Eturauhassyövän käypä hoito patologin kannalta. Paula Kujala

Transkriptio

1 Eturauhassyövän käypä hoito patologin kannalta Paula Kujala

2 Eturauhassyöpä Käypä hoito Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä Kohderyhmät Yleisyys Perinnöllisyys Riskitekijät Diagnostiikka Riskiryhmäluokitus paikallisessa eturauhassyövässä (T1 2c, N0, M0) Paikallisen eturauhassyövän hoito (T1 2NXM0) Paikallisesti edenneen ja metastasoineen eturauhassyövän hoito Eturauhassyöpäpotilaan jälkiseuranta Ennuste Eturauhassyövän seulonta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä Kirjallisuutta 2

3 Eturauhassyöpä Suomessa Useimmat syövät löydetään kohonneen PSA arvon vuoksi tehdyissä tutkimuksissa Eturauhassyöpä diagnoosi perustuu biopsianäytteiden histologiseen tutkimukseen 3

4 Eturauhassyöpä Yleisyys Eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä Suomessa. Vuonna 2005 todettiin uutta tapausta 1 Miesten yleisin syöpä V. 2005: 5539 uutta syöpää V. 2006: 4647 syöpää N potilasta V. 2006: 815 kuolemaa Levinnyt syöpä: elinaika 2 3 v 4

5 Eturauhassyöpä PSHP:n biopsioissa (M. Laurila) Vuonna 2006 yhteensä 1130 eturauhasbiopsianäytettä Biopsioista löydettiin 472 syöpätapausta (42 %) Immunohistokemiaa tehtiin 15 %ssa syövistä Adenocarcinomien Gleason pisteytys < 7 oli 48 %:lla, 30 %:lla oli Gleason 7 ja 22 %:lla oli Gleason >7 5

6 Diagnostiikka Eturauhassyövän TNM luokitus Primaarikasvain (T luokka) TX: kasvainta ei voida määrittää T0: ei viitettä primaarikasvaimesta T1: kasvain ei ole palpoitavissa eikä visualisoitavissa T1a: kasvain on histologinen sattumalöydös, alle 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta T1b: kasvain on histologinen sattumalöydös, yli 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta T1c: kasvain on todettu (esimerkiksi suurentuneen PSA arvon vuoksi tehdyssä) neulabiopsiassa T2: kasvain on rajoittunut eturauhaseen T2a: kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (alle 50 % lohkosta) T2b: kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (yli 50 % lohkosta) T2c: kasvain on rajoittunut molempiin lohkoihin T3: kasvain tunkeutuu eturauhaskapselin läpi T3a: toispuoleinen tai molemminpuolinen kapselin läpikasvu T3b: kasvain tunkeutuu rakkularauhaseen T4: kasvain on fiksoitunut tai tunkeutuu muihin lähielimiin kuin rakkularauhasiin: virtsarakon kaulaan, ulompaan sulkijalihakseen, peräsuoleen, lantiopohjan lihaksiin tai lantion seinämään Alueelliset imusolmukkeet (N luokka) NX: alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää N0: ei alueellisia imusolmuke etäpesäkkeitä N1: alueellisia imusolmuke etäpesäkkeitä Etäpesäkkeet kauempana (M luokka) MX: etäpesäkkeitä ei voida määrittää M0: ei etäpesäkkeitä M1: etäpesäkkeitä M1a: etäpesäkkeitä myös muissa kuin alueellisissa imusolmukkeissa M1b: etäpesäkkeitä luissa M1c: etäpesäkkeitä muissa elimissä 6

7 Prostataspesifisen antigeenin kokonaispitoisuuden (S PSA) viitearvot eri ikäisillä miehillä. Ikä (v) S PSA (µg/l) alle alle alle alle 6.5 7

8 PSA pitoisuus ja eturauhassyövän todennäköisyys Seerumin tai plasman PSApitoisuus Eturauhassyövän todennäköisyys (%) Kokonais PSA µg/l yli 10 yli 50 Vapaan PSA:n osuus (%), kun kokonais PSA on 4 10 µg/l yli

9 Histologinen näyte Diagnoosi perustuu kudosnäytteen histopatologiseen tutkimukseen 9

10 Lähete histopatologiseen tutkimukseen tarvittavat esitiedot palpaatiolöydös koko PSA arvot mahdolliset aiemmat diagnoosit ja hoidot (esim. hormonihoito, 5 alfa reduktaasin inhibiittorit tai muu hoito) kirjaa lähetteeseen purkkien tiedot 10

11 ETURAUHASBIOPSIOIDEN MÄÄRÄ? Biopsia edustaa vain pientä osaa eturauhasesta. 11

12 Eturauhasesta otetaan transrektaalisen kaikuohjauksen avulla tarvittava määrä näytteitä tyypillisesti Kaksitoista näytettä osoittaa eturauhassyövän merkitsevästi paremmin kuin kuusi, jos kokonais PSA pitoisuus on yli 4 µg/l. Kahdentoista näytteen biopsiasta löydetään enemmän radikaalia hoitoa vaativia eturauhassyöpiä kuin kuuden näytteen biopsiassa ja myös merkitsevästi enemmän sellaisia syöpiä, jotka eivät vaadi radikaalihoitoa. Kahdentoista näytteen biopsia lisää merkitsevästi tarkkuutta ja myös Gleason pistetyksen varmuutta näytteen biopsioissa ei ole löydetty merkitsevästi enemmän syöpää, mutta haittavaikutuksia on esiintynyt enemmän 12

13 Emiliozzi P, Scarpone P, DePaula F, Pizzo M, Federico G, Pansaroro A, Martini M, Pansadoro V. The incidence of prostate cancer in men with prostate spesific antigen greater than 4.0 ng/ml: A randomized study of 6 versus 12 core transperineal prostate biopsy. J Urol 2004;171: Singh H, Canto EI, Shariat SF, Kadmon D, Miles BJ, Wheeler TM, Slawin KM. Effects of systematic 12 core biopsy on the performance of percent free prostate specific antigen for prostate cancer detection. J Urol 2004;171: Eichler Klaus, Susanne Hempel, Jennifer Wilby, Lindsey Myers, Lucas M. Bachmann, os Kleijnen. Diagnostic Value of Systematic Biopsy Methods in the Investigation of Prostate Cancer: A Systematic Review. J Urol 2006, 175:

14 Eturauhasbiopsioiden käsittely Biopsianäytteet suositellaan otettavaksi omiin näytepurkkeihinsa, tai ainakin eri puolen biopsiat omiin näytepurkkeihinsa ja mahdolliset fokaalimuutokset omiinsa. On paikallaan ottaa koepaloja myös kohdista, joissa epäillään syövän kasvavan kapselin läpi tai rakkularauhasiin. 14

15 Eturauhasbiopsioiden käsittely patologian laboratoriossa LAKE:ssa Samaan näytepurkkiin otetut biopsiat valetaan samaan paraffiiniblokkiin Kustakin blokista tehdään kuusi leiketasoa HE värjäykseen 15

16 Eturauhasbiopsioiden analysointi Vastauksessa tulee ilmoittaa biopsioiden lukumäärä, biopsioiden pituus, syöpää sisältävien biopsioiden osuus ja syövän pituus ja tilavuusosuus sekä lokalisaatio Syövän kasvu hermojen ympärille (perineuraalinen invaasio) ja mahdollinen ekstraprostaattinen kasvu tulee mainita Vastaus suositellaan annettavaksi biopsiakohtaisesti Mikäli saman puolen biopsiat on otettu yhteen purkkiin, vastauksessa löydökset käsitellään purkkikohtaisesti ja annetaan yhteinen Gleasonin luokitus Strukturoidun vastauspohjan käyttö on suositeltavaa 16

17 Eturauhasbiopsioiden analysointi Tavallisimman eturauhassyövän, adenokarsinooman, mikroskooppisessa gradeerauksessa noudatetaan Gleasonin luokitusta ja lisäksi voidaan antaa WHO:n gradus Gleasonin pisteytyksellä on selkeä prognostinen arvo Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. WHO classification of tumours. IARCC Press, Lyon 2004 Epstein JI, Allsbrook WC, Amin MB ym. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2005;29:

18 WHO

19 2005 ISUP Modified Gleason System From: Epstein: Am J Surg Pathol, Volume 29(9).September

20 Eturauhasbiopsioiden analysointi Mikäli biopsioiden kesken syövän Gleason gradus on erilainen, suuriasteisin Gleason komponentti määrittää syövän aggressiivisuuden C. Mikäli saman puolen biopsiat on otettu yhteen purkkiin, vastauksessa löydökset käsitellään purkkikohtaisesti ja annetaan yhteinen Gleasonin luokitus C. Tällöin suuriasteisin Gleason gradus on huomioitava pisteytyksessä, vaikka sen osuus olisi alle 5 %. 20

21 Korkeimman graduksen omaavaa syöpää sisältävä biopsia korreloi parhaiten radikaaliprostatektomiasta arvioituihin ennustetekijöihin Jos eri lokalisaatioista otetut prostatabiopsiat sisältävät syöpäalueita, joiden Gleason pisteytys poikkeaa toisistaan, niin korkeimman graduksen omaavan biopsian pisteytys korreloi parhaiten prostatektomianäytteestä arvioituun pisteytykseen. Se korreloi myös muihin prostatektomianäytteestä saataviin ennustetekijöihin, kuten marginaalin positiivisuuteen, ekstraprostaattiseen kasvuun ja rakkularauhasinvaasioon. Etenkin jos biopsioista yhdessäkin on korkea asteista syöpää, pisteytys ja hoito pitäisi arvioida korkeimman graduksen biopsian mukaisesti R1. Tutkimuksessa kokonaispotilasmäärä oli 127. Biopsioiden lukumääriä ei annettu. Syövän volyymiin biopsioissa ei otettu kantaa. (R1) Kunz GM Jr, Epstein JI. Should Each Core With Prostate Cancer Be Assigned a Separate Gleason Score? Hum Pathol 2003: 34:

22 Toisessa tutkimuksessa R2 korkeimman pisteytyksen ja suurimman syöpävolyymin omaavien biopsioiden ennustearvo radikaaliprostatektomian Gleason pisteytyksen suhteen oli jokseensakin yhtä hyvä. Vertailua ei tehty lainkaan biopsioista annetun yhteisen pisteytyksen ja prostatektomian pisteytyksen kanssa. Potilaita oli 151 ja biopsioiden määrä vaihteli välillä 2 12, 42%:lla oli käytettävissä vain kaksi biopsiaa. (R2) Poulos CK, Daggy JK, Cheng L. Preoperative prediction of Gleason grade in radical prostatectomy specimens: the influence of different Gleason grades from multiple positive biopsy sites. Modern Pathology 2005: 18:

23 Prostatabiopsioiden käsittely ja vastaus biopsiakohtaisesti Merkitys prognostisena tekijänä kaipaisi lisää vahvistavia töitä Tärkein merkitys on mielestäni lokalisaation tarkentajana potilailla, joille ei suunnitella radikaalihoitoa. 23

24 Konsensus matalista pisteytyksistä Gleason pisteytystä 1+1=2 ei pitäisi käyttää missään näytetyypissä, alkuperäiset Gleason score 2 muutokset edustivat todennäköisesti AAH:ta Gleason pisteytys 3 ja 4 yleisimmin vain TURPnäytteissä tai multifokaalisena matala asteisena muutoksena prostatektomianäytteissä Ei pitäisi tehdä biopsianäytteistä ( rarely, if ever ) 24

25 PROSTATABIOPSIOIDEN HISTOLOGINEN TUTKIMUS WHO Gradus: II Gleason score (2 10): 7 Yleisin Gleason gradus (1 5): 3 Toiseksi yleisin (prostatektomia) tai aggressiivisin (biopsia) Gleason gradus: 4 Kasvaimen pinta ala (%): 10 Kasvainta sisältävien/tutkittujen kudospalojen (tai tasojen) lkm: 8/10 Syövän pituus/biopsioiden kokonaispituus (mm/mm): 11/109 Fokaalinen syöpä (korkeintaan 3 mm, Gl pist korkeintaan 3+3 yhdessä biopsiassa): Ei Syövän osuus 50 % tai vähemmän kaikissa positiivisissa biopsioissa: Kyllä Perineuraalinen hermoinvaasio: Ei Vaikea asteinen PIN: Kyllä 25

26 PROSTATABIOPSIOIDEN HISTOLOGINEN TUTKIMUS I: Prostatan vasemmasta lohkosta on viisi edustavaa lieriötä, joiden pituus on 47 mm. Kaikissa viidessä lieriössä tulee esiin malignia kasvainkudosta, yhteensä 6 mm. Karsinooma muodostaa enimmäkseen luumenellisia rauhasrakenteita, mutta paikoin luumen häviää ja rauhaset alkavat fuusioitua toisiinsa. Tuma atypia on kohtalaisen voimakasta. Gleason 3+4=7. Lisäksi nähdään PIN muutosta. II: Oikeasta lohkosta on viisi edustavaa lieriötä, joiden pituus on 62 mm. Kolmessa lieriössä tulee esiin vasemmalla kuvatun kaltaista malignia kasvainkudosta, yhteensä 5 mm:n matkalla. Lisäksi todetaan PIN muutosta. Yhteenveto: Prostatan molemmissa lohkoissa tulee esiin adenokarsinooma, Gleason 3+4=7, WHO:n gradus II. Karsinooman osuus kokonaispinta alasta on 10 %. Prostate, NOS:Adenocarcinoma, NOS 26

27 Patologin biopsiadiagnoosi On tärkeä potilaan riskiryhmää määrittävä tekijä Vaikuttaa hoidon valintaan 27

28 Riskiryhmäluokitus Pienen riskin ryhmä T1a T2a, N0, M0 ja Gleason pisteet enintään 6 ja PSA pitoisuus alle 10 µg/l ja PSA:n kahdentumisaika yli kolme vuotta ja kasvaimen määrä alle 20 % biopsiamateriaalista. Kohtalaisen riskin ryhmä T2b tai Gleason pisteet 7 (3+4) tai PSA pitoisuus µg/l tai PSA:n kahdentumisaika 1 3 vuotta tai kasvaimen määrä % biopsiamateriaalista Suuren riskin ryhmä T2c tai Gleason pisteet 7 (4+3) tai yli 7 tai PSA pitoisuus yli 20 µg/l tai PSA arvon suurenemisen nopeus ennen diagnoosia yli 2 µg/l/v tai PSA:n kahdentumisaika alle vuosi tai kasvain yli 40 % biopsiamateriaalista 28

29 Syöpä vai ei? 29

30 CK 5/6 negative, AMACR positive 30

31 Korkea asteinen PIN muutos biopsiassa 31

32 KH suositus o Jos eturauhassyöpäepäily on herännyt pelkästään PSAlöydöksen pohjalta, eikä biopsioissa todeta syöpää, mutta biopsiassa todetaan PIN (prostate intraepithelial neoplasia), ASAP (atypical small acinar proliferation) tai syöpäepäily, suositellaan uusintabiopsiaa o Abdel Khalek M, El Baz M, Ibrahiem el H. Predictors of prostate cancer on extended biopsy in patients with high grade prostatic intraepithelial neoplasia: a multivariate analysis model. BJU Int 2004:94:

33 Prostatektomianäytteen käsittely ja histopatologia Radikaalissa prostatektomiassa otetun näytteen histopatologisella tutkimuksella tarkennetaan biopsiavastauksessa annettua histopatologista luokitusta ja määritetään patologinen levinneisyysaste (ptn). Lähetteessä annetaan seuraavat esitiedot: eturauhasen palpaatiolöydös ja koko, PSA arvot sekä mahdolliset aiemmat diagnoosit ja hoidot. 33

34 Prostatektomianäytteen käsittely ja histopatologia Eturauhasen radikaalileikkausnäytettä lähetettäessä suositellaan, että leikkauspreparaatti toimitetaan tuoreena laboratorioon leikkauspreparaatti merkitään sovituin puolimerkinnöin mahdolliset kapselirepeämät merkitään 34

35 Prostatektomianäytteen käsittely ja histopatologia Patologian laboratoriossa näyte käsitellään seuraavasti: Resektiomarginaalit merkitään esimerkiksi kudosväreillä sovitulla tavalla, joka mahdollistaa syövän sijainnin ja marginaalien arvioinnin. Koko eturauhanen käsitellään histopatologista tutkimusta varten standardoidulla tavalla. 35

36 Prostatektomianäytteen käsittely ja histopatologia Patologin vastaus annetaan mieluiten taulukkomuotoisena ja se käsittää: Gleason pisteytyksen Kasvaimen laajuuden ja multifokaalisuuden arvion Kookkaimman fokuksen läpimitan Marginaalistatuksen ja mahdollisen marginaalipositiivisuuden paikan ja laajuuden Eturauhasen ulkopuolisen kasvun ja sen paikan ja laajuuden Imusolmukkeiden ja positiivisten solmukkeiden määrän Myös kasvu hermojen ympärille ilmoitetaan, samoin PIN muutos 36

37 Prostatektomianäytteen käsittely ja histopatologia Gleason pisteytyksessä leikkauspreparaatissa huomioidaan mahdollinen tertiäärinen gradus, jos se on primaarista ja sekundaarista gradusta korkeampi. Sitä ei kuitenkaan oteta mukaan pisteytykseen Histopatologisen arvioinnin perusteella annetaan patologinen TNM luokitus (ptn). 37

38 . 38

39 Prostatektomiaresekaatti 39

40 Makroleike prostatasta hyperplasia karsinooma 40

41 Prostatektomiaresekaatista normaali syöpäalue Hopeoitu marginaali PIN muutosta 41

42 Strukturoitu vastauspohja Strukturoitu vastauspohja täytetään kaikista totaaliprostatektomianäytteistä ja soveltuvin osin myös biopsioista ja resektiolastuista diagnosoiduista karsinoomista. Tässä on esitetty yksi taulukkopohja, mutta voidaan käyttää myös erillisiä taulukkopohjia biopsiavastauksille ja prostatektomianäytteille. Kasvaimen pinta ala (%) arvioidaan suhteessa tutkittuun prostatan kokonaispintaalaan (esim. arvioimalla tussilla rengastettujen kasvainalueiden osuus tai mittaamalla biopsioissa kasvaimen osuus biopsioiden kokonaispituudesta, tarkkoja kuvaanalyysiohjelmiakin voi käyttää apuna). Biopsioista ja lastuista määritetään syöpää sisältävien kudospalojen osuus biopsioiden tai lastujen kokonaismäärästä, totaaliprostatektomioissa syöpää sisältävien tasojen osuus kaikista tutkituista tasoista (jokainen makroleike on oma tasonsa, apeksin palat muodostavat yhden tason, samoin basis on yksi taso). Syöpävolyymin laskemiseksi prostatan kokonaistilavuus tai lastujen paino pitää antaa. 42

43 43

44 Prostatektomiaresekaatin käsittely ja lausunto European network of uropathology Kartoitti käytäntöjä Euroopassa nettikyselyllä 228 vastausta, 71% (228/321) DiyQDDr5O0hO2NV_2fcgrvDk_3d 44

45 Eturauhassyöpäpotilaan hoitoprosessi Muualla diagnosoitu Potilas / omainen Huolestuu oireistaan Käy varatuissa tutkimuksissa Odottaa kotona koetuloksia Käy tutkimuksissa ja saapuu hoitoneuvotteluun Saa kutsun leikkaushoitoon tai brakyterapiaan Käy seurannassa Sirtyy PTH:n seurantaan Lähettävä lääkäri Epäilee eturauhassyöpää ja tekee lähetteen Ei syöpää Osastonhoitaja Lähettää kutsun leikkaukseen tai brakyterapiaan ja toimii potilaan yhteyshenkilönä Osastosihteeri Sairaanhoitaja Urologi Kirjaa lähetteen saapuneeksi Määrittää kiireellisyyden, ohjelmoi tutkimukset Varaa tutkimukset ja pkl ajan Käy urologian poliklinikalla, otetaan koepalat Tarkistaa patologin vastauksen, ohjaa sen urologille Määrittelee tarvittavat jatkotutkimukset Ohjelmoi ja varaa tutkimukset sekä hoitoneuvotteluajan kyllä Neuvottelee potilaan kanssa hoitovaihtoehdoista Antaa ohjeita tulevia toimenpiteitä varten Päättää hoitomuodon Leikkaushoito Brakyterapia Hormonihoito Aktiivinen seuranta Seuraa potilaan vointia ja syövän uusiutumista Patologi Tutkii näytteet Onko syöpä? Määrittää syövän laadun ja paikalislevinneisyyden Syövän hoidon vastuualue Ulkoinen sädehoito Antaa tarvittaessa rintojen sädetystä Leikkaushoito Urologian osasto 45 Brakyterapia

46 "As is your Pathology, so is your Medicine Sir William Osler ( )