IAP kevätkokous 2013, Naantali. Annukka Pasanen, LL HUSLAB

Transkriptio

1 IAP kevätkokous 2013, Naantali Annukka Pasanen, LL HUSLAB

2 Esitiedot: 53v nainen, tupakoitsija v poistettu 200g painava kohtu myoomamaisten muutosten takia (4cm ja 6cm) v flunssaoireiden vuoksi thorax-kuva, jossa oikean keuhkon alalohkossa tiivistymä, TT:ssä 1,5cm läpimittainen radiologisesti malignin oloinen tuumori, poistettu kiilaresektiona

3 Kohtutuumori (6cm), histologia: Tarkkarajainen tuumori, ei nekroosia

4

5 Mitooseja 1-4/10HPF

6 SMA Desmin CD10 h-caldesmon

7 HMB-45 MIB-1 CD34 Negatiivisia: CK-Pan Inhibin S-100

8 Kohdun mesenkymaalinen kasvain, jossa 3 solukomponenttia: epiteloidia solukkoa, tyypillistä sileälihassolukkoa sekä niukkasytoplasmaisen solukon komponentti? PAD? 1. Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour? 2. Leiomyosarcoma, epithelioid variant? 3. Leiomyoma, epithelioid variant? 4. STUMP, epithelioid variant? 5. Joku muu?

9 Kohdun mesenkymaalinen kasvain, jossa 3 solukomponenttia: epiteloidia solukkoa, tyypillistä sileälihassolukkoa sekä niukkasytoplasmaisen solukon komponentti 1. Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour? 46,5% 2. Leiomyosarcoma, epithelioid variant? 2,3% 3. Leiomyoma, epithelioid variant? 11,6% 4. STUMP, epithelioid variant? 30,2% 5. Joku muu? 9,3%

10 ESS Leiomyoma Epithelioid SMT PEComa SMA +/- + +/- + Desmin -/+ + +/- +/- h-caldesmon - (?) + +/-? CD10 +/(-?) -/(+ >HCL) +/- +/- HMB-45 - (?) -/(+) +/- +/(-) ESS=endometrial stromal sarcoma, SMT=smooth muscle tumour, HCL=hypercellular leiomyoma

11 Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour > epithelioid SMT, koska: Tunnistettava stroomasolukon komponentti mukana (josta pieni osa CD10+) Stroomatuumorille ominainen tiheä pienten suonten verkosto, niukasti sileälihastuumorille ominaisia paksuseinäisiä suonia

12 Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour: (ex stromomyoma) Minimum of 30% of the minor component is recommended (WHO2003) Stroomakomponentin osuus esimerkkitapauksessa? Kirjallisuudessa kuvattu harvinainen stroomasarkooman epiteloidi variantti, jossa epiteloidi solukko vastaa morfologialtaan epiteloidin leiomyooman solukkoa, kasvaimen kokonaiskuva (ei-epiteloidit solukomponentit, verisuonipattern) auttaa tulkitsemaan kummasta kasvaimesta on kyse smooth muscle metaplasia may be seen in endometrial stromal tumors so attention in the differential with an epithelioid smooth muscle tumor must be directed to the nonmetaplastic areas of the endometrial stromal tumor. Oliva E, Clement PB, Young RH. Epithelioid endometrial and endometrioid stromal tumors: a report of four cases emphasizing their distinction from epithelioid smooth muscle tumors and other oxyphilic uterine and extrauterine tumors. Int J Gynecol Pathol Jan;21(1)

13 7 years later Lausunnossa tuotu esille kasvaimen epätyypillinen morfologia, jonka vuoksi maligniteettiriskin arvioiminen varmuudella hankalaa potilas ollut seurannassa Ei tautiresidiiviin viittaavaa, kunnes flunssan yhteydessä otettu thorax-kuva, jossa poikkeava tiivistymä, TT:ssä malignisuspekti kasvain oikean keuhkon alalohkossa, poistettu kiilaresektiolla

14 Keuhkotuumori, histologia:

15

16

17 SMA Desmin CD10 H-Caldesmon

18 HMB-45 MIB-1 CD34 Negatiivisia: CK-Pan Inhibin S-100

19 Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour Kirjallisuudessa on kuvattu: Stroomasarkoomien sekä strooma/sileälihas sekatuumoreiden metastaaseja, jotka eivät muistuta primäärikasvainta (esim. metastaasissa vain toinen sekatuumorin komponenteista tai jopa solukomponentteja joita ei primäärituumorissa ole nähtävissä)

20 Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour WHO2003: The limited literature on these rare neoplasms suggests that they should be evaluated and reported in the same way as endometrial stromal neoplasms; i.e. malignant if there is vascular or myometrial invasion, benign otherwise Nekroosi, atypia tai mitoosit eivät tee stroomatuumorista malignia! Vrt. sileälihastuumorit Erotusdiagnostiikka tärkeää Endometrial stromal and related tumours (WHO2003) Endometrial stromal sarcoma, low grade 8931/3 Endometrial stromal nodule 8930/0 Undifferentiated endometrial sarcoma 8930/3 HUOM. Solukuva voi olla identtinen, yleensä muistuttaa proliferatiivisen endometriumin stroomaa

21 Endometrial stromal sarcoma, histological variants: ESS, classical type

22 ESS, histological variants: ESS with smooth muscle differentiation ESS with fibromatous differentiation Myxoid ESS

23 ESS, histological variants: ESS with sex cord like differentiation ESS with epithelial elements Epithelioid ESS

24 Sileälihas- vs stroomasolukkoa?

25 Sileälihas- vs stroomasolukkoa? Endometrial stromal sarcoma Highly cellular leiomyoma

26 Strooma- vs sileälihasmarkkerit, IHC:n tulkintaan liittyviä ongelmia Stroomasolukko voi ilmentää sileälihasmarkkereita (>>SMA, >desmin; h-caldesmon?) Toisaalta osassa sileälihastuumoreita lihasmarkkerit voivat olla jopa negatiivisia (>leiomyosarkoomat, epiteloidit tuumorit) CD10 ei ole luotettava stroomasolun markkeri, myös sileälihastuumorit voivat ilmentää (>hypersellulaarinen leiomyooma, myös epiteloidi) IHC paneelin oltava riittävän laaja IHC tulkittava aina suhteessa solujen morfologiaan Kokonaismorfologia (kasvutapa, verisuonipattern jne) huomioitava

27 YHTEENVETO: Kohdun mesenkymaalisissa kasvaimissa suurta morfologista variaatiota (histologiset variantit ja sekatuumorit) Erotusdiagnostiikka tärkeä, maligniteetin kriteerit sileälihas- ja stroomatuumoreille aivan erilaiset! Primäärituumori ja metastaasi eivät välttämättä varsinkaan strooma/sekatuumoreissa muistuta toisiaan Riittävä sampling perusedellytys sekä histotyypin määrittämistä että maligniteetin arviomista ajatellen IHC tulkinta: riittävän laaja paneeli (CD10 ja useampi lihasmarkkeri), aina suhteutettava morfologiaan

28 Lähdeluettelo: World Health Organization classification of tumours. In: Tavassoli FA, Devilee P, editors. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press; Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract Kurman, Robert J.; Hedrick Ellenson, Lora; Ronnett, Brigitte M. (Eds.) 6th ed Chiang S, Oliva E. Recent developments in uterine mesenchymal neoplasms. Histopathology Jan;62(1): doi: /his Oliva E, Young RH, Amin MB, Clement PB. An immunohistochemical analysis of endometrial stromal and smooth muscle tumors of the uterus: a study of 54 cases emphasizing the importance of using a panel because of overlap in immunoreactivity for individual antibodies. Am J Surg Pathol Apr;26(4) Silva EG, Deavers MT, Bodurka DC, Malpica A. Uterine epithelioid leiomyosarcomas with clear cells: reactivity with HMB-45 and the concept of PEComa. Am J Surg Pathol Feb;28(2): Clement PB. The pathology of uterine smooth muscle tumors and mixed endometrial stromal-smooth muscle tumors: a selective review with emphasis on recent advances. Int J Gynecol Pathol Jan;19(1): Oliva E, Clement PB, Young RH, Scully RE. Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumors of the uterus: a clinicopathologic study of 15 cases. Am J Surg Pathol Aug;22(8): Oliva E, Clement PB, Young RH. Epithelioid endometrial and endometrioid stromal tumors: a report of four cases emphasizing their distinction from epithelioid smooth muscle tumors and other oxyphilic uterine and extrauterine tumors. Int J Gynecol Pathol Jan;21(1): Yilmaz A, Rush DS, Soslow RA Endometrial stromal sarcomas with unusual histologic features: a report of 24 primary and metastatic tumors emphasizing fibroblastic and smooth muscle differentiation. Am J Surg Pathol Sep;26(9): Baker P, Oliva E. Endometrial stromal tumours of the uterus: a practical approach using conventional morphology and ancillary techniques. J Clin Pathol Mar;60(3): Nucci MR, O'Connell JT, Huettner PC, Cviko A, Sun D, Quade BJ h-caldesmon expression effectively distinguishes endometrial stromal tumors from uterine smooth muscle tumors. Am J Surg Pathol Apr;25(4): Rush DS, Tan J, Baergen RN, Soslow RA. h-caldesmon, a novel smooth muscle-specific antibody, distinguishes between cellular leiomyoma and endometrial stromal sarcoma. Am J Surg Pathol Feb;25(2):253-8.

29

30

31

32 Smooth muscle tumours Leiomyosarcoma 8890/3 Epithelioid variant 8891/3 Myxoid variant 8896/3 Smooth muscle tumour of uncertain malignant potential 8897/1 Leiomyoma, not otherwise specified 8890/0 Histological variants Mitotically active variant Cellular variant 8892/0 Haemorrhagic cellular variant Epithelioid variant 8891/0 Myxoid 8896/0 Atypical variant 8893/0 Lipoleiomyoma variant 8890/0 Growth pattern variants Diffuse leiomyomatosis 8890/1 Dissectiing leiomyoma Intravenous leiomyomatosis 8890/1 Metastasizing leiomyoma 8898/1 Miscellaneous mesenchymal tumours Mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour Perivascular epithelioid cell tumour Adenomatoid tumour 9054/0 Other malignant mesenchymal tumours Other benign mesenchymal tumours Uterus, mesenchymal tumours, WHO 2003

33 FIGO staging for uterine sarcomas (2009) Stage Definition (1) Leiomyosarcomas and endometrial stromal sarcomasa I Tumor limited to uterus IA Less than or equal to 5 cm IB More than 5 cm II Tumor extends beyond the uterus, within the pelvis IIA Adnexal involvement IIB Involvement of other pelvic tissues III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen) IIIA One site IIIB More than one site IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes IV IVA Tumor invades bladder and/or rectum IVB Distant metastasis (3) Carcinosarcomas Carcinosarcomas should be staged as carcinomas of the endometrium. a Note: Simultaneous endometrial stromal sarcomas of the uterine corpus and ovary/ pelvis in association with ovarian/pelvic endometriosis should be classified as independent primary tumors.

34 Endometrial stromal sarcoma, ESS: Kuvat: AFIP Atlas of Tumor Pathology (via PEIR digital library)

35 Epithelioid leiomyotumours Epithelioid Leiomyosarcoma Coagulative tumour cell necrosis OR in the absence of necrosis: diffuse, moderate to severe cytological atypia AND mitotic index of >=5mf/10hpf Epithelioid STUMP (2 or more features) Large size (greater than 6cm) moderate to severe cytological atypia Moderate mitotic activity (2-4 M/10 hpf) Epithelioid Leiomyoma No tumour cell necrosis