Vastuiden ja tehtävien jako radiologisessa toiminnassa Kun toimiva laatujärjestelmä petti.

Transkriptio

1 Vastuiden ja tehtävien jako radiologisessa toiminnassa Kun toimiva laatujärjestelmä petti. Terveydenhuollon röntgentoiminnan asiantuntijoiden neuvottelupäivät Siikaranta Pj. Tarkastaja Timo Helasvuo Säteilyturvakeskus

2 Säteilyn käyttöön liittyvät poikkeavat tapahtumat Lukumäärä Vuoteen 2010 saakka ilmoituksia on tullut keskimäärin 0,5 vuodessa terveydenhuollon röntgentoiminnan sektorilta Viime vuonna ilmoituksia tuli 58 Ilmoitusaktiivisuus vaihtelee suuresti Esim. harvoista keskussairaaloista on saatu ilmoituksia 70 Poikkeavien tapahtumien lukumäärät Sädehoito Isotooppilääketiede Röntgendiagnostiikka Teollisuus ja tutkimus (blank) Vuosi

3 Poikkeavien tapahtumien ilmoituskäytännöt RTG-sektori Uusi ilmoituskäytännöksi on kaksiportainen Heti ilmoitettavat poikkeavat tapahtumat Vuosittain ilmoitettavat poikkeavat tapahtumat Ohjeessa ST 3.3 on liite, jossa tapahtumat ryhmitelty karkeasti Ryhmittely perustuu tähän mennessä ilmoitettuihin tapahtumiin Myös muiden maiden käytäntöjä on huomioita Tapahtumien jaottelu siten, että voidaan hahmottaa prosessit, joissa on parannettavaa

4 Poikkeavien tapahtumien ilmoituskäytännöt Heti ilmoitettavat poikkeavat tapahtumat ulkopuolisen henkilön tahaton altistuminen väärän potilaan kuvaus vaativuusluokan III-toiminnassa (TT-laitteet, kiinteästi asennetut läpivalaisulaitteet) työntekijän tavanomaisesta poikkeava tahaton altistuminen potilaan saama merkittävä ylimääräinen altistus vaativuusluokan III-toiminnassa sikiön saama merkittävä ylimääräinen altistus vaativuusluokan III-toiminnassa systemaattinen laite- tai järjestelmävika muu tapahtuma, josta on tärkeää tiedottaa muille vastaaville toiminnan harjoittajille vastaavan tapahtuman välttämiseksi muualla

5 Poikkeavien tapahtumien ilmoituskäytännöt Altistunut taho Lähetteeseen liittyvät poikkeavat tapahtumat Väärä potilas Potilas Poikkeavan tapahtuman tyyppi Lähete tehty väärälle henkilölle Lähetteessä väärä tutkimus tai anatominen kohde Muu virhe lähetteessä Tutkimuksen tekemiseen liittyvät poikkeavat tapahtumat Väärä potilas Potilas Ylimääräinen altistus, muut tapahtumat Potilas Kuvattu väärä potilas Tehty väärä tutkimus tai kuvattu väärä anatominen kohde Epäonnistunut tutkimus tai tutkimukseen liittyvä ylimääräinen altistus Epäonnistunut tutkimus tai tutkimukseen liittyvä ylimääräinen altistus Tarpeettomasti toistettu tutkimus Syy tai tapahtumaan myötävaikuttanut tekijä Inhimillinen virhe Lähetejärjestelmän virhealttius* osana tapahtumaa Inhimillinen virhe Lähetejärjestelmän virhealttius* osana tapahtumaa Potilaan henkilöllisyyttä ei varmistettu ennen tutkimusta Tutkimuksen suorittamisessa tapahtunut inhimillinen virhe Vialliset tai puutteelliset toimintaohjeet Tutkimuksen suorittamisessa tapahtunut inhimillinen virhe Yksittäinen laitevika Laitteen, oheislaitteen tai järjestelmän tms. virhealttius* osana tapahtumaa Ei tietoa aiemmin tehdystä vastaavasta tutkimuksesta tai aiemmin tehdyn tutkimukset tulokset eivät käytettävissä Tapahtumia vuodessa / kpl Tarkoitus korostaa toiminnan harjoittajan vastuuta poikkeavien tapahtumien käsittelyssä ja niiden ennalta ehkäisyyn liittyen STUK laatii valtakunnallisen koonnin tapahtumista Potilas ja työntekijä Työntekijä Lisäksi työntekijä altistunut yllä mainitun poikkeavan tapahtuman yhteydessä (kun työntekijän altistus merkityksetön) Työntekijän altistuminen (kun altistus merkityksetön) Tarkoitukseton sikiön altistuminen Sikiö Muu tapahtuma: Kuvattu raskaana oleva Läheltä piti tilanne, joka aiheuttanut käyttöpaikalla toimenpiteitä Raskaus niin alkuvaiheessa, että sitä ei voi todentaa Raskauden mahdollisuutta ei selvitetty ennen toimenpidettä Kun ei ole tarkoituksenmukaista tehdä tarkempaa ilmoitusta viranomaiselle

6 POIKKEAVA TAPAHTUMA Neuvottelupäivät Siikaranta Timo Helasvuo, STUK

7 Tutkimustekniikan muutos kuvauksen aikana Vatsa-aortan ja haarojen laajaa tietokonetomografiaangiografiakuvausta tehtäessä potilaan sydämen epätasaisen sykkeen vuoksi tutkimustekniikka vaihdettiin flash-tekniikasta DS-tekniikkaan. Millisekuntien vaihto prosentuaaliseksi osoittautui myöhemmin vääräksi ratkaisuksi, koska laite kuvasi käytännössä koko ajan EKG-geitattuna. Tämä aiheutti turhan suuren annoksen potilaalle. Muihin vastaaviin tutkimuksiin ja potilaan kuvaukseen perustuen arvioitu potilaan saama ylimääräinen efektiivinen annos on hieman yli 40 msv. Mahdolliset syyt: Laitteen ohjelmistovika, käyttäjän/kuvausohjeiden antajan liian vähäinen tieto Ilmoitukset: Fyysikko, osaston esimies, Valvira ja STUK Laitevalmistaja selvittelee onko kyse ohjelmiston virheestä ja käyttöpaikalla varmistetaan lisäkoulutusta aiheesta mikäli kyseessä käyttäjän tietämättömyydestä johtuva virhe. 7

8 Paperi ja kynä skenaario: RIS/PACS järjestelmä kaatuu 54h ajaksi. Vaikutusalue suuri koskien monia yksiköitä ja ison sairaalan toimintoja. Järjestelmä kaatuu yövuoron aikana. Väliaikainen kuva-arkisto saadaan pystyyn iltapäivällä. Vanhat kuvat saadaan näkyviin seuraavana päivänä illalla. Järjestelmä palautuu n. 54h kaatumisen jälkeen aamulla. Kyseisessä tapauksessa jouduttiin kuvaamaan muutamia ylimääräisiä natiivitutkimuksia ja yksi pään TT (n.1,8msv). Käyttöpaikalla oli valmistauduttu ilmeisen hyvin tämänkaltaisen tapahtuman varalle, mutta mahdollisuus suuriin ongelmiin tämänkaltaisessa tilanteessa on?? Onko kaikkialla otettu huomioon näinkin suuren RIS/PACS ongelman syntyminen? 8

9 POIKKEAVA TAPAHTUMA Neuvottelupäivät Siikaranta Markku Pirinen, STUK

10 Maahanmuuttajan kuvaus terveyskeskus - keuhkokuvaus maahanmuuttajamies ilmoittautui röntgenkuvaukseen huono kielitaito nimi vaikeaselkoinen henkilöllisyys varmistettiin KELA-kortilla odottamaan: mukana kaveri myös maahanmuuttaja mies kutsuttiin nimellä kuvaukseen yksin odottamassa tehtiin kuvaus (thx) ja mies poistui kuvattiin saattaja varsinainen kuvattava ilmoittautui Lopputulos: henkilöllisyys varmistetaan jatkossa myös kuvaushuoneessa asia käsitelty henkilöstöpalaverissa MAP 10

11 Raskaana olevan kuvaus päivystyspoliklinikalla 40-vuotias vatsakipuinen nainen lähettävä lääkäri palpoi ja tutki potilaan epäily: koolonin tuumori ja vatsa-askiites lähete vatsan TT-tutkimukseen kuvaushuoneessa potilas ilmoitti käyttävänsä e-pillereitä kuukautiset alkoivat eilen potilas kuvattiin varjoainetehosteisena (TT) kuvissa sikiö arvio 37. viikko arvioitu annos: sikiö 8 msv ja äiti 5 msv Lopputulos: lähettävää lääkäriä informoitiin koko ketjussa oli toimittu täysin ohjeiden mukaan jälkiviisaus sikiön olisi voinut havaita topogrammikuvasta MAP 11

12 POIKKEAVA TAPAHTUMA Neuvottelupäivät Siikaranta Elina Hallinen, STUK

13 Potilaan ylimääräinen altistus 4-vuotiaalle tarkoitus tehdä vatsan TT -tutkimus päivystysaikana Kuvaus tehtiin vahingossa pään TT -protokollalla Säteilyaltistus väärällä protokollalla yli 20-kertainen verrattuna normaaliin kuvaukseen Efektiivisen annoksen arvio msv Tutkimuksen raakadata pystyttiin hyödyntämään diagnoosiin Tapauksen käsittelyn jälkeen On painotettu, että tutkimukset tulee aina suunnitella ja tarkastaa kuvattavan lapsen kokoa ja tutkimuspyyntöä vastaaviksi Lasten tutkimusprotokolliin on luotu eri painoryhmille erillisiä protokollia mm. keuhkojen ja vatsan tutkimuksille

14 Säteilytyöntekijän altistuminen Röntgenhoitajaopiskelija meni epähuomiossa TTkuvaushuoneeseen kesken topografiakuvauksen Huoneessa olo kesti muutaman sekunnin Käytössä uusi laite, joka ottaa kaksi topografia muiden laitteiden yhden sijasta, mikä unohtuu herkästi henkilökunnalta Vastaava tapahtuma jo kerran aiemmin Efektiiviseksi annokseksi arvioitu alle 0,1 µsv

15 Kun toimiva laatujärjestelmä petti Kardiologisen tutkimushuoneen oven säteilysuojaus Tarkastaja Atte Lajunen Säteilyturvakeskus

16 Taustatilanne Säteilyturvakeskukselta haettu lupaa uudelle kardioangiografiaan käytettävälle läpivalaisulaitteelle, kaikki vaikuttaisi olevan OK Atte Lajunen 16

17 Tarkastus Tarkastaja havaitsee, että ohjaustilan ja kuvaushuoneen välinen heiluriovi tuntuu varsin kevyeltä ollakseen lyijyovi Mittaukset varmistavat, että ovessa ei ole lyijyä Ohjelma: Coronaries Arvot: Läpivalaisu: 78 kv, 15,5 ma, +0,6 mm Cu, Low, 15 fps Kuvaus: 76 kv, 66,9 ma, +0,0 mm Cu, Normal, 15 fps Läpivalaisu (µsv/h) Kuvaus (µsv/h) (G) Säätöhuoneen oviaukossa, ilman sermiä (H) Säätöhuoneen oven takana, ilman sermiä 40 (H) Säätöhuoneen oven lasin takana, ilman sermiä 40 Käyttöpaikan henkilökunta (tai ainakin osa siitä) oli kuitenkin siinä uskossa, että ovessa on lyijyä. Olivat myös tehneet mittauksia oven takana (sermi ilmeisesti edessä -> ei annosta). Osalla käyttöpaikan henkilökunnasta oli kuitenkin varma tieto, että ovessa ei ole lyijyä Atte Lajunen 17

18 Syyt ja seuraukset Selvitysten mukaan huoneen suunnitteluvaiheessa oli erimielisyyttä siitä, tarvitaanko kyseiseen oveen lyijyä STUKille lähetetyssä pohjapiirustuksessa ei merkintää, että kyseinen ovi olisi lyijytetty. Merkintätapa ei välttämättä selkein mahdollinen Tarkastuspöytäkirjaan määräys oven säteilysuojauksen parantamisesta Saatujen selvitysten mukaan ovi on vaihdettu lyijytettyyn oveen Atte Lajunen 18

19 Mitä voimme oppia? Kommunikaatio käyttöpaikalla koko suunnitteluketjussa kuntoon niin, että kaikki tarvitttavat henkilöt saavat tarvittavat tiedot STUKin tarkastajille lisää tarkkuutta ja hakemusten pohjapiirustuksista pyrittävä tekemään niin selkeitä kuin mahdollista Atte Lajunen 19