Potilaan hoitopolku. Leena Voutilainen & Kari Tervo KYS

Transkriptio

1 Potilaan hoitopolku esimerkkejä riskien arvioinnista Leena Voutilainen & Kari Tervo KYS

2 1. Ensimmäinen käynti sairaalassa tai hoidon suunnittelukäynti

3 2. Sädehoidon suunnittelukuvantaminen P 5 Potilaan tunnistaminen epäonnistuu P 6 Potilas ei toimi kuvantamisessa ohjeiden mukaisesti (liikkuminen). Potilaan väärä asento kuvantamisen aikana. 2 Suunnittelukuvant aminen ja muu potilastieto P 7 Kuvantamiseen liittyvät tekniset virheet (CT, MRI, PET) Potilaan yksityisyyden suoja vaarantuu Epätyydyttävä kuvantamistulos Hoidon viivästyminen. Virhe hoitokohteen määrittelyssä.. Hoidon viivästyminen Sekaannus nimissä Kommunikointiongelmat (sekavuus, kuulo tai näkövamma tms.) Puutteelliset tai väärät potilastunnisteet Puutteellinen informaatio potilaalle Potilaan terveydentila (fyysinen tai psyykkinen ongelma) Potilas ei ole yhteistyökykyinen Kutsutaan nimellä Tarkistetaan henkilötunnus Asettelutietojen puutteellisuus Ohjataan potilasta juuri ennen Toisen potilaan fiksaatiovälineet kuvausta Puutteellinen informaatio Kirjataan asettelutiedot ylös potilaalle Potilaan terveydentila (fyysinen tai psyykkinen ongelma) Puutteelliset potilastiedot Kuvien informaatio on virheellinen (erityisesti muualta tulleet kuvat), esim. heikko kuvanlaatu Väärä suunta/puoli kuvapakassa Laserjärjestelmän ongelmat Kuvantamislaitteeseen liittyvät ongelmat Väärä kuvausprotokolla/ laite P 8 Väärä/riittämätön kuvausalue Hoidon viivästyminen Virhe kuvantamisessa Virhe datan siirrossa kuvantamislaitteelta annossuunnittelujärjestelmään j Puutteelliset/virheelliset kuvantamislähetetiedot Sovitaan riittävästä kuvanlaadusta yhteistyökumppanien kanssa Tehdään laadunvarmistusta Varmistetaan kuvausprotokollat uusissa laitteissa/ohjelmissa Tarkistetaan kuvauslaitteen ja lasereiden yhteneväisyys Henkilökunnan koulutus uusiin laitteisiin ja menetelmiin Laaditaan riitävät ohjeet kuvaukseen Tarkistetaan henkilötunnus henkilökortista Luodaan yhtenäiset käytännöt ja toimintatavat Laserien laadunvarmistus Isosentrin tarkistus Otetaan uudet laitteet ja menetelmät hallitusti käyttöön mittaukset, vertailut ja koulutukset Sovitut kuvausprotokollat Riittävät tiedot lääkäriltä kuvaajille P 9 Virheellinen/puutteellinen hoitokohteen merkitseminen potilaaseen Huolimattomuus Laserjärjestelmän ongelmat Kuvantamislaitteeseen liittyvät ongelmat Tehdään tarvittavat merkit potilaaseen Koulutus/perehdytys Yhtenäiset käytännöt Perehdytysohjelma P 1 Kuvaus ei onnistu Hoitoa ei voida toteuttaa Potilas ei ole yhteistyökykyinen Potilas ei ole hoitokuntoinen Kliininen virhe Arvioidaan potilaan kunto/suostumus ennen hoitoa Tutkitaan potilas ennen kuvausta Varmistetaan potilaan suostumus kuvauksen tekemiseen

4 P 6 vai P 7? Kultajyvät ei prostatassa!

5 P 8: Väärä/riittämätön kuva alue alue

6 3. Hoitokohteen annoksen määrittely

7 4. Annossuunnittelu P 14 Varmistetaan, että kuvapakka on oikea Annossuunnitelma tehty Puutteellinen tai väärä tieto Varmistetaan, että tiedonsiirto on väärään kuvapakkaan käytettävistä kuvista tehty oikein Luodaan kuvien tunnistusprotokollat 4 Annossuunnittelu P 15 Virhe annoslaskennassa Virheellinen data Puutteellinen ohjelmisto Virhe ohjelmistossa Kiire Puutteellinen perehdytys HU arvot/kudostiheys on virheellinen tai väärä (kuvantamislaiteesta johtuva virhe tai esim. ilmaontelot täytetty väärin) Tarkista suuruusluokat alkuperäisiin mittaustuloksiin verrattuna. Pyydä fyysikkoa tarkistamaan ja varmentamaan laskennat (annosjakauma ja monitoriyksiköt). Pyydä sädehoitolääkäriä varmentamaan Annosjakauma (kokonaisannos, fraktiointi). Tee annosmittauksia potilaan morfologiaa vastaavassa fantomissa joillekin tekniikoille (IMRT, VMAT) ja riskikriittisille kliinisille tapauksille (huomioiden joidenkin algoritmien ja niiden toteutusten rajoitukset). Varmista annos käyttäen in vivo dosimetrista mittausta, jos on teknisesti mahdollista. Luo asiaan puuttumisen kriteerit, jotka perustuvat epävarmuuksien anlyysille tekniikkakohtaisesti.

8 6. Sädehoidon toteutus Käytetään valokuvaa Tiedonsiirron luotettavuus P 18 Uusi potilas. Virhe potilaan tunnistamisessa Puutteellinen potilaan tunnistus Varmistetaan, että käytössä on oikean potilaan tiedot Tarkistetaan, että fixaatio sopii potilaalle Tatuoinnit täsmäävät suunnitelman kansa Kysytään potilaan nimeä Tarkistetaan tarvittaessa henkilötunnus Sormenjälkitunnistus Valokuva P 19 Väärä/puutteellinen ä/ fiksaatio i Väärät/puutteelliset referenssitiedot verifioinnilla Tarkistetaan, että fixaatio on oikea Merkitään potilaan nimi ja hetu fixaatiooni P 2 Virhe suojan käytössä (elektronisuojat, muut lyijysuojat) Virhe suojan teossa Virhe suojan asettelussa Väärä suoja Unohtunut suoja Väärät referenssitiedot verifio Tarkistetaan valu ennen hoitoa MLC:n käyttö Yhtenäiset käytännöt valujen teossa ja käytössä P 21 Virhe potilaan asettelussa Väärät/puutteelliset referenssitiedot Sekaannus referenssipisteissä (aiemmin keskeytetty hoitoprosessi, väärät siirrot tms.) verifioinnilla Virheelliset/puutteelliset merkit potilaassa Tarkistetaan tatuoinnit Kirjataan ylös potilaan asento ja käytetyt fixaatiovälineet Tarkistuskuvaus Tehdään tarvittaessa uusi simulointi Varmistetaan, että potilas pysyy oikeassa asennossa hoidon ajan 6 Potilaan hoito P 22 Väärät/puutteelliset tiedot verifioinnilla (ihomerkit/ tatuoinnit/ kuvat/ asettelutiedot) Virhe tiedonsiirrossa P 23 Potilaan käytös Virhe potilaan asennossa i Potilaan hengitys hoidon aikana P 24 Virhe säteilykentän koossa Laitevika Virhe ohjelmistossa Virhe tiedonsiirrossa Virhe suojan teossa Virhe suojan asettelussa Väärä suoja Yhtenäinen tatuointikäytäntö Konekuvaus ennen hoidon aloitusta Yhtenäiset käytännöt Potilaan seuranta hoidon aikana Mahdollisiman hyvä ja toistettava asento Tarkista kiihdyttimen laadunvalvontatulokset säännöllisesti Tarkista valo ja säteilykentän yhtenevyys Hengitystahdistuksen käyttö hoidossa (esim. 4D, DIBH) P 25 Epäonnistuminen hoidon antamisessa Virhe tiedonsiirrossa Virhe verifiointitiedoissa Verifiointia ei käytetty oikein tai lainkaan Potilaasta johtuvat ongelmat Varmistetaan, että suunnitelman tiedot täsmäävät Verifiointijärjestelmän käyttö LV Koulutus Perehdytys P 26 Hoitaja ei huomaa potilaan liikettä, tai muuta poikkeamaa yhden hoitofraktion aikana Huolimattomuus hoidon valvonnassa Verifioinnin virheelliset/puutteelliset toleranssit Seuraa potilasta kamerakuvasta, säädä kamerat. Keskity työhösi. Liiketunnistin P 27 Ei kyetä osoittamaan annosvirhettä hoitojakson aikana Mahdollisuus yli tai aliannokseen Puutteellinen hoitoketjun verifiointi Annosmittaukset LV

9 P 25: epäonnistuminen hoidon antamisessa

10 7. Seurantakäynnit

11 Kiitokset mielenkiinnosta!