Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö"

Juho Aleksi Järvinen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro Petri Pommelin kehittämispäällikkö

2 Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys? Turvallinen lääkehoito suosituksen päivitys Potilasturvallisuuden verkkokoulutus THL SUJUVAA Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL Potilasturvallisuusopas THL 2011 Asetus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toimeenpanosta Terveydenhuoltolaki 2011 Vaaratapahtumien raportointimenettely THL 2009 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia Turvallinen hoitoyksikkö Riskienhallintamalli, Lääkelaitos 2004 Turvallinen lääkehoito suositus, STM 2006 HaiPro-projektit VTT, Lääkelaitos, STM Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä STM Valvira

3 Yhteinen ymmärrys tavoitteista ja toteutuksesta Palvelulupaus Erikoissairaanhoito 10 Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet 7 Lähete 1 Hoitopalaute Perusterveydenhuolto Labrapalvelut Kuvantamispalvelut Lääkehuolto Huoltopalvelut Hallintopalvelut Riskin arviointi Hoitoketjun tavoitteet ja mittarit? Milloin epäillään? Miten tutkitaan? Milloin lähetetään? Mitä lähetteessä tulee olla? Minne lähetetään? Hoito erikoissairaanhoidossa Jatkohoito avohoidossa, konsultaatiot 3 Valvira

4 Tapahtuman tyyppi Lähde: PSHP HaiPro-tietokanta 4 Valvira

5 Miten ilmenee? Mitä on? Potilaan tunnistaminen Lähete tai tutkimustulos kirjattu väärälle potilaalle Potilaan henkilöllisyys varmistamatta tai varmistettu virheellisesti Kuva otettu väärältä potilaalta tai tiedot vaihtuneet Hetkellisesti havaittu hoidon sujuvuuden tai turvallisuuden vaje Tutkimustietojen kirjauspoikkeama: Kirjattu väärälle potilaalle Tiedon hallinta Tieto jäänyt välittämättä, puuttuva tieto Tietojen haku järjestelmästä tai syöttö järjestelmään estynyt Tekninen osaaminen Tartunnantorjuntaan liittyvät varo- ja eristystoimet virheelliset tai puutteelliset Diagnoosiin liittyvä (puutteellinen, väärä, viivästynyt) Suorituspoikkeama: Virheellisesti tai puutteellisesti tehty tutkimus Laitteet, tilat, muut voimavarat Laitteen toimintahäiriö, rikkoutuminen tai laite ei ole saatavilla Riittämätön potilaan tilan seuranta Tapaturmat ja onnettomuudet 5 Valvira

6 Kerran hoitaja yhdisti vahingossa maitoruiskun suoneen menevään letkuun. Hoitaja onneksi huomasi tilanteen ajoissa, joten tapaus ei aiheuttanut lapselle haittaa. Toisessa tapauksessa suun kautta annettavaa tulehduskipulääkettä annettiin suoneen. Siitä seurasi lapsen voinnin äkillinen huononeminen, mutta tässäkin tapauksessa lapsi onneksi selvisi. Kummastakin tapauksesta hoitaja teki poikkeamailmoituksen. Maailmalta tiedämme tapauksia, joissa tällainen virhe on johtanut potilaan kuolemaan. Olemme ihmisiä, eikä tarkkaavaisuus ole aina täydellistä. Halusimme osastollamme kehittää systeemin, jonka ansiosta inhimillisen virheen tekeminen on mahdotonta, kertoo osastonylilääkäri Outi Tammela. Yksinkertainen ratkaisu varmistaa lääketurvallisuuden Toisiinsa sopimattomat ruiskut ja letkut estävät inhimillisiä virheitä Taysin vastasyntyneiden tehoosastolla. Välineitä on pakko käyttää oikein. Lääkelaitos päätti, että letkujen ja ruiskujen värikoodit riittävät poistamaan riskit. Emme tyytyneet tähän. Myös poikkeamailmoituksen tehnyt hoitaja kommentoi, etteivät värikoodit riitä. Aloimme itse selvittää, onko maailmalla kehitetty aukotonta järjestelmää estämään näitä hengenvaarallisia inhimillisiä virhetilanteita, Tammela kertaa. Lopulta ranskalainen valmistaja tarjosi ongelmaan yksinkertaisen ratkaisun: yhteen sopimattomat ruiskut ja annosteluletkut. Perinteiset ruiskut ja letkut on mahdollista liittää toisiinsa väärin, mutta uusien välineiden kanssa virhettä ei voi tehdä. 6 Valvira

7 Organisaatio 633 Uusia typpihoitolaitteita ei ole esitetty hankittavaksi, koska niiden hintaa on 1617 pidetty kalliina PSHP:n hankintasopimus lääkkeellisistä kaasuista estää typpihoitolaitteen vaihtamisen / uuden hankinnan / leasing-käytön 654 Kun laite on toimitettu huoltoon, se on siellä kauemmin kuin mitä huoltotoimenpiteet vaativat Laitehuollon ja toimittajan kommunikointi uuden laitteen käyttöönottoon liittyvistä tarkastuksista puutteellista TAYS Lastentaudit / VTO - Typpihoitolaite Tehtävät NO-virtausmittarin alarajaa ei ole asetettu 1620 Laitteet Laitehuollon käyttöönottotarkastus on puutteellinen Käyttötilanteita vuodessa suhteellisen harvoin => osaamista ei kerry tarpeeksi Käyttöön liittyvien ongelmatilanteiden hallinta riittämätöntä Typpilaitteen liittäminen respiraattoriin ei onnistu Kaasun syöttöletku viallinen ja varaosaa ei ole saatavilla Työolosuhteet Respiraattorista irrotuksen ajaksi Potilasletkustoon kondensoituu letkuja ei yhdistetä koekeuhkoon vettä, joka estää kaasun virtauksen Typpihoitolaitteen toimintakuntoa ei tarkisteta säännöllisesti Kaasunpitoisuusmittarin virtajohdon kiinnitys löystyy 4 Varalaitetta ei käytettävissä Varalaitteen Vikatilanteessa (potilaaseen menee käyttöönotto viivästyy liikaa typpeä) laite hälyttää ja katkaisee typen virtauksen Typpipullon mittarin taulu osoittaa poispäin käyttäjästä Tyyppipullossa olevan kaasun määrää ei tarkisteta Laitteistokokoonpanot vaihtelevat; normaalin käytön ja käyttötilanteiden 1333 muutosten ymmärtäminen vaikeaa Typen säädön visuaalinen ohjaus puutteellinen Respiraattorin (Stephanie) kaasunpoistoletkun liitinosa rikkoutuu 2 9 Hoitotilan huoneilman NOx-pitoisuus nousee liian suureksi hoidon aikana 633 Typpihoitolaitteen toimintahäiriö hoidon aikana vaarantaa lapsen hengen Käyttäjä ei ymmärrä typen määrän säätämisen vaikutuksia 7 Tiedonkulku Koulutus ja osaaminen Tiimityö Potilas / Perhe PP Valvira

8 TURVALLISUUDEN HALLINTAKEINOJEN ARVIOINTI 8 Valvira

9 Riskien hallinta osaksi toimintaa 9 Valvira

10 VALVONTAVIRANOMAINEN 10 Valvira

Samankaltaiset tiedostot

Marko Vatanen

Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon