POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä

Transkriptio

1 1

2 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus Hoita mis en turvallisuus prosessissa LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Lääketurvallisuus Lääkkeen haittavaikutus Vakava haittavaikutus Odottamaton haittavaikutus Lääkitysturvallisuus Lääkityspoikkeama Tekemisen seuraus Tekemättä jättämisen seuraus Suojaukset Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 Asukas Lääkehoidon tarve Lääkäri Määrää ja kirjaa lääkityksen YLE lehdelle Tarkistaa lääkityksen (6 kk:n välein) ja tekee tarvittavat muu tokset YLE -lehdelle Omahoitaja Kirjaa tiedot YLE => LÄÄK - lehdelle Raportoi lääkärille lääkehoidon vaikutuksista Tulostaa. injektiolistan (tarv.) Tulostaa silmä - ja korvatippalistat sekä paikallis -hoitolistan (tarv.) Tulostaa nestemäisten lääkkeiden listan (tarv.) Tulostaa dosetti - tulosteen (tarv.) Tulostaa yöllä jaettavat lääkkeet listan (tarv.) Merkitsee pitkävaik. inj. seur. antopvm:n TIIV -lehdelle ja päivyriin (tarv.) Merkitsee H -kipu laastarin seur. vaihtopvm:n päivyriin (tarv.) Laittaa listat sovittuun paikkaan (asukashuone, kanslia) Annostelee ko. päivän nestem. lääkkeet tarjottimelle Jakaa lääkkeet dosettiin (tarv. poistaa lopetetut lääkkeet) Jakaa ko. päivän yölääkkeet yötarjottimelle Yksikön hoito - henkilöstö Pistää injektiot listan mukaisesti (ja merk. H -inj. H - kortille) Antaa tipat ja paikallishoidon listojen mukaan Antaa lää kkeet dosetista ja jakotarjottimilta jakoaikojen muk, Pistää injektion ja kirjaa HOI -lehdelle sekä merk. seur. antopäivän TIIV - lehdelle ja päivyriin Vaihtaa laastarin ja kirjaa HOI -lehdelle ja H-koritille sekä merk seur. vaihtopvm:n päivyriin Seura a lääke - hoidon vaikutuksia ja kirjaa ne HOI - lehdelle Asukas Saa tarvittavan lääkehoidon 11

12 HOITOYKSIKÖN LÄÄKEHOITOPROSESSI (pohjaa voi muokata yksikön toimintojen mukaan) Lääkäri Lääkkeen määrääminen, lääkemuutokset, tietojen kirjaaminen potilastietojärjestelmään Sairaanhoitaja Reseptien hallinta, lääkkeiden tilaaminen, lääkitystietojen ylläpitäminen Lääketilauksen vastaanotto, lääkekaapin järjestys Lääkkeiden jako dosettiin Apteekki Reseptin vastaanotto Lääkkeiden toimituskuntoon saattaminen Laskutus 3 kk välein Hoitaja Lääkkeiden jako päiväkohtaisiin annoksiin Lääkkeiden antaminen, lääkkeenoton seuranta Asukas Lääkkeen käyttö, hoitoon sitoutuminen Poikk eama tar peen arv ioinnissa, diagnoosissa ei huomioitu Viivästynyt Allergiat Virheellinen Yhteisvaikutuks et Poikk eama lääke päätökse ssä Valinta Lääkemuoto Vahvuus Antoreitti Hoidon pituus hoidon seurannassa Suunnittelu Toteutus Lääkäri sairaalassa ja avohuollossa Selkeys Selkeys Oikeellisuus Päällekkäislääkitys Vastaaiheet Yhdenmukaisuus Oikeellisuus Riittävyys Poikkeam a lääkem ääräyksessä Poikk eama ohjeissa ja neuvonnassa Lähde: Turvallinen lääkehoito, STM,

13 KSH, h-kodit, p-talot. lääkemääräyksen vastaanotossa Kirjaaminen Ymmärtäminen lääkkeenjaossa käyttökuntoon saattamisessa Annoksen valmistus lääkkeen annossa Antoreitti Vahvuus Lääke antamatta Ajoitus Antotapa Annos Potilas Lääkehoitoa toteuttava henkilöstö Yhdenmukaisuus Lääkepäätös Kokonaislääkityksen tarkastaminen Tarpeen arviointi Dg Oikeellisuus Selkeys lääkemääräyksessä Kirjaaminen Selkeys Tiedon välittäminen Osittaminen Potilas Jauhaminen Tiedon edell. Annos Vahvuus kopionti Lääkemuoto Lääke Riittävyys neuvonnassa ja ohjeissa Lähde: Turvallinen lääkehoito, STM, 2005 Oikeellisuus Tiedottaminen ongelmista Toteutus Suunittelu hoidon seurannassa Lääkityksen säännöllinen tarkastaminen lääkkeenjaossa käyttökuntoon saattamisessa lääkkeen annossa tiedonvälityk sessä/ vuorovaikutuksessa/ kirjaamisessa Lähde: Turvallinen lääkehoito, STM, 2005 Oikeellisuus Riittävyys neuvonnassa ja ohjeissa Suunnittelu Selkeys Ajoitus Potilas Lääke jää Jauhaminen antamatta Ajoitus Annos Annoksen Vahvuus valmistaminen Lääkemuoto Osittaminen Antotapa Annos Lääke Potilas Lääkemuutokset Itsehoitolääkkeet Päällekkäislääkitys Yhdenmukaisuus hoidon seurannassa Toteutus Tiedottaminen ongelmista 13

14 Potilas Asiakas lääkkeen ottamisessa Muu lääkitys Ohjeen mukaisuus Toteutus Tiedon anto Tiedon vastaanotto ohjeissa ja neuvonnassa Lähde: Turvallinen lääkehoito, STM,

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29