Laskimokirurgian uudet hoidot
|
|
- Pasi Jääskeläinen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Elina Eskelinen ja Jukka Saarinen VERISUONIKIRURGIA Laskimokirurgian uudet hoidot Laskimoiden vajaatoiminnan nykyaikainen diagnostiikka ja kirurgiset hoidot tukeutuvat laskimoiden väridopplerkaikututkimukseen. Pintalaskimoiden poistoleikkauksen rinnalle on kehitetty uusia mini-invasiivisia menetelmiä, jotka perustuvat vajaatoimintaisen laskimon tuhoamiseen laskimonsisäisesti. Vaahtohoidosta, laserista ja lämpötaajuusablaatiosta on julkaistu runsaasti kliinisiä tutkimuksia, systemoituja katsauksia ja meta-analyysejä. Niiden perusteella kyseiset toimenpiteet ovat 2 3 vuoden aikavälillä teholtaan ja turvallisuudeltaan vähintään tavanomaisen avoleikkauksen veroisia. Vertailevia tutkimuksia näistä uusista hoidoista on tehty vasta vähän, ja erityisesti kustannusvaikuttavuus ja optimaalisen hoidon valinta eriasteisessa laskimoiden vajaatoiminnassa on vielä selvittämättä. Syvien laskimoiden vajaatoiminnan hoidon kulmakivi on edelleen puristussukkahoito yhdistettynä mahdolliseen vajaatoimintaisten pintalaskimoiden saneeraukseen. Leikkaushoidon rinnalle on kehitetty uusia, vahvasti kaikukuvaukseen tukeutuvia suonensisäisiä hoitomuotoja. Nämä uudet hoidot voidaan toteuttaa polikliinisesti ilman leikkaussaliresursseja ja sairaalaseurantaa. Täsmädiagnostiikka Pintalaskimoiden vajaatoiminnan standarditutkimuksena pidetään kolmoiskuvausta. Dupleksikaikututkimuksessa nähdään laskimoiden anatomia, dopplerilla mitataan ta- kaisinvirtaus, ja lisäksi värien avulla nähdään veren virtaussuunnat (Cavezzi ym. 2006, Coleridge-Smith ym. 2006). Dupleksitutkimukseen kuuluu olennaisesti molempien pintalaskimorunkojen (vena saphena magna ja parva) sekä syvien ja yhdyslaskimoiden tutkiminen. Takaisinvirtauk sen lisäksi mitataan hoidon kohteeksi suunniteltujen laskimoiden läpimitat eri tasoilta, arvioidaan suonten mutkaisuutta ja suhdetta ihoon ja muihin rakenteisiin sekä suljetaan pois tukokset ja anatomiset poikkeavuudet. Tutkimus suoritetaan pystyasennossa paino ei-tutkittavalla jalalla (kuva 1). Retrogradinen virtaus provosoidaan vapauttamalla kädellä tai verenpainemansetilla aikaansaatu pohjepuristus. Yli puolen sekunnin refluksia pidetään merkittävänä. Useat vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet, että jatkuva-aaltoisella kynädopplerilla suoritettu laskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikka on riittämätöntä ja johtaa merkittävällä osalla potilaista virheelliseen tai puutteelliseen toimenpidesuunnitelmaan. Lisäksi laskimoiden vajaatoiminnan uusien hoitomuotojen suunnittelu ei ole mahdollista tämän tutkimuksen avulla (Cavezzi ym. 2006, Coleridge-Smith ym. 2006). Makrisin ym. (2006) isossa, 342 peräkkäisen potilaan aineistossa, tuli esiin, että laskimoiden vajaatoimintaa ei kyetä luotettavasti arvioimaan kliinisesti ilman kaikututkimusta. Löydös oli yhteneväinen eriasteisessa vajaatoiminnassa ja jalkojen laskimoiden uusiutuneessa vajaatoiminnassa. Adamin ym. (2003) 555 peräkkäisen säärihaavapotilaan aineistossa 407 Duodecim 2009;125:407 14
2 VERISUONIKIRURGIA Alaraajojen vajaatoimintaisten pintalaskimoiden poistoleikkausta pidetään laskimokirurgian kultaisena standardina (Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta: Käypä hoito suositus 2003). Jos laskimoiden vajaatoiminta on hyvin laaja-alaista ja hoidon kohteeksi aiotut laskimot ovat kookkaita, leikkaus on ensisijainen ratkaisu (taulukko 1). Erittäin kookkaat (yli 15 mm:n läpimittaiset) laskimorungot hoidetaan ensisijaisesti avoimella kirurgisella nyhtäisyllä eli strippauksella poistamalla pintalaskimorunko retrogradisesti. Tumesenssipuudutusta (ks. kohta Katetrihoidot) voidaan käyttää avokirurgiassakin päärungon strippauk sen ja sivuhaarapoistojen yhteydessä. Avoleikkaukseen liittyvät tyyppikomplikaatioina haavainfektio, verenpurkaumat ja hermovaurio. Lisäksi epäillään, että nivus- tai polvitaipeen kirurginen käsittely voi aiheuttaa osalle leikatuista uudissuonimuodostusta. Näiden komplikaatioiden ja lyhyemmän toipumisajan vuoksi kaikukuvausohjauksisten laskimonsisäisten toimenpiteiden käyttö on viime vuosina lisääntynyt huomattavasti (Lehtola ja Schröder 2006). Kuva 1. Väridopplertutkimuksessa provosoidaan laskimovirtaus sydäntä kohti täyttämällä pohjemansetti. Refluksi provosoidaan tyhjentämällä mansetti momentaanisesti. Kuva: Jukka Saarinen. merkittävällä osalla potilaista oli todettavissa pintalaskimoiden vajaatoiminnan lisäksi refluksi syvien laskimoiden alueella paikallisena tai laaja-alaisena. Toimenpiteiden suunnittelun kannalta Adam ym. pitivät dupleksitutkimusta välttämättömänä säärihaavapotilailla. Polikliininen laskimokirurgia Katetrihoidot Laskimonsisäisillä katetrihoidoilla tarkoitetaan laskimon käsittelyä lämpötaajuusablaatiolla tai laserilla. Niissä hoidettavaan suoneen aiheutetaan seinämävaurio lämmön tai laserenergian avulla. Katetrihoitojen perusidea on eliminoida pinnallinen laskimopäärunko mutta välttää kirurgiseen nyhtäisyyn liittyvät riskit ja komplikaatiot (Albäck ym. 2007, Fronek 2008). Käyttöaiheet. Katetrihoitoja voidaan käyttää vena saphena magnan ja parvan hoitoon. Avoleikkauksen ja vaahtohoidon välialueelle kokonsa puolesta asettuvat laskimorungot soveltuvat hyvin tähän hoitoon. Tyypillisen katetrihoidolla käsiteltävän suonen maksimiläpimitta on 7 12 mm. Katetrihoitojen optimaalisista käyttöaiheista ei ole kuitenkaan täsmällistä tietoa (Albäck ym. 2007). Anatomisina Taulukko 1. Hoitovaihtoehdot laskimoiden vajaatoiminnassa. Menetelmä Ensisijainen soveltuvuus Olosuhteet Avoin leikkaus (strippaus) Suuri päärunko, laajentunut junktio, laaja varikoosi Leikkaussali, yleensä spinaalipuudutus tai yleisanestesia Vaahtohoito Uusiutumat, kapea päärunko, sivuhaarat Poliklinikka, ei seurantaa, ei puudutustarvetta 408 Katetrihoito (laser, lämpötaajuushoito) Keskikokoinen tai suuri päärunko Poliklinikka tai leikkaussali, tumesenssipuudutus valtaosalle E. Eskelinen ja J. Saarinen
3 Kuva 2. Tumesenssipuudutus vena saphena parvan laseroinnin yhteydessä. Laimeaa keittosuola-puuduteliuosta ruiskutetaan kaikuohjauksessa hoidettavan laskimon ympärille. Kuva: Andrea Del Corso. vasta-aiheina katetrihoidoille pidetään suonen runsasta mutkittelua ja hyvin pinnallista sijaintia ihoon nähden, eikä näitä menetelmiä käytetä sivuhaarojen hoitoon. Sivuhaarat tulee eliminoida vaahtohoidolla, kirurgisella poistolla tai vain odottamalla muutaman kuukauden ajan, koska osalla potilaista sivuhaarasto redusoituu merkittävästi päärungon käsittelyn jälkeen (Myers ym. 2006, Vuylsteke ym. 2006). Hoidon toteutus. Valtaosassa tapauksista katetrihoito voidaan toteuttaa polikliinisesti. Tällöin potilas saa tarvittaessa sedatoivaa lääkitystä toimenpiteen aikana ja hoidettava alue puudutetaan paikallisesti yleis- tai spinaalianeste siaa ei useinkaan tarvita (Albäck ym. 2007). Toimenpiteessä hoidettava makaa vaakaasennossa ja kohdesuoni (vena saphena magna tai parva) paikannetaan dupleksitutkimuksella. Tavallisimmin magnan refluksia hoidetaan punktoimalla laskimo reiden alaosasta mediaalisesti tai säären yläosasta mediaalisesti, ja parvan refluksissa sisäänmenokohta on yleensä pohkeen keskikolmanneksessa tai alempana. Punktion jälkeen ohjainvaijeri viedään kaikuohjauksessa hoidettavan suonen alueelle ja mittakatetri ujutetaan sitä pitkin paikoilleen. Ohjainvaijerin tilalle mittakatetrin sisään viedään hoitokatetri, jonka kärkiosassa on tekniikan mukaisesti hieman erilainen hoitokärki. Tässä vaiheessa varmistetaan kaikukuvauksella, että kärkiosa sijaitsee juuri halutusti magnan alueella noin 2 cm safenofemoraalisen junktion alapuolella tai parvassa vastaavasti safenopopliteaalisen junktion alapuolella. Tavoitteena on säilyttää riittävä turvamarginaali syvään laskimoon. Ennen lämpö- tai laserenergian kohdistamista hoidettavaan laskimoon ympäristö käsitellään tumesenssipuudutuksella. Puudutukseen käytetään keittosuolan, adrenaliinin ja puudutusaineen yhdistelmää (kuva 2). Tumesenssin tarkoituksena on tuottaa puudutusvaikutus hoidettavalle alueelle ja komprimoida laskimoa, jolloin siinä oleva veritilavuus pienenee ja seinämät lähenevät toisiaan. Tumesenssipuudutuksella pyritään parantamaan hoidon tehoa puudutusvaikutuksen lisäksi. Lisäksi suonta ympäröivä nestevaippa toimii alueen jäähdyttäjänä ja vähentää palovamman syntymisen todennäköisyyttä. Jalan kohoasentoa voidaan lisätä. Katetrihoito toteutetaan antamalla joko erillisiä energiapulsseja tietyin välein tai antamalla jatkuvaa energiaa ja samalla vetämällä katetria tasaisesti alaspäin kohdelaskimossa. Uusissa lämpötaajuushoidoissa käytetään pitkää hoitokärkeä ja käsitellään usean senttimetrin pituinen alue yhden energiapulssin aikana. Potilas saa heti kävellä ja rasittaa jalkaansa. Hoitosukkaa käytetään jälkihoidossa 1 3 viikon ajan (Myers ym. 2006, Fronek 2008). Päärungon hoidon jälkeen voidaan samassa toimenpiteessä hoitaa sivuhaarojen vajaatoimintaa tai jättää täydentävä hoito myöhemmäksi. Sekä vaahtohoito että sivuhaarojen kirurginen poisto voidaan yhdistää katetrihoitoon. Hoidon toteutukseen vaikuttavat vajaatoiminnan laajuus, hoidon tavoitteet ja käytettävä anestesia. Ratkaisut ovat yksilöllisiä (Mekako ym. 2006, Myers ym. 2006, Vuylsteke ym. 2006, Albäck ym. 2007, Rasmussen ym. 2007). Tulokset. Sekä laskimonsisäisestä laserhoidosta että lämpötaajuusablaatiosta on julkaistu useita systemoituja katsauksia sekä tuore meta-analyysi, jossa on vertailtu kaikkien uusien hoitomuotojen laserin, lämpötaajuushoidon ja vaahtohoidon tuloksia (Mundy ym. 409 Laskimokirurgian uudet hoidot
4 VERISUONIKIRURGIA 2005, Albäck ym. 2007, Luebke ym. 2008, van den Bos ym. 2008). Nykykäsityksen mukaan katetrihoidot ovat tehokkaita ja kirurgiseen hoitoon rinnastettavia laskimopäärungon eliminaation suhteen. Laserhoidolla kohdelaskimon pysyvä tukkeutuminen on saavutettu kolmivuotisseurannoissa jopa yli 90 %:lla ja lämpötaajuushoidossa on päästy noin 85 %:iin (Merchant ym. 2005, van den Bos ym. 2008). Seurantatutkimusten mukaan katetrihoidon jälkeen on lisäksi varsin tavallista, että noin vuoden kuluttua kohdelaskimon todetaan kutistuneen ja arpeutuneen lähes olemattomaksi. Tähänastisissa seurannoissa ei ole havaittu uudislaskimojen muodostusta junktioalueelle jätetyssä laskimo-osuudessa (Myers ym. 2006). Katetrihoidoille on tyypillistä, että hoidettavan laskimon ympäristössä esiintyy mustelmia, kuumoitusta ja arkuutta hoidon jälkeen. Todennäköisesti käytetyllä energiamäärällä, tumesenssipuudutuksella ja suonen sijainnilla (etäisyys ihoon) on merkitystä näiden oireiden kannalta. Vakavat komplikaatiot, kuten syvä laskimotukos, hermovaurio ja palovamma, ovat erittäin harvinaisia (Disselhoff ym. 2005, Mekako ym. 2006, Myers ym. 2006, Vuylsteke ym. 2006, Albäck ym. 2007) Satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia eri hoitomuodoista on edelleen niukasti. On kuitenkin havaittu, että toipuminen katetrihoidoista on useimmiten, mutta ei aina, nopeampaa kirurgiseen hoitoon verrattuna (Vuylsteke ym. 2006, Rasmussen ym. 2007, Luebke ym. 2008). Lyhyempi toipumisaika vähentää sairausloman tarvetta ja saattaa vähentää katetrihoidon kokonaiskustannuksia (Vuylsteke ym. 2006). Kaikuohjauksinen vaahtoskleroterapia Kuva 3. Vaahdon valmistus käyttäen sklerosanttia (3-prosenttinen etoksiskleroli) 1 ml ja ilmaa 2 ml sekoituskerran jälkeen syntyy noin 4 ml vaahtoa. Kuva: Jukka Saarinen. 410 Tavanomainen skleroterapia on toteutettu liuosmuotoisella kovetteella eli sklerosantilla, jota on ruiskutettu näkökontrollissa hoidettavan laskimon sisään. Näitä aineita ei pidä kuitenkaan enää käyttää merkittävän aksiaalisen pintarefluksin hoitoon suuren uusimistaajuuden (20 70 %) vuoksi (Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta: Käypä hoito suositus 2003, Soumian ja Davies 2004). Uutena menettelynä skleroterapiassa on vaahdotetun, mikrokuplia sisältävän seoksen käyttö. Vaahto muodostuu siten, että liuosmainen kovete sekoitetaan 2 4-kertaiseen tilavuuteen ilmaa esimerkiksi kahden toisiinsa yhdistetyn ruiskun avulla, jolloin syntyy epästabiili mikrokuplaseos (kuva 3) (ns. Tessarin menetelmä, Tessari ym. 2001). Syntyvä vaahto ruiskutetaan kohteena olevaan laskimoon kaikuohjauksessa. Kaksoisdopplerkaikukuvauksella myös seurataan vaahdon leviämistä ja sen vaikutuksia laskimoihin (vasospasmi). Sklerosantit. Vaahtoskleroterapiassa yleisimmin käytössä olevat sklerosantit ovat ns. detergoivia liuoksia. Eniten käytettyjä ovat polidokanoli ja natriumtetradekyylisulfaatti (Lehtola ja Schröder 2006). Laskimoon ruiskutettuina ne aiheuttavat suoneen voimakkaan spasmin, tuhoavat endoteelin sitoutumalla proteiineihin ja aiheuttavat suonen tuhoutumisen kemiallisen tulehduksen ja fibroosin kautta. Varikoosinen laskimon seinämä on tervettä seinämää herkempi painumaan kokoon ja siten alttiimpi halutulle endoteelivauriolle. Tutkimustieto ruiskutettavan vaahdon optimaalisesta kerta- tai kokonaistilavuudesta on kirjavaa, ja käytännöt vaihtelevat. Eurooppalainen konsensuskokous suosittaa vaahdon enimmäismääräksi kymmentä millilitraa yhdellä kerralla hoidettavaa jalkaa kohden (Breu E. Eskelinen ja J. Saarinen
5 Taulukko 2. Suositus polidokanolin pitoisuudesta (Rabe 2008). 0,5 % 1 % 2 % 3 % Vena saphena magna Vena saphena parva Residiivikohjut (+) Sivuhaarat (+) ++ Taulukko 3. Vaahdon määrä punktiota kohti (Rabe 2008). Keskimääräinen (ml) Enimmäismäärä (ml) Vena saphena magna Vena saphena parva Residiivikohjut 4 8 ym. 2008). Suositus polidokanolin konsentraatioista ja punktiomääristä on nähtävissä taulukoissa 2 ja 3. Vaahtoskleroterapian käyttöaiheet ovat samat kuin kirurgisen hoidon (Soumian ja Davies 2004). Hoitoon soveltuvat aksiaaliset pintalaskimorungot ja niiden sivuhaarat. Erittäin suuria laskimoita hoidettaessa tulokset heikkenevät; suositeltavaksi hoidettavan laskimon läpimitaksi onkin esitetty alle 8 10 mm:ä (Rabe 2008). Erityisaiheita skleroterapialle ovat uusiutumat leikkaushoidon jälkeen, laskimoanomaliat ja monisairaiden potilaiden laskimoiden vajaatoiminnan hoito (Lehtola ja Schröder 2006). Hoidon ehdottomia vasta-aiheita ovat sairastettu syvä laskimotukos, allergia sklerosantille, punktiokohdan infektio, hyytymishäiriöt, kriittinen alaraajaiskemia, raskaus, hoitamaton syöpä tai muu vakava systeemisairaus, tiedossa oleva avoin foramen ovale ja liikuntakyvyttömyys (Rabe 2008). Suhteellisiksi vasta-aiheiksi katsotaan poikkimitaltaan hyvin suuret suonet, potilaan kyvyttömyys pitää hoitosukkaa ja vaikea lihavuus (Lehtola ja Schröder 2006). Vaahtohoito annetaan polikliinisesti. Refluksi kartoitetaan pystyasennossa, jolloin tehdään tarvittavat merkinnät ihoon. Potilaan ollessa makuulla kanyloidaan kaikuohjauksessa kohdelaskimo. Pinnallinen päärunko kanyloidaan hoidettavan alueen laajuuden mukaan yhdeltä tai usealta tasolta, ja keittosuolaruiskutuksella ja kaikukuvauksella varmistetaan kanyylin sijainti laskimon sisällä. Vaahto ruiskutetaan hitaasti laskimoon, ja kaikukuvauksella seurataan sen leviämistä tarvittaessa aina junktiotasolle saakka polvitaipeeseen tai nivuseen. Edetessään laskimon sisällä vaahtopilari aiheuttaa voimakkaan spasmireaktion. Vaahtoa pääsee junktioiden ja perforanttien kautta syviin laskimoihin. Toimenpiteen aikana tulee tarkkailla syviä laskimoita ja varmistaa, että normaali virtaus ja kimmoisuus niissä säilyvät. Potilasta pyydetään koukistamaan jalkaterää, jolloin vaahtokuplat huuhtoutuvat syvistä laskimoista. Toimenpiteen lopussa alaraajaan puetaan sukka 1 3 viikoksi. Toimenpiteen jälkeen potilaan tulee heti kävellä, eikä pidempää sairaalaseurantaa tarvita. Hoitotulos on syytä tarkistaa kliinisesti ja kaikukuvauksella muutaman viikon kuluessa, ja tarvittaessa hoitoa täydennetään uudella vaahdotuksella. Tulokset. Toimenpiteen (1 3 ruiskutuskertaa) välitön onnistumisosuus on noin 90 % (Lehtola ja Schröder 2006, Jia ym. 2007). Hoidetun laskimon uudelleen avautuminen vaahtoskleroterapian jälkeen on harvinaista lyhyessä seurannassa (Lehtola ja Schröder 2006, Saarinen ym. 2006). Muutaman vuoden seurannan perusteella uusimistaajuus on % (Belcaro ym. 2003, Jia ym. 2007). Pitkäaikaistuloksia on kuitenkin julkaistu vasta hyvin vähän, ja näytön aste hoidon tehokkuudesta pitkässä seurannassa on heikko 411 Laskimokirurgian uudet hoidot
6 VERISUONIKIRURGIA 412 YDINASIAT 88Dupleksitutkimus on laskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon suunnittelun kulmakivi. 88Vaahtoskleroterapia ja suonensisäiset katetrihoidot ovat tehokkaita ja turvallisia 2 3 vuoden seurannan perusteella. 88Eri hoitomenetelmien tehokkuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta pintalaskimoiden eriasteisessa vajaatoiminnassa ei ole täsmällistä tietoa. 88Vain harvat potilaat hyötyvät syvien laskimoiden rekonstruktioista. (Saarinen ym. 2006). Skleroterapian tulosten vertailua vaikeuttaa hoitotulosten yhtenäisten luokittelukriteerien puute. Vakavien komplikaatioiden määrä vaahtoskleroterapian jälkeen on pieni. Tuoreehkon katsausartikkelin mukaan syvän laskimotukoksen esiintyvyys on 0 6 %, ihonekroosin 0 3 % ja keuhkoembolian 0 3 % ( Jia ym. 2007). Yksittäisinä tapauksina on kuvattu anafylaksiaa, aivoinfarkti, epileptinen kohtaus ja sydäninfarkti. Lievänä haittavaikutuksena esiintyy yleensä ohimenevää hyperpigmentaatiota (10 30 %:lla), hoidetun suonen tukkotulehdusta ja telangiektasiamuodostusta. Kaikuohjauksessa tehtävä vaahtoskleroterapia voidaan toteuttaa vastaanottohuoneessa. Tämä uusi hoitomuoto on potilaalle helppo, koska toimenpiteestä toipuu nopeasti ja sairausloman tarve on vähäinen. Menetelmän soveltuvuudesta alaraajan laskimoiden erityyppisiin vajaatoimintatiloihin ei ole tietoa. Vaahtoruiskutushoidon asianmukainen toteutus edellyttää potilaiden pidempiaikaista seurantaa ja tarvittaessa lisäruiskutuksia. Syvät rekonstruktiot Arviolta 30 %:lla laskimoiden kroonista vajaatoimintaa potevista on todettavissa syvien laskimoiden vajaatoiminta (Labropoulos ja Leon 2005). Suurin osa heistä saa riittävän avun konservatiivisesta puristussukkahoidosta tai vajaatoimintaisten pintalaskimoiden saneerauksesta (Lehtola ym. 2008, Rosales ym. 2008). Dupleksilla tutkituista, laskimoiden vaajatoiminnasta johtuvaa säärihaavaa sairastavista %:lla on yksinomaan pinnallisten ja 5 15 %:lla syvien laskimoiden vajaatoiminta ja %:lla molempien laskimotyyppien vajaatoiminta (Lehtola ym. 2008). Syvien laskimoiden kirurginen hoito saattaa tulla kysymykseen, kun optimaalisesta kompressiohoidosta ja viallisten pintalaskimoiden saneerauksesta huolimatta laskimoperäinen säärihaava ei parane tai vajaatoiminnan oireet pysyvät erittäin vaikeina (Kistner 2008, Rosales ym. 2008). Kirurgisella hoidolla pyritään korjaamaan syvien laskimoiden takaisinvirtausta muokkaamalla viallisia läppiä niin sanotulla läppäplastialla tai transpositiolla eli liittämällä takaisinvirtauksinen laskimorunko terveen laskimon pitävän läpän alle (Kistner 2008) tai läpällisen laskimosiirteen avulla (Raju ym. 1996). Näistä läppäplastia näyttää lupaavimmalta (Kistner 2008, Rosales ym. 2008). Muiden menetelmien tulokset vaihtelevat lähinnä keskusten koon mukaan (Lehtola ym. 2008). Syvien rekonstruktioiden pitkäaikaistuloksista on edelleen vähän tietoa, ja suurin osa tehdyistä tutkimuksista on ainakin kymmenen vuotta vanhoja (Kistner ym. 1995, Raju ym. 1996, Kistner 2008). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa on raportoitu tulokset 38:n syvälaskimorekonstruktiolla hoidetun potilaan seurannasta (Lehtola ym. 2008). Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,5 vuotta. Kokonaistulokset olivat heikot, sillä kliinisesti onnistuneen tuloksen tutkijoiden määritelmän mukaan saavutti koko ryhmässä neljän vuoden kuluttua 23 % potilaista ja ehjä iho ilman säärihaavaa (parantunut haava tai ei haavaa) saavutettiin 54 %:lla. Parhaat tulokset saatiin valvuloplastialla ja primaaria vajaatoimintaa sairastavilla. Lopuksi Laskimoiden vajaatoiminnan hoito perustuu laskimovian aiheuttaman toiminnallisen hai- E. Eskelinen ja J. Saarinen
7 tan tai ihomuutosten lisäksi kaikututkimukseen, jonka avulla nykyaikainen hoito myös suunnitellaan. Leikkaushoidon rinnalle on kehitetty uusia, kaikukuvauksen käyttöön vahvasti pohjautuvia suonensisäisiä hoitomuotoja. Täsmällistä tietoa näiden keskinäisestä paremmuudesta ei vielä ole käytettävissä, ja myös niiden kustannusvaikuttavuus erityisesti julkisen terveydenhuollon tarpeisiin on vielä selvittämättä. Satunnaistetulle hoitotutkimukselle on siis selkeä tarve. Eri hoitomuotoja vertaileva satunnaistettu etenevä tutkimus onkin jo käynnistetty Helsingin ja Uudenmaan sekä Pirkanmaan sairaanhoitopiireissä. ELINA MIRJAMI ESKELINEN, LT, erikoislääkäri JUKKA SAARINEN, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, toimialue II, verisuonikirurgia PL 2000, Tampere Sidonnaisuudet: ELINA ESKELISELLÄ ei ole ilmoitettavia sidonnaisuuksia. JUKKA SAARINEN on toiminut toistuvasti luennoitsijana lääketeollisuuden (GlaxoSmithKline) tilaisuuksissa sekä osallistunut lääketeollisuuden tukemana (WL-Medical OY) kansainvälisiin lääketieteellisiin kongresseihin. Summary Novel therapies of venous surgery Modern diagnostics and surgical treatments of venous insufficiency rely on colour doppler sonography of veins. Alongside the surgical excision of superficial veins, new mini-invasive procedures have been developed that are based upon intravenously destructing the functionally impaired vein. In a 2 to 3-year follow-up observation, foam therapy, laser and radio frequency obliteration at least match up to the traditional open operation in respect of efficiency and safety. Compression stocking therapy combined with the possible removal of functionally impaired superficial veins remains as the cornerstone of the treatment of deep venous insufficiency. 413 Laskimokirurgian uudet hoidot
8 Kirjallisuutta Adam DJ, Naik J, Hartstone T, Bello M, London NJM. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a singlevisit assessment clinic. Eur J Vasc Endovas Surg 2003;25: Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [pävitetty ]. Albäck A, Saarinen J, Malmivaara A, Kuukasjärvi P. Laskimonsisäinen laser suonikohjutaudin hoidossa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus. Suom Lääkäril 2007;62: van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of the lower extremity varicosities are at least as effective as surgical stripping or foam sclerotherapy: meta-analysis and meta-regression of case series and randomized clinical trials. J Vasc Surg 2009; 49: Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy Tegernsee, Saksa. Vasa 2008;37:1 32. Belcaro G, Cesarone MR, DiRenzo A, ym. Foam sclerotherapy, surgery, sclerotherapy, and combined treatment for varicose veins: a 10 year, prospective, randomized, controlled trial (VEDICO trial). Angiology 2003;54: Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, ym. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document. Psrt II. Anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: Disselhoff B, der Kinderen DJ, Moll FL. Is there recanalization of the great saphenous vein 2 years after endovenous laser treatment? J Endovasc Ther 2005;12: Jia X, Burr J, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2007;94: Kistner RL. Indications for deep vein reconstruction. Kirjassa: Wittens C, toim. EVC, minimally invasive venous surgery. Turin: Edizioni Minerva Medica 2008, s Kistner RL, Eklöf B, Masuda EM. Deep venous valve reconstruction. Cardiovasc Surg 1995;2: Labropoulos N, Leon LR. Duplex evaluation of venous insufficiency. Semin Vasc Surg 2005;18:5 9. Lehtola A, Oinonen A, Sugano N, Albäck A, Lepäntalo M. Deep venous reconstructions: long-term outcome in patients with primary or post-thrombotic deep venous incompetence. Eur J Endovasc Surg 2008;35: Lehtola A, Schröder T. Vähemmän on enemmän laskimokirurgiassakin laskimonsisäiset hoidot tulevat. Suom Lääkäril 2006;61: Luebke T, Gawenda M, Heckenkamp J, Brunkwall J. Meta-analysis of endovenous radiofrequency obliteration of the great saphenous vein in primary varicosis. J Endovasc Ther 2008;15: Makris SA, Karkos CD, Awad S, London NJM. An all-comers venous duplex scan policy for patients with lower limb varicose veins attending a one-stop vascular clinic: Is it justified? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32: Mekako A, Hatfield J, Bryce J, Heng M, Lee D, McCollum LP, Chetter I. Combined endovenous laser therapy and ambulatory phlebectomy: Refinement of a new technique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32: Merchant R. Endovenous thermal ablation in the management of varicose veins. Kirjassa: Fronek H, toim. The fundamentals of phlebology: Venous disease for clinicians. 2. painos. Lontoo: Royal Society of Medicine Press 2008, s Merchant RF, Pichot O, Closure study group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005;42: Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA, Hiller JE. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 2005;92: Myers K, Fris R, Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Med J Aust 2006;185: Rabe E. Foam sclerotherapy: the future? Kirjassa: Wittens C, toim. EVC, Minimally invasive venous surgery. Turin: Edizioni Minerva Medica 2008, s Raju S, Fredericks R, Neglen P, Bass J. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and post- thrombotic reflux. J Vasc Surg 1996;23: Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B, Eklof B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. J Vasc Surg 2007;46: Rosales A, Jorgensen JJ, Slagsvold CE, Stranden E, Risum O, Kroese AJ. Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: Saarinen J, Kuukasjärvi P, Albäck A, Malmivaara A. Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 2006;61: Soumian S, Davies A. Endovenous management of varicose veins. Review article. Phlebology 2004;19: Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001;27: Vuylsteke M, van den Bussche D, Audenaert EA, Lissens P. Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins. Phlebology 2006;21:
Ultraääniohjattu vaahto sklero terapia on lupaava menetelmä pintalaskimorunkojen vajaatoiminnan hoidossa
TIETEESSÄ ELINA ESKELINEN LT, ERIKOISLÄÄKÄRI TAYS, VERISUONIKIRURGIAN YKSIKKÖ ANDERS ALBÄCK DOSENTTI, OSASTONYLILÄÄKÄRI HYKS, VERISUONIKIRURGIAN KLINIKKA MAURI LEPÄNTALO PROFESSORI, YLILÄÄKÄRI HYKS, VERISUONIKIRURGIAN
LisätiedotLaskimoiden vajaatoiminta on hyvin yleinen sairaus:
Katsausartikkeli Anders Albäck, Jukka Saarinen, Antti Malmivaara, Pekka Kuukasjärvi Laskimonsisäinen laser suonikohjutaudin hoidossa Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus Tärkein tieto K Uuden teknologian
LisätiedotLaskimokirurgian uudet tuulet. Aarno Lehtola, Mikko Tuuliranta ja Vesa Perhoniemi
Katsaus Laskimokirurgian uudet tuulet Aarno Lehtola, Mikko Tuuliranta ja Vesa Perhoniemi Laskimotauteihin liittyvän patofysiologinen tieto lisääntyy sekä diagnostiset ja hoitomenetelmät kehittyvät. Esimerkkinä
LisätiedotKäypä hoito -suositus
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 11.3.2010 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,
LisätiedotKOMPRESSIOHOITO KAIKKI MITÄ SINUN TARVITSEE TIETÄÄ LASKIMOPERÄISISTÄ ONGELMISTA THERAPIES. HAND IN HAND.
KOMPRESSIOHOITO KAIKKI MITÄ SINUN TARVITSEE TIETÄÄ LASKIMOPERÄISISTÄ ONGELMISTA THERAPIES. HAND IN HAND. ARVOISA ASIAKAS Arvioiden mukaan maailman länsiosassa aikuisista miehistä 40-50 % ja naisista 50-55
LisätiedotLaskimohaavat ja niiden hoito. Halmesmäki, Karoliina.
https://helda.helsinki.fi Laskimohaavat ja niiden hoito Halmesmäki, Karoliina 2017 Halmesmäki, K, Eskelinen, E, Isoherranen, K & Saarinen, J 2017, ' Laskimohaavat ja niiden hoito ' Suomen lääkärilehti,
LisätiedotVerisuoniperäiset alaraajahaavat
Verisuoniperäiset alaraajahaavat Jukka Palokangas Haavalla tarkoitetaan väkivallan aiheuttamaa ihon tai sen alaisen kudoksen äkillistä vioittumaa tai kudososien puutosta tai irtoamista toisistaan ( mukaan
LisätiedotAlaraajojen laskimoiden vajaatoiminta
Käypä hoito -suositus Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä Suosituksen keskeinen sisältö Suosituksen tarkoituksena on muuttaa laskimoiden vajaatoiminnan tutkimus- ja hoitokäytäntöä
LisätiedotAppendisiitin diagnostiikka
Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen
LisätiedotBenchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies
Benchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies Antti Malmivaara, MD, PhD, Chief Physician Centre for Health and Social Economics National Institute for
LisätiedotAlaraajojen laskimovajaatoiminta
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 15.11.2016 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus
LisätiedotTerveysfoorumi 2015 Vaikuttavuustutkimus laadun takeena. Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö
Terveysfoorumi 2015 Vaikuttavuustutkimus laadun takeena Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö Sidonnaisuudet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja
LisätiedotLiite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Huom: Tämä valmisteyhteenveto, myyntipäällysmerkinnät ja pakkausseloste on laadittu referral-menettelyn tuloksena. Jäsenvaltion
LisätiedotTavoitteet. Etiologia ja anatomia Oireet Leikkausindikaatiot Leikkausmenetelmät Komplikaatiot Take Home Message Video. Eila Heiskanen 13.10.
Tavoitteet Etiologia ja anatomia Oireet Leikkausindikaatiot Leikkausmenetelmät Komplikaatiot Take Home Message Video 1 Anatomiaa Caspar Bartholin nuorempi löysi v. 1677 (Tanska) Bartholinin rauhanen on
LisätiedotMitä leikkausosastolla tapahtuu
Mitä leikkausosastolla tapahtuu Tervetuloa leikkausosastolle Tämän esitteen tarkoituksena on kertoa sinulle lyhyesti, mitä osastollamme tapahtuu, kun olet täällä hoidettavana. Tiedämme, että moni jännittää
LisätiedotLÄÄKINNÄLLISET HOITOSUKAT JOKAISEEN TILANTEESEEN
LÄÄKINNÄLLISET HOITOSUKAT JOKAISEEN TILANTEESEEN SAKSALAISEN RAL STANDARDIN MUKAAN THERAPIES. HAND IN HAND. MIKSI JUURI LÄÄKINNÄLLISET HOITOSUKAT? Jobstin lääkinnälliset hoitosukat auttavat jalkojen väsymiseen
LisätiedotKANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN)
KANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN) Prospektiivinen kohorttitutkimus tulehduksellisia reumasairauksia sairastavista potilaista Suomen reumatologisen yhdistyksen (SRY) vuonna 1999 perustama Tiedonkeruu
LisätiedotMitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku
1 Mitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku 2 ASCO GU 2013 Radikaali prostatektomian jälkeinen sädehoito ARO 92-02 / AUO AP 09/95 10v
LisätiedotLeikkausalueen infektioiden ehkäisy, WHO:n ohjeiden soveltaminen
Leikkausalueen infektioiden ehkäisy, WHO:n ohjeiden soveltaminen INTO-päivät, 6.11.2018 Dipoli Kaisa Huotari LT, Infektiolääkäri HUS, Tulehduskeskus, Peijaksen sairaala Tässä esityksessä jätän vähemmälle
LisätiedotPLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0
PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan
LisätiedotSentraaliset kanyylit lapsilla. Nukkumarkku ja muut
Sentraaliset kanyylit lapsilla Nukkumarkku ja muut ? Kanyylin paikka? 1. Interna 2. Subclavia 3. Femoralis Kanyylin paikka? 1. Interna 2. Subclavia 3. Femoralis 47,0% 53,0% 0,0% ? Kanyylin syvyys? 1. VCS
LisätiedotMitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja
Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,
LisätiedotOn arvioitu, että alaraajan haavaa sairastaa
Näin tutkin Ken Malanin Alaraajahaavat Laskimoveren takaisinvirtaus on alaraajahaavojen yleisin syy. Sen hoidossa verisuonikirurgialla on keskeinen rooli ja dermatologian osuutena ovat diagnosointi, haavan
LisätiedotHysteroskopian komplikaatiot - ja niiden välttäminen. Riikka Aaltonen TYKS naistenklinikka GKS 2011
Hysteroskopian komplikaatiot - ja niiden välttäminen Riikka Aaltonen TYKS naistenklinikka GKS 2011 Hysteroskopiankomplikaatiot Anestesia Asento Itse toimenpide tai liitännäistoimenpide Hysteroskopiankomplikaatiot
LisätiedotPOTILASOHJE SUONIKOHJUJEN ULTRAÄÄNIOHJATUN VAAHTOHOIDON SAANEELLE POTILAALLE. Mäenpää Heidi Taka-Anttila Noora
POTILASOHJE SUONIKOHJUJEN ULTRAÄÄNIOHJATUN VAAHTOHOIDON SAANEELLE POTILAALLE Mäenpää Heidi Taka-Anttila Noora Opinnäytetyö Huhtikuu 2009 Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto Pirkanmaan
LisätiedotLäpimurto ms-taudin hoidossa?
Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin
LisätiedotLaparoskooppinen kohdunpoisto
Gynekologinen peruskirurgia tänään Laparoskooppinen kohdunpoisto GKS 19.9.2014 Marjaleena Setälä PHKS marjaleena.setala@phsotey.fi Sidonnaisuudet Ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti Laparoskooppisen
LisätiedotAorttaläpän ahtauma. Tietoa sydämen anatomiasta sekä sairauden diagnosoinnista ja hoidosta
Aorttaläpän ahtauma Tietoa sydämen anatomiasta sekä sairauden diagnosoinnista ja hoidosta Potilaan kokemuksia aorttaläpän ahtaumasta En ikinä unohda sitä hetkeä, kun lähdin pois kardiologini vastaanotolta
LisätiedotEvidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Tiedon tulva, esimerkkinä pneumonia Googlesta keuhkokuume-sanalla
LisätiedotEntry-tekniikat GKS 23.9.2010
Entry-tekniikat Päivi Härkki GKS 23.9.2010 Laparoskopia Vakavien komplikaatioiden riski laparoskopioissa 0.3% 50% laparoskopian vakavista komplikaatioista johtuu sokkona tehtävästä alkuvaiheesta/entrystä
LisätiedotMarjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226
Marjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226 1 Sidonnaisuudet IJTAHCin päätoimittaja (palkkio Cambridge University Pressiltä) EUnetHTA-tutkimusapuraha
LisätiedotKäypä hoito suositukset. Jorma Komulainen Lastenendokrinologian erikoislääkäri KH toimittaja
Käypä hoito suositukset Jorma Komulainen Lastenendokrinologian erikoislääkäri KH toimittaja 14.3.2005 Esityksen tavoitteet Kuvata näyttöön pohjautuvan lääketieteen ajattelutapaa Kertoa Käypä hoito hankkeesta
LisätiedotPÄIVÄKIRURGIAA VOIDAAN LISÄTÄ
OPERATIIVISET PÄIVÄT 2010, SAY PÄIVÄKIRURGISEN ANESTESIAN ALAJAOS PÄIVÄKIRURGIA ELEKTIIVISEN LEIKKAUSHOIDON STANDARDI PÄIVÄKIRURGIAA VOIDAAN LISÄTÄ KRISTIINA MATTILA LT, VS.OYL HYKS JORVIN SAIRAALA PÄIVÄKIRURGIAN
LisätiedotApulaisylilääkäri. Sädehoito. Tuija Wigren. TAYS Syövänhoidon vastuualue
Tuija Wigren Apulaisylilääkäri TAYS Syövänhoidon vastuualue Sädehoito Tähän asti kliininen auditointi ollut luonteeltaan informoiva ja sisältänyt neuvontaa monista perusvaatimuksista osittain päällekkäistä
LisätiedotSuoliston alueen interventioradiologiaa
Suoliston alueen interventioradiologiaa Erkki Kaukanen, radiologi, KYS rtg Toimenpideradiologia = endovasculaariset tekniikat akuutti ja krooninen suoliston iskemia visceraalialueen aneurysmat suoliston
LisätiedotTromboosiprofylaksia kirurgiassa: kenelle, miksi?
Tromboosiprofylaksia kirurgiassa: kenelle, miksi? Jukka Saarinen LT, erikoislää ääkäri TAYS verisuonikirurgia Hatanpää ään sairaala, kirurgia 8.5.2006 Tampere Avainsanoja: oireettomuus, kumulatiivinen
LisätiedotLASKIMOPORTTI. Sari Hovila, opetushoitaja (YAMK) KTVa, KSSHP
LASKIMOPORTTI Sari Hovila, opetushoitaja (YAMK) KTVa, KSSHP Laskimoportin rakenne Laskimoportin käyttö Keskuslaskimo-, infuusio- eli ihonalainen laskimoportti on potilaan ihon alle asetettu verisuoniyhteyslaite,
LisätiedotEndobronkiaali sulkija EZ-Blocker KÄYTTÖOHJE
KÄYTTÖOHJE LAITTEEN KUVAUS EZ-Blocker on endobronkiaali ilmatien sulkija. Siinä on kaksi eriväristä (sininen ja keltainen) distaaliletkua, joissa molemmissa on identtisillä väreillä merkitty täytettävä
LisätiedotAppendisiitti lääke vai leikkaus? APPAC-tutkimus
Appendisiitti lääke vai leikkaus? APPAC-tutkimus 19.9.2013 SGY syyskokous, Kuopio Dos Paulina Salminen TYKS, Vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka Fitz RH. Perforating Inflammation of the Vermiform
LisätiedotHeini Savolainen LT, erikoistuva lääkäri KYS
Heini Savolainen LT, erikoistuva lääkäri KYS Komplisoitumaton Komplisoitunut diver tikuliitti = akuutti diver tikuliitti, johon liittyy absessi, fistelöinti, suolitukos tai vapaa puhkeama. Prevalenssi
LisätiedotSairaanhoitaja Arsi Hytönen Sydänyksikkö, KSSHP
Sairaanhoitaja Arsi Hytönen Sydänyksikkö, KSSHP } KENELLE? } Potilaille joilla toistuvia ja hankalaoireisia takykardioita Lääkehoito ei tehoa Potilas ei halua pitkäaikaista lääkehoitoa } Presynkopee tai
LisätiedotMiten arvioidaan hoidon vaikuttavuutta?
Miten arvioidaan hoidon vaikuttavuutta? Minna Kaila, professori Terveydenhuollon hallinto Lastentautien ja terveydenhuollon erikoislääkäri Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tdk minna.kaila(at)helsinki.fi
LisätiedotProscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Proscar 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Eturauhanen on ainoastaan miehillä oleva rauhanen. Eturauhanen
LisätiedotAlipaineimuhoito diabeettisen jalkahaavan hoidossa. sairaala, plastiikkakirurgian klinikka
Alipaineimuhoito diabeettisen jalkahaavan hoidossa Vesa Juutilainen, HYKS Töölön sairaala, plastiikkakirurgian klinikka Endopäivät 2008 Terminologiaa V.A.C., Vacuum Assisted Closure NPWT, Negative Pressure
LisätiedotMITÄ UUTTA BOTULIINIHOIDOISTA?
LAPSEN JA NUOREN HYVÄ KUNTOUTUS KUNTOOTUS KOHALLEEN KUOPIO 10.-11.9.2015 MITÄ UUTTA BOTULIINIHOIDOISTA? Heli Sätilä LT, Lastenneurologi Ylilääkäri Päijät-Hämeen ks Liiallinen syljeneritys: johdanto Esiintyy
LisätiedotALARAAJOJEN VERENKIERRON ARVIOINTI HOITOTYÖSSÄ
Opinnäytetyö (AMK) Sairaanhoitajakoulutus 2017 Veeraliisa Silvennoinen & Hanna Sinkkilä ALARAAJOJEN VERENKIERRON ARVIOINTI HOITOTYÖSSÄ OPINNÄYTETYÖ (AMK) TIIVISTELMÄ TURUN AMMATTIKORKEAKOULU Sairaanhoitajakoulutus
LisätiedotPotilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja
Potilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy Tavoitteena on lisätä potilaan omaa toimintaa (EU 2009, WHO 2009,WHO 2011) Infektioiden
LisätiedotVARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI FINLANDS SJUKVÅRDSDISTRIKT
VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI FINLANDS SJUKVÅRDSDISTRIKT EGENTLIGA Ohjeita peukalon cmc-nivelen luudutusleikkauksesta kuntoutuvalle Tämän ohjeen tarkoituksena on selvittää peukalon cmc-nivelen luudutusleikkaukseen
LisätiedotSydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö
Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö Projektikoordinaattori Sydämen vajaatoimintapotilaan potilasohjauksen kehittämistyön taustaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella vajaatoimintaa
LisätiedotYläraajan laskimoiden ultraäänitutkimus sonograaferin tekemänä
iden ultraäänitutkimus sonograaferin tekemänä Mika Ojansivu Sonograferi HUS-Kuvantaminen Peijaksen sairaala YAMK Kliininen asiantuntija Yläraajan syvä laskimotukos? - Potilas hakeutuu hoitoon yleensä paikallisen
LisätiedotIäkkään elektiivinen kirurgia - miten arvioidaan kuka hyötyy? Petri Virolainen TYKS-TULES
Iäkkään elektiivinen kirurgia - miten arvioidaan kuka hyötyy? Petri Virolainen TYKS- Milloin potilas tulisi leikata? Potilas tulisi leikata silloin kun hänelle on leikkauksesta enemmän hyötyä kuin haittaa
LisätiedotPULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ. Tee tilaa. kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon
PULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ Tee tilaa kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon Lähteet 1. Catapano et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2016;
LisätiedotMikä puuttuu. potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta?
Mikä puuttuu potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta? Alentaa 1-4 kolesterolia todistetun tehokkaasti Terveysvaikutteiset elintarvikkeet, joihin on lisätty kasvistanolia*, tarjoavat tehokkaan
LisätiedotAkillesjännerepeämän hoidon kehittyminen ja komplikaatiot oululaisilla potilailla 1979 2011
Akillesjännerepeämän hoidon kehittyminen ja komplikaatiot oululaisilla potilailla 1979 2011 Iikka Lantto, Juuso Heikkinen, Pasi Ohtonen, Juhana Leppilahti Kirurgian klinikka, Oulun yliopistollinen sairaala
LisätiedotCORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)
LisätiedotPOTILASSIMULAATIOMENETELMÄ JA OPPIMISTULOKSET LÄÄKEHOIDON KOULUTUKSESSA
POTILASSIMULAATIOMENETELMÄ JA OPPIMISTULOKSET LÄÄKEHOIDON KOULUTUKSESSA INTEGROITU KIRJALLISUUSKATSAUS SimPro 25.8. 2015 Aura, Suvi; / Itä-Suomen Yliopisto, Kuopion Yliopistollinen Sairaala Sormunen, Marjorita/
LisätiedotIT-FENTANYYLI, MIKÄ ON SOPIVA MÄÄRÄ? EL PAULA STENMAN,
IT-FENTANYYLI, MIKÄ ON SOPIVA MÄÄRÄ? EL PAULA STENMAN, 20.9.2018 HERTTONIEMEN SAIRAALA 22.9.2018 2 INTRATEKAALISET ADJUVANTIT Lisätään puudutteeseen tehostamaan spinaalianestesiaa ja pidentämään analgesiaa
LisätiedotMyoomien embolisaatiohoito. Valmistautumis- ja kotihoito-ohje myoomaembolisaatioon tulevalle naiselle
Myoomien embolisaatiohoito Valmistautumis- ja kotihoito-ohje myoomaembolisaatioon tulevalle naiselle 1 Opas toteutettu kätilötyön opinnäytetyönä Nella Tiihonen & Tanja Toivari Savonia ammattikorkeakoulu
LisätiedotLIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN
LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 25 BROMOKRIPTIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON MERKITYKSELLISIIN KOHTIIN TEHTÄVÄT MUUTOKSET 4.2 Annostus ja antotapa
LisätiedotLEIKOPÄIKILYHKI. Gynekologisen Kirurgian Seuran koulutuspäivät 18.09.2014. Ulla Keränen LT, Kir.ylilääkäri, Oper.ty.johtaja HUS, Hyvinkää
LEIKOPÄIKILYHKI Gynekologisen Kirurgian Seuran koulutuspäivät 18.09.2014 Ulla Keränen LT, Kir.ylilääkäri, Oper.ty.johtaja HUS, Hyvinkää Ulla Keränen Sidonnaisuudet: HUS - Hyvinkää - Operatiivisen tulosyksikön
LisätiedotHengenahdistus palliatiivisessa ja saattohoitovaiheessa
Hengenahdistus palliatiivisessa ja saattohoitovaiheessa Hengenahdistus on yleistä monien sairauksien loppuvaiheessa (kuva 1 ja 2). Hengenahdistuksen syyt ovat moninaisia (taulukko 1) ja ne on tärkeä selvittää,
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Numeta G16E, Numeta G19E 2332015, Versio 30 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI2 Julkisen yhteenvedon osiot VI21 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Joillakin sairaalapotilailla ei välttämättä
LisätiedotMitä on vaikuttavuus terveydenhuollossa? Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö
Mitä on vaikuttavuus terveydenhuollossa? Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö Sidonnaisuudet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja sosiaalitalouden
LisätiedotRaskausdiabetes. GDM Gravidassa Tammikuun kihlaus Kati Kuhmonen
Raskausdiabetes Tammikuun kihlaus GDM Gravidassa 2017 302 potilaalla dg O24.4 Potilaita GDM-kirjalla 164 Sokerisoittoja 618 Ohjauskäyntejä 137 Lääkehoitoisia potilaita 66 Metformiini 41 potilaalle fi insuliini
LisätiedotIhopalasiirteet säärihaavan hoidossa
Alkuperäistutkimus HELI MAJAMAA JA ANU MUSTAKARI Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa Satakunnan keskussairaalassa ihopalojen siirtoa on käytetty säärihaavapotilaiden hoidossa jo 1970-luvulta lähtien.
LisätiedotAnestesia ja leikkauksenjälkeinen kivunhoito
Anestesia ja leikkauksenjälkeinen kivunhoito www.eksote.fi Olet tulossa leikkaukseen/toimenpiteeseen. Haluamme kertoa lyhyesti anestesiaan ja kivunhoitoon liittyvistä asioista. Kaikille potilaille asennetaan
LisätiedotSakrumin pahanlaatuisten luukasvainten kirurginen hoito
Sakrumin pahanlaatuisten luukasvainten kirurginen hoito Toni-Karri Pakarinen 1, Piia Suomalainen 1, Hannu Kuokkanen 2, Minna Laitinen 1 1 Sarkoomayksikkö, Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vastuualue, TAYS
LisätiedotKäypä hoito -indikaattorit, depressio
1 Käypä hoito -indikaattorit, depressio Ohessa kuvatut indikaattoriehdotukset pohjautuvat Depressio Käypä hoito suositukseen (2014). Käypä hoito -työryhmä on nostanut suosituksesta keskeisiksi implementoitaviksi
LisätiedotHYGIENIAHOITAJAN ROOLI TOIMENPITEISIIN LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN SELVITYKSESSÄ JAANA VATANEN HYGIENIAHOITAJA, HYKS PEIJAS
HYGIENIAHOITAJAN ROOLI TOIMENPITEISIIN LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN SELVITYKSESSÄ JAANA VATANEN HYGIENIAHOITAJA, HYKS PEIJAS TOIMENPITEISIIN LIITTYVÄT INFEKTIOT Edeltävä polikliininen toimenpide Edeltävä sairaalahoitojakso
LisätiedotVaikuttavuutta ja tuottavuutta kustannustehokkaasti. Timo Haikonen Terveydenhuollon Atk-päivät 25.5.2011
Vaikuttavuutta ja tuottavuutta kustannustehokkaasti Timo Haikonen Terveydenhuollon Atk-päivät 25.5.2011 Sisältö Määritelmät Miksi tarvitaan tuottavuutta / vaikuttavuutta?» Tarinan alku hoitoon pääsy» Trendit:
LisätiedotNäytön jäljillä CINAHL-tietokannassa
BMF, Osaamisen ytimessä -kevätseminaari 13.4.2011 Maarit Putous, informaatikko Näytön jäljillä CINAHL-tietokannassa CINAHL Cumulative index to nursing and allied health literature 1981- viitteitä yli 3000
LisätiedotLIITE EMEAN TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA HYLKÄYSPERUSTEET
LIITE EMEAN TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA HYLKÄYSPERUSTEET LÄÄKEVALMISTEKOMITEAN () 19. HEINÄKUUTA 2007 ANTAMAN VALMISTETTA NIMELTÄ NATALIZUMAB ELAN PHARMA KOSKEVAN LAUSUNNON UUDELLEENARVIOINTI Heinäkuussa
LisätiedotHELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010
HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 117 LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke 2010-575 Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan,
LisätiedotKäypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä
Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä Antti Malmivaara, LKT, dos.,ylilääkäri, Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Terveys- ja sosiaalitalouden
LisätiedotViekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto
EMA/775985/2014 Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) enhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Viekirax-valmisteen enhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,
LisätiedotResiduan diagnostiikka ja hoito. GKS 27.09.2012 Sari Silventoinen
Residuan diagnostiikka ja hoito GKS 27.09.2012 Sari Silventoinen Aiheita O Synnytyksen jälkeinen O Mitä jos istukasta puuttuu pala? O Keskeytyksen ja keskenmenon lääkkeellisen hoidon jälkeinen residua
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. Phybag 9 mg/ml injektioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Phybag 9 mg/ml injektioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml sisältää 9 mg natriumkloridia. 100 ml sisältää 15,4 mmol (vastaten 354 mg) natriumia.
LisätiedotLYHYT TROMBIPROFYLAKSIA - PITÄISIKÖ HARKITA? ANNETTE MOISANDER VS OYL KESKI-SUOMEN KESKUSSAIRAALA
LYHYT TROMBIPROFYLAKSIA - PITÄISIKÖ HARKITA? ANNETTE MOISANDER VS OYL KESKI-SUOMEN KESKUSSAIRAALA EI AIHEESEEN LIITTYVIÄ SIDONNAISUUKSIA SIDONNAISUUDET Selvitettiin VTE esiintyvyyttä ja kuolleisuutta väestössä
LisätiedotPerusterveydenhuollon ammattilaisille. Kroonisen hypoksian tunnistaminen keuhkoahtaumatautipotilailla.
Perusterveydenhuollon ammattilaisille. Kroonisen hypoksian tunnistaminen keuhkoahtaumatautipotilailla. Linde: Living healthcare Kroonisen hypoksian tunnistaminen 03 Tämä esite on tarkoitettu sinulle,
LisätiedotEteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy
Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 / 9.12.2013 Kirsi Rantanen Neurologian erikoislääkäri, neurologian klinikka, HUS Aivoinfarkti Verisuonitukoksesta
LisätiedotPaksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio
Paksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio Heikki Huhtinen, LT TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous 20.9.2013, Kuopio Sidonnaisuudet Tutkimusrahoitusta
LisätiedotKokeellinen interventiotutkimus
Kokeellinen interventiotutkimus Raija Sipilä LT, toimituspäällikkö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kriittisen arvioinnin kurssi 2.10.2017 Kiitos Käypä hoito -tiimille Interventio Interventio tarkoittaa
LisätiedotTERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN KARSINTA. Petra Falkenbach, TtM FinCCHTA,PPSHP
TERVEYDENHUOLLON MENETELMIEN KARSINTA Petra Falkenbach, TtM FinCCHTA,PPSHP 23.2.2018 Historiaa, onnistumisia Nykypäivää Antibiootit (40-luku) Avosydänleikkaukset ja sähköinen sydämentahdistin (50-luku)
LisätiedotOhje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle
Ohje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle 2 Ohje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle Lääkärisi on määrännyt Sinulle Xarelto - lääkevalmistetta. Tekonivelleikkauksen jälkeen laskimotukoksen eli veritulpan riski on tavallista
LisätiedotLIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN
LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:
LisätiedotHMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism
HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings
LisätiedotConstructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland
Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Anne Mari Juppo, Nina Katajavuori University of Helsinki Faculty of Pharmacy 23.7.2012 1 Background Pedagogic research
LisätiedotOlysio (simepreviiri) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Olysio (simepreviiri) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on yhteenveto Olysio-valmisteen riskienhallintasuunnitelmasta (risk management plan, RMP), jossa esitetään yksityiskohtaisesti
LisätiedotAikuisten lihavuuden elintapahoidon vaikuttavuus tutkimusnäytön näkökulmasta Veikko Kujala
Alueellinen terveyden edistämisen seminaari Oulu, 19.10.2012 Aikuisten lihavuuden elintapahoidon vaikuttavuus tutkimusnäytön näkökulmasta Veikko Kujala Miksi näyttöä tarvitaan Suurin osa terveydenhuollon
LisätiedotSuonikohjut vai jotain muuta?
Katsaus E. Kalevi A. Laitinen, Aarno Lehtola ja Pekka Aho Suonikohjut vai jotain muuta? Olisiko kyseessä verisuoniston synnynnäinen rakennevika? Kuvaamme potilastapausten valossa harvinaisen Klippel Trénaunayn
LisätiedotIkääntyminen ja alkoholi
Ikääntyminen ja alkoholi Mauri Aalto dos, psyk el Järvenpään sosiaalisairaala ja Kansanterveyslaitos Katsaus on laadittu osana Rahaautomaattiyhdistyksen rahoittamaa Liika on aina liikaa - ikääntyminen
LisätiedotLIITE II EUROOPAN LÄÄKEVIRASTON TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA PERUSTEET VALMISTEYHTEENVETOJEN JA PAKKAUSSELOSTEIDEN MUUTTAMISELLE
LIITE II EUROOPAN LÄÄKEVIRASTON TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA PERUSTEET VALMISTEYHTEENVETOJEN JA PAKKAUSSELOSTEIDEN MUUTTAMISELLE 105 TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET YHTEENVETO VALPROIINIHAPPOA/VALPROAATTIA
LisätiedotSpinaalistenoosileikkaukset ORTONissa 2000 2010
Spinaalistenoosileikkaukset ORTONissa 2000 2010 Christa Pyy 1,2, Timo Laine 1, Teija Lund 1, Heikki Österman 1, Dietrich Schlenzka 1, Timo Yrjönen 1, Timo Nyyssönen 2 ja Heikki Kröger 2 1)Sairaala Orton,
LisätiedotEriytyvä koulutus (3 v) Verisuonikirurgian eriytyvä koulutus suoritetaan yliopistosairaalassa.
2011-2009 VERISUONIKIRURGIA Vastuuhenkilö: Prof. Mauri Lepäntalo KLL/Verisuonikirurgian toimiala, Haartmaninkatu 4, PL 262, 00029 HUS Puh. (09) 471 74451, mauri.lepantalo@hus.fi Tavoitteet Verisuonikirurgia
LisätiedotSelvitys terveydenhuollon yksiköiden tutkimustyöstä vuosilta 2003-2005
Selvitys terveydenhuollon yksiköiden tutkimustyöstä vuosilta 2003-2005 Helena Tähtinen Risto-Pekka Happonen BMF ry Syysseminaari 11.11.2009 Tertio, Tampere STM Selvityksiä 2/2009 http://urn.fi/urn:isbn:978-952-00-2756-8
LisätiedotMiten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,
LisätiedotARGATROBAANI (NOVASTAN ) INFUUSIO - OHJE
ARGATROBAANI (NOVASTAN ) INFUUSIO - OHJE Argatrobaani (Novastan ) on suora trombiinin estäjä, joka sitoutuu palautuvasti trombiiniin. Argatrobaani pystyy estämään sekä vapaan että hyytymiin kiinnittyneen
LisätiedotLIUOTTAMISEEN, ANNOSTELUUN JA ANTAMISEEN
Tärkeää tietoa lääkevalmisteen LIUOTTAMISEEN, ANNOSTELUUN JA ANTAMISEEN VELCADE (bortetsomibi) 3,5 mg injektiopullo ihon alaiseen tai laskimon sisäiseen käyttöön OIKEA LIUOTTAMINEN, KUN VALMISTE ANNETAAN
Lisätiedot