Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus HELI MAJAMAA JA ANU MUSTAKARI Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa Satakunnan keskussairaalassa ihopalojen siirtoa on käytetty säärihaavapotilaiden hoidossa jo 1970-luvulta lähtien. Siirtoja tehtiin aluksi osastopotilaille ja sittemmin yhä enemmän polikliinisesti. Kokemukset haavan paranemisesta ja kivun lievittymisestä ovat olleet positiivisia. Selvitimme Satakunnan keskussairaalassa 18 kuukauden ajalta tämän hoidon tulokset. Laskimoperäiset haavat paranivat 81,5 %:lla hoidetuista. Laskimoperäisen säärihaavan hoidon onnistuminen riippuu myös alaraajaturvotuksen onnistuneesta hoidosta. Ihopalasiirteillä on Satakunnassa hoidettu muitakin kuin laskimoperäisiä säärihaavoja. S uomessa arvioidaan olevan noin säärihaavapotilasta. Säärihaavojen esiintyvyys koko väestössä vaihtelee välillä 0,1 0,4 % (Malanin 2003). Laajin suomalainen tutkimus osoitti prevalenssiksi 0,7 % (Laurikka 1992). Euroopassa prevalenssiluvut ovat vaihdelleet välillä 0,18 0,32 % (Cornwall ym. 1986, Hansson ym. 1986, Hallböök 1988). Yli 65-vuotiailla laskimoperäisten säärihaavojen esiintyvyydeksi on arvioitu 1 2 % (Margolis ym. 2002). Kyseessä on kansanterveydellisesti merkittävä sairaus. Taloudelliset kustannukset ovat huomattavat sekä potilaille että kunnille. Säärihaavoilla on lisäksi suuri vaikutus elämänlaatuun. Iän myötä säärihaavat lisääntyvät, ja naisilla vaiva on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä. HYKS:n plastiikkakirurgian osaston säärihaavatutkimuksessa naispotilaiden keskiikä oli 70 vuotta ja miespotilaiden 50 vuotta (Asko-Seljavaara ja Härmä 1990). Säärihaavojen hoito on pitkään kestäessään kallista. Olinin ym. (1999) retrospektiivisessa tutkimuksessa todettiin, että laskimoperäisen säärihaavan lääketieteelliset kustannukset olivat dollaria vuodessa. Yhden potilaan haavan hoidon arvioidaan maksavan yhteiskunnalle vuosittain noin euroa, joten haavojen Duodecim 2004;120: vuotuiset hoitokulut Suomessa ovat noin miljoonaa euroa (Malanin 2003). Kirurgisten hoitomahdollisuuksien kehittämistä on pidetty tärkeänä hoitokustannuksia vähentävänä tekijänä. Ihopalojen siirto tunnettiin alun perin Reverdin tekniikkana, ja eri tahot ovat kehittäneet sitä eteenpäin (Ceilley ym. 1977, Lääkärin käsikirja 1999, Asko-Seljavaara 2003). Toimenpide on yksinkertainen, ja siirtoja voivat tehdä kirurgit, ihotautilääkärit ja asiaan perehtyneet terveyskeskuslääkärit (Eskola 2003). Ajatuksena on peittää haava ihopaloista tehtävällä»tilkkutäkillä». Vaikka kaikki ihopalaset eivät tarttuisikaan pysyvästi kiinni, saadaan haavaan siirretyksi kasvutekijöitä, jotka edistävät paranemista. Lisäksi haavan peittoon saaminen vähentää usein haavakipua merkittävästi. Koska säärihaavan hoito ihopalojen siirroilla vaihtelee Suomessa eikä aiheesta ole aiemmin meillä julkaistu tutkimuksia, halusimme selvittää hoitomenetelmän tuloksellisuutta. Lisäksi mahdollinen ero polikliinisesti ja osastolla tehtyjen siirtojen onnistumisessa on mielenkiintoinen, koska ihotautiklinikat ovat valtaosin siirtyneet painottamaan polikliinistä työtä ja osastotoiminta on niissä vähäistä. 2203

2 Siirtotekniikka Ihopalojen siirtotekniikka on yksinkertainen. Haavan päälle siirretään pieniä paloja potilaan omaa ihoa. Palat otetaan yleensä reiden alueelta. Ihonottokohta puudutetaan. Ihoa kohotetaan injektioneulan kärjellä, ja suorateräisellä veitsellä leikataan dermiksensisäisesti pieniä ihosuikaleita, jotka avustaja asettelee haavan päälle noin 1 2 mm:n etäisyydelle toisistaan (kuvat 1 5). Haavan peittävät siteet avataan viikon kuluttua ja siirteidenottokohdan siteet kahden viikon kuluttua. Polikliinisesti tehdyn siirron jälkihoito voi olla osin kotisairaanhoidon tehtävänä, mutta hyväkuntoinen potilas onnistuu siinä itsenäisestikin. Tärkeintä on huolehtia alaraajan turvotuksen hoidosta ja siirteiden liikkumattomuudesta. Noin kuukauden kuluttua haava on yleensä parantunut. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen aineistona olivat tammikuusta 2002 heinäkuuhun 2003 Satakunnan keskussairaalan ihotautiklinikassa joko osastolla tai polikliinisesti ihopalojen siirrolla hoidetut säärihaavapotilaat. Osastolla potilaiden vuodelepoa, siirteiden liikkumattomuutta ja haava-alueen koholla pitämistä valvotaan paremmin kuin kotona. Molemmat potilasryhmät saavat samat hoito-ohjeet suullisesti ja kirjallisesti. Toimenpiteen jälkeen potilaat ovat vuodelevossa kolmen vuorokauden ajan. Potilaiden sairauskertomuksista kerättiin seuraavat tiedot: sukupuoli, ikä, haavaan mahdollisesti liittyvät perussairaudet, aiemmat säärihaavat, haavojen lukumäärä ja haavan pinta-ala, mahdollinen turvotuksen hoito, aikaisemmat kirurgiset ihonsiirrot samaan haavaan, nilkka-olkavarsipainesuhde ja mahdollinen histopatologinen löydös. Haava luokiteltiin valtimoperäiseksi, jos potilaan nilkka-olkavarsipainesuhde oli pienentynyt (alle 0,8) (Lehtola ym. 1997). Potilaat, joilla oli laskimoiden vajaatoiminnan lisäksi samanaikainen muu sairaus, kuten diabetes tai reuma, sijoitettiin ryhmään»muut», ellei haavaa voitu katsoa ensisijaisesti näistä sairauksista johtuvaksi. Samaan ryhmään sijoitettiin myös muutama traumaattiselta pohjalta syntynyttä haavaa poteva. Puhtaasti diabeettisiksi haavoiksi luokiteltiin kaksi säären alueen haavaa. Aineiston potilaista 12:lla oli aikuistyypin diabetes ja neljällä reuma. Sydämen vajaatoimintaa sairasti kolme potilasta. Potilaat jaettiin hoitotuloksen perusteella kolmeen ryhmään: 1) haava umpeutunut kokonaan, 2) haava umpeutunut osittain ja 3) haavan koko siirron jälkeen sama tai suurempi. Siirronjälkeinen seuranta-aika vaihteli potilaskohtaisesti haavan parantumisen mukaan. Ensimmäinen lääkärintarkastus oli viikon kuluttua siirrosta, jolloin ihosiirrealueen sidokset avattiin. Seurantakäynti tehtiin kahden viikon, kuukauden sekä kahden ja kolmen kuukauden kuluttua ihonsiirrosta. Tarvittaessa niitä jatkettiin, kunnes haavan havaittiin umpeutuneen, enintään kuuteen kuukauteen asti. Primaari hoitotulos arvoitiin kuukauden kuluttua siirrosta. Ajankohta valittiin siksi, että jos tilannetta arvioidaan vasta myöhemmin, tulokseen vaikuttavat myös muut hoitotoimet kuin ihopalojen siirto. Teimme myös vuonna 2003 kaikille ihotautiklinikoille kyselyn, jolla kartoitimme haavanhoitojen yleisyyttä ja käytössä olevia kirurgisia haavanhoitomenetelmiä (kuva 6). Kolmelta ihotautiklinikalta ei tullut vastausta. Säärihaavoja ei hoidettu lainkaan viidessä ihotautiklinikassa, mikä kertoo alueellisten hoitokäytäntöjen huomattavasta vaihtelusta. Tulokset Seuranta-aikana ihopalojen siirto tehtiin 43 potilaalle, joista 38 oli naisia. Potilaiden ikä vaihteli 31:stä 91 vuoteen. Heistä 36 hoidettiin osastolla ja kuusi polikliinisesti. Yhdelle ihopaloja siirrettiin sekä osastolla että poliklinikassa. Aikaisemmin säärihaavan oli sairastanut potilaista 23, ja näistä 12:lle oli tehty aikaisempi ihopalojen siirto muuhun kuin nyt hoidettavana olleeseen haavaan ja kolmelle oli tehty plastiikkakirurginen vapaa ihonsiirto. Ennen ihonsiirtoa haava oli ollut auki alle kuusi kuukautta 26 potilaalla, 6 12 kuukautta 13 potilaalla ja yli vuoden neljällä (vaihteluväli 1 24 kk). Erikokoisten haavojen osuudet on ilmoitettu taulukossa 1. Etiologialtaan haavat vaihtelivat seuraavasti: puhtaasti laskimoperäinen säärihaava todettiin 27 potilaalla (63 %), monisyinen tai traumaattinen haava kymmenellä (23 %), valtimoperäinen haava kolmella (7 %), reumahaava yhdellä ja diabeteshaava kahdella. Ennen toimenpidettä turvotusta hoidettiin (painepuristushoito, tukisidokset tai hoitosukat kotiin) 37 potilaalla. Ihopalojen siirron jälkeen 37 potilaalle suositeltiin alaraajaturvotuksen pysyvää hoitoa tukisitein tai hoitosukilla. Kuudelta potilaalta otettiin histopatologinen näyte ja neljälle tehtiin immunofluoresenssitutkimus etiologian varmistamiseksi vaskuliitin pois sulkemiseksi. Tutkimuslöydökset olivat normaaleja. Tulokset on esitelty haavaryhmittäin taulukossa 2. Osastolla tehdyt ihopalojen siirrot 2204 H. Majamaa ja A. Mustakari

3 KUVA 1. Irrotettavan ihopalan oikea syvyys on tärkeä, jotta verenkierron kehittymiselle siirteeseen on edellytyksiä. Liian ohut siirre ei menesty haavassa ja liian paksu siirre yleensä irtoaa. Oikea syvyys takaa myös siirteiden ottopaikan paranemisen. Kuvan potilas on 91-vuotias nainen. KUVA 2. Onnistunut ihopalojen siirto edellyttää, että haavapohja on puhdas eikä merkittävää turvotusta esiinny. Siirteet asettaa haavan päälle avustava hoitaja. KUVA 3. Ihopalasiirteet voivat olla eri kokoisia, mutta laajassa haavassa on syytä suosia kookkaita siirteitä. Vaatii jonkin verran kokemusta asettaa siirre haavan päälle»oikein päin». Jos siirteitä on tiheässä, haava umpeutuu nopeammin. KUVA 4. Siirteitä peittävät sidokset avataan seitsemäntenä päivänä. KUVA 5. Seitsemän viikon kuluttua siirrosta siirteiden välille on kasvanut uutta epiteeliä ja»tilkkutäkki» haavan peittona on valmis. Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa 2205

4 Ihotautiklinikka Ihopalojen siirtoja Lähetteitä plastiikkakirurgille Lukumäärä vuodessa KUVA 6. Vuosittaiset ihopalojen siirrot ja lähetteet plastiikkakirurgille 14 ihotautiklinikassa. johtivat haavan umpeutumiseen 29 potilaalla. Viiden potilaan haava pieneni merkittävästi ja kahdella haava pysyi ennallaan tai paheni. Polikliinisesti tehdyt siirrot johtivat haavan umpeutumiseen viidellä potilaalla ja yhden haava pieneni merkittävästi. Yhdelle potilaalle tehtiin ihopalojen siirtoja sekä osastolla että polikliinisesti ja haava saatiin kiinni. Kahdella potilaalla, joiden haava ei pienentynyt, haavojen alkuperäinen koko oli 4,5 24,0 cm 2. Aineiston 43 potilaasta 35:n haava oli kiinni kuukauden kuluttua. Kaikki ne haavat, jotka olivat umpeutuneet kuukauden kuluttua ihopala siirrosta, olivat ummessa vielä puolen vuoden seurannan jälkeen. Kolmen potilaan haava todettiin umpeutuneeksi vasta puolen vuoden kuluttua. Täten aineistossa oli vain viisi potilasta, joiden haavaa ei saatu paranemaan puolen vuoden seurannan aikana. Näillä potilailla turvotuksen hoito ei syystä tai toisesta onnistunut kotona. Pohdinta Säärihaavan synnyttyä aloitetaan tavallisesti ensin konservatiivinen hoito. Haavan etiologia vaikut- taa tosin jo tässä vaiheessa hoitolinjan valintaan. Kotisairaanhoito on usein jo alkuvaiheessa mukana tuoreenkin haavan hoidossa; ratkaisu riippuu potilaan omasta hoitokyvystä. Etenkin laskimoperäisten säärihaavojen hoitoon liittyy oleellisesti alaraajaturvotuksen hoito tukisidoksilla tai lääketieteellisillä hoitosukilla. Sen toteutuminen avohoidossa riippuu paljolti kotisairaanhoidon toimivuudesta tai onnistuneesta motivoinnista hoitosukan tai tukisidoksen käyttöön. Hitaasti paranevien säärihaavojen leikkaushoito on todettu nopeaksi, yksinkertaiseksi ja taloudelliseksi (Asko-Seljavaara ja Härmä 1990). Yhdistetty laskimoleikkaus ja ihonsiirto on mahdollista tehdä samalla kertaa (Lehtola ym. 1997). Parhaat tulokset on katsottu kuitenkin saatavan TAULUKKO 1. Ihopalojen siirrolla hoidettujen säärihaavojen koon vaihtelu aineistossamme. Haavan koko (cm 2 ) Potilaita (%) 1 6,0 23 6,1 20, ,1 60, ,1 100, , H. Majamaa ja A. Mustakari

5 TAULUKKO 2. Haavan parantuminen eri etiologiaryhmissä prosentteina ja lukumäärinä. Lopputulos Laskimoperäiset Yhteensä Valtimoperäiset Diabetes- ja reumaperäiset Muut (n) (%) (n) (n) (n) Haava kiinni 22 81, Haava osin parantunut 4 14, Haava ennallaan tai suurentunut 1 3, yhdistämällä kirurginen ja ihotautialan hoito (Kuokkanen ym. 1997). Ihosuikaleiden siirto mainittiin Kuokkasen ym. artikkelissa osana kirurgista hoitoa. Kirurgista ja konservatiivista hoitoa on yhdistetty mm. TAYS:n ihotautien ja kirurgian klinikassa. Sekä TAYS:ssa että HUS:ssä tehtyjen laskelmien perusteella on aiheellista selvittää jo 2 3 kuukautta avoinna olleiden säärihaavojen plastiikkakirurgiset hoitomahdollisuudet (Härmä ym. 1994, Tuomi ym. 1997). Kroonisissa haavoissa kasvutekijöiden ja muiden sytokiinien pitoisuudet ovat pienentyneet, mikä ilmenee mm. haavan hidastuneena paranemisena (Cooper ym. 1994). Tämä on johtanut erilaisten korvikeihojen kehittämiseen. Erityyppisillä tekoihoilla (autografti tai ksenografti) on positiivinen vaikutus haavan sytokiinitilanteeseen. Eniten tutkimustuloksia on tekoihojen käytöstä laskimoperäisten haavojen hoidossa. Falangan (2000) 240 potilaan monikeskustutkimuksessa tekoiholla hoidetuista haavoista parani kahdeksassa viikossa 32 %, merkitsevästi suurempi osa kuin verrokkiryhmässä (10 %). Laajassa ruotsalaistutkimuksessa tehtiin 14 vuoden aikana 126 potilaalle yhteensä 199 ihopalojen siirtoa. Kolmen kuukauden seurannassa haavoista parani 33 %. Haavojen etiologia, koko ja aukioloaika vaihtelivat. Parhaat tulokset saatiin laskimoperäisissä haavoissa, joista 48 % parani (Öien ym. 2002). Omassa aineistossamme laskimoperäisistä haavoista 81,5 % meni kiinni kuukauden kuluessa siirrosta. Laajankin säärihaavan hoitoon olisi suotavaa tehdä kirurginen vapaa ihonsiirto tai ihopalojen siirto etenkin pitkittyvässä haavatilanteessa. Ihopalojen siirto on mahdollista tehdä joko polikliinisesti tai vuodeosastolla. Sen etuina vapaaseen ihonsiirtoon verrattuna ovat helpompi saatavuus ja alhaisemmat kustannukset. Iho palojen siirtoja on tehty lähinnä laskimoperäisiin haavoihin, mutta myös muiden haavojen hoidossa siitä on saatu kohtalaisia tuloksia (Öien ym. 2001b). Reumahaavoja on yleisesti pidetty hyvin hoitoresistentteinä ja ihopalojen siirtoon soveltumattomina mutta näissäkin samoin kuin valtimoperäisissä ja diabetespohjaisissa haavoissa siirto saattaa joissakin tapauksissa auttaa. Luonnollisesti on varmistuttava perussairauksien asianmukaisesta hoidosta, ennen kuin ihopalojen siirtoa on järkevää ryhtyä tekemään. Kirjallisuutta Asko-Seljavaara S. Säärihaavan kirurginen hoito. (Päivitys: ). Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. Internetosoitteessa: Asko-Seljavaara S, Härmä M. Kirurginen hoito. Säärihaavat V. Suom Lääkäril 1990;45: Ceilley RI, Rinek MA, Zuehlke RL. Pinch grafting chronic ulcers on lower extremities. J Dermatol Surg Oncol 1977;3: Cooper DM, Yu EZ, Hennessey P, Ko F, Robson MC. Determination of endogenous cytokines in chronic wounds. Ann Surg 1994;219: Cornwall JV, Dorè CJ, Lewis JD. Leg ulcers: epidemiology and actiology. Br J Surg 1986;73: Eskola K. Säärihaavan hoito hitusiirrolla. Suom Lääkäril 2003;58: Falanga VJ. Tissue engineering in wound repair. Adv Skin Wound Care 2000;13(2 Suppl):15 9. Hallböök T. Leg ulcer epidemiology. Acta Chir Scand 1988;Suppl 544: Hansson C, Andersson E, Swanbeck G. Leg ulcer epidemiology in Gothenburg. Acta Chir Scand 1986; Suppl 544:12 6. Härmä M, Asko-Seljavaara S, Lauharanta J. Surgical treatment of chronic leg ulcers. Letters to the editor. Acta Derm Venereol 1994;74: Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. (Päivitys ). Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. Internetosoitteessa: Kuokkanen K, Sillanaukee P, Tuomi M-L, Levänen R, Nikula K. Säärihaavojen hoito-ohjelma Pirkanmaalla. Suom Lääkäril 1997;52: Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications of varicose veins in the lower extremities. Tampere: Acta Universitatis Tamperensis ser A vol 330, Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa 2207

6 Lehtola A, Asko-Seljavaara S, Laurikka J, Perhoniemi V. Duodecim 1997;113:2077. Malanin K. Krooniset haavaumat. Kirjassa: Hannuksela, Karvonen, Reunala, Suhonen, toim. Ihotaudit. Kustannus Oy Duodecim, Margolis D, Bilker W, Santanna J, Baumgartn M. Venous leg ulcer: incidence and prevalence in the elderly. J Am Acad Dermatol 2002;46: Olin J, Beusteren K, Childs M. Medical costs of treating venous stasis ulcers: Evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med 1999;4:1 7. Tuomi M-L, Lähteenmäki T, Sisto T, Ylitalo L. Kokemuksia ihotautilääkärin ja plastiikkakirurgin yhteistyöstä säärihaavojen hoidossa TAYS:n alueella. Suom Lääkäril 1997;52: Lääkärin käsikirja, toimitus. Ihon suikalesiirto. (Päivitetty ). Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. Internetosoitteessa: Öien RF, Håkansson A, Ahnlide I, Bjellerup M, Hansen BU Borgqvist L. Pinch grafting in hospitals and primary care: a cost analysis. J Wound Care 2001(a):10; Öien RF, Håkansson A, Hansen BU. Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting. Rheumatology 2001(b); 40: Öien RF, Håkansson A, Hansen BU, Bjellerup M. Pinch grafting of chronic leg ulcers in primary care: fourteen years experience. Acta Derm Venereol 2002;82: HELI MAJAMAA, dosentti, ylilääkäri heli.majamaa@satshp.fi Satakunnan keskussairaalan ihotautiyksikkö Pori ANU MUSTAKARI, LL, erikoistuva lääkäri Pyynikintie 39 B Tampere 2208