VAKAVAN KEUHKOKUUMEEN HOITO. Jaana Karhu Anestesiologian erikoislääkäri, OYS Kliininen opettaja, OY Anestesian ja tehohoidon vastuualue Teho-osastot

Transkriptio

1 VAKAVAN KEUHKOKUUMEEN HOITO Jaana Karhu Anestesiologian erikoislääkäri, OYS Kliininen opettaja, OY Anestesian ja tehohoidon vastuualue Teho-osastot

2 Määritelmiä CAP= community- acquired pneumonia Koti- / avohoitoalkuinen keuhkokuume Terveydenhoitolaitoksen ulkopuolella saatu akuutti alahengitysteiden infektio Oireet: yskä (limainen/ ei-limainen) Kuume > 38 C tulehduksellisiksi sopivat infiltraatit keuhkokuvassa tai limaiset rohinat keuhkosta, pleuraalinen rintakipu, hengenahdistus SCAP= severe communityacquired pneumonia Kotialkuinen keuhkokuume, joka vaatii hoitoa teho-osastolla

3 HAP = hospital- acquired pneumonia Keuhkokuume, joka todetaan sairaalassa 48h kuluttua potilaan admissiosta Potilaalla ei ole ollut keuhkoinfektiota sairaalaan tullessa VAP= ventilator- associated pneumonia Keuhkokuume, joka ilmenee h kuluttua intubaatiosta Potilaalla ei ole merkkejä keuhkokuumeesta intubaatiohetkellä VAP = intubaation ja hengityslaitehoidon komplikaatio

4 HCAP= healthcare -associated pneumonia Terveydenhoitolaitoksesta saatu keuhkokuume Potilas saanut iv-antibioottihoitoa säde- tai sytostaattihoitoa käynyt esim. kroonisten haavojen hoidossa edeltävästi 30 vrk:n aikana 2 vrk sairaalahoidossa olleella potilaalla todetaan keuhkokuume 90 vrk:n aikana Hoitokodissa saatu keuhkokuume Potilas hoidossa hemodialyysiyksikössä Iäkkäämpiä, sairaampia, aspiraatiopneumonioita H. infl., Stph. aureus, gram neg bakt Ab-hoito

5 CAP/ SCAP Ilmaantuvuus / / v CAP 7. yleisin kuolinsyy USA:ssa; yleisin kuolemaan johtava infektio kuolleisuus Suomessa 30-40/ /v n. 7% kaikista kuolinsyistä maailmanlaajuisesti n. 30% potilaista tarvitsee sairaalahoitoa n.10% sairaalahoitoon joutuneista tarvitsee tehohoitoa (SCAP) tehohoitoa vaativien potilaiden osuus vaihtelee eri maissa: Uusi Seelanti 1-3 %, Englanti 5 %, USA %, Saksa 35 % Suomi?

6 P. Ylipalosaari: OYS teho1: 5/02-6/ infektio potilasta teho 1:llä ( > 48h) 74.9% infektio tullessa, 59.3% CAI, 40.7% HAI CAI: pneumonia 60%:lla, HAI: pneumonia 48% Yleisin tehohoitoon johtavan sepsiksen aiheuttaja Finnsepsis- study : 43%:lla pneumonia

7 Yleisimmät tehohoidon syyt Hengityslaitehoitoa vaativa hengitysvajaus (57%) Verenkierron monitoroinnin tarve (32%) Septinen sokki (16%) (Angus et al 2002) n. 43% avohoitokeuhkokuumepotilaiden hoitokuluista

8 Riskitekijät Ikä > 65v (sairastuvuus, kuolleisuus) Ruuskanen et Lancet:2011

9 Pneumokokkipneumo nia & -sepsis: ~ 50% kuolleisuudesta ikäryhmässä 18-65v Albert et al : Clinical Critical Care

10 Perussairaudet MCC, syöpä, DM,COPD, pernan poisto ( mortaliteetti ) Edeltävä virusperäinen ylähengitystieinfektio 7 vrk edeltävän virusinfektion jälkeen makrofagien kyky fagosytoida bakteereita on Albert et al : Clinical Critical Care

11 Alkoholismi > 80 g / vrk (Ruiz,1999) Hengitysteiden mekaaninen puolustuskyky heikentynyt, alentunut leukosyyttifunktio, maksan vajaatoiminta, kirroosi Aliravitsemus Obesiteetti Geneettiset tekijät Antigeenien tunnistaminen, koagulaatiosysteemi, puolustusjärjestelmä (tulehdusvaste-puolustuskyky) sytokiinien polymorfismi

12 Mikrobietiologia S. pneumoniae yleisin kaikissa ikäryhmissä M. pneumonie, C. pneumoniae atyyppiset n. 20% SCAP: sta (Forest, 2007) H.influenzae, M.catarrhalis Keuhkosairaat / tupakka + Stph.aureus Influenssan jälkitilat, iv-huumeet, vaikea munuaisten vajaatoiminta; abskessit A-ryhmän streptokokki P. aeruginosa Steroidin käyttäjät, COPD, alkoholistit, edeltävä ab-hoito Gram negatiiviset GNEB + gram negat sauvat johtaa muita aiheuttajia useammin tehohoitoon

13 Anaerobit Aspiraatiokeuhkokuume ( intoksikaatiot, kouristelijat, okkluusio) Virukset n. 10% ( ad 33 %) Influenssa, (H1N1), RSV, adeno, parainfluenssa, bocavirus Chest 7/ 2008 Johnstone et al 193 pt, 39%:lla etiologia selville: 15% viruksia (NATs), 20% bakteereja, 4% unknown influenssa, hmpv, RSV, parainfluenssa, corona- ja adenovirukset iäkkäämpiä, sydänsairaus, raihnaisempia talviaikaan ( loka- toukokuu)

14 Legionella pneumophila Matkustusanamneesi, immunosuppressio, maailmanlaajuisesti yleinen taudin aiheuttaja Sekainfektiot 16-18% (Jokinen 2001, de Roux 2004, Jennings 2008) S.pneumoniae + C. pneumoniae/m. pneumoniae/ virukset (Jokinen 2001) -Virus + bakteeri n. 15%: Influenssa A+ Strp. pneumoniae, rhinovirus+ Strp. pneumonie 50-60%:lla SCAP-potilaista aiheuttajamikrobi voidaan määrittää

15 Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72

16 Diagnostiikka Kliiniset oireet Dyspnea (HF > 25/min ), sekavuus vs. pleuraalinen kipu Huono korrelaatio; vanhukset Pvk, crp, pct, Na, a-astrup, laktaatti,tni Leuc >15x10 9 /l Vakava infektio < 4 tai > 20x 10 9 /l Happikyllästeisyys SaO2 <93% Albert et al Clinical Critical Care

17 THX- kuva: infiltraattien progressio - Multippelit infiltraatit - THX:n CT-tutkimus

18 Lisboa et al Chest 2008: Radiological progression of Pulmonary Infiltrates predict a worse prognosis in severe CAP than Bacteremia Bakteremian ja progredioivien keuhkoinfiltraattien vaikutus sokin kehittymiseen ja mortaliteettiin SCAPpotilailla 457 SCAP potilasta teholla potilaat neljään ryhmään radiologisten löydösten ja todetun bakteremian perusteella potilailla, joilla radiologinen progressio +bakteremia (RB) tai radiologinen progressio (R) oli suurempi riski kehittää septinen sokki, kuin potilailla, joilla pelkkä bakteremia (B) tai ei kumpaakaan (C) näillä potilailla myös kuolemanriski oli suurentunut keuhkoinfiltraattien nopea progressio ensimmäisen 48h aikana on ennustetta huonontava tekijä bakteremialla ei ollut vaikutusta ennusteeseen Thx-rtg kontrolli 24-48h

19 Veriviljelyt x 2 Diagnostiikasta Kaikilta sairaala- ja tehohoitoon tulevilta potilailta Riskiryhmään kuuluvat potilaat Ennen antibioottihoidon aloitusta Jopa 15%:lla SCAP- potilaista positiivinen ab-hoidon aloituksen jälkeenkin ( Metersky, 2004) Leukopeniset potilaat Positiivisten löydösten määrä? Sensitiivisyys <20% Väärät positiiviset? Vaikutus hoitoon?

20 Yskösnäyte, trakea- aspiraationäyte (bronkoskopia) Gram- värjäys+ viljely (>25 leukosyyttiä, <10 epiteelisolua) Heti intubaation jälkeen Sensitiivisyys 50-60% Ab-hoidon ohjaus: Pseudomonas, Stph. Aureus BAL, PSB: Immunosupprimoidut potilaat, CAP:n huono hoitovaste Antigeenitestit U-pneumokokki- ag Positiivinen hoidon aloittamisen jälkeen ad 3 vrk (83%) (Smith, 2003) Sensitiivisyys 50-80%, spesifisyys >90% (Dominguez, 2001) U- Legionella ag Virus- ag- testit (mm. influenssa A ja B),PCR, NATs seerumin mykoplasma- ja keuhkoklamydiavasta-aineet, PCR, bakteeri DNA- testit Epidemiologia, resistenssitilanne Pleuraneste, abskessit, THX:n CT- tutkimus

21 Clinical indications for more extensive diagnostic testing Mandell et al CID 2007

22 Diagnostiikka, markkerit, CRP Akuutin faasin proteiini maksassa Nousee 6 h:ssa, maksimi h CRP > 100 mg/l vakava / nopeasti etenevä taudinkuva CRP: n kinetiikka korreloi ennusteeseen/ kliiniseen vasteeseen nopea lasku ja hidastunut kinetiikka abhoidolle vs. pysyvästi koholle jäävä arvo ja kaksivaiheinen vaste, CRP yli 50% lähtöarvosta 3 vrk kohdalla huono ennuste Coelho et al Crit Care 2008 Komplikaatiot

23 Diagnostiikka, markkerit; PCT Kalsitoniini prekursori Maksa, munuaiset, monosyytit tuottavat Nousee mm. infektioissa Havaittavissa 4h bakteeri-infektiosta Normaaliarvo <0.1 µg/l < 0.25 µg/l infektio epätodennäköinen, yli 1 µg/l todennäköinen Pneumonian etiologia, bakteremia? Ennuste, taudin vaikeusaste, hoidon vaste Ab-hoidon kesto

24 Diagnostiikka, markkerit Il-6, IL-10 Pro-ANP Proadrenomedulliini Copeptiini Kortisoli D-dimeeri FIDD

25 Keuhkokuumepotilaan hoitopaikka? pisteytysjärjestelmät/ pneumonian vaikeusasteen määritelmät (S)CAP:n vaikeusasteen arviointi, hoitopaikan valinta (koti-sairaala-teho), tutkimusten laajuus, mortaliteettiriski Alkuperäiset ATS:n kriteerit (1993) Modifioidut ATS:n kriteerit (1998) PSI (Fine 1997) CURB, CURB-65, CRB (BTS) SMART-COP systolinen verenpaine, mulilob. infiltraatit keuhkokuvassa, matala albtaso, hengitystaajuus, takykardia- sekavuus, matala veren happiosaspaine, matala ph ( alle 7,35) APACHE II

26 PSI

27 vaikea pneumonia apuna kotihoidon arviossa aliarvio nuorten potilaiden sairauden vaikeusastetta

28 CURB- 65 hypoksemia, us. keuhkolohkon tauti ennustaa huonosti tehohoidon tarvetta

29 CAP-PIRO score Predisposition (ikä,perussairaudet), Insult (vaurio,bakteremia,endotoksiinit), Response (neutropenia, hypoksemia, hypotensio) Organ sysfunction yksinkertainen, helposti saatavilla olevat parametrit, joilla vaikutus CAP:n mortaliteettiin teholla olevien CAP potilaiden kuolleisuuden ennustamiseen ennusti paremmin teholle joutuneiden CAP potilaiden 28 vrkn mortaliteettia kuin IDSA/ATS kriteerit ja APACHE II pisteet pistemäärä korreloi hengityslaitehoidon ja tehohoidon

30 IDSA/ ATS- kriteerit Tehohoidon tarve: 1 Major criteria tai 3 Minor criteriaa

31 validointi: kuinka hyvin löytävät suuren riskin potilaat? Sensitiivisyys, spesifisyys Sensitiivisyys huono Päämuttujana mortaliteettiriski kuinka hyvin löytävät potilaat, joilla lievempi elinsysteemihäiriö, mutta hyötyvät intensiivisemmästä monitoroinnista ja hoidosta? kenelle potilaalle tukihoitoja teholla? muut hoidon tarpeeseen vaikuttavat tekijät (ikä,yt..) kliinisen arvion tukena muiden parametrien

32 Tehohoidon indikaatiot Liitännäissairaudet, yleistila 30% SCAP- potilaista aiemmin terveitä (Lim, 2001) n. 40% SCAPpotilaista, jotka primaaristi vo:lle, siirretään ICU:hun 24h kuluessa (Ewig, 2004) Hengitysvajauksen/ sokin hidas progressio

33 Viivästynyt siirto teholle lisää CAPpotilaiden mortaliteettia Woodhead, ICNARC- study 2006 Santin et al CCM 2009 Nov 315 pt suoraan teholle, 138 pt 3 vrkn sisällä, IDSA/ ATS minor criteria viivästynyt siirto lisäsi 28 vrkn kuolleisuutta (OR 2.07), 28 vrk mortaliteetti 23,4% vs. 11,7% suoraan teholle siirretyt potilaat sairaalahoidon pituus 13 d vs. 7 d Phua J et al Eur Resp J 2010 Feb 54 suoraan teholle, 49 viivästynyt siirto, potilaat 2,5 v ajalta viivästynyt siirto ennusti sairaalakuolleisuutta, OR 9.61 saivat suboptimaalista hoitoa osastolla ( vähemmän nesteytystä) > 3 IDSA/ATS minor kriteeriä viiveellä siirretyillä potilailla lisäsi sairaala kuolleisuutta

34 Restrepo et al Chest 2010 March 161 pt, 3 v 142 (88%) admissio 24h aikana (EICUA),19 pt (12%) admissio > 2 vrk (LICUA) 30 vrk kuolleisuus: EICUA 23.2% ja LICUA 47.4% Uusien biomarkkereiden merkitys tulevaisuudessa osana riskin ja hoitopaikan arviota?

35 Keuhkokuumepotilaan antibioottihoidosta IDSA/ATS Mandell et al CID 2007

36 INFEKTIO PNEUMONIA SEPSIS (FOKUS AUKI) AVOHOITO Zinacef 1,5 g x 3 iv ja joko Avelox 400 mg x 1 iv tai Zithromax 500 mg x 1 iv ANTIMIKROBIHOIDON ALOITUS TEHOHOIDOSSA Yt hyvä, ei merkittäviä perussairauksia: Zinacef 1,5 g x 3 iv GI MENINGIITTI UROSEPSIS PEHMYTKUDOS- INFEKTIO Pip-Tazo 4 g x 3 iv Decadron 10 mg x 4 2 vrk (1. annos 15 min. ennen ab) Rocephalin 2 g x 2 iv Zinacef 1,5 g x 3 iv Jos vaikea liitetään Ciproxin 400 mg x 2 iv Zinacef 1,5 g x 3 iv ja Clindamycin 600 mg x 3 iv KATETRISEPSIS HIIVASEPSIS Ei edeltävää flukonatsolihoitoa ja potilas stabiili: flukonatsoli aloitusannos 800 mg x 1 iv, jatkoon mg x 1 iv. Vaikea infektio tai perussairauksia tai äskettäin sairaalahoito: Pip-Tazo 4 g x 3 iv tai Tienam 1g x 3 iv Jos yli 50 v, alkoholisti tai immunosupressio (listeriamahdollisuus): lisäksi A-Pen 2 g x 6 iv Nekrotisoiva faskiitti: Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja Clindamycin mg x 3 iv Edeltävä flukonatsolihoito tai potilas epästabiili tai nonalbicans laji: Ecalta 1.annos 200 mg x 1 iv ja jatkoon 100 mg x 1 iv C. parapsilosis: flukonatsoli SAIRAALA/ TEHO Ciproxin 400 mg x 2 iv ja Pip-Tazo 4 g x 3 iv tai Tienam 1 g Clindamycin 600 mg x 3 iv x 3 iv tai Pip-Tazo 4 g x 3 iv (myös VAP:ssa) Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja flukonatsoli aloitusannos 800 mg x 1, jatkoon mg x 1 iv Postoperatiivinen: Meronem 2 g x 3 iv ja Vancocin 1g x 2 iv Zinacef 1,5 g x 3 iv ja Ciproxin 400 mg x 2 iv tai Tazocin 4 g x 3 iv Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja Muuhun aloitettuun abhoitoon liitetään Clindamycin mg x 3 iv Vancomycin 1g x 2 iv sekä flukonatsoli aloitusannos 800 mg x 1 iv, jatkoon mg x 1 iv NEUTROPENIA Pip-Tazo 4 g x 3 iv ja Avelox 400 mg x 1 iv sekä Abelcet 3-5 mg/kg iv Pip-Tazo 4 g x 3 iv tai Meronem 1g Pip-Tazo 4 g x 3 iv tai x 3 iv ja Vancosin 1 g x 2 iv ja Meronem 1g x 3 iv ja Caspofungin aloitusannos 70 mg Caspofungin aloitusannos x 1 iv, jatkoon 50 tai 70 mg x 1 iv 70 mg x 1 iv, jatkoon 50 tai 70 mg x 1 iv HUOMIOI Ota U-Strpn-Ag Arvioi vaikeassa sepsiksessä Pneumocystis jiroveci: Xigris- hoidon tarve Sulfa-trimetopriimi 3 amp Fokuksen etsintä: x 4 iv B-Vervi 2 ja 3 x 2, U2, imulima/ CMV-infektio: Cymevene bronkoskopianäytteet 5 mg/kg x 2 iv Leikkaus-/muut haavat Bronkoskopia näytteet: Kanyylit ota bakteeriviljelyt Thx, vatsa -kuvantamiset Neutropenia tai immunosupressio: Bal / Bakt. viljely/biopsia Liquor Pneumocystis / CMVNhO ihomuutoksista Ripuli: klostridiumnäyte Koliitissa lisäksi: Metronidatsoli 400 mg x 3 nml Vaikeassa koliitissa: Metronidatsoli 500 mg x 3 iv ja Vancocin 125 mg x 4 nml Herpes enkefaliitti tai Poissulje hydronefroosi ja epäily, lisää Zovirax 750 mg absessi: UÄ-tutkimus x 3 iv Liqvorista HSV- ja VZV- NhO ja varaputket Nekrotisoiva faskiitti: aina laaja kirurginen revisio ja näytteet. Diagnostiset koeviillot. Tarkka seuranta ja herkästi uusi revisio Clostridium perfingens: HBO harkinta,tyks A-Streptokokki: immunoglobuliini Yleensä kanyylisaneeraus kärjet viljelyyn Vaikeat oireet: myös gram-neg lääke esim. Pip-Tazo/Tienam Caspofungiinin aloitusannos 70 mg x 1, jatkoon 50 tai 70 mg x 1 MUUTA Tehohoidossa Pip-Tazo aloitusannos 4 g ja jatkoon infuusio 8 g/vrk Jos potilas ESBL-kantaja, fokuksesta riippumatta septisessä infektiossa aina Tienam tai Meronem Huomioi, että kinolonit alentavat kouristuskynnystä CRP:n nousu voi liittyä infektion lisäksi mm. leikkauksen, trauman tai palovamman aiheuttamaan kudostuhoon Intuboiduille potilaille aloitetaan klooriheksidiinipasta 10 ml x 4 poskien limakalvoille Sentraalisten iv-kanyylien juureen laitetaan infektiota estävä klooriheksidiinikyllästetty suojatyyny Tässä taulukossa olevat annokset ovat normaalin munuaisen- ja maksantoiminnan omaaville aikuispotilaille Antibioottivalinnoissa on otettava huomioon myös mahdolliset allergiat sekä tiedossa olevat viljely- ja herkkyystulokset Päivitetty Ahola R, Ylipalosaari P, Laurila J, Koskenkari J, Karhu J Hyväksynyt: Ala-Kokko T

37 Antibioottihoidosta Viiveetön tehoavan antibioottihoidon aloitus Lujan et al CCM 2004: pneumokokkipneumonia & - bakteremia: ensimmäisen valitun antibiootin teho pneumokokkiin; mortaliteetti 14% vs. 36% Kombinaatiohoito vähentää kuolleisuutta pneumokokki pneumoniassa + -bakteremiassa (Lujàn, 2006) Kombinaatiohoito parantaa septisessä sokissa olevien SCAPpotilaiden ennustetta (Rodrigues et al CCM 2007) vähän randomoituja tutkimuksia Albert et al: Clinical Critical Care

38 Antibioottihoito SCAP:ssa Kefalosporiini + fluorokinoloni (moksifloksasiini) level I Kefalosporiini + makrolidi (azitromysiini) level II Pneumokokin lisääntynyt resistenssi β- laktaameille ja makrolideille Katetaan yleisimmät taudinaiheuttajat = Kolme yleisintä patogeeniä + atyyppiset + todennäköisimmät enterobakteerit Kefuroksiimi 1.5g x 3 iv + moksifloksasiini 400 mgx 1 iv Vai makrolidi sittenkin? (ICM 2010 vol. 36 no 4 Martin- Loeches et al)

39 Aikaikkuna? Houc et al Arch Intern Med Medicare pts > 65 v: ab hoidon aloitus 4 h sisällä sairaalaan joutumisesta vähensi sairaala- ja 30 vrkn mortaliteettia Kumar et al CCM 2006 Blot et al CCM 2007 potilaan happeutumisen (SaO 2 /PaO 2 ) arvioinnin viivästyminen eapkl:lla >1h pidensi viivettä ensimmäiseen ab-annokseen 6.13 h, viive > 3 h lisäsi kuoleman riskiä (RR 2.24) antibioottihoito aloitettava eapkl:lla Kumar et al CCM 2006

40 Antibioottiohjeistuksen noudattaminen vähentää kuolleisuutta (Bodi et al CID 2005) lyhensi respiraattorihoidon kestoa (Shorr et al Chest 2006) vähentää sairaalahoidon kestoa, kustannuksia

41 Hoidon kesto 7-10 vrk Hoidon teho Arvio hoidon tehosta 72 h abhoidon aloituksesta Keuhkoinfektion progressio, ARF, septinen sokki Valitulle hoidolle reagoimaton infektio/ potilaan vaste hoidolle Lisätutkimukset: infektionäytteet, CT, BAL, pleurapunktio Ab-hoidon tarkennus mbvastausten mukaan Stph.aureus, pseudomonas Criteria for clinical stability Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72

42 Riittääkö pelkkä asianmukainen ajoissa aloitettu ab-hoito? Rodrigues et al ICM 2009 vol 34 March 544 immunokompetenttia potilasta 212 bakteerietiologia tiedossa (38.9%) pneumokokki 122 pt, ei pneumokokki 90 pt adekvaatti ab hoito 116 (95.8%) vs. 68 (75.5%) ICU mortaliteetti 20.7% pneumokokkiryhmässä ja 28% ei- pneumokokkiryhmässä huolimatta asianmukaisesta ab-hoidosta monimuuttuja- analyysissä septinen sokki (HR 13.03), akuutti munuaisten vajaatoiminta (HR 4.79) ja APACHE II > 24 olivat itsenäisiä kuoleman riskitekijöitä

43 SCAP: n hoidosta EGDT SSC NIV Hypoksemisille (P/F-suhde > 150 mmhg /20 kpa), ei välitöntä intubaation tarvetta COPD-potilaat riittävän varhain aloitettu NIV vähentää intubaation tarvetta (Confalonieri,1999) Todettu vähentävän mortaliteettia (Ferrer, 2003) Jos happeutumis-/ ventilaatiohäiriö ei korjaannu 1-2h:ssa intubaatio ARDS- net: keuhkoja säästävä ventilaatiostrategia: 6 ml/kg

44 rekombinantti aktivoitu proteiini C (Xigris ) Anti-koagulantti, anti-inflammatori PROWESS- study; alaryhmäanalyysi (CCM 2005) SCAP+ septinen sokki: 28 vrk:n mortaliteetissa 28% rrr Suurin kuolleisuusriskin alenema pneumokokin aiheuttamissa sepsiksissä ( rr 0.56; 95%CI, ) Steroidi Confalonieri (AJRCCM 2007); HC infuusio 10mg/h 7 vrk D8: P/F-suhde parani, CRP laski, keuhkoinfiltraatit vähentyneet, septinen sokki väistynyt, sairaalahoidon kesto ja mortaliteetti väheni Snijders AJRCCM 5/2010 (Prednisolon 40 mg po 7d) Meta-analyysit, Cochrane review ei selvää näyttöä hyödystä, joskaan ei merkittävää haittaakaan (astma + copd- potilaat)

45 Hoitovasteesta Chest 2008 Aliberti et al 500 pt, clinical failure 67 pt:lla (13%) vaikea sepsis 33%, AMI 28%, progredioiva pneumonia 19% ensimmäisen 72h aikana HAP 43% sairaalaan tulohetkellä huonoa hoitovastetta ennustivat mm. ikä, CHF, hypotensio, trombosytopenia, kaasujenvaihtohäiriö CID 2008 Ramirez et al 550 pt, CAP+ AMI 15%:lla sairaalaan tullessa, 20% CAP-potilaista sai AMI:n vo:lla

46 Pneumonia ja AKI Murugan Kidney Int CAP/SCAP- potilasta AKI 613 pt:lle (33,4%) Non-severe CAP: AKI 16-25% Merkittävä kuolleisuutta lisäävä riskitekijä (HM: 11 vs.1.3%, 90 vrk 24 vs. 9.8% ja 1 v 36.3 vs. 20.1%) Kuolleisuusriski suurentunut (HR 1.29) myös niillä AKI:n kehittäneillä, jotka vuodeosastohoidossa Akram Chest 2010 AKI 18%:lla CAP potilaista sairaalaan tullessa CAP potilas + AKI tullessa: suurempi 30 vrk mortaliteetti, ventilaattori hoidon tarve, inotropian tarve ja munuaiskorvaushoidon tarve, Murugan Kidney Int 2010

47 Ennusteesta Sairaalahoitoon joutuvien keuhkokuumepotilaiden 30 vrk:n mortaliteetti % Tehohoitoon joutuvien potilaiden mortaliteetti 21-58% Tehohoitoon joutuvien CAP potilaiden mortaliteetti (90vrk) nelinkertainen vuodeosastolla hoidettuihin verrattuna (Agnus, 2002) Ensimmäisten vrk:ien aikana menehtyminen fulminanttiin sokkiin Myöhemmin (~ vko) hengitysvajaus (ARDS), munuaisfailure, kardiovaskulaariset komplikaatiot Waterer&Wunderink: ARJCCM 2011

48 Ennusteesta Kuolleisuusriski suurentunut sairaalasta kotiutumisen jälkeenkin Ad 2 v Kaplan et al: 1 v mortaliteetti 2.5 kertainen verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituihin verrokkeihin Perussairaudet, tehohoidon komplikaatiot : BMI:n lasku, lihasheikkous, alttius uudelle infektiolle, AKI Yende et al AJRCCM SCAP- potilasta, 1977 potilasta (77.5%) kotiutui,1512 (87%) kotiutusvaiheessa vitaalitoiminnot vakaat IL- 6, IL-10 pitoisuuksien seuranta korkea IL- 6 pitoisuus kotiutusvaiheessa riski kuolla kardiovaskulaaritapahtumaan, infektioon, munuaisfailureen, syöpään suurentunut 1 vuoden ajan monilla potilaista, joilla sairaalasta kotiutusvaiheessa kliiniset parametrit ovat normaalistuneet jatkuu subkliininen inflammaatio lisää kuolemanriskiä

49 Ei perussairauksia Potilaat joilla perussairauksia: lisääntynyttä mortaliteettiriskiä ennusti korkea ikä, AVH, sydänsairaus, akuutti sekavuus hkr <0,35

50 Summa summarum Keuhkokuume edelleen vakava sairaus ja merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja Elinkomplikaatiot Asianmukainen tehoava ajoissa aloitettu antibioottihoito yksi hoidon kulmakivistä Tavoitteena riskipotilaiden ja kehittyvien elinsysteemihäiriöiden varhainen tunnistaminen ja tehokkaan hoidon aloittaminen Pneumokokki ja influenssa rokotteiden merkitys kuolleisuuden vähentämisessä?

51 Lukemista Am J Respir Crit Care Med: vol 171.pp ,2005 :Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired,Ventilatior-associated and Health care associated Pneumonia Clin Infec Dis:vol 44.(suppl 2),2007: Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Crit Care 2008,12 (suppl6):s2. Demograpichs, guidelines and clinical experience in severe-community aquired pneumonia