Pirjo Holappa ja Johanna Nissinen ASIAKASLÄHTÖINEN HOITO- JA PALVELUKETJU. Kyllä sitä vanhustakin olisi monta kertaa hyvä kuunnella.

Transkriptio

1 Pirjo Holappa ja Johanna Nissinen ASIAKASLÄHTÖINEN HOITO- JA PALVELUKETJU Kyllä sitä vanhustakin olisi monta kertaa hyvä kuunnella. Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaalialan koulutusohjelma Lokakuu 2007

2 Lokakuu 2007 TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ Yksikkö Ylivieska Aika Lokakuu 2007 Koulutusohjelma Sosiaalialan koulutusohjelma Työn nimi Asiakaslähtöinen hoito- ja palveluketju Työn ohjaaja Kaija Heikkinen Työelämäohjaaja Anja Niskanen Tekijä/tekijät Pirjo Holappa & Johanna Nissinen Sivumäärä Siikalatvan seutukunnassa järjestettiin Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen - hanke. Hankkeen tarkoituksena oli parantaa ikääntyvän väestön, mielenterveyspotilaiden sekä vammaisten henkilöiden ympärivuorokautista selviytymistä kotona. Projektin asiakaslähtöinen näkökulma oli kotona selviytymisen tukeminen. Palveluketjun kotihoitoa ja kotiutumista yhteen sovitettiin niin, että hoidon jatkuvuus ja tiedonkulku toteutuvat. Hankkeen aikana kehitettiin yhteistä laatujärjestelmää ja alueelle työstettiin hyvän kotiuttamisen toimintamalli. Opinnäytetyön tarkoituksena oli arvioida miten asiakaslähtöinen näkökulma toteutuu asiakkaan hoito- ja palveluketjun aikana sekä miten hyvän kotiuttamisen toimintamalli toimii asiakkaan näkökulmasta. Tutkimuksen tavoitteena oli etsiä kehittämisehdotuksia uuteen toimintamalliin ja löytää uutta näkökulmaa hoito- ja palveluketjun toimivuudelle. Työn tutkimusmenetelmä oli kvalitatiivinen ja lähestymistapana käytettiin tapaustutkimusta. Tutkimuksessa haastateltiin iäkästä kotipalveluasiakasta. Hänellä oli kokemusta hoito- ja palveluketjusta toimintamallin käyttöönoton jälkeen. Tutkimuksen metodina käytettiin teemahaastattelua, johon valittiin kolme teemaa asiakkaan hoitoketjun perusteella. Asiakasta haastateltiin keväällä 2007 kaksi kertaa ja haastattelujen välissä oli aikaa kolme kuukautta. Haastateltava oli kohtuullisen tyytyväinen saamaansa palveluun. Kotipalvelun työntekijät saivat kiitosta ystävällisyydestä ja vaitiolovelvollisuudesta. Tutkimusaineistosta nousi usein esille työntekijöiden kiire. Asiakkaan kokemus oli, ettei heillä ole aikaa jutella asiakkaan kanssa. Tutkimustuloksena voidaan todeta, että asiakaslähtöisyys toteutui hyvin. Tutkimuksen tuloksena oli sekä asiakaslähtöistä että organisaatiolähtöistä toimintatapaa. Johtopäätöksissä esitettiin parannusehdotuksia, joita toimintamallissa voitaisiin kehittää. Asiasanat asiakaslähtöisyys, hoitoketju, palveluketju, kotiutuminen

3 ABSTRACT CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Ylivieska Degree programme Health Care and Social Services Name of thesis Customer-oriented care and service program Instructor Kaija Heikkinen Date October 2007 Author Pirjo Holappa & Johanna Nissinen Pages Supervisor Anja Niskanen The Siikalatva subregion hosted a regional development project for night watch services from May 1, 2005 to December 31, The aim of the project was to develop the care of ageing population, mental health patients and the disabled to improve their possibilities to manage at home round the clock. The customer-oriented point of view in the project was to support managing at home. The project involved the integration of two phases belonging to the service program, discharge from institutional care and transfer to home care, to ensure the continuity of care and good flow of information. Further results from the project include the development of a regionally shared quality management system and an operation model for a smooth transfer to home care. The purpose of the present thesis was twofold: first, it sought to evaluate how well the customeroriented point of view is realized during a client s stay in the care and service program and, second, to find out how the client experiences the new operation model for a smooth transfer to home care. The study aimed at discerning points of development in the new operation model and finding a new perspective for studying the functionality of the care and service program. The study applied the qualitative research method and made use of the case study approach by interviewing an aged home care client with experience of the care and service program after the introduction of the new operation model. The data were collected through focused interview by selecting three themes based on the client s individual care and service program. The client was interviewed twice in Spring 2007 with a three-month interval. The informant expressed moderate satisfaction with the service, thanked the home service employees for their friendliness and highly valued their professional secrecy. The employees busy working schedule was an issue that repeatedly arose from the data: e.g. the client felt that the employees were not able to take the time to chat with their clients. The research results suggest that the program was successfully customer-oriented, although the data revealed both customer-oriented and organisation-oriented ways of action. Finally, the concluding chapter presents a few proposals for improvement to further develop the operation model. Key words Customer-orientation, care program, service program, discharge from institutional care

4 1 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TUTKIMUSONGELMAT Siikalatvan seutukunnan kehittämishanke Tutkimusongelmat IKÄÄNTYVÄ YHTEISKUNTA SUOMESSA IKÄÄNTYNEIDEN HOIVA- JA HOITOYMPÄRISTÖ Ikääntyneiden kotona selviytymisen tukeminen Ikäihmisten laitoshoito ja kotiutuminen IKÄIHMISTEN ASIAKASLÄHTÖINEN PALVELU Asiakaslähtöisyys Moniammatillisuus Palveluohjaus ratkaisuna kotiuttamisen ongelmiin IKÄIHMISTEN PALVELUIDEN KEHITTÄMINEN Saumaton hoito- ja palveluketju Onnistunut kotiutuminen Hyvän kotiuttamisen toimintamalli Siikalatvan seutukunnassa AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA TUTKIMUKSEN SUORITTAMINEN Tutkimuksen vaiheet Tutkimusmenetelmät Tutkimuksen luotettavuus Aineiston keruu ja tutkimuksen eettisyys TUTKIMUSTULOKSET Kokemuksia tiedonkulusta Kotiutuminen ja hoidon jatkuvuus Kotihoidon työnhallinta Tuloksia asiakaslähtöisyyden näkökulmasta JOHTOPÄÄTÖKSET POHDINTA...39 LÄHTEET...41 LIITTEET

5 2 1 JOHDANTO Siikalatvan seutukunnassa toteutettiin Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen - hanke. Hankkeen lähtökohdat ovat valtakunnallisissa vanhustenhuollon linjauksissa. Linjausten mukaan painetta laitosmaiseen hoitoon tulee vähentää kehittämällä avohoitoa siten, että kotona selviytymistä tuetaan järjestämällä kotiin hoiva- ja hoitopalvelua, myös öisin. Yöpartiohankkeen tarkoituksena on vastata kasvavan ikääntyvän väestön, mielenterveyspotilaiden ja vammaisten henkilöiden ympärivuorokautiseen palveluntarpeeseen sekä tehostetussa palveluasumisessa että palvelunkäyttäjän kotona. Yöpartioprojektin asiakaslähtöinen näkökulma on kotona selviytymisen tukeminen, sekä kotiutumisen ja kotihoidon yhteensovittaminen palveluketjussa niin, että hoidon jatkuvuus ja tiedonkulku toteutuvat. Projektin aikana kuntiin työstettiin paikalliset toimintamallit, jonka jälkeen näistä koottiin seutukunnallinen hyvän kotiuttamisen toimintamalli (LIITE 1). Uusi toimintamalli toimii alueen työntekijöillä työnhallinnan välineenä. Yöpartiotoiminnan yksi osatavoitteista oli auttaa asiakasta tilanteissa, joissa hän kotiutuu terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoidon vuodeosastolta. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia, miten asiakaslähtöinen näkökulma toteutuu kotipalveluasiakkaan hoito- ja palveluketjun aikana. Tutkimuksemme oli kvalitatiivinen eli laadullinen tapaustutkimus. Tavoitteena oli tapaustutkimuksen avulla arvioida miten alueelle luotu uusi toimintamalli toimii asiakkaan näkökulmasta. Tutkimuksen tarkoituksena oli etsiä uutta näkökulmaa Siikalatvan seutukunnan hoito- ja palveluketjun onnistumiselle ja etsiä toimintamalliin liittyviä kehittämisehdotuksia asiakkaan näkökulmasta. Tapaustutkimuksessa haastateltiin iäkästä kotipalveluasiakasta ja hänellä on kokemusta hoitoketjun toimivuudesta uuden toimintamallin käyttöönottamisen jälkeen. Tutkimuksen metodina käytettiin teemahaastattelua. Asiakasta haastateltiin kaksi kertaa, ja kerätty aineisto analysoitiin hyvän kotiuttamisen toimintamallin avulla. Lisäksi analysoimme tutkimustuloksia palveluohjauksen toimintamallitaulukon (LIITE 2) avulla, etsien vastauksia asiakaslähtöisen näkökulman toteutumiselle.

6 3 2 TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TUTKIMUSONGELMAT 2.1 Siikalatvan seutukunnan kehittämishanke Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen - hanke toteutettiin Siikalatvan seutukunnassa ja alueen kunnista mukana olivat Haapavesi, Kestilä, Piippola, Pulkkila ja Rantsila. Kehittämishankkeen hallinnoijana toimi Haapaveden kaupunki. Hanke käynnistyi kevään 2005 aikana ja päättyi vuoden 2006 loppuun. Yöpartiotoiminnalla tarkoitetaan kotona tapahtuvaa hoiva- ja hoitotyötä. Toiminnan kokonaistavoitteena oli parantaa asiakkaiden ympärivuorokautista selviytymistä kotona, myös öisin. Asiakkaiden hoidontarpeeseen pyrittiin vastaamaan heidän toimintakykynsä mukaisesti. Hankkeen tarkoituksena oli vastata kotipalvelun ikääntyvän väestön, mielenterveyspotilaiden ja vammaisten henkilöiden palveluntarpeeseen. (Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen 2006, 5.) Projektin asiakaslähtöinen näkökulma on kotona selviytymisen tukeminen, sekä kotiutumisen ja kotihoidon yhteensovittaminen palveluketjussa niin, että hoidon jatkuvuus ja tiedonkulku toteutuvat. Yöpartiotoiminnan yksi osatavoite oli auttaa asiakasta tilanteissa, joissa hän kotiutuu terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoidon vuodeosastolta. Tiedonkulkua kehitettiin alueen kotihoidon, kotipalvelun kotisairaanhoidon, vuodeosastojen, Oulaskankaan sairaalan osasto kolmen ja Oulun yliopistollisen sairaalan sisätautien tulosyksikön kanssa. Hankkeen aikana kehitettiin seudullisesti yhteistä laatujärjestelmää, joka tukee hyviä hoitokäytäntöjä sekä parantaa työnhallintaa. Projektin aikana kuntiin työstettiin paikalliset toimintamallit, jonka jälkeen näistä koottiin seutukunnallinen hyvän kotiuttamisen toimintamalli (LIITE 1). Toimintamallien työstämisessä käytettiin apuna Stakesin Palko-mallia. (Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen 2006, 5.) 2.2 Tutkimusongelmat Alueellisen yöpartiotoiminnan kehittämishankkeen sisältö oli laaja ja sen aikana kehitettiin paljon eri osa-alueita. Hankkeen yksi osatavoitteista oli kehittää seutukunnallista

7 4 laatujärjestelmää, kun asiakas kotiutuu sairaalasta. Alueelle luotiin hyvän kotiuttamisen toimintamalli työntekijöiden työvälineeksi. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia, miten asiakaslähtöinen näkökulma toteutuu asiakkaan hoito- ja palveluketjun aikana. Tapaustutkimuksen avulla arvioidaan, miten alueelle luotu uusi toimintamalli toimii asiakkaan näkökulmasta. Tutkimuksen tarkoituksena oli etsiä uutta näkökulmaa alueen hoito- ja palveluketjun onnistumiselle sekä etsiä kehittämisehdotuksia luotuun toimintamalliin. Tutkimuksen haastateltavana oli iäkäs kotipalveluasiakas. Hänellä on kokemusta hoito- ja palveluketjun onnistumisesta toimintamallin käyttöönoton jälkeen. Tutkimusongelmat ovat: 1. Miten asiakaslähtöinen näkökulma toteutuu asiakkaan hoito- ja palveluketjun aikana? 2. Miten uusi toimintamalli toimii asiakkaan näkökulmasta?

8 5 3 IKÄÄNTYVÄ YHTEISKUNTA SUOMESSA Suomessa ikääntyneiden absoluuttinen määrä tulee kasvamaan tulevaisuudessa. Ikäihmisten määrän kasvuun vaikuttaa viime vuosisadan puolivälissä ja sitä aiemmin syntyneiden ikäluokkien suuruus. Lisäksi ikääntyvien keskuudessa kuolleisuus on ollut ja oletettavasti on myös tulevaisuudessa pienempi kuin aiempien sukupolvien keskuudessa. Suurten ikäluokkien ryhmässä uskotaan joka toisen ikääntyneen saavuttavan ainakin 80 vuoden iän. Vuonna 2000 noin joka seitsemäs suomalainen kuului yli 65-vuotiaisiin ja arvion mukaan vuonna 2030 sama luku on jo lähes joka neljäs. (Lehto, Kananoja, Kokko & Taipale 2003, 95 96; Marin & Hakonen 2003, ) Väestöennusteet antavat muutoksista vain määrällisen kuvan ja alueelliset vaihtelut voivat olla suuria. On hyvä huomioida, että muutoksiin sisältyy myös laadullinen puoli. Terveysgerontologiassa on keskustelu siitä, merkitseekö eliniän piteneminen ensisijaisesti toimintakykyisten vuosien lisääntymistä. Esitetyt arviot viittaavat siihen, että ikääntyvän elämään tulee lisää sekä toimintakykyä että aikaa, jolloin toimintakyky on usein heikentynyt ja avuntarve suuri. Ikääntyneiden palveluiden tarve määräytyy niin yksilöllisistä ikääntymisen myötä tapahtuvista muutoksista kuin yhteiskunnallisista, sosiaalisista ja elinympäristön olosuhteista. (Lehto ym. 2003, 97; Marin ym. 2003, ) Ikääntyneiden palvelut ovat 1980-luvun loppupuolelta lähtien olleet nopeassa muutoksessa. Vanhuksille on pyritty luomaan edellytyksiä jatkaa mahdollisimman normaalia elämää myös toimintakyvyn heikentyessä. Lisäksi ikääntyneiden määrän kasvu on lisännyt tarvetta etsiä uusia keinoja, joilla vastata palvelujen tarpeeseen. Suomessa vuonna 1990 alkanut lama oli syvempi kuin yhdessäkään toisessa teollistuneessa maassa toisen maailman sodan jälkeen. Huono taloudellinen tilanne pakotti etsimään uusia keinoja, joilla vastata ikääntyvän väestön palvelutarpeiden asettamiin vaatimuksiin. Laman aikaiset palveluiden supistukset vaikuttivat laitoshoidon vähentämiseen ja ikääntyneiden pitkäaikaishoidon miltei täydelliseen loppumiseen erikoissairaanhoidossa. Seurauksena oli terveyskeskusten pitkäaikaishoidon sekä ympärivuorokautisia palveluja tarjoavien palveluasumisyksiköiden tarpeen lisääntyminen. Tämä lisäsi ja tiivisti yhä enemmän

9 6 kotipalvelua ja kotisairaanhoitoa yhteiseksi työksi, kotihoidoksi. (Aejmelaeus, Kan, Katajisto & Pohjola 2007, ; Lehto ym. 2003, 103.) Tulevaisuudessa suuret ikäluokat astuvat vanhuuteen ja heidän hoivatarpeensa kasvaa. Tästä aiheutuu ongelmia varsinkin niissä tilanteissa, joissa palvelurakenteita on kevennetty ja laitoshoitopaikkojen määrää on supistettu. Lisäksi uhkana on hoitoalojen työvoimapula. Nykyisin tavoitteena on palvelurakenteen muuttaminen entistäkin avopalvelupainotteisemmaksi. Huomiota kiinnitetään erityisesti avo- ja laitoshuollon sekä sosiaali- ja terveyshuollon yhteistyön joustavuuteen ja tehokkuuteen. Asiakastyössä panostetaan paljon laatutietoisuuteen, johon sisältyy hyvän hoidon laatukriteerien laatiminen, palveluiden vaikuttavuuden arviointi ja laadunhallinta. (Aejmelaeus ym. 2007, ; Heikkinen & Rantanen 2003, ) Vanhustenhuollon palvelujärjestelmän juuret ovat 1800-luvun vaivaishoitoasetuksissa ja keskeinen päämäärä on edelleen samankaltainen eli turvata ikääntyneille tarpeenmukainen hoito ja huolenpito. Käsitykset tuosta ajasta ovat kuitenkin vuosien varrella muuttuneet. Aikaisemmin tarpeen mukaisella hoidolla tarkoitettiin lähinnä ruoan ja asunnon turvaamista. Nyt luvulla sillä tarkoitetaan ikääntyneiden tarpeiden yksilöllistä huomioimista ja monipuolista hyvinvoinnin tukemista. Vanhuspalvelut ovat kehittyneet kattamaan koko ikääntyvän väestön huolenpitoa, ja huomiota kiinnitetään ikääntyneiden mahdollisuuteen osallistua asioihin sekä kansalaisena että palveluiden käyttäjinä. (Aejmelaeus ym. 2007, 331.)

10 7 4 IKÄÄNTYNEIDEN HOIVA- JA HOITOYMPÄRISTÖ Valtaosa yli 75-vuotiaista suomalaisista asuu omassa kodissaan, joko tavanomaisessa vuokra- tai omistusasunnossa tai palveluasunnossa. Vanhuusikävaiheessa koti nouseekin tapahtumien keskipisteeksi. Oman kodin arjen rutiinit helpottavat ikäihmisen olemista, toimivat voimavarana sekä energian säästäjänä. Rutiinit ovat osa ihmisen identiteettiä ja tämä yhdistää asunnon ja minän kodiksi, merkitykselliseksi paikaksi. Suomessa ikääntymispolitiikan tavoitteena on, että mahdollisimman moni ikäihminen voisi elää itsenäisesti omassa kodissaan. Tämä tavoite edellyttää nopeasti saatavia, ammattitaitoisia sosiaali- ja terveyspalveluita. Ilman monipuolisia kotiin saatavia palveluita voi toimintakyvyltään rajoittuneiden asiakkaiden ulkopuoliset kontaktit jäädä vähäisiksi. (Ikonen & Julkunen 2007, 10; Marin ym. 2003, 40; Perälä & Hammar 2003, 17.) 4.1 Ikääntyneiden kotona selviytymisen tukeminen Säännöllisiä tai toistuvia palveluja tarvitsevalle asiakkaalle laaditaan palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma yhdessä asiakkaan kanssa. Suunnitelman tavoitteena on edistää ja tukea asiakaslähtöisyyttä sekä kuntouttavaa työtä. Ikääntyvän palveluiden yhteensovittamisen kannalta keskeistä on kotipalvelun ja kotisairaanhoidon hyvä yhteistyö ja tiedonvaihto. Asiakkaan kokonaisvaltaisen hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen on tärkeää. Suunnitelma mahdollistaa asiakkaan eri palvelumuotojen yhteensovittamisen, asiakkaan hoitoon ja palveluun osallistuvien tahojen yhteistyön onnistumisen sekä asiakkaan osallistumisen. Hoito- ja palvelusuunnitelman tulee kulkea asiakkaan mukana palveluketjun eri vaiheissa. (Perälä & Hammar 2003, 46; Pöyry & Perälä 2003, 17.) Useissa kunnissa kotihoidon asiakkaalle tehdään asiakkaan kirjallisella suostumuksella ns. omakansio, jossa säilytetään asiakkaan hoidon kannalta oleelliset asiakirjat ja suunnitelmat. Kotihoidon työntekijän tulee keskustella asiakkaan kanssa omakansion sisällöstä ja siirtämisestä hoitopaikasta toiseen esim. asiakkaan siirtyessä sairaalahoitoon. Asiakkaan omakansion roolia tiedonvälittämisessä esim. päivä- ja yötyöntekijöiden välillä

11 8 korostetaan ja sen avulla voidaan taata asiakkaan laadukas hoito ympäri vuorokauden. Ikääntyneen mahdollisuus asua kotona sairauksista huolimatta edellyttää hoidon ja palveluiden saamista kotiin myös iltaisin ja öisin. Kotihoidon työntekijät huolehtivat usein oman alueensa iltahoidosta, mutta useissa kunnissa yökotihoito on järjestetty yöpartiotoimintana. Yökotihoidon palvelun korvaa toisinaan turvapalvelun päivystys, jossa asiakkaalle annetaan neuvoja ja tarvittaessa ohjataan sairaalahoitoon. Kotihoidosta puhuttaessa pidetään tärkeänä inhimillisyyttä ja hienotunteisuutta. Kun ikääntyvä on aikaisemmin tottunut huolehtimaan asioistaan itsenäisesti ja omalla tavallaan, asiakas voi kokea kotiin tulevan uuden henkilön loukkauksena, kun tämä ryhtyy hoitamaan hänelle kuuluvia tehtäviä. (Perälä & Hammar 2003, 41, 46 48; Pöyry & Perälä 2003, 17.) 4.2 Ikäihmisten laitoshoito ja kotiutuminen Sairaalahoidossa olevat ikääntyneet haluavat osallistua hoitoonsa voimiensa mukaisesti. Tutkimusten mukaan ikäihmiset odottavat, että henkilökunta sairaalassa olisi ammattitaitoista ja hoidon jatkuvuus olisi turvattu. Lisäksi he toivovat tiedon siirtyvän joustavasti hoitoyksiköstä toiseen ja erityisesti työvuorosta toiseen. Keskeistä hyvän laitoshoidon kannalta on, että henkilökunta laitoksessa pystyy antamaan ikääntyneille hoitoa, joka perustuu yksilöllisen elämänhistorian tuntemiseen. Tarvitaan tietoa asiakkaan fyysisestä, psyykkisestä, sosiaalisesta ja kognitiivisesta toimintakyvystä, jolloin hoito voidaan suunnitella asiakkaan vahvojen toimintakyvyn alueiden varaan. (Voutilainen, Vaarama, Backman, Paasivaara, Eloniemi- Sulkava & Finne- Soveri 2006, , 119.) Onnistunut laitoksesta kotiin siirtyminen edellyttää asiakkaan elämäntilanteen kartoittamista. Kotiutustilanteet ovat käytännössä hyvin yksilöllisiä ja monimuotoisia, eikä mitään yleispätevää hyvän kotiutuskäytännön mallia voida esittää. Hoito- ja palvelusuunnitelmasta muodostuu kuitenkin asiakkaan kotiutuksen kulmakivi. Kotiutumistilanteen onnistumisen varmistaa ikäihmisen tarpeiden sekä hoito- ja palvelujärjestelyjen huolellinen kirjaaminen suunnitelmaan. Kotiutus on moniammatillista yhteistyötä ja eri alan ammattihenkilöiden on hyödyllistä suunnitella yhdessä hyvää, yksilöllistä sovellusta erilaisiin kotiutustilanteisiin. ( Voutilainen ym. 2006, 128.)

12 9 Yksi vaikeimmista vanhustyön haasteista on estää vanhuksen alistaminen työn kohteeksi, jossa ikääntyneet asiakkaat ovat kokeneet olevansa ulkopuolisia jopa omaan palvelusuunnitelmaansa nähden. Osallisuuden huomioiminen ja sen mukaan toimiminen edellyttää työntekijältä avointa ja rehellistä tiedottamista asiakasta koskevista asioista. Vanhustyön keinoin on turvattava ikääntyneille samat sosiaaliset oikeudet kuin muillekin. Käytännössä tämä tarkoittaa ikääntyneen ihmisen mieltämistä tietoiseksi toimijaksi, joka viime kädessä päättää itse mahdollisista ratkaisuista oman elämäntilanteen muuttamiseksi. Hoitohenkilökunnan ei tule käyttää asiantuntijavaltaansa ikääntyneen asiakkaan yli, vaan tukea häntä oman elämänsä subjektiksi. Teorialähtöisyys ei ole vuorovaikutusta rakentavaa, vaan asiakkaan ja hoitajan vuorovaikutuksen tulisi olla asiakaslähtöistä. (Aejmelaeus ym. 2007, 331; Valppu-Vanhainen 2002, 29.) Laitoshoidossa olevat asiakkaat kokevat tärkeäksi sen, että kaikki asukkaat ovat tasavertaisessa asemassa keskenään. Tutkimuksissa on todettu, että vanhukset sanovat viihtyvänsä vanhainkodeissa ja laitoksissa. Päivi Elovainio (1995) toteaa kuitenkin, että näihin tutkimuksiin on suhtauduttava varauksellisesti. Kysymyksessä voi olla normatiivinen hyväksyminen, jossa ihminen pitää itsestään selvinä tiettyjä mm. ikään tai sukupuoleen liittyviä tiloja ja tilanteita kyseenalaistamatta niitä. Pragmaattista hyväksymistä taas tapahtuu tilanteissa, joissa ei ole muuta vaihtoehtoa. Laitoksissa kaikki ovat tavallaan samassa tilanteessa. Vanhusten hoidon tavoitteena on kuitenkin sekä kotona että hoitolaitoksessa vanhuksen tarpeita vastaava ja toimintakykyä tukeva hoito. Työn haasteena on ottaa huomioon ikääntyneiden voimavarat ja oppia pitämään vanhustyön perustaa lääketieteellistä näkökulmaa laajempana sosiaalisena ja kulttuurisena voimavarana. (Aejmelaeus ym. 2007, 26; Laitinen- Junkkari, Isola, Rissanen & Hirvonen 1999, 19; Marin ym. 2003, 41.)

13 10 5 IKÄIHMISTEN ASIAKASLÄHTÖINEN PALVELU Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehitys on saanut aikaan eri ammattiryhmien työntekijöiden syvemmälle menevää erikoisosaamista. Professionalistuminen eli ammatillistuminen on osaltaan vienyt toimintaa asiakkaan näkökulmasta byrokratian suuntaan. Asiakkaiden auttamiseksi ja kohtaamiseksi on ollut painetta kehittää uusia työmuotoja sosiaali- ja terveyspalveluiden kohdalla. Pitkälle erikoistuneen palvelujärjestelmän tapa tarkastella asiakkaan tarpeita ja kysymyksiä voi jäädä etäälle asiakkaan kokemasta arkitodellisuudesta. Ongelma määritellään helposti asiantuntijan omalla ammattikielellä. Asiantuntemusta tarvitaan, mutta se ei saa syrjäyttää asiakkaan omaa kokemusta vaan tulla sen rinnalle. ( Pietiläinen & Seppälä 2003, 25; Valppu- Vanhainen 2002, 33.) 5.1 Asiakaslähtöisyys Asiakaslähtöisyys ikäihmisten hoidossa ja palvelussa tarkoittaa sitä, että hoitoa ja palveluja saava asiakas on kaiken lähtökohta, keskeinen ja tärkeä. Hoitoa ja palvelua tulee tarkastella asiakkaan kannalta. Erityisesti on huomioitava tilanteet, joissa hoitoa ja palvelua saavan asiakkaan toimintakyky tai edellytykset ilmaista tarpeensa ja mielipiteensä ovat alentuneet. Hyvän asiakaslähtöisen hoidon ja palvelun turvaaminen edellyttää, että käytettävissä on tietoa siitä, mitä asiakkaat pitävät hyvänä ja tavoiteltavana. Aidossa asiakaslähtöisyydessä on sisäistetty näkemys siitä, että organisaatio on olemassa asiakkaiden tarpeita varten ja heitä kuunnellaan jatkuvasti. Ikääntyneet arvostavat kotihoidon asiakkaina varmaa, luotettavaa ja turvallista apua sekä yksityisyyttä kunnioittavaa kohtelua. (Voutilainen ym. 2002, 38.) Asiakaslähtöisyys on laatutyöskentelyn keskeinen tavoite. Asiakas ja hänen tarpeisiin vastaaminen sekä työn tekeminen mahdollisimman hyvin ja tuloksellisesti kuuluvat hyvään toimintakäytäntöön sosiaalipalveluissa. Asiakkaan mielipide on tärkeä palvelun laadun suunnittelussa ja arvioinnissa. Asiakkaan rooli saamiensa palvelujen suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa on puhuttanut ammattihenkilökuntaa jo vuosia. Tyytyväinen

14 11 asiakas; onko se riittävä mittari laadulle sekä osaavatko asiakkaat itse arvioida, mitä he tarvitsevat. Tyytymätön asiakas viestittää, ettei palvelu, hoiva ja hoito ole saavuttanut kaikkia tavoitteitaan. Yhteisiin tavoitteisiin sitoutumista auttaa asiakkaan osallistuminen oman palvelunsa suunnitteluun. (Asiakaslähtöiset palveluprosessit 1999, 23, 27.) Asiakaslähtöisyyden ihanteelle perustuva, asiakkaan valtaistumista edistävä toimintatapa toteutuu asiakkaan ja työntekijän välisessä suhteessa. Lähtökohtana on, että asiakas on kokonainen ihminen, jossa palvelut ovat vain osa hänen arkeaan. Asiakas itse pystyy arvioimaan tämän asian parhaiten. Asiakas on myös oman elämänsä asiantuntija, joka tuntee omat pulmansa. Hän itse tietää parhaiten vammansa tai sairautensa vaikutukset omaan arkeensa ja omassa ympäristössään. Työntekijä on ammattilainen ja hänellä olevista tiedoista sekä yhteyksistä voi olla hyötyä asiakkaalle. Asiakkaan ja työntekijän välinen suhde on parhaimmillaan kahden erilaisen asiantuntijan tasavertaista yhteistyötä, joka muodostuu kumppanuudeksi yhteiseen asiaan sitoutumisen kautta. Yhteisen työskentelyn aluksi ei tarvitse olla valmiita lopullisia vastauksia tai ratkaisuja, vaan nämä löydetään yhdessä. Tärkeää on molemminpuolinen kunnioitus ja arvostus sekä keskinäinen vuorovaikutus. (Pietiläinen & Seppälä 2003, ) Kumppanuudelle rakentuvaa yhteistyötä kutsutaan asiakaslähtöiseksi työskentelytavaksi. Asiakaslähtöisyydeksi ei riitä, että lähdetään liikkeelle asiakkaan esittämästä pyynnöstä ja aletaan sitten toimia viranomaisten määrittelemällä tavalla ja ehdoilla. Asiakaslähtöisyys toteutuu vasta sitten, kun ratkaisujen etsiminen ja kokeileminen viedään loppuun asti yhdessä työskennellen, asiakasta kuunnellen, hänen esille tuomiaan näkökohtia seuraten sekä hänen valintojaan kunnioittaen. Asiakaslähtöisyys edellyttää työntekijältä erilaisten elämäntyylien ja valintojen kunnioittamista. Asiakaslähtöiseen toimintamalliin kuuluu asiakkaan näkeminen osana sosiaalista verkostoa, johon kuuluvat perhe, omaiset, ystävät, naapurit, muu lähiyhteisö sekä sosiaali- ja terveyspalvelut. Palveluketju on enemmän kuin vain asiakkaan ja palvelunantajien yhteistyöverkko, sillä se on osa asiakkaan hyvinvointia, terveyttä ja itsenäistä selviytymistä tukevaa sosiaalista verkostoa. Keskeistä on, että palveluita ei järjestetä organisaation vaan asiakkaan näkökulmasta mahdollisimman toimiviksi. (Nouko-Juvonen, Ruotsalainen & Kiikkala 2000, 18-19; Pietiläinen & Seppälä 2003, 27.)

15 Moniammatillisuus Ihmiskunnan evoluution kannalta tärkeänä ominaisuutena pidetään kykyä tehdä yhteistyötä. Kehitys edellyttää myös ihmisten yhteistoiminnan muuttumista. Moniammatillisen yhteistyön käsite alkoi esiintyä eri ammattiryhmien yhteistyön kuvauksessa luvun loppupuolella ja vakiintui Suomessa 1990-luvulla. Asiakkaan saumattoman palveluketjun onnistuminen perustuu sosiaalityön, lääketieteen ja hoitotyön ammattilaisten sekä muiden ikääntyneen palveluun ja hoitoon osallistuvien henkilöiden yhteistyöhön. Sosiaali- ja terveysalan asiakastyössä moniammatillista yhteistyötä voidaan kuvata eri asiantuntijoiden työskentelynä, jossa pyritään huomioimaan asiakkaan kokonaisuus. Käytännön näkökulmasta tarkasteltuna moniammattillisessa yhteistyössä korostuu: asiakaslähtöisyys, tiedon ja eri näkökulmien kokoaminen yhteen, vuorovaikutustietoinen yhteistyö, rajojen ylitykset ja verkostojen huomioiminen. (Isoherranen 2005, 13,14; Voutilainen ym. 2006, 52 53) Perinteeltään kotipalvelu ja kotisairaanhoito edustavat eri toimijoita. Kotipalvelu sosiaalihuoltoa ja kotisairaanhoito terveydenhuoltoa, ja näiden toimintakulttuurit ovat osin erilaisia. Kahden erilaisen työkulttuurin omaavan työyhteisön yhdistäminen on edellyttänyt tai edellyttää yhteistä työstämistä ja koulutusta. Kotihoidon lisäksi vanhuksen huolenpitoon osallistuu usein monia muita tukipalveluiden tarjoajia kuten esim. ateria-, siivous- ja kuljetuspalvelun tarjoajia. Moniammatillista työtä voidaan tehdä monella eri tavalla, esim. kiinteänä tiimityöskentelynä tai se voi olla konsultointia, yhteistä koulutusta ja projektityöskentelyä. (Pöyry & Perälä 2003, 18; Voutilainen ym. 2006, ) Ajantasainen tiedonkulku on erityisen vaativaa silloin, kun hoitoketju muodostuu eri organisaatioiden antamasta palvelusta ja hoidosta. Uusi tietotekniikka antaa uudentyyppisiä mahdollisuuksia hoito- ja palveluketjun tarvitseman tiedonkulun ja tietosuojan toteuttamiseen. Ikääntyneeltä tai hänen omaiseltaan on pyydettävä kirjallinen suostumus tiedon välittämiseen moniammatilliselle työryhmille ja eri organisaatioille. Vanhusten palvelujärjestelmä on monissa kunnissa laaja ja monimuotoinen käsite. Yksistään julkiset vanhustenhuollon palvelut muodostavat varsin ison palveluverkoston mukaan lukien kotihoidon ja laitoshuollon sekä niiden väliin sijoittuvat välimuotoiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Kun tähän lisätään vielä yksityiset palvelut,

16 13 palvelujärjestelmästä tulee yhä vaikeammin hallittava kokonaisuus. Organisaatioiden välinen yhteistyö ja tiedon vaihto, jossa henkilöstö tutustuu toisiinsa ja saa tietoa toistensa toiminnasta, luo edellytyksiä ja jatkuvuutta asiakaslähtöiselle yhteistyölle. Ikäihmisten palvelujärjestelmän toiminnassa ja eri toimijoiden palveluiden yhteensovittamisessa on useita haasteellisia solmukohtia. Näitä ovat esim. asiakkaan kotoa laitoshoitoon siirtyminen, kotiutus ja kotiutuminen. (Voutilainen ym. 2006, 52 ja 53; Pöyry & Perälä 2003, 14 15, 18.) 5.3 Palveluohjaus ratkaisuna kotiuttamisen ongelmiin Ikääntyneen elämässä muutostilanteet kuten sairaalaan joutuminen, siirto hoitopaikasta toiseen tai kotiutuminen ovat riskitilanteita. Lyhyenkin sairaalahoitojakson jälkeen vanhuksen toimintakyky heikkenee, jolloin hän tarvitsee apua kotiin palatessaan. Hyväkuntoisille ja tervehtyneille asiakkaille kotiin meneminen ei aiheuta epävarmuutta, kun taas iäkkäät ja huonokuntoiset yksinasuvat kokivat kotiutumisen pelottavana. Asiakkaan kotiutumisen kriittisin ajankohta on kotiin siirtymistä seuraavat vuorokaudet. Yleisempiä syitä epäonnistuneeseen kotiutumiseen ovat olleet liian varhainen kotiutus, liian myöhään aloitettu kotiutumisen suunnittelu, puutteet tiedonkulussa, yhteistyössä ja tavoitteissa erityisesti sairaalan ja avopalveluiden välillä. Asiakkaiden, heitä hoitavien omaisten ja henkilöstön mukaan ongelmana on ollut riittävän ja asianmukaisen avunsaannin turvaaminen sekä kotiympäristöön liittyvät puutteellisuudet sairaalasta kotiutumisen jälkeen. (Perälä, Rissanen, Grönroos, Hammar, Pöyry & Teperi 2003, 13; Vesterinen 1999, 9.) Ongelmia on myös ollut määrittämisessä, kenelle vastuu iäkkään henkilön kotiutumisen kokonaisvaltaisesta suunnittelusta ja koordinoinnista kuuluu. Epäselvyydet ja erimielisyydet hankaloittavat jatkossa asiakkaan hoidon järjestämistä. Asiakkaan tarpeiden mukaista palveluiden integrointia vaikeuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden tietämättömyys toistensa toiminnasta. Henkilöstön asenteissa on myös havaittu puutteita, sillä asiakkaan kotiuttaminen on saatettu kokea ylimääräisenä tehtävänä eikä kotiuttamiseen kuuluvaa koordinointia ole koettu keskeisenä osana omaa toimenkuvaa. (Perälä ym. 2003, 13.)

17 14 Hoidon jatkuvuuden parantamiseksi sekä kotihoidon edistämiseksi on esitetty henkilöä, joka koordinoi avun, julkisen ja yksityisen sektorin tarjoamat palvelut ja ottaa kokonaisvastuun asiakkaan hoidosta. Henkilöä voidaan kutsua palveluohjaajaksi. Case management eli yksilökohtainen asiakastyö on ollut sosiaalityön menetelmänä Yhdysvalloissa ainakin 1920-luvulta lähtien. Myöhemmin työtapa on levinnyt erityisesti Britanniaan, Kanadaan, Saksaan ja Ruotsiin. Palveluohjauksen periaatteet ovat nousseet esille aina yhteiskunnallisen murroksen yhteydessä, kun on tullut tarve hillitä sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksia. Kustannustietoisuus merkitsee toimijoiden kykyä havaita ja puuttua siihen annetaanko ikääntyneelle oikeaa hoitoa ja palvelua, onko se oikeaan aikaan annettavaa, onko hoitoa ja palvelua tarvittava määrä ja onko hoito ja palvelu oikeantasoista suhteessa ikääntyneen tarpeisiin. (Perälä & Hammar 2003, 13 14; Pietiläinen & Seppälä 2003, 17 18; Voutilainen ym. 2006, 53.) Järvenpään kaupungissa on käynnistynyt uutena käytäntönä palveluohjaus vuonna 2004 ja toiminta on vakiintunut kahden työntekijän yksiköksi. Perustoimintoja ovat vanhustyön kehittäminen, neuvonta ja ohjaus, tukipalveluiden järjestäminen, ennakoivat kotikäynnit, sotainvalidien palvelut, kotona asumista tukevan dementiahoidon kehittäminen ja omaishoidontuki. Palveluohjaajat myöntävät esimerkiksi sosiaalihuoltolain (710/ ) perusteella 65 vuotta täyttäneille kuljetuspalveluja. Lisäksi koti- ja laitoshoidon vastuualueella toimii moniammatillinen ryhmä (SAS), joka kokoontuu kerran kuukaudessa. Ryhmässä käsitellään esimerkiksi vanhusten sijoittamista oikealle paikalle ja palveluiden järjestämistä. Työryhmään kuuluu kaksi osastonlääkäriä, kotihoidonohjaajat, palveluohjaajat, asumispalvelujohtaja sekä koti- ja laitoshoitopalveluiden osastopäällikkö. (Luuk, Huikko, Suomi, Vinnari, Venetvaara-Nurmi, Nikkanen-Ilvesmäki, Juntheikki, Hämäläinen, Leppänen & Laine 2007.)

18 15 6 IKÄIHMISTEN PALVELUIDEN KEHITTÄMINEN Terveyden- ja sosiaalihuollon palvelujärjestelmien kehittämisessä on viime vuosina tavoitteena ollut siirtyminen laitoshoidosta avohoitopainotteisuuteen. Sairaalat ovat tehostaneet toimintaansa, joka on näkynyt hoitojaksojen lyhenemisenä ja aikaisina kotiutuksina. Sairaalapaikkojen vähentäminen ei ole kuitenkaan johtanut kotihoitopalveluiden paranemiseen, vaan viimeisen kymmenen vuoden aikana kodinhoitoapua saavien määrä on vähentynyt yli 30 %. Hoitojen ja itsenäistä selviytymistä tukevien välineiden kehittyminen on kuitenkin mahdollistanut yhä useamman iäkkään henkilön itsenäisen kotona asumisen ja näin lisännyt kotihoitopalveluiden tarvetta. (Perälä ym. 2003, 11.) 6.1 Saumaton hoito- ja palveluketju Iäkkään asiakkaan onnistunut kotiutuminen vaatii jatkuvaa ja riittävää apua kotona, palveluiden integrointia sekä palveluiden tuottajien saumatonta yhteistyötä. Tämän edellytyksenä on jatkuva yhteistyön ja kotiutumiskäytäntöjen kehittäminen. Potilaan hoidon kokonaisuuksien eli hoito- ja palveluketjujen hallitseminen on muuttunut entistä tärkeämmäksi. Tietoa tarvitaan koko hoitoketjun vaikutuksista potilaiden terveydentilaan, palvelujen käyttöön ja kustannuksiin. Keskeinen käsite on hoitoepisodi, joka kuvaa sairaaloissa annettavaa hoitoa ja johon on yhdistetty kaikki tietyn potilaan hoitojaksot yhdeksi hoitoepisodiksi sairaalatasosta riippumatta. Hoitoketju koskee potilaita, joita hoidetaan niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Hoitoketju on yhdessä tehty sopimus siitä, miten potilaiden hoito järjestetään. Tavoitteena on, että hoidon jatkuminen on yhtenäistä ja saumatonta. Kotiutus on kriittinen kohta hoitoketjussa, koska silloin potilas siirtyy asiakkaaksi eri organisaatioon, oman kunnan kotihoitoon tai laitoshoitoon. (Nieminen, Louekoski Huttunen, Malin, Pammo, Parkkinen & Rontu 2002, 9; Perälä ym. 2003, 11; Rissanen & Noro 1999, 1.) Saumattomalla hoito- ja palveluketjulla tavoitellaan toimintamallia, jossa palvelu ja hoito yhdistyvät asiakaskeskeiseksi ja saumattomaksi kokonaisuudeksi yli organisaatio- ja

19 16 hallintorajojen. Asiakkaalla organisaatiorajat ovat tällöin näkymättömiä. Palveluketju on toimintatapa, jossa ammattilaisten verkostomaisella yhteistyöllä sekä ammattilaisen ja asiakkaan vuorovaikutuksella on keskeinen tehtävä. Hyvä palveluketju ehkäisee mahdollisimman pitkälle uusien palvelutarpeiden syntymistä. (Koponen 2003, 18; Nouko- Juvonen ym. 2000, 15; Voutilainen ym. 2002, 52.) Saumattomassa palveluketjussa palvelu ja hoito järjestetään siten, että lähtökohtana on asiakkaan joustava palvelu hänen asiansa kulloinkin edellyttämässä paikassa. Palveluista luodaan asiakkaalle hänen yksilöllisiä tarpeitaan vastaava saumaton kokonaisuus, joka muuttuu hänen toimintakykynsä muuttuessa. Saumattomuuden edellytyksenä on työntekijöiden moniammatillinen ja käytännönläheinen yhteistyö, jolla turvataan hoidon jatkuvuus. Tavoitteena on asiakkaan tarpeiden ja toiveiden mukainen hoito ja palvelu. (Nouko-Juvonen ym. 2000, 18; Voutilainen ym. 2002, 52.) Saumattoman palveluketjun edellytyksenä on saumaton tiedonkulku. Kotipalvelun asiakkaiden tiedot ovat arkaluonteisia, joten palveluketjussa tulee tarkastella toteutuvaa yksityisyyden suojaa. Niin asiakas kuin häntä hoivaava ammattihenkilöstö tarvitsevat tietoa, jonka perusteella on mahdollista nopeasti muodostaa kokonaiskäsitys palveluketjun keskeisistä tavoitteista, toimijoista, tapahtumista ja etenemisestä. (Nouko-Juvonen ym. 2000, 18; Voutilainen ym. 2002, ) 6.2 Onnistunut kotiutuminen Onnistuneen kotiutumisen edellytyksenä on yksilöllisen kotiutumissuunnitelman laatiminen potilaalle ennen sairaalasta kotiuttamista. Suunnitelma sisältää tilannearvioinnin, kotiutussuunnitelman, sen toteuttamisen ja arvioinnin. Kotiuttamisen yhteydessä hoidonantajien tulee huomioida iäkkään ihmisen uudelleen sairaalaan joutumisen riskit, potilaan toimintakyvyn huolellinen arviointi ja jatkohoidon järjestäminen sekä yksilöllinen kotiutuksen suunnittelu ja seuranta kotiutumisen jälkeen. (Koponen 2003, 20 21; Pöyry & Perälä 2003, 15.)

20 17 Hyvän kotiuttamisen valmistelu alkaa heti potilaan sairaalaan tulon jälkeen. Hyvissä ajoin lääkäri kirjoittaa valmiiksi epikriisin, reseptit, hoitotarvikelähetteet sekä muut tarvittavat asiakirjat. Selkeät jatkohoito-ohjeet turvaavat hoidon jatkuvuuden ja toiminnan sujuvuuden kotihoidossa. Sairaalan omahoitaja valmistaa potilasta sekä omaisia tulevaan kotiutumiseen vähitellen potilaan sairaalahoitojakson aikana. Hän myös keskustelee potilaan kanssa mahdollisen hoito-, kotiutumis- tai kuntoutuskokouksen pitämisestä tai arviointikäynnin järjestämisestä potilaan kotiin. Kun omahoitaja kertoo kokouksen tai käynnin tarkoituksesta ja niihin osallistujista, potilas tietää, mitä häneltä odotetaan oman hoidon ja palveluiden suunnittelussa. Päätöksentekoon osallistuminen on näin asiakkaalle helpompaa. Potilaalle on mahdollista järjestää niin sanottu koekotiutus silloin, jos kotona selviytyminen tuntuu potilaasta, läheisistä tai työntekijöistä epävarmalta. Koekotiutuksella voidaan arvioida sitä, onko potilaan kannalta koti paras jatkohoitopaikka vai tuleeko harkita muita vaihtoehtoja. (Perälä & Hammar 2003, ja 28.) Asiakkaan kotiutumisesta sairaalasta pyritään ilmoittamaan vain yhdelle kotihoidon työntekijälle. Aikaisemmin tehdään ilmoitus asiakasta hoitavalle kotihoidon työntekijälle tai kotihoidon esimiehelle. Tiedon saanut kotihoidon työntekijä välittää tiedon muille asiakkaan hoitoon osallistuville tahoille. Suunnitellut palvelut ja hoidot käynnistetään, kun asiakas siirtyy kotiin. Kotiutumisen varhainen ja ennakoiva suunnittelu antaa joustoa kotihoidolle hoitaa myös lyhyellä varoitusajalla kotiutuvien asiakkaiden tilanteet. (Perälä & Hammar 2003, 32.) Onnistuneen kotiutumisen varmistaa asiakkaan kotiutumisen seuranta. Kotihoidon henkilöstön ja sairaalan on hyvä olla yhteydessä asiakkaan kotiutumisen jälkeen ja varmistaa, että kaikki oleelliset asiat on huomioitu. Kotiutuminen on asiakkaalle ja hänen läheisilleen usein stressiä aiheuttava elämäntilanne. Iäkkään ihmisen kotona selviytymiseen liittyvät ihmisen objektiivinen terveys ja terveyden kokeminen, toimintakyky, elinolosuhteet, taloudellinen tilanne sekä läheisiltä ja hoidonantajilta saatu tuki ja apu. Onnistunut kotiutuminen turvaa asiakkaan kotona selviytymistä ja se voi vähentää ja lykätä uudelleen sairaalaan hakeutumista. (Pöyry & Perälä 2003, 16; Koponen 2003, )

21 Hyvän kotiuttamisen toimintamalli Siikalatvan seutukunnassa Hyvän kotiuttamisen toimintamalli (LIITE 1) on käytössä Siikalatvan seutukunnan alueella ja sen kehittäminen organisaatiorajat ylittävänä yhteistyönä on ollut yksi yöpartiotoiminnan osatavoitteista. Tavoitteena oli kehittää tiedon esteetön ja viiveetön siirtyminen työntekijöiden, asiakkaiden ja tarvittaessa heidän omaisensa välillä, sekä työja toimintayksiköstä toiseen. Tarvittiin myös asiakkaan hoito- ja palvelukokonaisuuden koordinointia (omahoitaja, hoitotiimi, kotihoitotiimi). Eri ammattiryhmien välille tarvittiin yhteistyötä tunnistamalla palveluketjun toimijat, sopimalla käytännöt ja tavoitteet. Tavoitteena oli tehostaa myös kotihoidon työn hallintaa, suunnitella ennakoiva kotiutuminen ja selkeä vastuunjako hoitotiimissä. (Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen 2006.) Kun asiakkaalla ei ole omaisia, sairaalaan lähettäjä on useimmiten kotipalvelu. Taksi tai ambulanssi vie asiakkaan sairaalaan. Yleensä saattajana on omainen. Asiakasta avustetaan sairaalaan lähtemisessä, jos hän ei siihen itse pysty. Asiakkaalla on mukana kotona esitäytetty hoitotiedote, jota lähettävä henkilö täydentää ja laittaa asiakkaan mukana päivystykseen. Sairaalaan lähettävä työntekijä huolehtii asiakkaan mukaan hänen tarvitsemansa tavarat, kuten silmätipat tai tekohampaat. Kotiasioista sovitaan omaisten kanssa. Jos omaisia ei ole, kotihoito järjestelee asiakkaan luvalla hänen asiat. Menettelytapa on hoito- ja palvelusuunnitelmassa. (Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen 2006.) Kotihoidon työntekijä, joka on lähettänyt asiakkaan sairaalaan, informoi asiasta muita työntekijöitä. Samoin hän peruu asiakkaan muut palvelut, jos asiakas ei siihen kykene eikä hänellä ole omaisia. Kotisairaanhoitaja peruu mahdollisesti sovitut asiakkaan sairaanhoidolliset asiat. Kotipalvelun työntekijä tarvittaessa konsultoi kotisairaanhoitajaa asiakkaan sairaalahoidon tarpeesta puhelimella. Kotisairaanhoidolla ja kotipalvelulla on säännölliset yhteiset palaverit joissa välitetään tarvittavaa hoitotietoa. (Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen 2006.) Jos sairaalahoitoa tarvitseva asiakas kieltäytyy lähtemästä sairaalaan, pyydetään tarvittaessa apua omaiselta. Ambulanssin henkilökunta voi arvioida tilanteen. Jos asiakas

22 19 kieltäytyy lähtemästä sairaalaan ja on kykenevä itse tekemään päätöksensä sitä kunnioitetaan. Kieltäytyminen kirjataan ylös ja se vahvistetaan asiakkaan allekirjoituksella. (Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen 2006.) Kotiuttamistilanteessa ongelmaksi voi muodostua miten asiakas saadaan siirretyksi kotikuntansa hoitoyksikköön. Asiakkaalla ei välttämättä ole tarvetta terveyskeskushoitoon, vaan hoidon ja hoivan tarpeeseen kotona. Turvattomuuden tunne saattaa korostua erityisesti perjantaisin ja viikonloppuisin. Vanhainkotien lomapaikat ovat apuna tässä tilanteessa, joissa niitä on. Yöpartiojärjestelmää on kehitetty turvaamaan kotona asumista ja auttamaan kotiuttamisvaiheessa olevaa asiakasta. Erittäin tärkeäksi on noussut esille tiedottaminen ja tiedonkulku työyksiköissä ja niiden välillä. (Alueellinen yöpartiotoiminnan kehittäminen 2006.)

23 20 7 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA Leena Koponen on väitöskirjassa esitetyllä tutkimuksella kehittänyt substantiivisen teorian iäkkään potilaan selviytymisestä ja sitä edistävästä yhteistyöstä potilaan, perheenjäsenten ja hoidonantajien välillä potilaan siirtyessä kodista sairaalaan ja sairaalasta kotiin. Tutkimuksen aineisto on kerätty potilasasiakirjoista sekä haastattelemalla potilaita (n=24), heidän perheenjäseniään (n=14) ja potilaan hoitoon osallistuneita hoidonantajia (n=54) kotihoidossa, terveyskeskussairaalassa ja erikoissairaanhoidossa potilaan siirtyessä kodin ja sairaalan välillä. (Koponen 2003.) Tutkimuksessa kehitetty substantiivinen teoria koostuu potilaan selviytymisestä sekä selviytymistä edistävästä yhteistyötä kuvaavista kategorioista. Iäkkään potilaan selviytymistä ja perheenjäsenten osuutta selviytymisessä kuvaavat kuusi kategoriaa: selviytymistä vaativat muutokset, potilaan toimiminen muutostilanteessa, potilaan autonomia muutostilanteessa, potilaan kokema selviytyminen muutostilanteessa, potilaan tietäminen muutostilanteessa ja perheen keskinäinen huolenpitäminen muutostilanteessa. Potilaan, perheenjäsenen ja hoidonantajien yhteistyötä selviytymisen edistämiseksi kuvaavat neljä kategoriaa: selviytymisen ja hoitotoiminnan yhteensovittaminen, selviytymisessä auttaminen, avun saaminen selviytymisessä ja avun puuttuminen selviytymisessä. Kategorioiden välisiä yhteyksiä ovat selviytyminen muutoksia kohdattaessa, selviytymisen yrittäminen, paneutuvan avun saaminen sekä paneutuva avun puuttuminen. Kontaktiin tukeutuminen ja yhteistyön intensiteetin säätäminen mahdollistaa yhteisen näkemyksen yhteistyön tehtävästä, selviytymisen yrittämisen ja paneutuvan avun saamisen selviytymisessä kohdattaessa muutoksia. (Koponen 2003.) Tutkimuksessa muodostettu substantiivinen teoria tuotti hypoteesin, jonka mukaan kontaktin toimivuus ja yhteistyön teho ovat yhteydessä yhteiseen näkemykseen yhteistyön tehtävästä selviytymisestä kohdattaessa muutoksia, selviytymisen yrittämiseen sekä paneutuvan avun saamiseen ja puuttumiseen. Teorian avulla voidaan jäsentää iäkkään potilaan selviytymistä ja perheenjäsenten osuutta selviytymisessä sekä selviytymistä edistävää yhteistyötä potilaan siirtyessä kodin ja sairaalan välillä. (Koponen 2003.)

24 21 Ulla Linnosaari on opinnäytetyössään tutkinut vanhuspotilaan ja omaisen kokemuksia sairaalasta kotiuttamisessa. Kotiutumisen onnistumiseksi ensimmäiset päivät kotona ovat tärkeitä, siksi tarkoituksena on ollut tutkia vanhuspotilaan ja omaisen kokemuksia näistä ensimmäisistä päivistä. Teemahaastatteluissa saatujen tietojen mukaan sairaalasta kotiutuminen oli onnistunut kaikkien haastateltujen potilaiden mielestä hyvin. Kotiutumisen onnistumiseen olivat vaikuttaneet: sopiva ajankohta, riittävä tiedonsaanti, kuntoutus, kotiapujen tarjoaminen ja saattaja. Kotiintulo oli ollut kaikille potilaille erittäin mieluisa. Kotona ensimmäiset päivät olivat sujuneet melko hyvin, vaikka kaikilla haastatelluilla kunto oli huonontunut sairaalassaoloaikana. Kotona selviytymiseen liittyviä tekijöitä olivat: halu selviytyä itsenäisesti, liikuntakyky, sopivat avut ja turvallisuus. (Linnosaari 2001.) Tutkimustulosten perusteella omainen olisi tarvinnut enemmän tietoa vanhuksen sairaalasta kotiuttamiseen. Vanhuksen kuntoutus oli ollut vähäistä. Ajankohta kotiutukselle oli ollut sopiva. Omaisen kokemuksen mukaan hänen jaksamistaan ei ollut huomioitu ja vanhuksen hoito oli ollut fyysisesti raskasta ensimmäisten päivien aikana kotiutumisen jälkeen. Kotona ilmeni tarvetta ulkopuoliseen apuun. Vanhuksen hoitamista olivat helpottaneet sairaalasta saadut apuvälineet ja keinot. Omainen olisi kuitenkin kaivannut mahdollisuutta ottaa tarvittaessa yhteyttä kotiuttavaan osastoon. (Linnosaari 2001.) Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri ja Teknillinen korkeakoulu Lahden keskus ovat tuottaneet raportin kehitysprojektista, kotiutusprosessi. Kotiutusprosessin tavoitteena oli luoda Päijät- Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä ja alueen kuntien sosiaalitoimissa sekä perusterveydenhuolloissa hyvän ja sujuvan kotiuttamisen käyttöön otettava malli. Prosessissa kytketään yhteen terveydenhuollon oikea porrastus sekä hyvä ja sujuva kotiutusprosessi. Tärkeimpänä kehitettävänä asiana on oikean tiedon kulkeminen, oikean asiakkaan mukana, oikeaan paikkaan ja oikeaan aikaan. Kotiutusprosessi alkaa jo sairaalaan tuloa suunniteltaessa asiakkaan saadessa kutsun sairaalahoitoon ja äkillisissä sairaustapauksissa mahdollisimman varhain sairaalaan tulon jälkeen. Kotiutusprosessi päättyy vasta potilaan selviytyessä kotona tai hoidon jatkuessa muussa jatkohoitopaikassa. Hyvän ja sujuvan kotiutusprosessin toteutuminen on mahdollista käytännössä, mutta se edellyttää kotiutuksen suunnitteluprosessin korjaamista kehittämällä lähetekäytäntöjä asiakkaan ajantasaista tilannetta ja tarvetta vastaaviksi. Kotiutusprosessin onnistuminen

25 22 edellyttää riittävien terveyskeskusvuodepaikkojen ja avohoitomahdollisuuksien järjestämistä. (Nieminen, Louekoski-Huttunen, Malin, Pammo, Parkkinen & Rontu 2002.) 8 TUTKIMUKSEN SUORITTAMINEN 8.1 Tutkimuksen vaiheet Opinnäytetyön aiheen saimme koulun sähköpostin kautta keväällä Sosionomiopiskelijoina kiinnostuimme hankkeen tarjoamasta tutkimuksesta. Työn alussa aiheen rajaaminen osoittautui vaikeaksi tehtäväksi. Lopulta päätettiin tutkia aihetta asiakkaan näkökulmasta ja etsiä kotipalvelun avulla sairaalasta kotiutuvia haastateltavia. Tutkimuksen lähestymistapa asiakkaan näkökulmasta vaikutti mielenkiintoiselta, koska tutkimuksessa haluttiin saada ikääntyneen ääni kuuluviin. Suunnittelimme aineiston keräämistä viidelle ikääntyneelle kotipalveluasiakkaalle. Tarkoituksena oli tutkia asiakkaiden kotiutumista sairaalasta ensimmäisten vuorokausien aikana. Viiden haastateltavan saaminen tutkimukseen oli vaikeaa, joten päätimme tutkia aihetta yhden kotipalveluasiakkaan avulla. Yhden kokemuksen esiin tuominen on selkeää, eikä tarkoituksena ole vertailla asiakkaiden kokemuksia. Ihmisen kokema laatu on aina uniikki eikä tälle voida asettaa standardilaatutasoa. Tutkittava kotipalveluasiakas oli kotiutunut sairaalasta noin kuukausi ennen haastattelua, joten päätettiin koota tietoa kokonaisvaltaisesti asiakkaan hoito- ja palveluketjun alueelta. Tutkimuksessa ei niinkään muodostunut tärkeäksi esimerkiksi asiakkaan kotiutumisen ajankohta, koska ei tutkittu kotiutumisen onnistumista ensimmäisten vuorokausien aikana kotiutumisesta. Tutkimusongelma muuttui koko hoito- ja palveluketjua kattavaksi, eikä sitä rajattu pelkästään sairaalasta kotiutumiseen. Kevään 2007 aikana haastattelimme asiakasta kaksi kertaa ja haastattelujen välissä oli aikaa kolme kuukautta. Tämän jälkeen haastattelut litteroitiin tietokoneelle. Opinnäytetyön teoriaa kirjoitettiin kevään aikana ja pidimme aiheesta väliseminaarin. Syksyllä 2007 kerätty aineisto analysoitiin ja teimme tutkimustuloksista johtopäätöksiä. Loppuseminaari pidetään tämän vuoden lokakuussa.

26 Tutkimusmenetelmät Tutkimuksen menetelmä on kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus. Kvalitatiiviselle tutkimukselle on tyypillistä, että tiedon hankinta on kokonaisvaltaista ja aineisto kootaan luonnollisissa, todellisissa tilanteissa. Tiedon keruun instrumenttina suositaan ihmistä ja tutkija luottaa enemmän omiin havaintoihinsa tutkittavien kanssa kuin mittausvälineillä hankittavaan tietoon. Tutkija ei määrää sitä, mikä on tärkeää. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2002, 155.) Tutkimuksen lähestymistapana käytettiin tapaustutkimusta. Tapaustutkimus on moniulotteinen ja historiallisesti muuttuva tutkimuksen suuntaus, joka antaa tutkijalle paljon mahdollisuuksia tehdä innostavaa ja mielenkiintoista tutkimusta. Tapaustutkimuksessa tarkastellaan yhtä tai useampaa tapausta. (Eriksson & Koistinen 2005, 1,4.) Tutkimuksessamme haastateltiin iäkästä kotipalveluasiakasta. Hän asuu omassa kodissa Siikalatvan seutukunnan alueella. Kotisairaanhoitaja ja kotipalvelun työntekijä auttoivat asiakkaan valinnassa. Tutkimus on tyypiltään välineellistä tapaustutkimusta, koska sillä on välineellinen merkitys. Tavoitteena on yhden haastateltavan avulla ymmärtää jotain muuta kuin vain kyseistä henkilöä. Välineellinen tapaustutkimus on yleensä teoreettisten ideoiden ja käsitteiden havainnollistamisista, testaamisista tai kehittämisistä tapausten avulla. (Eriksson ym. 2005, 9-10.) Tutkimuksen tavoitteena ei ollut etsiä yleistettävää tietoa. Tavoitteena oli etsiä kehittämisehdotuksia luotuun toimintamalliin sekä etsiä uutta näkökulmaa alueen hoito- ja palveluketjun onnistumiselle. Tutkimuksen metodina käytettiin teemahaastattelua. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa suositaan metodeja, joissa tutkittavien näkökulmat ja ääni pääsevät esille. Teemahaastattelussa haastattelun aihepiirit ovat tiedossa, mutta kysymysten tarkka muoto ja järjestys puuttuvat. (Hirsjärvi ym. 2002, 155,195.) Haastattelun teemat valittiin asiakkaan hoitoketjun perusteella, koska tutkimuksen tavoitteena oli tutkia ketjun saumatonta ja asiakaslähtöistä onnistumista. Haastattelun teemoja oli kolme (LIITE 3) ja tarkentavia kysymyksiä esitettiin tarvittaessa. Teemat olivat samanlaiset molemmilla haastattelukerroilla. Toisella haastattelukäynnillä haluttiin syventää aineistoa, koska