Kotiutushoitajan toiminta Suomessa

Transkriptio

1 Kotiutushoitajan toiminta Suomessa Aloitettu n. 10 vuoden aikana useilla paikkakunnilla (12. kokoontuminen v.2010). Viitekehyksenä palveluohjaus; ; Sosiaali- ja terveydenhuollon eri alueilla tapahtuvaa asiakkaan ohjaamista tarvittavien palveluiden käyttk yttöön n (Ala-Nikkola 1997) Miksi? Palveluiden ja tukien koordinointi on vaikeaa eri ammattilaisten ja organisaatioiden kommunikointi- ja yhteistyövaikeuksien vuoksi; Ei ole tietoa toisten toiminnasta.

2 Kotiutushoitajan nimike vaihtelee eri kunnissa; potilasmanageri, care manager. Tutkimuksia toiminnasta on niukasti olemassa, vaikka vaikutukset koetaan kauttaaltaan positiivisiksi potilasjonojen toimivuuden kannalta.

3 Kemin kotiutushoitajatyön n taustaa Aloitettiin potilasmanageri nimikkeellä. Ensimmäiset iset keskustelut 2006 (sos.ter( sos.ter. rakenneuudistus raportti; Marko Korhonen) 2007 toiminta käynnistettiin k koeluonteisesti (SaSa). Laajempi kehitystyö toimenkuvan laajentamiseksi jäi j i tekemätt ttä.

4 2008 aloitettiin keskustelut toiminnan toteuttamisesta kotisairaanhoidosta. 5/08 toiminta siirtyi ksh:n.. TästT stä ajanjaksosta alkoi toiminnan kehitystyö kuvattiin potilasmanagerin palveluketju esh:n ja Kemin sosiaali- ja terveyspalvelujen välillv lillä Lapin työnjakohankkeen projektityönä

5 Kotiutushoitajan tehtävät t Kemissä Toimii erikoissairaanhoidosta Sauvosaaren sairaalaan jonottavien potilaiden tukena ja pyrkii löytl ytämään n myös s muita vaihtoehtoja jatkohoidossa potilaan parasta ja taloudellista näkökulmaa n kulmaa noudattaen Osallistuu SAS-ryhm ryhmään n (Luotsi) Kartoittaa erikoissairaanhoidossa olevien potilaiden tilanteen (toimintakyky( toimintakyky) ) ja pyrkii etsimää ään n ja toteuttamaan parasta ratkaisua yhdessä vastaanottavan ja lähettl hettävän yksikön n kanssa.

6 Kohderyhmä Paljon selvittelyjä,, yhteydenottoja ja jatkohoidon järjestelyjj rjestelyjä vaativat kotiutukset. Asiakkaat, joilla on useita peräkk kkäisiä hoitojaksoja. Asiakkaan, joilla on turvattomuutta kotona selviytymisessä tai joiden omaiset ovat epävarmoja kotona selviämisen suhteen.

7 Asiakkaat, jotka voivat kuntoutua ns. lyhytaikaispaikalla Päivystyksen/tarkkailun asiakkaat, joilla on jatkohoidon ohjauksen tarve. 2/10 LPKS 5A:n Kemiläiset iset potilaat

8 Yhteistyö Yhteistyötahoja tahoja ovat kaikki Kemin kaupungin sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköt, niin kunnalliset kuin yksityisetkin. Yhteistyötahoiksi tahoiksi luetaan myös s kotiin annettavien palveluiden tarjoajat. Tärkeä yhteistyöalue; kotiutushoitaja-lää ääkäri työpari

9 Tavoite Moniammatillisen asiakasläht htöisen yhteistyön kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveyden- ja sosiaalihuollon välillv lillä sekä potilaan mahdollisimman joustavaa siirtymistä sen hetkistä toimintakykyä vastaavaan ja tukevaan jatkohoitopaikkaan. Vältetään turhia siirtoja ja tarpeettomia viivytyksiä. Laadukas jatkohoito -> toistuvien turhien sairaalajaksojen ennaltaehkäisy Siirtoviivejonoihin vaikuttaminen.

10 PALVELUPROSESSI TODETAAN LISÄTUEN- TARVE KOTIUTUMISEEN TODETAAN JATKOHOIDON TARVE OTETAAN YHTEYTTÄ KOTIUTUSHOITAJAAN SELVITETÄÄN JATKOHOITO- MAHDOLLISUUDET, VAIHTOEHDOT; TK-SAIRAALA, KUNTOUTUSYKSIKKÖ, KOTIHOITO KOTIUTUKSEN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS KOTIUTUS JA SAS-HOITAJIEN PÄIVÄ 2010 / Sirkka-Liisa

11 Kotiutushoitajan palveluketju Potilas Erikoissairaanhoito päättyy Tieto jatkohoitopaikasta Manageri Tieto managerille (oma puhelin) Käynti esh:n osastolla - tutustuu potilaaseen/omaiseen - keskustelee henkilökunnan kanssa Manageri Vanhustyön ylilääkäri Esittelee potilaan lääkärille > päätös jatkohoitopaikasta Esh + tarkkailuosasto Tieto jatkohoitopaikasta SaSa Ilmoittaa potilaan jonoon Tieto jatkohoitopaikasta Koti - sairaanhoito Kotihoito Palvelutalot Tekee alustavan hoitosuunnitelman yhdessä vastaanottavan yksikön kanssa Tekee hoitosuunnitelman yhdessä vastaanottavan yksikön kanssa Kotisairaala Fysioterapia Lisätietoja Avosairaala Sauvosaaren sairaala os. 2 Vanhainkoti Kotihoito Nestori Palvelutalot L-pks Hoitoketju - työryhmä

12 Visioita tulevasta Kotiutustiimi huolehtii aktiivisesti ja koordinoidusti kotiutuksista Kotihoidossa on fysioterapeutin ja toimintaterapeutin ammatillinen osaaminen käytössä Hoitohenkilökunta kunta liikkuu tarpeen mukaan eivätk tkä fyysiset tekijät t rajoita asukkaan hoivaa ja huolenpitoa

13 Sitten, kun en enää muista nimeäni. ni. Sitten, kun tämät päivä on sekoittunut eiliseen. Sitten, kun aikuiset lapseni ovat kasvaneet muistoissani pieniksi jälleen. j Sitten, kun en enää ole tuottava yksilö. Kohdelkaa minua silloinkin ihmisenä. Välittäkääää minusta, antakaa rakkautta, koskettakaa hellästi. Kello hidastaa, erää äänä päivänä se pysähtyy kokonaan, mutta siihen on vielä aikaa. Antakaa minulle arvokas vanhuus. - tuntematon -

14 Kiitos