Monialainen yhteistyö kotona asumisen tukena

Transkriptio

1 Monialainen yhteistyö kotona asumisen tukena Anna Haverinen Vanhustyön johtaja, Oulun kaupungin hyvinvointipalvelut

2 Ikäihmisten palvelujen tavoitteita Ikäihmiset ovat tyytyväisiä elämäänsä, kokevat olonsa turvalliseksi ja ovat tyytyväisiä kunnan järjestämiin palveluihin Ikäihmiset pystyvät asumaan kotona mahdollisimman pitkään ja saavat sitä tukevat tarpeenmukaiset palvelut Ikäihmisiä hoidetaan laadukkaasti Ikäihmiset saavat palvelut säädetyssä ajassa Kustannuskehitys ( /65v) kääntyy laskuun Henkilöstömäärä ja rakenne vastaa asetettujen tavoitteiden saavuttamista

3

4 Kotihoito Ikäihmisten hoitoketju OYS Laitoshoito Koti Yhteispäivystys Oulun kaupunginsairaala Palvelukoti Terveysasema? Yksityiset sairaalat

5 Hyve-johtamisen kartta hankkeessa keskityttiin seuraaviin osa-alueisiin 1. Asiakaslähtöisen, vaikuttavan kotona asumisen tukeminen - käytännön moniammatillinen yhteistyön, sitä tukevien prosessien ja toimintamallien kehittäminen ja niiden johtaminen - Pääpaino kehittämistyössä kotihoidon asiakkaissa 2. Paljon terveyspalveluja palveluja tarvitsevien ikäihmisten hoitomallin luominen tutkimus Tuiran terveysaseman yli 65-vuotiaista, paljon palveluita tarvitsevista asiakkaista, tavoitteena hoitomallin luominen tutkimuksen pohjalta 3. Tehostettuun palveluasumiseen tai laitoshoitoon siirtyneiden aikaisempien hoito- ja palvelupolkujen tutkiminen tavoitteena tunnistaa ne kohdat asiakkaan hoito- ja palveluprosesseissa, joihin kannattaisi tarttua, jotta pystyttäisiin viivästyttämään tehostettuun palveluasumiseen ja laitoshoitoon siirtymistä.

6 uusia näkökulmia omaan työhön ja yhteistyöhöän 1. Asiakaslähtöisen, vaikuttavan kotona asumisen tukeminen Konkreettiset tyypilliset alueen asiakastapaukset: Aloitusseminaari koko Kaupunki ikäihmisten asialla - Alustuksia aihealueen keskeisistä haasteista sekä kokemuksia parhaista käytännöistä 2. Moduli Kiiminki Tuira Case -tapausten kautta konkreettisesta toimintamallista sopiminen (= mitä voisimme tehdä sen yhdessä case -asiakkaan hyvän elämän mahdollistamiseksi) 3. Moduli Kiiminki ja Tuira Alueellisen toimintamallin rakentaminen ja tiedonkulusta sopiminen (1-2 pv) Asiakastapauksen läpikäynti Case 1 Case 2 Case 4 Case 3 Toimintamallin luominen (prosessina) Sopimus siitä, miten työ tulee jatkumaan valitun asiakassegmentin kanssa Lopputuotos: Yhteenvetoraportti työryhmien töistä. Toimintamallin vieminen käytäntöön.

7 2. Paljon palveluja tarvitsevat ikäihmiset: Tutkimuksen kohde Tuiran terveysaseman yli 65- vuotiaita, paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita Tutkimus koostui kahdesta vaiheesta: 1. tutkimusasiakkaiden potilasasiakirjojen analysointi (132 asiakasta) 2. ikäihmisten, omaisten ja henkilökunnan teemahaastattelut (yht. 21 haastattelua)

8 2. Paljon palveluja tarvitsevat ikäihmiset: Hoitomalli: Jokaiselle paljon terveyspalveluita tarvitsevalle asiakkaalle nimetään omahoitaja. Omahoitajakäynnin tavoitteet ovat mm. asiakkaan hoidon tarpeen ja voimavarojen tunnistaminen, terveysongelmien taustatekijöiden ymmärtäminen, terveellisten elintapojen edistäminen ja omahoidon tukeminen asiakkaan tarpeista lähtevän hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen yhdessä asiakkaan kanssa sekä seurannasta sopiminen. Kirjallinen hoito- ja palvelusuunnitelma toimii asiakkaan omahoidon tukena kotona. Omahoitaja hyödyntää työssään terveysvalmennusmenetelmää, jossa hoitajan tehtävänä on auttaa asiakasta löytämään omat keinonsa ja psyykkiset voimavaransa niin, että hän voi saavuttaa omaan terveyteen liittyviä tavoitteita. Keskeisinä työvälineinä kuunteleminen, motivoiva haastattelu sekä asiakkaan rohkaisu ja kannustus.

9 3. Selvitys tehostettuun palveluasumiseen ja laitoshoitoon siirtyneiden hoitopoluista (27 hoitopolkua) Selvityksen tavoitteena tunnistaa ne kohdat asiakkaan hoito- ja palveluprosesseissa, joihin kannattaisi tarttua, jotta pystyttäisiin viivästyttämään tehostettuun palveluasumiseen ja laitoshoitoon siirtymistä Selvityksessä käytiin läpi SAS-päätöksen (toukokuu 2013) saaneiden henkilöiden osalta heidän aikaisempia hoito- ja palvelupolkujaan potilasja muut Myös asiakkaat ja omaiset haastateltiin Selvityksen tuloksena saatiin: 1. Tietoa riskitekijöistä siirtyä ympärivuorokautiseen hoitoon 2. Kehittämiskohteista ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymisen ehkäisemiseksi 3. Ehdotuksia ennaltaehkäisevien, moniammatillisisten toimintamallien ja prosessien kehittämiseksi

10 Yhteenveto toimista, joilla voitaisiin viivästyttää ikäihmisten siirtymistä pitkäaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon mm.: Havainnointi ja asiaan tarttuminen jokaisessa kohtaamisessa ikäihmisen kanssa Sairauksien ennaltaehkäisy, varhainen diagnostisointi ja hyvä hoito (mm. muistisairaudet, aivoverenkierron häiriöt, osteoporoosi, psyykkiset sairaudet) Hauraus-raihnausoireyhtymän havaitseminen ajoissa Kaatumisten syiden selvittäminen Ennaltaehkäisevät kotikäynnit ajoissa Kotihoidon lääkärin säännöllisten kotikäyntien ja lääkärintarkastusten organisointi Riittävän ajoissa tehdyt asunnon muutostyöt sekä asuinympäristön arviointi Kotihoidossa kuntouttava työote sekä jatkuva asiakkaan toimintakyvyn arviointi ja puuttuminen epäkohtiin Riittävä kotihoidon henkilöstö ja tarkoituksenmukainen henkilöstörakenne Sosiaalityöntekijän säännölliset kotikäynnit omaishoitajien ja hoidettavan luokse Moniammatillisuus Yksilöllinen, riittävä ja porrastettu päivätoiminta/päivähoito Yksilöllinen vuorohoito mm. muistisairaille kodinomaisissa pienkodeissa

11 Tulevaisuuden haasteet ja kehittämisen kohteet ikäihmisten hyvinvoinnin edistämisessä Ennaltaehkäisy: sitoutuminen koko kunta ikäihmisen asialla - periaatteeseen Tarve, tavoitteet, palvelujen määrä ja sisältö, henkilöstömäärä ja rakenne tasapainossa Panostaminen ohjaukseen ja neuvontaan Panostaminen kotona asumisen tukeen ja kotihoitoon ikäihminen oman elämänsä asiantuntija ja osana omia yhteisöjään kotona asumista tukeva kuntoutus yhteisten tavoitteiden mukainen monialainen ja - ammatillinen yhteistyö ja prosessien sujuvuus kotoa ulos Laitosvaltaisuuden purulla palvelutarpeen kasvun rahoittaminen