Edistysaskelia toimintakyvyn arvioinnin kehittämisessä

Transkriptio

1 K A T S A U S Matti Tuusa Edistysaskelia toimintakyvyn arvioinnin kehittämisessä Millaisia työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmiä on muissa maissa käytössä? EU-maissa ja muissa teollistuneissa maissa on viime vuosina uudistettu aktiivisesti sairausloma-, työkyvyttömyys- ja eläkelainsäädäntöä sekä kehitetty sairauspoissaolojen hallintajärjestelmiä, joiden avulla tavoitellaan nopeampaa sairauslomilta työhön paluuta ja pidempiä työuria. Näiden uudistusten yhteydessä on myös kehitetty uudenlaisia toiminta- ja työkyvyn arvioinnin menetelmiä. Joissakin maissa näitä arviointimenetelmiä käytetään systemaattisesti kaikissa sairauspäiväraha- ja työkyvyttömyyseläkeratkaisuissa, joissakin maissa ollaan ottamassa käyttöön kohdennetumpia menetelmiä. Eri maissa käytössä olevien menetelmien vertailua ja siirrettävyyttä muihin toimintaympäristöihin vaikeuttaa se, että työkyvyttömyyden käsite vaihtelee eri maissa suuresti. Jotkut menetelmistä sisältävät toimintakyvyn arvioinnin pohjalta rakentuvan pisteytyksen, (kuten Iso-Britanniassa) joka toimii suoraan etuuden perusteena. Useissa maissa työkyvyn käsite on lääketieteellisammatillis-sosiaalinen, jolloin työkyvyttömyysratkaisut sisältävät huomattavasti enemmän yksilöllistä asiantuntijaharkintaa, ja pisteytettyjen standardoitujen toimintakykymittareiden soveltaminen on vaikeaa. Osa käytössä olevista arviointimenetelmistä ovat puhtaasti toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä, osa puolestaan sisältää sekä toimintakyvyn, työkyvyn ja ammatillisten valmiuksien arviointia. Iso-Britanniassa pitkään käytössä ollut toimintakyvyn arviointi PCA (Personal Capability Assessment) on vuosi sitten laajentunut WCA (Work Capability Assessment) -arvioinniksi, jossa systemaattisen toimintakyvyn kartoituksen lisäksi selvitellään työssä jatkamisen, työhön paluun ja ammatillisen kuntoutuksen edellytyksiä ja mahdollisuuksia. Myös hollantilainen FML (Functionele Mogelijkhedenlijst) on pisteytetty arviointimenetelmä, jossa on toimintakyvyn ohella myös työssä selviytymistä mittaavia osioita. Tanskassa on käytetty vuodesta 2003 alkaen työkykymenetelmää (Arbetsförmågemetoden), joka on laaja standardoitu 12 alueen mittari, jonka pohjalta rakennetaan tutkittavalle resurssiprofiili. Mittarissa on sekä toimintakykyyn, työelämävalmiuksiin ja -kokemuksiin että elämäntilanteeseen ja 54 Kuntoutus

2 sosiaaliseen toimintakykyyn liittyviä alueita. Resurssiprofiili koostuu seuraavista alueista: Koulutus Työmarkkinakokemukset Kiinnostukset Sosiaalinen kompetenssi Muuntumisvalmiudet Oppimisvalmiudet Työelämäintressit Suoritusodotukset Työidentiteetti Asuminen ja taloudellinen tilanne Sosiaaliset suhteet Terveys/toimintakyky Norjassa on otettu vuoden 2009 alusta käyttöön uusi yleinen työkyvyn arvioinnin menetelmä. Työvoima-, sosiaalihuolto- ja sosiaalivakuutus yhdistettiin siellä uudeksi NAV-virastoksi, joka hallinnoi toimintaa. Työkyvyn arviointimenetelmän lisäksi Norjassa on panostettu sairausloma- ja työhönpaluukäytäntöjen kehittämiseen. Norjalainen menetelmä vastaa sisällöllisiltä alueiltaan pitkälti tanskalaista resurssiprofiilia, ja lomakkeet täyttää sekä edunhakija itse että ammatillisen kuntoutuksen asiantuntija hänen kanssaan. Norjassa menetelmä painottuu työelämävalmiuksien arviointiin. Lääketieteellinen toimintakyvyn arviointi tehdään Norjassa erikseen, tanskalaisessa mallissa nämä kaikki ulottuvuudet ovat samassa mittarissa. Ruotsissa uudistettiin sairauslomakäytäntöjä perusteellisesti kesällä Käyttöön otettiin sairauspäivärahan enimmäisaika, joka on yleensä yksi vuosi. Sairausloman ajalle on määritelty tarkat määräaikaisarvioinnit, eri toimijoiden vastuunjako ja ammatilliseen kuntoutukseen ohjaus. (Marnetoft, 2009.) Työkyvyn arviointiin Ruotsissa ollaan suunnittelemassa yhtenäistä standardoitua arviointimenetelmää, jonka kehittely- ja testaustyö on parhaillaan käynnissä. Ruotsissa tehdyssä kansainvälisessä vertailussa todettiin, että mikään tarkastelun kohteena olleiden EU- ja muiden teollisuusmaiden arviointimenetelmistä ei ollut suoraan sovellettavissa ruotsalaiseen työkyvyn arviointikäytäntöön, vaan päätettiin kehittää oma ruotsalainen arviointimenetelmä. Lupaavia suomalaisia työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmiä Suomessa on panostettu viime vuosina toimintakyvyn arvioinnin kehittämiseen monin eri tavoin. Työläkevakuuttajat TELA:n ja Duodecim-seuran toteuttaman Facultashankkeen avulla järjestettiin toimintakyvyn arvioinnin yhtenäistämiseksi ja alan osaamisen lisäämiseksi laaja koulutusohjelma ja opetusaineisto. Toimintakyvyn arvioinnin kehittämiseksi on myös käynnissä laajan yhteistyöverkoston toteuttama Toimia-hanke, joka myös pyrkii yhtenäistämään alan käytäntöjä. Hankkeella on muun muassa verkkosivusto ( jonne kootaan toimintakyvyn arvioinnin mittareita ja hyviä käytäntöjä Ongelmaksi kuitenkin koetaan, että lääkäreiden käyttöön ei ole Suomessa kehitetty sellaista standardoitua toimintakyvyn arvioinnin menetelmää, jota voitaisiin hyödyntää työkyvyn arvioinneissa ja jonka avulla voitaisiin tuottaa strukturoituja ja systemaattisia toimintakyvyn kuvauksia ja arviointeja esimerkiksi B-lausuntoihin. Kuntoutus

3 2000-luvulla Suomessa on otettu käyttöön muutamia merkittäviä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä, joita hyödynnetään erityisesti ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa ja asiakkaiden prosessien etenemisen arvioinnissa. Menetelmät ovat strukturoituja ja systemaattisia, ja ne rakentuvat ICF-viitekehyksen pohjalta. Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö toi Suomeen Saksassa Siegenin yliopistossa kehitetyn työkyvyn arviointi- ja dokumentointimenetelmän ja siihen kuuluvat arvioinnin välineet IMBA ja Melba, jotka ovat toisiaan täydentäviä, geneerisiä välineitä ja tarjoavat menetelmän ihmisen ja työelämän yhteensovittamiseen systemaattisella ja kokonaisvaltaisella arvioinnilla. Menetelmässä yksilöllisiä toimintamahdollisuuksia kuvaavaa taitoprofiilia voidaan verrata systemaattisesti työtehtävän vaativuutta kuvaavaan vaativuusprofiiliin. Nämä arviointivälineet tarjoavat perustan sekä ammattilaisten väliselle että ammattilaisten ja asiakkaiden väliselle kommunikaatiolle. Menetelmä on käytössä lukuisissa työhön valmennusta ja ammatillista kuntoutusta tarjoavissa organisaatioissa eri puolella Suomea. IMBA ja Melba -menetelmää on esitelty Kuntoutus lehdessä 4/2007. Kajaanissa toimiva työpajatoimintaa ja työllistymistä tukevaa toimintaa järjestävä Kumppaniksi ry on kehittänyt ESR-osarahoituksella Valmennuksen Arvioinnin Tukijärjestelmän (VAT). Menetelmän avulla saadaan systemaattista tietoa asiakkaan työja toimintakyvystä, ja sen avulla päästään kiinni tekijöihin, jotka estävät tai rajoittavat asiakkaan kuntoutusprosessin etenemistä. Menetelmän avulla kuntoutusta tai muita tukitoimia voidaan kohdistaa oikeisiin asioihin. VAT-menetelmä on WHO:n ICFluokitukseen perustuva, ja se tuottaa ICFluokituksen mukaista yhdisteltävää ja siirrettävää tietoa kuntoutujan toimintakyvyn eri osa-alueista. Menetelmä helpottaa myös asiakkaan tekemää itsearviointia, mitä ICF ei suoraan tue. Näin toimintakyvystä tunnetussa toimintaympäristössä saadaan sekä kuntoutujan antama subjektiivinen kuvaus että ulkopuolisten tekemät havainnot. Tätä tietoa voidaan käyttää niin kuntoutuksen suunnitteluun ja sen ohjaamiseen kuin myös moniammatillisessa työryhmässä tehtävien etuuspäätösten tukena. VAT on toimintaympäristöstä riippumaton ja sitä voidaan muokata asiakkaan lähtötilanteen, kuvattavan toimintaympäristön ja kuntoutumisen etenemisen mukaan. Lisätietoa menetelmän sisällöstä ja käytettävyydestä löytyy Kumppaniksi ry:n verkkosivuilta Yleisen toimintakyvyn arviointimenetelmää (PCA) kokeiltu Suomessa vuodesta 2003 PCA-projektin toteutus Suomessa tähän mennessä Suomessa kokeiltiin vuosina yleisen toimintakyvyn arviointimenetelmää ( PCA) työkyvyttömyyseläkettä hakeneiden henkilöiden työkyvyn arvioinnissa lääketieteellisenä lisätutkimuksena. PCA (Personal Capability Assessment) on ollut pitkään käytössä Iso-Britanniassa. Kokeilun käynnistysvaiheessa suomalaiset menetelmän 56 Kuntoutus

4 käyttäjät ja vakuutuslääkärit osallistuvat brittiläisen asiantuntijan järjestämään koulutukseen. PCA-arviointeja tehtiin kolmessa kuntoutuslaitoksessa. Kaikkien osapuolten kokemukset osoittivat, että menetelmästä oli hyötyä ja sen avulla saatiin järjestelmällistä tietoa eläkkeenhakijoiden päivittäisen toimintakyvyn eri puolista. Myös hankkeeseen osallistuneet eläkkeenhakijat pitivät toimintakyvyn arviointia tärkeänä (Virta L & Lahtela K 2005). Kokeiluvaiheen jälkeen menetelmän käyttöä jatkettiin ohjaamalla vaativissa työkyvyn arviointitilanteissa yksittäisiä asiakkaita arvioitavaksi tutkimuksia tekeviin laitoksiin: PCA-menetelmää kokeiltiin myös sellaisten sairausvakuutuspäivärahaa hakeneiden henkilöiden toimintakyvyn arvioinnissa, joiden hakemukseen oli todennäköisesti tulossa hylkypäätös. PCA-projektin jatkosuunnitelmia varten Kuntoutussäätiössä tehtiin alkuvuodesta 2009 selvitys, jossa arvioitiin menetelmän myönteisiä ja kielteisiä kokemuksia. Lisäksi selvitettiin, mitä muita hankkeen jatkokehitystyön kannalta kiinnostavia strukturoituja työ- ja toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä oli joissakin vertaismaissa käytössä. PCA-menetelmän sisältö ja tavoitteet Ydinasiana on saada lisätietoja hakijan toimintakyvystä niissä toiminnoissa, jotka ovat tärkeitä niin jokapäiväisessä elämässä kuin myös työelämässä. Menetelmä keskittyy toimintakyvyn kuvaukseen eikä siinä oteta huomioon ikää tai ammattia. Hakija antaa oman kuvauksen toimintakyvystään kyselylomakkeella. Vastaaviin kysymyksiin ottaa kantaa myös menetelmän käyttöön koulutettu lääkäri. Lääkärin lomakkeessa kuvataan esitietojen lisäksi hakijan selviytyminen normaalin päivän toiminnoista. Kliinisen tutkimuksen avulla toimintakyvystä selvitetään tavanomaisia yleisiä toimintoja. Lomakkeella on toimintojen kohdalla valmiita porrastettuja vaihtoehtoja, joista lääkäri valitsee mielestään oikean ja myös perustelee valintansa. Lääkäri vertaa omia havaintojaan hakijan antamiin tietoihin samoista toiminnoista, keskustelee hakijan kanssa ja antaa palautetta, jos on eri mieltä. Tarvittaessa täytetään myös mielenterveyttä koskeva osio tutkimustilanteessa tehtyjen havaintojen perusteella. Mitä myönteistä PCA-menetelmässä? PCA-projektin avaintoimijoille Kelassa, työeläke- ja kuntoutuslaitoksissa tehtiin helmikuussa 2009 verkkokysely. Vastaajat arvioivat menetelmän antavan perusteellista ja laaja-alaista tietoa tutkittavien fyysisestä toimintakyvystä ja kokonaisvaltaisen kuvan toimintakyvystä. Menetelmän avulla toimintakyky kartoitetaan ja kuvataan tavanomaista huolellisemmin, kun kartoitus tehdään jokaiselle potilaalle tietyn saman systemaattisen kaavan mukaan. Mallissa sekä arvioija että tutkittava vastaavat samoihin kysymyksiin toimintakyvystä, ja näin tutkimusta tekevä lääkäri pystyy käymään ristiriitaiset arviot läpi tutkittavan kanssa. Samojen kysymysten läpikäynti ohjaa hyvin lääkärin ja tutkittavan välistä vuorovaikutusta ja auttaa keskittymään tutkimustilanteessa samoihin asioihin. PCA-menetelmän filosofia koettiin hyödylliseksi, ja sitä voisi soveltaa myös aivan normaalissa lääkärin arviointityössä. PCA-struktuuri toimisi hyvin toimintavaja- Kuntoutus

5 uksien kuvauksena B-lomakkeen toimintakykyosiossa. Menetelmä tuo arvokasta tietoa konkreettisesta arjen toimintakyvystä tuottamalla seikkaperäisen kuvauksen tutkittavan tavallisesta päivästä, missä toimintakyky tulee arjen tilanteiden kautta esiin. Arviointi ei sisällä sosiaalis-taloudellisia näkökulmia, mutta antaa monipuolisen kuvan hakijan selviytymisestä arkielämän toiminnoissa, joita tarvitaan myös työelämässä selviytymiseen. Nykyään etuusratkaisuissa tulee yhä enemmän vastaan pitkittyneitä sairauslomatilanteita, joissa arjen toimintakyvyn selvittäminen korostuu ja jonka avulla saadaan kuvaa myös työkyvystä. Menetelmän avulla kootaan yhteen tutkittavan käsitys omasta toimintakyvystään sekä tutkivan lääkärin tekemä toimintakyvyn kuvaus ja johtopäätökset. Tämä helpottaa vakuutuslääkäriä tekemään kokonaisarvioinnin työkyvystä, jossa edellä mainittujen seikkojen lisäksi otetaan huomioon ikä ja ammattitaito ja vastaavat seikat. Mitä kielteistä PCA:ssa? Projektin toimijoiden arvioiden mukaan PCA-menetelmä antaa perusteellisen poikkileikkauksen toimintakyvystä. PCA-lomake ei voi kuitenkaan olla ainoa lääketieteellinen selvitys työkyvyn arviointitilanteissa, koska siinä pitäisi huomioida hakijan kokonaistilanne. Ikään, koulutukseen ja ammattitaitoon liittyvät seikat puuttuvat arvioinnista, mikä on puute työkyvyn arvioinnin kannalta. Ne tulisi selvittää erikseen joko täydentävällä lomakkeella tai tiedot pitäisi saada muualta, esimerkiksi työnantajalta tai hakijalta itseltään. Nykyisessä PCA-lomakkeessa myös psyykkisen toimintakyvyn kuvaus jää puutteelliseksi. Sen arviointiin tarvitaan enemmän taustatietoja sekä oirekuvasta että hoidosta, mikäli psyykkinen sairaus on tutkittavan pää- ja ainoa sairaus. Kunnolla täytettynä lomake on pitkä ja työläs, varsinkin, jos potilas rastittaa kaikkea mahdollista. Toisaalta tästähän koko selvityksessä on kuitenkin kyse: selvittää perusteellisesti oireilun taustoja ja arvioida mitkä ovat todelliset toimintakyvyn edellytykset työkyvyn kannalta. Lomakkeiden rasitteena on myös tietty mekaanisuus, kun jokaisen kanssa käydään läpi kaikki toimintakyvyn osa-alueet. Menetelmä on arjen potilastyössä laaja ja aikaa vievä, ja monet potilaat väsyvät tutkimustilanteessa. Alkuperäisessä brittiläisessä arvioinnissa käytettään pisteytystä, jonka käyttö myös suomalaisessa arvioinnissa saattaisi tuoda yhtenäisyyttä arviointeihin, joskin sen soveltaminen brittiläiseen tapaan eläkeoikeuden osoittimena ei sovellu suomalaiseen sosiaalivakuutusjärjestelmään. Menetelmän käyttö laajenee Suomessa PCA-projektin avaintoimijoiden mielestä vaativien työ- ja toimintakyvyn arviointien sekä ainakin osan pidempien sairausloma- ja työkyvyttömyyslausuntojen tueksi tarvitaan nykyisen B-lausuntokäytännön lisäksi spesifimpi arviointimenetelmä. PCA-menetelmää pidettiin käyttökelpoisimpana vertailtaessa muissa Euroopan maissa käytettäviä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä. PCA:n käyttö nähtiin perusteltuna vain valikoiduissa tapauksissa, esimerkiksi sellaisissa eläkearvioissa, joissa tarvitaan ta- 58 Kuntoutus

6 vanomaisten lääketieteellisten tutkimusten lisäksi täsmällisempää lisätietoa. Pienimuotoisena tälle järjestelmälle olisi jatkuvaa tarvetta. PCA:n ottaminen käytäntöön edellyttää koulutusta, koska menetelmä tulee tuntea hyvin, asiakkaat tulee tutkia yhdenmukaisin kriteerein, ja johtopäätösten tulee olla luotettavia. Menetelmän käyttöä ja laatua pitää myös seurata systemaattisesti. PCA sopii Kelan ja työeläkejärjestelmän tilaamaksi lääketieteelliseksi lisätutkimukseksi, kun tarvitaan tietoa hakijan toimintakyvystä ja kuntoutustarpeesta. Se sopii lisätutkimukseksi myös työterveyshuoltoon, kun tarvitaan tietoa asiakkaan jäljellä olevasta toimintakyvystä ja mahdollisista työtehtävien muutostarpeista. PCA-koulutus käynnistyi helmikuussa 2010, jolloin Kuntoutussäätiössä järjestettiin kaksi 2-päiväistä koulutustilaisuutta. Kouluttajana toimi brittiläinen PCA-menetelmän asiantuntija. Koulutukseen osallistui sekä vakuutuslääkäreitä että lääkäreitä sellaisista kuntoutustarpeen ja työkyvyn arviointitutkimuksia tekevistä organisaatioista, jotka voivat jatkossa toimia menetelmän käyttäjinä. Menetelmä otetaan asteittain käyttöön vaativissa työkyvyn arviointitilanteissa käytettävänä lääketieteellisenä lisätutkimuksena, joita Kela ja muu sosiaalivakuutus voivat tilata palveluntuottajilta. Tavoitteena on myös jatkossa järjestää lisää koulutustilaisuuksia ja ylläpitää koulutustarjontaa, jossa menetelmää käyttävät lääkärit saisivat säännöllisesti arvioida, testata ja ylläpitää taitojaan keskenään. Jatkossa myös toiminnan laatua arvioidaan ja kehitetään sopivan arviointimenetelmän avulla. YTL Matti Tuusa työskentelee koulutuspäällikkönä Kuntoutussäätiön Innokuntoutus-yksikössä. Lähteet Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder. (2008) Delbetänkande av Arbetsförmågeutredningen. Statens Offentliga Utredningar. SOU 2008:66. Stockholm, Sverige. Facultas-hankkeen aineisto: fi/?pid= Kumppaniksi ry:n verkkosivut: www. kumppaniksi.fi/vatfin.htm Marnetoft S-U (2009) The Challenges of Vocational Rehabilitation in Sweden, Kuntoutus 4/2009 Nevalainen M, Harra T (2007) Hyvä implementointi, Kuntoutus 4/2007 Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö. Koulutusaineisto (2006). Verkkosivut: SSID=d ebfa48dda23cf12c4daedeb9 Virta L & Lahtela K (2005) Henkilökohtaisen toimintakyvyn arviointimenetelmän soveltuvuus suomalaiseen käytäntöön: keskeiset havainnot PCA-menetelmästä (Personal Capability Assessment). Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 46, Helsinki. Luettavissa myös Kelan verkkosivuilta: > julkaisut > julkaisuarkisto Kuntoutus