Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla

Transkriptio

1 HYKS Silmätautien klinikka HUOM: Meilahden sairaala Luentosali 4 Perjantai klo Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla Avaus Silmän etuosan ja silmän apuelinten taudit Puh.joht. Prof Tero Kivelä Uveiitit, keratiitit ja muut päivystystapaukset LL Kirsti Talvensaari Silmäluomen virheasennot ja muu okuloplastia Dos Marita Uusitalo / LL Tommi Parkkinen Lasten silmäsairaudet LL Päivi Lindahl Karsastus ja toiminnallinen heikkonäköisyys LL Päivi Toivonen Luomet ja muut silmäkasvaimet Prof Tero Kivelä Tauko (Alcon) Silmän takaosan taudit Puh.joht. LKT Petri Tommila Silmänpohjan ikärappeuma ja muut makulopatiat LKT Petri Tommila Diabeettinen retinopatia ja muut verisuonisairaudet Dos Paula Summanen Verkkokalvon irtauma ja muut verkkokalvokirurgiset hoidot Prof Ilkka Immonen Glaukooma Dos Päivi Puska Näköhermontulehdus ja muu neuro-oftalmologia Dos Kirsi Setälä Päätös LÄMPIMÄSTI TERVETULOA

2 Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla Alueellinen koulutus yhdessä sairaanhoitopiirin kanssa HYKS Silmätautien klinikka Lähete, jatkohoito Lähete Lähete Yksityislääkärit Silmäsairaanhoito HYKS Silmätautien klinikka Palaute, jatkohoito Terveyskeskukset Ostopalvelukumppanit Maksusitoumus Terveyskeskukset HYKS Silmätautien klinikka Terveyskeskukset Jatkohoito Palaute, lähete Ostopalvelukumppanit Palaute, jatkohoito Yksityislääkärit Ei maksusitoumusta Ostopalvelukumppanit Ohjaus Ohjaus Yksityislääkärit Silmäsairaanhoito Terveyden seuranta

3 Päivystyksen uudistus Uveiitit, keratiitit ja muut päivystystapaukset hoitokäytännöt päivystyksessä ja päivystykseen lähettäminen LL Kirsti Talvensaari Päivystyksen vastuulääkäri Kesästä 2010 Tavoitteena päivystyksen kohtuuttoman pitkien jonojen lyhentäminen Idea: oikeat potilaat, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan Päivystyksen uudistus Toteutus: luotiin I kiireellisiä vastaanottoaikoja ostopalvelu alle 3viikkoa Purettiin päivystyksestä kontrollien katsominen Ohjeistettiin lähettävä lääkäri neuvottelemaan (soittamalla) konsultin (tai päivystäjän) kanssa hoidon tarpeesta Lisättiin päivystyksen hoitajien vastuuta hoidon tarpeen arvioimisessa ja luotiin erityinen triagehoitaja Hoidon kiireellisyys Diagnoosi virka-aika päivystysaika huom akuutti glaukooma päivystys päivystys kemikaalivammat päivystys päivystys puhelu ta, ensiapu siellä, soita päivystäjä penetroiva/perforoiva vamma päivystys päivystys selluliitti epäily päivystys päivystys endoftalmiitti epäily päivystys päivystys lasten luomihaavat päivystys päivystys iriitti päivystys seuraava aamu keratiitti, bakteeri, herpes päivystys seuraava aamu piilolasi keratiitti soita päivystäjä retina-ablaatio päivystys seuraava aamu silmälääkärin lähetteellä tulevat suoraan os 7 luomihaavat - ulottuu reunaan päivystys seuraava aamu kyynelteiden haavat päivystys seuraava aamu luomihaavat- ei ulotu reunaan päivystys seuraava aamu kuuluu terveysasemalle kontuusio päivystys seuraava aamu sak vierasesine päivystys seuraava aamu kuuluu terveysasemalle eroosio päivystys seuraava aamu kuuluu terveysasemalle orbita murtuma päivystys seuraava aamu näön menetys tai näköhäiriö: temporaaliarteriitti päivystys päivystys tuore valtimotukos päivystys päivystys akuutti näön menetys (alle 6 h) päivystys päivystys akuutti näön menetys (yli 6 h) päivystys seuraava aamu homonyymihemianopia päivystys neurol päivystys amaurosis fugax tai TIA päivystys neurol päivystys akuutti Horner + kasvo/kaulakipu päivystys neurol päivystys okulomotoriuspareesi ja laaja päivystys neurol päivystys mustuainen akuutti diplopia tai karsastus 1-7 pv 1-7 pv lasiaisverenvuoto, DM liittyvä 1-7 vrk 1-7 vrk lasiaisverenvuoto, ei altistavaa tekijää päivystys seuraava aamu lasiaiablaatio 1-7 vrk 1-7 vrk retina ruptuurat 1-7 vrk 1-7 vrk oireettomat pyöröreiät III-kiireellisyys kostea makuladegeneraatio 1-7 vrk 1-7 vrk sik vierasesine 1-7 vrk 1-7 vrk kuuluu terveysasemalle konjunktiviitti I-III kiireinen I-III kiireinen kuuluu terveysasemalle krooninen glaukooma I-III paperit I-III paperit tutkarille tutkarille Keratiiteista Keratiitit eli sarveiskalvon tulehdukset Yleislääkärin tehtävä: tunnistaa ja lähettää eteenpäin päivystyksenä Avosektorin silmälääkäri: esim. selkeät herpeskeratiitit ja lievät bakteerikeratiitit voi hoitaa kliinisen kuvan perusteella ilman mikrobiologista näytteenottoa Tarvitaan usein tiheää kontrollointia

4 Keratiiteista Jos tarvitaan mikrobiologista näytteenottoa, yleensä on tarkoituksenmukaisinta lähettää potilas Silmäklinikkaan päivystyksenä, jolloin näytteet saadaan otettua ENNEN antibioottihoitojen aloitusta Herpesnäyte ennen fluoresiinin laittoa Yleensä aluksi bakteeriviljely ja herpesnäyte Tarvittaessa kliinisen kuvan perusteella tai tulehduksen pitkittyessä sieninäyte ja acantameba näyte Virusviljely kestää kauan ja on yleensä negatiivinen Pikatesti adenovirukselle Klamydia näytettä ei pidä unohtaa! Keratiiteista Hoitona bakteerikeratiiteissa useimmiten levofloksasiini (Oftaquix) aluksi (pari päivää) joka toinen tunti ja sitten 5 x vrk, usein kloramfenikolivoide yöksi Piilolinssinkäyttäjillä herkästi ja muutenkin, jos hankalan näköinen yhdistetään lisäksi tobramysiini (Tobrex debot x2, tarvit. aluksi x 4) Herpeskeratiiteissa asikloviiri voide (Zovirax 3%) x 5 ja herkästi myös po. lääkitys (HSV asikloviiri 200mg x5/ valasikloviiri 500mg x2 ja HZV asikloviiri 800mg x 5/ valasikloviiri 1000mg x3) Keratiiteista Adenoviruskeratiitin hoitoon voi silmälääkäri akuutti vaiheen jälkeen (1 2 viikkoa) tarvittaessa käyttää kortisonitippoja (Oftan CC FML Pred Forte/Oftan Dexa) inflammaation rauhoittamiseksi Klamydiainfektiossa systeemihoito tetrasykliini 500mg x3 tai doksisykliini 100mg x 2 10 vrk tartuntalain mukainen hoito + hoitolaitos kontrolli (3 )4 viikkoa (lab näyte) alapään klamydia ja myös muut sp tauti näytteet IA sairaalan sukupuolitautipkl klo 8 12 (voi soittaa ) partnerin jäljitys Keratiiteista Hoitoresistentit syvät ulcukset tai jos perforaatio on uhkaamassa: amnionkalvo Tarsorafia, jos taustalla on voimakas kuivasilmäisyys, räpyttelemättömyys tai esim. kasvohermohalvaus Piilolinssejä kannattaa kysyä ja laittaa näytteeksi Valitettavasti Silmäklinikalle ei voi lähettää pelkkään näytteenottoon Eroosioista Abrasio cornae: naarmaisu hoitona kloramfenikoli voide 3 7 vrk ja monokulus 1 2 vrk lievän etukammioreaktion hoitoon riittää primaaritilanteessa Scopolamin kertatippana tyyppillisesti hyvin paranee eikä vaadi kontrollia Eroosioista Erosio cornae recurrens vanhan naarmaisuvamman jäljiltä tyypillistä uusiva oire (kipu, vetistys, punoitus) samassa silmässä usein aamuisin herätessä hoito: kloramfenikolivoide x 3 7 vrk, monokulus 1 2vrk. Tarvittaessa löyhän epiteelin poisto. Jatkoon päivisin kostutustippa ja yöksi voide (esim A pant) ad 3 6kk. jos ongelmia, terapeuttista piilolinssiä kannattaa kokeilla tarvittaessa lähetteellä PTK harkintaan

5 Uveiiteista Iriitti vitriitti retiniitti Hoidetaan päivystyksenä ei yöllä, illalla harkinnan mukaan: puhelinkonsultaatio poikkeus: endoftalmiittiepäily Kontrollitarve tyypillistä Hankalat/krooniset/pitkittyvät: uveiittipkl resurssit 3+3 päivää (eli 60% erikoislääkäri+ 60% sairaalalääkäri) toimii jotenkuten, kun suuri osa kontrolleista siirretään ostopalveluun Uveiiteista Predforte tuntitippana ad 1 viikko, sitten annosta laskien, Ultracortenol voide yöksi, laajennustippa Jos tavallista rajumpi tai ek reaktion lisäksi vitriittiä tai paraneminen pelkällä tippahoidolla hidasta: Kenacort/Kenalog injektiot tai po. kortisoni sivuvaikutukset, saatavuus, historia Kiinnikkeiden hoitoon tehostettu tiputus tai Scheppens injektio Uveiiteistä Iriitin estohoito: jos uusii 4 5 x vuodessa kortisoni tipalla esim 1 2 tippaa päivässä riittävän pitkään voi kokeilla Voltaren Ophtaakin (teho?) metotreksaatti ½ 1 vuotta tai tarvittaessa pidempään turvalabrat (Alat, pvk+tdk: 2kk 2 vkon välein, sitten 2 3kk kerran kuussa, sitten puolen vuoden välein, Krea alussa ja sitten puolen vuoden välein) biologiset hoidot Uveiiteista Toksoplasma Dalacin 300mg x4 ja Ditrim Duplo 1 g (=2tabl) x2 3 ( 6) viikkoa kortisoni toisesta päivästä alkaen ja aina absuojassa (jos uhkaa foveaa) perifeerisiä voi vain seurata Hankalaan pyrimetamiini 1. päivä 200mg, sitten 50mg x1 + leukovoriini 15mg (sairaalaapteekista, turvakokeet alat, asat ja tvk 1 x vko) vasta aineet kannattaa määrittää kerran Uveiiteista Tuberkuloosi lisääntymässä ulkomailta kotoisin olevan väestön vuoksi virallisesti parhaat viljelys ja värjäysnäytteet, mutta koska silmän sisältä usein liian hankalaa ottaa, voi seulontaan käyttää verikoetta (B TblFNg, 48e) uveiittipkl Uveiiteista Listeria hiljattain perusterveellä iriittipotilaalla paljastui pahenevan ja hoitoon huonosti reagoivan iriitin syyksi endogeeninen listeria endoftalmiitti intravitreaalisesti keftatsidiimi ja vankomysiini meropeneemi iv iriittipotilaiden yhteydenotot huonosta paranemisesta otettava vakavasti

6 Tärkeimmät t hoitokäyt ytännöt silmätautien alalla - okuloplastia Dos Marita Uusitalo / LL Tommi Parkkinen HYKS Silmätautien klinikka Okuloplastian yksikkö HUS silmätautien klinikka Leikkausjono 2010: I kiireiset chalazionit/patit entropium/ektropium ektropium blefaroplastia browptoosi/ptoosi pterygium kyyneltiet Poliklinikka käyntejk yntejä 25/kk 85/kk 20/kk 25/kk 20/kk 10/kk 20/kk 352/kk Chalazion konservatiivinen hoitolinja (lämp mpöhaude, hieronta, ab- kortisonivoide 2 vko) akuuttivaiheessa kirurginen hoito tulee kyseeseen erittäin in harvoin ellei spontaanisti hävih viä n kk sisäll llä,, kiireetön n lähete, l asetetaan LpII jonoon, tmp 6 kk kuluttua Luomituumorit poisto kunnallisella puolella indisoitu vain, jos epäily pahanlaatuisesta kasvaimesta aiheuttaa toiminnallista haittaa huom! kosmeettinen indikaatio ei riitä Luomituumorit Luomituumorit - lähete pahanlaatuisuusepäily ily? benigni muutos poistoindikaatio? tuumorin tarkat mitat tuumorin paikka suhteessa margoon, kyynelpisteisiin kuva / valokuva hyvä Marevan,, ASA, sedaation tarve 1

7 Entropium / ektropium hoito kirurginen teippiveto, voide silmää ään Lähete: sak tilanne määrää kiireellisyyden onko aiemmin leikattu (ohjautuu el:lle) pt saa suoraan tmp ajan - onko verta ohentavaa lääl ääkitystä (Marevan,, ASA), sedaatiotarvetta (dementia) Pterygium Leikkausindikaatiot: uhkaa näköän öä: : ulottuu yli 3,5 mm limbuksen yli visus astigmatian vuoksi alentunut, eikä lasikorjaus onnistu aiheuttaa liikerajoituksen pienemmissä pterygiumeissa merkittävä jatkuva haitta (vaatii toistuvia kortisonikuureja, estää välttämättömän n piilolasin käytön) pieniä voi seurata: ostopalvelu: kontrolli+valokuvat 6 kk välein ad 2 v, jotta nähdn hdään, että tauti ei etene aloita aina keinokyynelhoito, lieväoireisissa riittää ja eteneminen voi pysähty htyä Pterygium leikkaus: poisto + conj.siirre, postop th 3 kk ajan sairaalassa jälkitarkastus + lasimää ääritys ostopalvelun kautta Roikkuvat yläluomet luomet milloin hoito kunnallisella puolella? Diagnoosi? kulmakarvan roikkuminen eli browptoosi lippaluomi eli dermatokalaasi riippuluomi eli ptoosi näiden kombinaatio Täyttyvätkö leikkausindikaatiot? Optiselta akselilta yläluomen/ihon luomen/ihon reunaan on alle 2 mm Kulmakarvaptoosi Kulmakarva roikkuu liian alhaalla ja näin n ollen koko blokki laskeutunut liian alas aloita kulmakarvasta, tutki aina ensin silmät t kiinni! normaalisti kulmakarva sijaitsee luisen orbitan reunan yläpuolella, nasaalisesti 1 cm orbitan reunan yläpuolella yleensä korjattava, jos tulee orbitan luureunan alapuolelle ja pt haluaa Dermatokalaasi Yläluomella luomella ylimää ääräistä ihoa Oireet: raskaat luomet, ylänäkökent kentän n rajoittuminen, joutuu nostamaan otsalla, pääp äänsärky, yläluomien luomien hautominen, ripsien hankauksesta tulevat ongelmat 2

8 Riippuluomi eli ptoosi Yläluomen luomen reuna on liian alhaalla normaalisti sijaitsee noin 1 mm ylälimbuksen limbuksen alapuolella muista down-gaze ptoosi Ptoosi aiheuttaa usein merkittävämm mmän n näköhaitan n kuin browptoosi ja dermatokalaasi Oireet: ylänäkökent kentän n rajoittuminen, raskaat luomet, joutuu nostamaan otsalla, pääp äänsärky Roikkuvat yläluomet luomet - lääketieteelliset leikkausindikaatiot Iho/luomi peittää näkökenttää tulemalla alle 2 mm:n päähän optiselta akselilta ( MRD( MRD - etäisyys ihoreunasta valoheijasteeseen on enintää ään n 2 mm), mittaus otsa rentona! yläluomi luomi kääk ääntyy sisää äänpäin ja ripset tai roikkuva iho hankaavat silmää Yläluomella luomella esiintyy ihohaavoja hautomisen vuoksi Roikkuminen on vamman tai sairauden, esimerkiksi kasvohermon halvauksen tai Meretojan taudin aiheuttama Voimakas down gaze komponentti eli alaspäin katsoessa silmät lähes sulkeutuvat Muu vastaava lääl ääketieteellinen haitta MRD Ptoosi ja akuutti neurologia Muista, että ptoosin taustalla voi olla akuutti neurologinen ongelma, joka on selvitettävä tai selvästi sti mainittava lähetteessl hetteessä,, jotta potilas ei joudu jonoon odottamaan Roikkuvat yläluomet luomet - lähete Diangoosi? jos epäilet browptoosia/ptoosia merkkaa se blefaroplastiapt tulee suoraan tmp browptoosi / ptoosipt tutkitaan preop pkl:lla täyttyykö lääketieteelliset indikaatiot (MRD) ptoosipt: : mustuaisreaktiot, liikkeet, kerro jos epäilet akuuttia etiologiaa, muuten pt asetetaan Lp II jonoon ellei pt halua tmp, älä lähetä onko pt:lla Marevan,, ASA th 3

9 Karsastuspotilaan hoitotahot Karsastuksen hoitokäytännöt Päivi Toivonen Lasten- ja karsastusyksikkö avosektorin silmälääkäri yleislääkäri (neuvola- ja kouluseulonnat, oireiset aikuiset) ostopalvelu HUS Lasten- ja Karsastusyksikkö HUS Karsastusyksikön vastuualue kirurginen hoito konsultaatioapu komplisoidussa diagnostiikassa ja konservatiivisessa hoidossa muihin sairauksiin liittyvät hankitut karsastukset: mm. Basedow, CNStuumorien jälkitilat (EI ortoptista hoitoa) Akuutit karsastukset aikuisten hankitut, joissa epäily CNS-peräisestä taustasta > lähete neuro-oftalmologiselle poliklinikalle normosensorinen esotropia > lähete karsastuspoliklinikalle ja mielellään korjaava Fresnel prisma Kirurgisen hoidon käytännöt tavallisimmissa karsastustyypeissä eli koska lähete tarpeen yleisindikaatiot oireet binokulariteetista (eikä prismalasi riitä) kommunikatiivinen ja/tai sosiaalinen haitta kirurginen hoito yleensä mahdollinen horisont. karsastuksissa vasta > 20 prd kulmalla prismasietoa oltava saman verran Lasten sisäänkarsastus Synnynnäinen sisäänkarsastus Näkyvän karsastuksen kirurginen hoito 4-6 vuoden iässä, jos kulma 25 prd jo 1-2 v iässä, jos niin voimakas ristifiksaatio ettei pysty käyttämään suoraa katsesuuntaa lisäoper./kulma n. 20 prd tarv. n v iässä Normosensorinen esotropia leikkaus tai ainakin korjaava prisma 4 kk sisään karsastuksen ilmaantumisesta! 1

10 Lasten pystykarsastus useimmiten kyseessä synnynnäinen telahermon heikkous operaatio jo 1-2 v iässä, jos voimakas kenokaulaisuus alavinojen ylitoiminta ilman kenokaulaisuutta selkeästi myöhemmin Ajoittainen uloskarsastus leikkaus mahdollinen 20 prd kulmalla leikkausindikaatiot jos stereonäkö katoaa muun toiminnallisen haitan vuoksi häikäisy, tarve sulkea toista silmää kommunikatiivinen haitta 5-6 v, jos >50 % ajasta harvemmin esiintyvät haitan perusteella vasta >10 v iässä tai ei lainkaan Exoforia hoito tarpeen vain oireisilla kaksoiskuvat, lukiessa rivien hyppely, silmien väsyminen ja kipu, päänsärky, kuvan sumentuminen 20 prd kulmalla leikkaus, jos prismat eivät riitä pienemmällä kulmalla prismalasit joskus erilliset kauko- ja lähilasit tarpeen EI ortoptista hoitoa karsastusyksikössä Vertikaaliset karsastukset usein astenooppisten oireiden taustalla prismalasit usein pieni prismakorjaus riittävä, 2 prd voi poistaa hankalat oireet! leikkaushoito, jos prismalasi ei riitä oltava kuitenkin riittävä kulma Avosektorin silmälääkärin karsastuspotilaat Lasten karsastusten diagnostiikka, seuranta, lasimääräykset ja amblyopian hoito silmälaseista maksusitoumusanomus suoraan kotikuntaan Aikuisten karsastusten diagnostiikka ja prismalasimääräykset Sairaanhoitopiiri osallistuu tiettyjen potilasryhmien hoidon toteuttamiseen avosektorilla ostopalvelujärjestelmän muodossa Ostopalvelun piiriin kuuluvat karsastuspotilaat Amblyopia-ikäisten (< 8 vuotiaiden) karsastuksen diagnostiikka, seuranta ja konservatiivinen hoito > 8 v koululaisten ja aikuisten uusissa ja/tai oireisissa karsastuksissa 1 diagnostinen tutkimus HUS Lasten- ja karsastusyksikkö ohjaa jatkoseurantaan yksilöllisen tarpeen mukaan mm. yhteisnäön tarkistamista varten 2

11 Amblyopia-ikäiset (< 8 -vuotiaat) karsastuksen diagnostiikka, seuranta ja konservatiivinen hoito sisäänkarsastuksessa 1-2 käyntiä / v vertikaalikarsastuksessa 1-2 käyntiä / v uloskarsastuksessa 1 käynti / v > 8 v koululaisten ja aikuisten uudet ja/tai oireiset karsastukset 1 diagnostinen tutkimuskäynti lasimääräys, mikäli tarpeen prismalasimääräys, mikäli tarpeen jos myös amblyopia, hoito ja seuranta aiemman esityksen mukaisesti Prismalasit < 3 prd yhteen linssiin, > 3 prd jaettuna kumpaankin linssiin max 8-10 prd / linssi useimmilla linssivalmistajilla ohennettu linssi ad 7 prd (Mikkelin Muovilinssi ei-ohennettu prisma10 prd asti) tarvittaessa erilliset kauko- ja lähilasit erivahvuisilla prismoilla suoran katsesuunnan mukaan Fresnel- prismakalvo voimakkuudet 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 15, 17½, 20, 25, 30, 35, 40 määrätään mielellään jo karsastuspkl:lle lähetettäessä, jos potilaalla oireita yhteisnäöstä dominantin silmän puolelle kevyempi prisma mahdollisimman pieni kehys EI ostopalveluun amblyopiariski-iän ohittaneiden karsastuksen seuranta aiemmin diagnosoitujen aikuisten karsastuskontrollit eivät myöskään prismalasitarkistukset omakustanteisesti myös seuranta leikkauksen jälkeen Esimerkki 7,5 v tyttö synnynnäinen sisäänkarsastus vapaa vuorottelu amblyopiahoito lopetettu XII/08 kontrollissa XII/09 näöntarkkuus 1.2 oa il karsastus: +25 PrD lähelle, +30 PrD kauas amblyopiariski ohitettu, oireeton, kommunikatiivinen tilanne omakustanteinen seuranta mahdollinen 3

12 Esimerkki 8 v poika toistaiseksi oireeton binokulariteetti olemassa lähelle ja kauas exoforia -25 PrD kauas, -35 PrD lähelle visus 1.25 il lähelle ja kauas amblyopiariskiä ei ole, mutta binokulariteetin menettäminen mahdollista seuranta kerran vuodessa indisoitu 10 v asti, jos haluavat useammin, omakustanteisesti 4

13 HYKS Luomet ja muut silmäkasvaimet Tero Kivelä Kasvainpoliklinikka Kyllä: Silmänsisäiset ja sidekalvon kasvaimet Tero Kivelä Rosi Wilska Virpi Raivio (Sebastian Eskelin) Ei: Silmäluomien ja -kuopan kasvaimet Okuloplastinen yksikkö Yhteistyö Kasvainpoliklinikka Tavallisimmat diagnoosit Suonikalvon luomet Suonikalvoston melanooma CHRPE Sidekalvon kasvaimet Muita: mm. etäpesäkkeet, lymfoomat Hemangioomat, muut hamartoomat Sklerokoroidaalinen kalkkeuma, osteooma Perifeerinen SRNV, granuloomat Silmänsisäiset kasvaimet Värikalvokasvaimet Yleensä potilas tai perhe huomaa kasvaimen Silmänsisäiset kasvaimet Värikalvokasvaimet Silmänsisäiset kasvaimet Sädekehän kasvaimet 16 v 46 v 27 v Yleensä potilas tai perhe huomaa kasvaimen Hajataitteisuus, kaihi, värikalvontulehdus, vartijasuonet, outous 1

14 Silmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimet Silmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimet Epäsuora oftalmoskopia Volkin lasi ym. Silmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimet Muistisääntö: To Find Small Ocular Melanomas Shields CL, et al. Ophthalmology 1995;102: Thickness over 2 mm Fluid, subretinal Symptoms Orange pigment Margin touching optic disk TFSOM Muistisääntö Thickness > 2 mm Augsburger ym: 125 luomea per 1 melanooma 1.5 to 2.0 mm 25 luomea per 1 melanooma 2.1 to 2.5 mm 5 luomea per 1 melanooma 2.6 to 3.0 mm TFSOM Muistisääntö Subretinal Fluid TFSOM: Muistisääntö Symptoms Biomikroskopia Näöntarkkuus Varjo Metamorfopsia Fotopsia Hyttystanssi 2

15 TFSOM: Muistisääntö Orange Pigment TFSOM: Muistisääntö Orange Pigment Mustaa jäätä TFSOM: Muistisääntö Marging Touching Disk TFSOM: Muistisääntö Merkitys Merkitys epäselvempi, tilastollinen Jos TFSOM >0 kasvun vaara X10-15 monet melanoomia TFSOM Muistisääntö Using Helpful Hints Daily Lisäys 2009 Ultrasound Hollowness Absence of Halo Absence of Drusen Drusenit hyvä merkki Muistisääntö TFSOM 3 55 v, viivat kiemurtavat 2 x 3 mm: paksuusarvio mm Nestettä Oranssipigmenttiä Jos TFSOM >0 lähetä aina arvioon, tarpeellista erikoissairaanhoitoa 3

16 Muistisääntö TFSOM 0 Muistisääntö TFSOM 0 61 v, sattumalöydös 1,3 x 1,7 mm Valokuva, tarkastus 1-2 v välein, hyödyllinen terveystarkastus 10 vuotta myöhemmin oireita 11 x 13 x 5 mm Muistisääntö TFSOM 0 43 v, lasitarkastus 0,3 x 0,5 mm Muistisääntö TFSOM 2 50 v, yhä oireeton 1.5 x 2.0 mm = ala X20 Oranssipigmentti Valokuva, tarkastus? Valokuva, tarkastus 2-4 v välein? Muistisääntö TFSOM 0 Ei aikaisemmin nähty? TFSOM 1 Riski pieni vuoden ikään asti Noudata TFSOM sääntöä 4

17 Seulontavalokuvat TFSOM 1 Vuotta aiemmin Seulontavalokuvat TFSOM 1 Luomet Verisuonet DM-seulontakuva Punainen Vihreä Hermosäikeet Sininen Seulontavalokuvat 2007 Seulontavalokuvat Diagnoosi Synnynnäinen melanoosi Synnynnäinen melanoosi Esiintyvyys: 1 / 2500 Elinaikainen riski: 1/400 Silmänpohjatutkimus kerran vuodessa, terveystarkastus 5

18 Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Petri Tommila HYKS silmäklinikka, Verkkokalvopkl:n puolesta Verkkokalvopkl Ei-kirurgiset verkkokalvosairaudet (poisluettuna diabeettinen verkkokalvosairaus, verkkokalvon verenkiertohäiriöt sekä perinnölliset verkkokalvosairaudet) Henkilökunta 3.4 seniorilääkäriä sekä 0.6 sairaalalääkäriä Sairaanhoitohenkilökunta Pistoshoitaja Sihteeri(?) Kuvausryhmä (palvelee koko pkl:aa) Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Verkkokalvopkl Erityispiirteet Valtaosa potilaista tarvitsee kiireellistä tutkimus-/hoitoaikaa Kostea ikärappeuma tai sen epäily» Valtaosa käynneistä Vähemmän kiireelliset Makulareikä Uhkaava makulareikä Makulapukkeri Kystinen makulaturvotus (CME) Seroosi korioretinopatia Lähetekäytännöt - yleistä Jokaisesta potilaasta vain yksi lähete Jos faksi ei enää erillistä lähetettä ja päinvastoin Potilaan ei kannata soittaa ja tiedustella aikaa heti Informoikaa potilasta sairauden luonteesta, tutkimuksista, mahdollisesta hoidosta ja hoidon kiireellisyydestä AMD-lähete = kiireellinen Potilas saa aina ensimmäisen vapaan tutkimusajan Sairauden uusiutuessa potilas saa aina ensimmäisen vapaan pistosajan Käyttäkää yksityissektoria hyväksi mahdollisimman paljon (meidän kaikkien etu on, että potilas saa tarvitsemansa hoidon sairauden edellyttämän kiireellisyyden mukaisesti)» Esim. alkututkimukset ja ensimmäinen pistoshoito privaatisti Serosalähete ei ole 1-kiireellinen Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt Kostea ikärappeuma Visustaso 0.1 Jos ainoan silmän näkö jo sl-tasoa, voi potilaan lähettää suoraan näönkuntoutukseen Juveniilissä makularappeumassa visustaso 0.05 Aina huomioitava potilaan kokonaisuus Ikä, yleiskunto, toisen silmän tila tästäkin voisi puhua jo avosektorilla» Kostean ikärappeuman hoito kestää 2- (3) vuotta ja edellyttää lukuisia hoito- ja tutkimuskäyntejä (15/2 vuotta) Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt Kostea ikärappeuma Mitä tehdään ensikäynnillä? Kliininen tutkimus OCT Angiografia Jos hoitoa edellyttävä kostea ikärappeuma kolme Avastin-pistosta, joista ensimmäinen jo ensikäynnillä» Hoitoseema muuttumassa! Lisäksi potilas saa valmiit ajat toista ja kolmatta pistosta sekä kontrollikäyntiä varten ja paljon tietoa sairaudestaan Ensikäynti vie aikaa siksi potilaita voi ottaa/pvä vain rajoitettu määrä Jonot vek-pkl:lle liian pitkät (tavoite = kolme viikkoa) Ensikäynti toinen silmä hyvä = 7 viikkoa Ensikäynti viimeinen silmä = 5 viikkoa 1

19 Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt Kostean ikärappeuman residiivi annetun hoidon jälkeen Valtaosa uusii onnistuneen pistoshoitosarjan jälkeen keskim. 4.2kk kuluessa Seuranta välttämätön Oma tuttu avosektorin silmälääkäri Ostopalvelulla Coronaria Oy (Tilkka) 6x/6kk (tutkimus + OCT) Lähetekäytännöt Muut makulasairaudet Makulareikä (1-2kk) Kulkevat pääosin verkkokalvopkl:n kautta Tehdään yleensä lisätöinä Potilaan käytännön näön tulee hyötyä leikkauksesta Potilas saa suoraan ajan pistoshoitoon (jatkuu x3) Uuden hoidon indikaatio = hoidon jatkaminen järkevää Jonotusaika pistoshoitoon 5 viikkoa (puskurina ylityöt) tällä hetkellä suurin ongelma Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt Muut makulasairaudet Uhkaava makulareikä Yli puolet paranee itsestään seuranta alkuvaiheessa riittää dg:n jälkeen Seuranta avosektorilla 6:kkn välein ad 2 vuotta» Maksusitoumus/oma avosektorin silmälääkäri Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt Muut makulasairaudet Makulapukkeri (2-6kk) Operaatio, jos vaikea metamorfopsia tai visustaso 0.5» Etenevä makulapukkeri» Yksi seurantakäynti ostopalvelu/avosektorin oma silmälääkäri 6kk Potilaan käytännön näön tulee hyötyä leikkauksesta Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt Muut makulasairaudet Kystinen makulaturvotus Kaihileikkausten määrä lisääntynyt CME:n määrä lisääntynyt Aloittakaa NSAID-tipat jo vo:lla jos eivät yhtään tehoa 2kk:ssa, lähete eteenpäin Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt Muut makulasairaudet Seroosi korioretinopatia Kertokaa potilaalle, mistä kysymys Aika pkl:lle annetaan 3kk:n kuluttua»ajan voi perua, jos näköoire hävinnyt Jos potilas ei kykene töihin, ensimmäinen mahdollinen aika 2

20 Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Lähetekäytännöt ei indikaatiota lähettää vek-pkl:lle Kuiva ikärappeuma tarv. näönkuntoutukseen Lievä kostean ikärappeuman epäily seuranta Potilaalla metamorfopsia kliininen löydös kuiva Keskeinen visus jo menetetty (<0.1) Vanha, jo arpeutunut kostea ikärappeuma Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Maksusitoumuspyynnöt milloin maksusitoumus myönnetään? Kostea AMD Hoidon jälkeinen seuranta puoleksi vuodeksi kerrallaan = 6 käyntiä + 6 OCT-tutkimusta (ad 24kk) Seuranta keskitetty Coronaria-silmäklinikkaan Makulapukkeri Vain etenevät saatetaan hoitaa yksi seurantakäynti 6kk:n kuluttua Uhkaava makulareikä Seuranta 6kk:n välein ad 2 vuotta Seroosi korioretinopatia Yksi avosektorin kontrolli 3-4kk (onko parantunut?) Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Maksusitoumuspyynnöt milloin maksusitoumusta ei myönnetä? Kostea AMD Toisen silmän keskeinen näkö menetetty kostean ikärappeuman takia terveen silmän seurantaan ei myönnetä maksusitoumusta Kuiva AMD Maksusitoumusta seurantaan ei myönnetä Makulareikä Toisen silmän seurantaan ei myönnetä Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt Terveyskeskuslääkärit Lähetteellä eteenpäin Uusi näkö(silmä)oire (esim. näkö huonontunut) Näöntarkkuusarvot tulee näkyä lähetteessä (jos potilaalla kaukolasikorjaus näkö tutkitaan niillä) Valtaosa ohjautuu ostopalvelun piiriin Hyvä lähete helpompi arvioida: ostopalvelu vai silmäklinikka? Lähete palautetaan Terveystarkastustyyppisissä tilanteissa Joskus todettu kuiva ikärappeuma halutaan kunnalliseen seurantaan Potilas juuri käynyt yksityissilmälääkärillä Jos seurannan tarvetta ja potilas toivoo kunnalliseen seurantaan lähete pyydetään tutkineelta yksityissilmälääkäriltä 3

21 Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla Diabeettinen retinopatia ja muut verisuonisairaudet Diabeettinen makulopatia: Hoitoaihe Kliinisesti merkittävä makulaturvotus Turvotus ulottuu makulan keskustaan tai Turvotus 500 µm:n etäisyydellä makulan keskustasta Lipidieksudaatit, joihin liittyy turvotus 500 µm:n etäisyydellä makulan keskustasta HYKS, Silmäklinikka Diabetes- ja verisuonisairauspoliklinikka Paula Summanen, Evelyn Lumiste, Pia Holtari, Seppo Tuomaala & erikoistuvat lääkärit, jatkossa Arja Laitinen Kumulatiivinen CSME:n ilmaantuvuus T1D-potilailla 35 % 25 vuoden kuluessa Tärkeimmät riskitekijät: huono sokeritasapaino ja koholla oleva verenpaine Klein et al Vähintään papillin kokoinen turvotusalue, joka on enintään 1 PD:n päässä makulan keskustasta DM-makulaturvotuksen laserhoito Paikallinen (Focal) suora hoito tihkumiskohtiin - yleensä mikroaneurysmiin μm:n poltot, kesto 0,05-0,1 sek - teho, jolla 40 μm:n mikroaneurysmat vaalenevat/ tummuvat 50 μm poltoilla, tarv. toistaen, muuten vaalea jälki RPE-tasoon (koepoltot makulan ulkopuolella) - Jos mikroaneurysmat hyvin keskeisiä tai syytä epäillä FAZ:in laajentuneen, tarvitaan FAG - Ei polttoja FAZ:in sisimmän hiussuoniston mikroaneurysmiin - Lisähoito tarvittaessa 4 kk:n kuluttua ETDRS Report Number 1. Arch Ophthalmol 1985;103: ETDRS Report Number 2. Ophthalmology 1987;94: ETDRS Report Number 3. Int Ophthalmol Clin 1987;27: DM-makulaturvotuksen laserhoito Paikallinen (Focal) epäsuora hoito ns. seulahoito turvotus- ja suonitukos-alueelle μm:n polttoja, 0,1-0,2 sek kesto - hento, tuskin näkyvä jälki jälki pigmenttiepiteeliin - ns. subtreshhold-hoidossa ei lainkaan näkyvää jälkeä - vaikutus epäsuora: - lisää RPE:n pumpputoimintaa - vähentää hypoksiaa ja VEGF-tuotantoa - osuu myös mikroaneurysmiin eli suora vaikutus - varottava arvenmuodostusta - ei polttoja foveolan läheisyyteen - RPE-tason arvet voivat laajentua aikaa myöten kohti foveaa (atrofia alentaa keskeisen näön) DM-makulaturvotuksen laserhoitotulokset Näkö paranee 20 %:lla, 60 %:lla pysyy ennallaan ja 20 %:lla heikkenee Laaja-alainen makulaturvotus ei parane pelkästään laserhoidolla Jos turvotus ulotuu makulan keskustaan ja näöntarkkuus 0,5, 2 vuoden kuluttua laserhoidosta näöntarkkuus parantunut 2 riviä n. 30 %:lla ja huonontunut vastaavan määrän n. 20 %:lla Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: 2008;115: ETDRS Arch Ophthalmol 1985;103: Laaja-alaisen (ns. diffuusin) turvotuksen vaaratekijät: huono sokeritasapaino korkea verenpaine nesteretentio: sydämenvajaatoiminta munuaisten - - hypoalbuminemia anemia dyslipidemia Gardner et al. Diabetic retinopathy: More than meets the eye. Surv Ophthalmol 2002:47;S253 1