SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOITO HOITOKETJUSSA; ENSIHOITO JA TIEDONSIIRTO

Transkriptio

1 SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOITO HOITOKETJUSSA; ENSIHOITO JA TIEDONSIIRTO Kaunismäki Sari Lampinen Heikki Peltonen Mari Opinnäytetyö Syksy 2002 Diakonia-ammattikorkeakoulu Porin yksikkö

2 SISÄLLYS 1 JOHDANTO 1 2 TUTKIMUKSEN TARKOITUKSET, TAVOITTEET JA -ONGELMAT 3 3 KESKEISET KÄSITTEET Sydäninfarkti Hoitoketju Ensihoito Sairaankuljetus Ensihoidon porrastettu vaste Tiedonsiirto Telelääketiede Virve Tietosuoja ja tietoturva 15 4 SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOITO HOITOKETJUSSA Sydäninfarktipotilas Kipu Muut oireet Hätäkeskuksen toiminta Sairaalan ulkopuolinen rintakipupotilaan ensihoito Potilaan haastattelu Hoito Ekg Liuotushoito Akuuttivaiheen hoito sairaalassa Potilaan tilan tarkkailu Pallolaajennushoito Ohitusleikkaus Toipilasvaiheen hoito Potilaan ohjaus Kuntoutus 34 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimuskohde Tutkimusote Tutkimusmenetelmät ja aineiston keruu Aineistoanalyysi 41 6 TUTKIMUSTULOKSET Rintakipupotilaan ensihoidossa tapahtuvan tiedonsiirron toteutuminen 43

3 6.1.1 Hätäkeskuksen toiminta Sairaankuljetushenkilöstön toiminta sairaalan ulkopuolella Konsultaation toimivuus Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella Suullinen ja kirjallinen tiedonsiirto poliklinikalle Tiedonsiirron merkitys ja koulutus Ensihoito ja sen kehittäminen 50 7 JOHTOPÄÄTÖKSET 54 8 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS Luotettavuus Eettisyys 59 9 POHDINTA 60 LÄHTEET 63 LIITTEET Liite 1. Hoitoketjumalli Liite 2. Hätäkeskuksen ohjeistus Liite 3. Yleisimmät sydäninfarktin hoidossa käytettävät lääkkeet Liite 4. Liuotushoito Liite 5. Kyselylomake

4 1 JOHDANTO Viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana sepelvaltimotaudin aiheuttamat kuolemat keski-ikäisessä väestössä ovat merkittävästi vähentyneet. Tämä johtuu sekä sydäninfarktin ilmaantuvuuden pienenemisestä että sairastettuun infarktiin liittyvän kuolevuuden laskusta. Kahdessakymmenessä vuodessa sairaalakuolevuus on vähentynyt 30%:sta alle 10%:iin. Tämä on tulosta elvytystekniikan kehityksestä ja saatavuudesta sekä rytmihäiriöiden ja sydämen huonontuneen pumppaustoiminnan hoidon kehityksestä. Tuloksiin on vaikuttanut erityisesti mahdollisuus rajoittaa ratkaisevalla tavalla uhkaavan infarktivaurion kokoa. Sydäninfarktiin johtavan tapahtumasarjan patofysiologia on selkiytynyt, ja sekä diagnostinen että hoidollinen tekniikka on kehittynyt nopeasti. (Heikkilä, Luomanmäki & Voipio-Pulkki 2000, 484.) Tässä tutkimuksessa selvitetään sydäninfarktipotilaan hoito hoitoketjussa kokonaisuudessaan sekä miten Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella sydäninfarktipotilaiden ensihoidossa käytettävä tiedonsiirto toimii. Sydäninfarktipotilaiden hoito kehittyy koko ajan, erityisesti ensihoidon alueella. Ensihoito on nopeasti kehittyvä hoitotyön osa-alue ja tiedonsiirto on koettu kyseisen potilasryhmän kohdalla sekä sairaankuljetuksen, että sairaalan puolesta ajoittain ongelmalliseksi. Toimiva tiedonsiirto ensihoidossa mahdollistaa lääkärin konsultaation sairaalan ulkopuolelta, joka puolestaan mahdollistaa varhaisen hoidon aloittamisen. Hoitoketju sinällään on mielenkiintoinen tutkimisen kohde, koska se koostuu monista eri ammattikuntien osaamisen alueista. Hoitoketju ei usein käytännössä toimi vaikka onkin periaatteessa olemassa, koska hoitoon osallistuvat monet eri ammattiryhmät ja yksilöt, jotka eivät useinkaan tunne hyvin toistensa tehtäviä ja toimintatapoja. Tämä on ymmärrettävää, sillä kaikki terveydenhuollon ammattilaiset toimivat kymmenien eri tautien hoitoketjuissa. Tämän lisäksi potilaita hoidetaan eri tavoin eri yksiköissä. Saman ongelman hoitoon voi olla useita eri reittejä ja hoito-ohjeita. Hoitoketjun toimivuutta vahvistaa huomattavasti se, että ohjeet ovat nopeasti saatavilla arkityössä. (Mäkelä 2000,3.) Terveydenhuollon järjestäminen maassamme on kuntien tehtävä. Erikoissairaanhoitoa varten Suomi on jaettu sairaanhoitopiireihin, joissa toimii kuntayhtymän ylläpitämiä sairaaloita ja muita toimintayksiköitä. Satakunnan sairaanhoitopiirin (Satshp:n) kuntayhtymä tuottaa väestön tarvitsemat erikoissairaanhoidon palvelut yhteistyössä alueen perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa. Sairaanhoitopiiri on palveluorganisaatio, jonka toimintaa ohjaa hyvän palvelun periaate. Palvelut porrastetaan lähelle väestöä ottaen huomioon toiminnan taloudellisuus ja voimavarojen käytön tehokkuus.(satakunnan sairaanhoitopiiri 2002.) Erityisesti sairaanhoitopiirit ovat olleet kiinnostuneita hoitoketjujen kehittämisestä ja nähneet niiden olevan ehkä merkittävin nykyinen hoidon sisältöä kehittävä ja järkeistävä hanke. Hoitoketjuja on rakenteilla ja rakennettu maamme eri alueille satoja. (Karma 1999, 173.)

5 2 Satakunnan sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuusairaanhoitaja Ari Nikki on ollut ulkopuolisena asiantuntijana opinnäytetyön tutkimusongelman rajaamisessa ensihoidon osalta. Ari Nikki koki tulevan tutkimuksen hyödylliseksi sairaalan ulkopuolisen ensihoidon kehityksen kannalta. Vastaavanlaista tutkimusta ei ole Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella toteutettu. Tutkimuksen teoreettisessa viitekehyksessä selvitetään koko työn keskeiset käsitteet ja sydäninfarktipotilaan hoito hoitoketjussa. Viitekehys on laaja ja työn keskeisissä käsitteissä käsitellään molempien tutkimuskohteiden keskeiset käsitteet. Tutkijat haluavat kiittää kaikkia tutkimukseen osallistuneita, jotka mahdollistivat tutkimuksen toteutumisen. Erityisesti tutkijat kiittävät Satakunnan sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuusairaanhoitajaa Ari Nikkiä.

6 3 2 TUTKIMUKSEN TARKOITUKSET, TAVOITTEET JA -ONGELMAT Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää tämän hetken sydäninfarktipotilaan hoitoketjun eri osa-alueet sairastumisesta kuntoutukseen. Hoitohenkilökunnan on oltava osaavaa ja ammattitaitoista, jotta sydäninfarktipotilaita pystytään hoitamaan heidän sairautensa edellyttämällä tavalla. Sydäninfarktipotilaan hoitotyö on monivaiheinen prosessi, ja potilaan hoidon onnistumiseksi, tulisi hoitoketjun jokaisen lenkin olla yhtä vahva. Tutkijoiden tavoitteena on, että hoitohenkilökunta ja hoitoalan opiskelijat saavat ajankohtaista tietoa kehittääkseen itseään ja ammattialaansa. Lisäksi tutkijat antavat lukijalle selkeän kuvauksen sydäninfarktipotilaan hoitoketjun eri vaiheista ja potilaan hoitokokonaisuudesta. Tutkimuksen toisena tarkoituksena on selvittää sydäninfarktipotilaan hoidon kohdalla tapahtuvan ensihoidon tiedonsiirron toimivuus Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella toimivissa hoitotason sairaankuljetusyksiköissä. Ensihoito ja erilaiset tiedonsiirtomenetelmät kehittyvät jatkuvasti. Hyvä ja toimiva tiedonsiirto turvaa osaltaan potilaan hoidon jatkuvuuden. Tutkijoiden tavoitteena on, että Satakunnan sairaanhoitopiiri voi käyttää hyödykseen tämän tutkimuksen tuloksia kehittäessään ensihoidon tiedonsiirtoa. Lisäksi tutkijat haluavat selvittää lukijalle nykypäivän ensihoidossa käytettävää kehittyvää tiedonsiirtoa. Pääongelmat: 1 Millainen on sydäninfarktipotilaan hoitoketju ja hoito? 2 Miten tiedonsiirto toteutuu ensihoidon ammattihenkilöstön arvioimana sydäninfarkti- potilasta hoidettaessa? Alaongelmat: 1 Tiedonsiirron merkitys hoitoketjun katkeamattomuuden turvaamiseksi ensihoidossa? 2 Miten hätäkeskuksen toiminta onnistuu rintakipupotilaan kohdalla? 3 Miten konsultaatio toimii rintakipupotilaan kohdalla? 4 Miten tiedonsiirto onnistuu eri osapuolten välillä ensihoidon aikana? 5 Miten koulutusta ensihoidossa tulisi kehittää? 6 Miten tiedonsiirtoa ensihoidossa tulisi kehittää?

7 4 3 KESKEISET KÄSITTEET 3.1 Sydäninfarkti Vuosittain Suomessa sairastuu noin potilasta sydäninfarktiin. Runsas neljäsosa kaikista kuolemista aiheutuu sepelvaltimotaudista. Infarktiin kuolee potilasta vuodessa sairaalan ulkopuolella tapahtuvat äkkikuolemat mukaan luettuna. Kuolemista yli 40% tapahtuu ensimmäisen tunnin aikana oireiden alkamisesta ja aiheutuu tavallisimmin kammiovärinästä; suurin osa kuolemista tapahtuu täten sairaalahoidon ulkopuolella. Sairaalahoidossa varmistettu sydäninfarkti todetaan vuosittain potilaalla ja vähintään sama määrä potilaita otetaan vuosittain tarkkailuun infarktiepäilyn takia. (Heikkilä, Luomanmäki & Voipio-Pulkki 2000, 484.) Terve sepelvaltimo pystyy laajentumaan niin, että sen läpi virtaa viisinkertainen verimäärä normaalitilaan nähden. Kalkkeutunut suoni ei pysty laajentumaan, eikä tällöin veren mukana tuleva hapen määräkään pysty lisääntymään hapentarpeen kasvaessa. Ns. kalkkeumaplakit kertyvät valtimon sisäpinnan alle ja kaventavat suonen sisähalkaisijaa. Suonien ahtautuminen alkaa jo varhain aikuisiässä, mutta tavallisimmin potilas on jo ehtinyt keski-ikään oireiden ilmaantuessa. Naisen hormoniaineenvaihdunta näyttää suojaavan sepelvaltimoahtautumilta. Keski-ikäinen rintakipua valittava potilas onkin useammin mies kuin nainen. (Silfast 1997, 101.) Sepelvaltimon tukos eli sydänveritulppa syntyy, jos veri hyytyy ahtauttavan plakin kohdalla. Tällöin verenkierto loppuu kokonaan tämän valtimon suonittamalla alueella. Tila on vakavin sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttaja, ja se johtaa hoitamattomana sydänlihasalueen kuolioon, sydäninfarktiin (kuva 1). Sydänlihaksen hapenpuutteen oireet ovat aina samankaltaiset, olipa syy mikä tahansa. (Silfast 1997, 102.) Akuutin sydäninfarktin perusmuutos on sydänlihaskudoksen paikallinen iskemia eli hapenpuute ja kuolio (kuva 1). Seurauksina sähköinen horjuvuus rytmihäiriöineen ja sydämen pumppaushäiriö. Sydämen toimintahäiriön aiheuttavat rytmihäiriöt, kammion lihasmassan väheneminen, infarktoituneen alueen venyminen, jäljelle jäävän sydänlihaksen suorituskyvyn rajallisuus ja sydämen osien repeämät. Infarktissa on havaittavissa myös ääreisverenkierron sopeutumista ja monimuotoisia hermosto- ja verenkiertohäiriöitä. Elimistön mekanismien tuntemus on välttämätöntä toimintahäiriöiden korjaamiseksi ja iskeemisen vaurion koon rajoittamiseksi. (Heikkilä, Luomanmäki & Voipio-Pulkki 2000, 484.)

8 5 Kuva 1. Sydäninfarkti Sydänlihasta suonittavien sepelvaltimoiden kalkkeutuminen ja ahtautuminen iän myötä huonontaa sydänlihaksen verenkiertoa ja siten sen hapensaantia. Kalkkeutumista edistävät monet erilaiset tekijät. Juuri sepelvaltimoiden ahtautuminen on haitallista, koska sydänlihas saa tarvitsemansa hapen niiden kautta. Sepelvaltimot ovat lisäksi päätevaltimoita, eli suoni tai sen haara vastaa yksin suonittamastaan sydänlihasalueesta. (Silfast 1997, 101.) Sydäninfarkti-käsitteen määrittely on tarkka ja yksityiskohtainen, jotta sydäninfarktin hoito kokonaisuudessaan on helpompi ymmärtää. Sydäninfarktin hoito ja hoidon vaikutukset perustuvat patofysiologisten muutosten toteamiseen ja muutosten mukaiseen hoitoon. Sydäninfarkti käsitteenä on keskeinen koko työn kannalta. 3.2 Hoitoketju Terveydenhuollossa käytetään nimitystä hoitoketju, kun ketjuun sisältyy vain terveydenhuollon hoitotoimia. Nimitystä palveluketju taas käytetään terveydenhuollossa, kun ketjuun sisältyy myös muiden toimialojen palveluja, esimerkiksi sosiaalihuollon, sivistystoimen ja sairaalateologin palveluja. (Stakes 2002) Hoitoketju on alueellinen palvelukokonaisuus. Se on sopimus siitä, miten potilasta tietyssä tilanteessa hoidetaan ja tutkitaan terveydenhuollon eri tasoilla tarkoituksenmukaisimmin ja riittävän laadukkaasti. Ajatuksena on organisaatiorajat ylittävän alueellisen saumattoman hoidon järjestäminen, joka perustuu valtakunnallisiin hoitosuosituksiin, hoito-ohjelmiin ja hoitolinjoihin. (Karma 1999, 173.) Hoitoketju kuvaa hoidon etenemistä kotoa hoitolaitokseen, kulkua laitoksen sisällä, eri laitoksien välillä sekä hoitolaitoksesta kotiin (Iivanainen, Jauhiainen, Pikkarainen 1997,74). Potilaan hoidon laatuun hoitojärjestelmässä vaikuttavat merkittävästi nopeus, joustavuus, yhteistyökykyisyys ja pysyvä hoitosuhde. Hoitoketjun liitoskohdat on erityisen tärkeää huomioida, jotta palveluprosessi etenee

9 6 saumattomasti. Hoitoketjun kuvaaminen auttaa tietoisesti suunnittelemaan hoidon koordinointia sairaalan sisällä ja hoitolaitosten välillä. Huolellisella tiedonsiirrolla on suuri merkitys hoitoketjun toimivuudelle. Potilas voi kokea olevansa heitteillä, jos hoidon jatkuvuutta ei ole turvattu ja potilas joutuu toistamaan samat asiat eri hoitoyksiköissä. (Iivanainen ym. 1997, ) Hoitoketju työskentely on merkittävää, koska se tuo terveydenhuollon eri tasojen asiantuntijat yhteen ja edistää organisaatiorajojen hämärtämistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä sosiaalitoimen ja terveydenhuollon välillä. Kehityksen positiiviset ja toiminnalliset vaikutukset ovat moninaiset. Hyvällä hoitoketjulla taataan hyvä hoito hyväksyttävin kustannuksin. (Karma 1999, 173.) Hyvä hoitoketju suunnitellaan siihen osallistuvien toimipaikkojen yhteistyönä. Se perustuu tasokkaaseen tietoon, johon voidaan liittää selkeitä priorisointilinjoja, esimerkiksi miten nopeasti potilaat lähetetään ja mitkä lääkkeet ovat piirissä ensisijaisia. Hoitoketju antaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työntekijöiden yhteystiedot konsultaatiota varten, jos potilaan asiassa ei voida suoraan soveltaa paikallista tai alueellista hoito-ohjelmaa. Hyvän hoitoketjun laadinta vie aikaa, mutta käytössä säästää aikaa, vaivaa ja harmia. (Mäkelä 2000, 3.) Sydäninfarktipotilaan hoitoketjun toiminta koostuu useasta eri osa-alueesta ja erikoisosaamisesta (Liite 1). Tässä työssä käsitellään sydäninfarktipotilaan hoitoketjua ja siinä tapahtuvaa hoitoa. Työn empiirisessä osassa tutkitaan sydäninfarktipotilaan hoitoketjun alun toimivuutta ja saumattomuutta. 3.3 Ensihoito Lääkinnällisen pelastustoimen ensihoitojärjestelmän muodostaa hätäkeskuksen, porrastetun kenttäensihoidon ja sairaalan päivystysalueen yhteistoiminta. Ensihoitojärjestelmä toimii hoitoketjuna, joka alkaa avun tarvitsijan soittaessa hätänumeroon ja jatkuu aina siihen asti, kunnes potilaan tila on saatu sairaalassa vakaaksi. Kentällä annettava ensihoito saattaa olla varsin vaativaa, joten toiminnan tulee olla lääkärijohtoista ja erikoissairaanhoidon valvonnassa. Lääkärijohtoisen ensihoitojärjestelmän on osoitettu vaikuttavan edullisesti sydämenpysähdyspotilaiden selviytymiseen. (Lund, Martikainen, Valli & Laakso 2000, ) Lääkinnällinen pelastustoimi kattaa hätäkeskusten toiminnan, palo- ja pelastuslaitosten ensivastetoiminnan, vapaaehtoisjärjestöjen viranomaisyhteistyössä harjoittaman ensiaputoiminnan, sairaankuljetuksen ja ensihoidon sekä terveyskeskusten ja sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla annetun ensihoidon. (Satakunnan sairaanhoitopiiri 2001, 1-2.) Ensihoidolla tarkoitetaan asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittömästi antamaa hoitoa, jolla sairastuneen tai vammautuneen potilaan perustoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä tai muilla hoitotoimenpiteillä. (Immonen 1999, 171.)

10 7 Ensihoito on sairaalan ulkopuolella terveydenhuollon ammattilaisen antamaa hoitoa. Kun henkilö sairastuu äkillisesti tai joutuu onnettomuuden uhriksi, tavoitteena on hoitaa häntä heti alusta alkaen mahdollisimman tehokkaasti. Ensihoitajan on pystyttävä äkillisessä tilanteessa päättämään ja toimimaan itsenäisesti, tilanteen vaatimalla tavalla. (Immonen 1999, 171.) Ensihoitoa tekeville henkilöille ei ole määritelty mitään kiinteää koulutusta, mutta sairaankuljetustoimintaa varten tulee olla asianmukainen, toiminnan edellyttämä sairaankuljetushenkilöstö. (Rasku 1998, 128). Sairaankuljettajan koulutustasoa on pyritty järjestelmällisesti kohottamaan, jotta perustasolta siirryttäisiin hoitotasolle. Tällä tasolla käytetään samoja hoitomenetelmiä kuin päivystyspoliklinikoilla, mutta näiden hoitomenetelmien hallitseminen edellyttää tehokasta koulutusta ja sen perusteella syntyvää osaamista. (Immonen 1999, 171.) Hoitoketjua käsittelevässä osiossa ensihoidolla käsitetään sekä sairaalan ulkopuolella että sisäpuolella tapahtuvaa sydäninfarktipotilaan saamaa ensihoitoa. Empiirisessä osiossa ensihoidolla käsitetään sairaankuljettajien antamaa sairaalan ulkopuolista hoitoa Sairaankuljetus Sairaankuljetuksella tarkoitetaan henkilökuljetusta sekä ennen kuljetusta ja kuljetuksen aikana annettavaa ensihoitoa, joka johtuu sairaudesta, vammautumisesta tai muusta hätätilanteesta. Sairaankuljetus jaetaan kahteen tasoon, perus- ja hoitotasoon, ja se velvoittaa sairaanhoitopiirin ohjaamaan ja valvomaan osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa. (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001, 1.) 1980-luvulla sairaankuljettajia alettiin kouluttaa suorittamaan tärkeimpiä ensihoitotoimenpiteitä luvun loppupuolella tulivat sairaankuljetuksessa yleiseen käyttöön ns. puoliautomaattiset defibrilaattorit. Niiden avulla sairaankuljettajat kykenivät hoitamaan kammiovärinäpotilaan rytmihäiriön menetelmällä, joka oli aiemmin mahdollista vain lääkäreillä. (Immonen 1999, ) Sairaankuljetuksen rooli osana hoitoketjua on kehittynyt paljon viime vuosina jatkuvan koulutusuudistuksen, suuren yleisön tietoisuuden, kansalaisten painostuksen ja terveen kilpailun ansiosta. Kehitykseen on vaikuttanut parantunut koulutustaso ja laitteisto sekä yleinen asenteen muutos sairaankuljetusta kohtaan. Hyvin pitkään ajateltiin, että sairaankuljetus on vain sairaiden ihmisten kuljettamista sairaalaan. Tänä päivänä se ei kuitenkaan enää riitä, vaan kiireellisissä sairaankuljetustehtävissä henkilökunnan päätehtävänä on aloittaa ensihoito. Paras hoidon lopputulos saavutetaan kun hoito viedään mahdollisimman nopeasti potilaan luokse, eikä ainoastaan kuljeteta potilasta hoitolaitokseen. (Immonen 1999, 170.)

11 Ensihoidon porrastettu vaste Ensivastetoiminnan tarkoituksena on tavoittaa hätätilapotilas mahdollisimman nopeasti. Ensivasteyksikkönä voi toimia mikä tahansa yksikkö, joka saavuttaa potilaan ensimmäisenä. Suurimmaksi osaksi ensivastetoiminta on haja-asutusalueilla tapahtuvaa VPK-pohjaista toimintaa. VPK:n henkilöstöä on erikseen koulutettu kyseiseen toimintaan. Koulutukseen sisältyy hätäensiaputoimenpiteiden aloittaminen, esimerkiksi ilmatien avaaminen ja elvytys, apuna käyttäen puoliautomaattista defibrilaattoria. (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001, 4.) Perustaso määritellään hoidoksi ja kuljetukseksi, jossa on riittävät valmiudet valvoa ja huolehtia potilaasta siten, ettei hänen tilansa kuljetuksen aikana odottamatta huonone. Perustasolla on oltava riittävät valmiudet valvoa potilasta ja mahdollisuudet aloittaa yksinkertaiset pelastustoimenpiteet, joita ovat kammiovärinän defibrilointi, elottoman potilaan intubointi ja suonitien avaaminen infuusiota varten. (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001, 1-2.) Hoitotason sairaankuljetuksella tarkoitetaan valmiutta aloittaa potilaan hoito tehostetun hoidon tasolla ja toteuttaa kuljetus siten, että potilaan elintoiminnot voidaan turvata. Hoitotasolla edellytetään valmiuksia aloittaa tehohoito, johon kuuluvat esimerkiksi suonensisäinen lääkitys, keuhkopöhön hoito CPAPlaitteella (jatkuva positiivinen hengitystiepaine), sydämen ulkoinen tilapäistahdistus sekä valmius 13- kanavaisen EKG:n eli sydänfilmin rekisteröintiin ja trombolyysihoitoon (liuotushoito). (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001,1-2.) Terveyskeskusten tulee nimetä ensihoidosta vastaava lääkäri. Ensihoidon vastuulääkärin tehtäviin kuuluu ensivastetoiminnan, ensihoidon ja sairaankuljetuksen valvonta ja kehittäminen sekä henkilökunnan kouluttaminen. Terveyskeskuksen ensihoidon vastuulääkärin tulee huolehtia myös terveyskeskuksen päivystyksen koulutuksesta sekä terveyskeskuksen suuronnettomuussuunnitelmista. Toiminta suunnitellaan yhteistyössä sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkärin kanssa siten, että pääasiassa ensivasteen ja perustason valvonta kuuluu terveyskeskuksen ja hoitotason valvonta sairaanhoitopiirin vastuulääkärille. Sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkärin tulee osallistua poliklinikoiden henkilöstön täydennyskoulutukseen, organisoida ja ohjata alueen ensihoitopalveluja yhteistyössä muiden viranomaisten kanssa sekä huolehtia sairaanhoitopiirin alueen valmiussuunnitelmista. (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001,12.) Satakunnassa on lähtien toiminut lääkäriyksikkö SAT-0. Toiminnan järjestäjänä on Satakunnan Ensihoidon Lääkäriautotoiminnan tukiyhdistys ry. Yksikössä toimii lääkäri ja sairaanhoitaja. Yksikkö hälytetään kaikkiin kiireellisiin tehtäviin hätäkeskuksen kautta Porin, Luvian, Noormarkun, Pomarkun, Nakkilan, Ulvilan, Kullaan ja Harjavallan alueella. Yksikkö voidaan hälyttää myös muualle Satakuntaan hälytyskeskuspäivystäjän, ensihoitoyksikön, terveyskeskuksen tai muun viranomaisen mukaan. (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001, )

12 9 Lääkäriyksikkö toimii myös vastaantulevana yksikkönä kiireellisissä sairaankuljetuksissa. Kaikista kiireellisistä siirroista hätäkeskuspäivystäjä ilmoittaa lääkäriyksikön lääkärille. Lääkäriyksikölle on myös ilmoitettava toisesta päällekkäisestä tehtävästä, jolloin lääkäri arvioi, voiko yksikkö kenties irtautua uuteen tehtävään. Lääkäriyksikkö toimii lisäksi konsultointiyksikkönä sekä antaa ensihoitokoulutusta. Toistaiseksi yksikön toiminta on osa-aikaista taloudellisesta tilanteesta johtuen. (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001, 12.) MediHeli on myös lääkäriyksikkö, joka on luotu palvelemaan onnettomuuksien ja sairauskohtauksien aiheuttamissa hätätilanteissa. Se liikkuu autolla tai helikopterilla, etäisyyksien ja sääolosuhteiden mukaan. MediHelin tukikohdat sijaitsevat Vantaalla ja Turussa. Yksikön toiminta-alueella asuu noin kaksi miljoonaa asukasta. MediHeli toimii aina yhteistyössä paikallisen ensihoito- ja pelastusorganisaation kanssa. (Pro mediheli ry 2002.) 3.4 Tiedonsiirto Tiedonsiirron tarkoituksena on saada haluttu sanoma välitettyä lähettäjältä vastaanottajalle mahdollisimman nopeasti, edullisesti ja virheettömästi. Tiedonsiirtomenetelmiä voidaan jakaa eri ryhmiin useilla eri perusteilla. (Ala-mutka, Rintala, Savikko & Palviainen 1996.) Kaikki tietokoneitse välitetty tieto on yleensä digitaalista, analogista tietoa ovat esimerkiksi puhe ja kuva. Itse tiedonsiirto saattaa tapahtua kuitenkin analogisena, vaikka välitettävä tieto olisi digitaalista ja päinvastoin. Esimerkiksi modeemi voi välittää digitaalista dataa analogisessa puhelinverkossa ja toisaalta puhe voidaan ensin digitoida ja lähettää sitten digitaalisessa muodossa. (Ala-mutka ym ) Yhteyspohjaisessa tiedonsiirrossa luodaan ensin yhteys siirron osapuolten välillä, sitten siirretään tietoa ja lopuksi yhteys puretaan (esim. faksin lähettäminen). Pakettivälitteisessä tiedonsiirrossa lähettäjä tekee tiedosta vastaanottajan osoitteella varustetun paketin ja jättää sen verkon välitettäväksi (esim. sähköposti). (Ala-mutka ym ) Tiedonsiirrossa yleisimmin käytettyjä termejä ovat mm. siirtotie, reitti ja tiedonsiirtonopeus. Siirtotie tarkoittaa tiedonsiirtokanavan teknistä toteutusta, reitti on tietyn sanoman käyttämä "tie" esim. pakettivälitteisessä tiedonsiirtojärjestelmässä ja tiedonsiirtonopeus ilmoittaa siirretyn informaation määrän aikayksikössä. Sen yksikkö on bittiä sekunnissa (b/s tai bps). (Ala-mutka ym ) Tietoverkko on tietokoneiden ja paikallisverkkojen muodostama kokonaisuus, jossa tietoa ja dokumentteja siirretään tai jaetaan erilaisten tietoliikenneyhteyksien avulla, esimerkiksi Internet. Eri tietokoneet ovat yhteydessä suoraan toisiinsa kaapeli- tai modeemiyhteyksien kautta. Paikallis- tai laajempien verkkojen välinen yhteys muodostuu esimerkiksi suoran kaapeliyhteyden, ISDN-liittymän, valokaapelin tai tietoliikennesatelliitin kautta. (Gummeruksen tietosanakirja 1997, 868.)

13 10 Tietoliikenneverkko on siirtoteiden ja solmujen yhdistelmä, joka muodostaa teleyhteyksiä kahden tai useamman käyttäjän välille tietoliikennettä varten. Tietoliikenneverkossa voidaan siirtää puhetta, dataa, tekstiä tai kuvaa. (Hämeen-Anttila, Hölttä & Niinioja 1993, 17.) Tietotekniikan käyttö on lisääntynyt hoitotyön dokumentoinnissa. Tekniikan hyödyntäminen dokumentointia kehitettäessä auttaa vastaamaan hoitotyön tekijöiden tarpeeseen. Kirjaamisen kehittämispaineet lisääntyvät, koska potilaasta kertyvä tieto on lisääntynyt ja hoidon porrastuneisuus lisää tiedonsiirtämistarpeita organisaatiosta toiseen. Kirjaamisen tekee entistä vaativammaksi lyhentynyt hoitoaika, vaikeasti sairaat potilaat ja pitkälle kehittynyt teknologia. Salassapitovelvollisuuden toteutumiseen on kiinnitettävä huomiota. (Iivanainen ym. 1996, 58.) Hoitotyöhön kuuluu olennaisena osana kirjaaminen ja suullinen tiedottaminen. Hoidon ja hoitotyön kirjaamisessa eli dokumentoinnissa kirjataan hoitoprosessin eri vaiheita hoitojakson aikana tarkoitusta varten suunnitelluille lomakkeille. Sen tavoitteena on lisätä potilasturvallisuutta, turvata hoitoa koskevan tiedon välitys ja hoidon jatkuvuus sekä parantaa tavoitteellisuutta. Kirjallinen hoitosuunnitelma on juridinen asiapaperi, joten dokumentoinnin tulee olla selkeää. Asianmukainen dokumentointi selkiinnyttää ja vahvistaa potilaan sekä hoitohenkilökunnan oikeusturvaa. (Iivanainen, Jauhiainen & Korkiakoski 1996, ) Tiedonsiirrolla tarkoitetaan tässä työssä sairaankuljetuksen käyttämää suullista, kirjallista ja teknistä tiedonsiirtoa. Teknisiä tiedonsiirtomenetelmiä on mm. fax- ja datatiedonsiirto. Pääasiallisesti siirrettävä parametri on potilaasta sairaalan ulkopuolella otettu sydänfilmi eli ekg Telelääketiede Tele- eli etälääketieteellä tarkoitetaan terveysteknologian sitä osa-aluetta, jossa lääketiede, televiestintä ja moderni tietotekniikka yhdistetään sairaanhoitoon tavalla, joka parantaa hoidon laatua ja alentaa kustannuksia. (Pohjois-Suomen koulutuskeskus 1999.) Tieto siirtyy telemaattisesti eli sähköisessä muodossa paikasta toiseen. Siirrettävä tieto voi olla kuvaa, tekstiä tai ääntä. (LifeIT 2002.) Telelääketiedettä laajempi termi on telehoito, jolla on visioitu tulevaisuuden seinätöntä sairaalaa. Sairaanhoidon palveluja voidaan tuottaa potilaille, jotka eivät fyysisesti ole sairaalassa. (Pohjois-suomen koulutuskeskus 1999.) Telelääketieteen tavoitteena on kehittää yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Sen tavoitteena on vähentää potilasjonoja erikoissairaanhoidossa, alentaa suoria ja epäsuoria kustannuksia terveyspalveluissa, lisätä väestön tasa-arvoa erikoislääkäripalvelujen saatavuudessa, nopeuttaa erikoissairaanhoidon eri yksiköiden välisiä konsultaatioita akuuttitilanteissa sekä uudistaa alueellisia toimintamalleja ja terveydenhuollon organisaatioita. (Itkonen 1997, )

14 11 Potilaan sairautta ja tilaa koskeva tieto voidaan siirtää yksityiskohtaisesti ja havainnollisessa muodossa asiantuntijan käyttöön tosiaikaisena. Kun hoitoratkaisuissa tarvittava tieto siirtyy potilaan luota asiantuntijalle ja hoitoehdotukset potilaan luona olevalle lääkärille, sairaanhoitajalle tai sairaankuljettajille toteutettavaksi, tarve potilaan siirtoihin ja hoitoon sairaalassa vähenee huomattavasti. (Immonen 1999, ) Suomessa telelääketieteellisiä hankkeita on noin 40-50, joista osa koskettaa ensihoidon erilaisia järjestelyjä. Telelääketieteen avulla on mahdollista ylittää raja-aitoja perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ja päinvastoin. Tavoitteena on tukea saumattomien palveluketjujen muodostumista. (Pohjois-Suomen koulutuskeskus 1999.) Ensihoidossa hyödynnetään etälääketiedettä esimerkiksi sydänfilmin siirtämiseen sairaalaan lääkärin konsultaatioon. Sairaankuljettajan ottama sydänfilmi lähetetään gsm-verkon kautta päivystyspoliklinikan faxiin tai mikroon. Ambulanssin laitteiston halvin ratkaisu on hankkia erillinen ekg-laite ja fax. Käyttökelpoisimpia ovat monipuoliset ensihoitoon ja monitorointiin tarkoitetut laitteet, joilla pystytään lähettämään monitoroitu tieto haluttuun vastaanottavaan mikroon nopeasti ja yksinkertaisesti. Esimerkiksi Physio Controlin LIFEPAK 12 (LP 12) monitorointi- ja tiedonsiirtolaitteisto on tällainen laite. Ekg voidaan ottaa vastaan myös vastaanottoon pystyvällä puhelimella. Tämä antaa sairaankuljetukselle mahdollisuuden konsultoida lääkäriä, joka on perehtynyt ensihoitoon ja toimintaan kenttäolosuhteissa. (Jokisalo 1999, ) Ekg:n lisäksi on mahdollista monitoroida ja lähettää verenpaine, lämpötila, happisaturaatio ja uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuus. Tulevaisuudessa mahdollisuudet tulevat laajenemaan. Vastaanottavat tietokoneohjelmat käsittelevät useita samanaikaisia lähetyksiä, joten linja ei käytännössä koskaan ole varattu. Ekg:n tulkintaa helpottavia tulevaisuuden mahdollisuuksia ovat jatkuva 12- kytkentäisen ekg:n lähetys ja ST-trendit, jolloin mahdollistuu lääkärin reaaliaikainen ekg:n tulkinta. STtrendissä tietokoneen ohjelma havaitsee ekg:n ST-välissä tapahtumassa olevat nousut ja laskut aikaisemmin kuin ihminen. (Jokisalo 1999, ) Lähitulevaisuudessa ensihoitajien työ muuttuu teknologiapainotteisemmaksi. Uusi teknologia tuo mahdollisuuksia työtapojen muutoksiin, jotka parantavat potilaan hoidon laatua, hoitohenkilökunnan työnlaatua, yhteistyötä eri organisaatioiden välillä ja on kustannus-hyötysuhteeltaan entistä tehokkaampi. (Immonen 1999, 172.) Virve Suomeen rakennettava virve- viranomaisverkko korvaa vanhentuneet, erillisistä järjestelmistä koostuvat radioverkot asteittain vuoteen 2003 mennessä. Uuden virve- verkon tarkoituksena on vahvistaa turvallisuusviranomaisen valmiutta suorittaa niille määritellyt tehtävät kaikissa tilanteissa

15 12 menestyksellisesti. Hankkeen tarkoituksena on luoda Suomen turvallisuusviranomaisten käyttöön tehokas ja kattava radioverkko, joka parantaa viranomaisten toimintaedellytyksiä sekä palvelee kaikkia käyttäjäryhmiä, mm. sairaankuljetusta. (Sisäasiainministeriön virve yksikkö 2002.) Nykyisiin järjestelmiin verrattuna nyt toteutettavan verkon keskeisiä etuja ovat nopeus, monikäyttöisyys ja salauksen tuoma turvallisuus. Verkon suunnittelussa ja rakentamisessa otetaan huomioon korkeat käytettävyysvaatimukset sekä poikkeusoloissa että jokapäiväisessä toiminnassa. (Sisäasiainministeriön virve yksikkö 2002.) Viranomaisradioverkon ensisijaisia käyttäjiä ovat valtion ja kuntien turvallisuudesta vastaavat viranomaiset. Yhtenäinen radioverkko luo aiempaa vankemmat puitteet eri viranomaistahojen toimivalle yhteistyölle. Myös uudet johtamismenetelmät otetaan käyttöön uuden verkon myötä, jotka taas osaltaan tehostavat viranomaistoimintaa. (Sisäasiainministeriön virve yksikkö 2002.) Tietosuoja ja tietoturva Jaakohuhdan (1999) mukaan "tietosuojalla (privacy protection) tarkoitetaan lähinnä yksityisen kansalaisen tietojen suojaamista oikeudettomilta käyttäjiltä." Suomen kuntaliitto (1997) määrittelee tietosuojan seuraavasti: "Tietojen turvaamisella tarkoitetaan tietojen, järjestelmien ja palvelujen asianmukaista suojaamista sekä normaali- että poikkeusoloissa lainsäädännön sekä hallinnollisten, teknisten ja muiden toimenpiteiden avulla. Tietojen luottamuksellisuutta, saatavuutta ja käyttökelpoisuutta suojataan laitteisto- ja ohjelmavikojen, luonnontapahtumien tai tahallisten, tuottamuksellisten ja tapaturmallisten inhimillisten tekojen uhilta ja vahingoilta. Terveydenhuollon tietoturva koskee kaikkia salassa pidettäväksi säädettyjä tietoja sekä niitä toimintayksikköön liittyviä tietoja, jotka on toimintayksikön sisällä sovittu salaisiksi ja toiminnalle tärkeiksi siten, että niiden väärinkäyttö aiheuttaa toimintayksikön toiminnalle haittaa." Tietosuoja ja siihen liittyvät kysymykset ovat nousseet yhä keskeisempään asemaan, kun uutta tieto- ja teleteknologiaa kehitetään ja otetaan käyttöön. Henkilörekisterilaki ja henkilötietojen käsittelyyn vaikuttava erityislainsäädäntö on otettava huomioon tietojärjestelmien suunnittelussa ja kehittämisessä. Henkilörekisterilain säännökset toimivat henkilötietoja ohjaavina pelisääntöinä, kun tekniikka muuttuu ja kehittyy. Laissa on määritelty millä yleisillä edellytyksillä ja periaatteilla henkilötietoja voidaan käsitellä henkilörekistereitä ylläpitävissä tietojärjestelmissä. Euroopan Unionin tietosuojadirektiivissä määritellään myös rekisterinpitoon ja tietojärjestelmien suunnitteluun liittyviä keskeisiä näkökohtia. (Kleemola, Tervo- Pellikka 1998, 6-7.) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista määrittelee potilaan terveyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttäväksi tai niiden kohteena olevaksi henkilöksi. Potilasasiakirjat ovat potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät sekä potilaan terveydentilaa koskevia että henkilökohtaisia tietoja. (Suomen laki 1998, 1615.) Terveydenhuollon ammattihenkilöstön on selvitettävä potilaalle hänen terveydentilansa, hoidon merkitys, eri hoitovaihtoehdot ja niiden vaikutukset päätettäessä hänen hoitamisestaan. Selvitys tulee antaa siten,

16 13 että potilas ymmärtää sen sisällön (tarvittaessa on käytettävä tulkkia). Henkilörekisterilain mukaan potilaalla on oikeus tarkastaa häntä koskevat tiedot potilasasiakirjoista. (Suomen laki 1998, 1615.) Potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot ovat salassa pidettäviä, eikä tietoja saa antaa sivullisille ilman potilaan kirjallista suostumusta. Salassapitovelvollisuudesta huolimatta tietoja saa antaa tuomioistuimelle tai viranomaiselle, jolla on tiedon saantiin laissa säädetty oikeus ja/tai tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia tietoja toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle ja/tai tajuttomana olevan potilaan lähiomaiselle tietoja potilaan terveydentilasta. Salassapitovelvollisuuden rikkominen on rangaistavaa. (Suomen laki 1998, 1616.) 4 SYDÄNINFARKTIPOTILAAN HOITO HOITOKETJUSSA Sydäninfarktipotilaan hoitoketjussa kuvataan sydäninfarktipotilaan hoidon etenemistä ja palvelujen kytkeytymisestä hoidon eri vaiheissa. Tässä tutkimuksen osassa kuvataan tyypillinen sydäninfarktipotilas, sydäninfarktipotilaan hoitoketjun eri osa-alueet ja niissä tapahtuva hoito. Tämä teoriapohjainen osuus käsittelee jokaista hoidon vaihetta laajasti, jotta lukijat saavat tasapuolisen kokonaiskuvan hoidosta. Sydäninfarktipotilaan hoitoketjun ensimmäinen lenkki on yleensä hätäkeskus, johon avunpyyntö tulee. Hätäkeskus lähettää paikalle sairaankuljetusyksikön, joka antaa tarvittavan ensihoidon. Sairaankuljetuksen kuljetettua potilas sairaalaan, akuuttihoitoa jatketaan ensiapupoliklinikalla ja myöhemmin osastolla. Sydäninfarktin akuuttivaiheen mennessä ohi jatketaan toipilasvaiheen hoidoilla. Toipilasvaiheessa aloitetaan potilaan kuntoutus, joka jatkuu vielä potilaan kotiutuessa. 4.1 Sydäninfarktipotilas Sydäninfarktin sairastumiseen vaikuttaa monet eri riskitekijät. Sairastumisen riskiä suurentavat koholla olevat rasva-arvot eli kolesteroli, kohonnut verenpaine, tupakointi, ylipaino, ikä, perintötekijät, liikunnan puute, diabetes, sukupuoli sekä psyykkiset syyt. (Suomen Sydänliitto 2000, 13.) Riskipotilaiksi tiedetyt käyttävät usein lääkkeitä, joiden tarkoitus on tasoittaa sydämen tekemän työn määrää ja hapenkulutusta, mm. nitraatteja, beeta- ja kalsiuminsalpaajia sekä nesteenpoistolääkkeitä. (Silfast 1997, 103.) Nykypäivän tutkimusten mukaan diabetespotilailla on suurentunut riski sairastua sepelvaltimotautiin. Häiriintyneen sokeriaineenvaihdunnan takia sepelvaltimoiden ahtautuminen kehittyy diabeetikolla usein jo hyvin varhain, jopa alle 30-vuotiailla. (Silfast 1997, 104.)

17 Kipu Sydäninfarktipotilas kokee tyypillistä sydänlihaskudoksen hapenpuutteesta eli iskemiasta johtuvaa rintakipua. Kipu on ainoa oire, jolla sydänlihas pystyy kertomaan hapenpuutteestaan. Angina pectoriksella tarkoitetaan sydänperäistä rintakipua, joka alkaa usein rasituksessa, mutta helpottuu rasituksen loputtua tai nitrojen ottamisen jälkeen. Jos potilas toistuvasti saa tällaisia rintakipukohtauksia ja käyttää niiden hoitoon nitroja, sanotaan hänen sairastavan angina pectorista. Tilanne on vakava, jos kipu kestää kymmeniä minuutteja eivätkä nitrot auta. Tällöin kyseessä voi olla sepelvaltimotukoksesta johtuva hapenpuute ja uhkaava sydäninfarkti. (Silfast 1997, 102.) Sydäninfarkti voi ilmaantua myös sepelvaltimotaudin ensioireena niin, ettei potilaalla ole ollut rasitusrintakipua edeltävinä kuukausina. Neljäsosalla infarktipotilaista ei ole lainkaan kipuja. Nämä potilaat ovat yleensä vanhuksia tai diabeetikoita. Vanhuksilla oireena saattaa olla yleistilan romahtaminen tai sydämen vajaatoiminnan ilmaantuminen pari päivää sairastetun, kivuttoman infarktin jälkeen. Kun diabeetikolla todetaan muutoin selittämätön yleistilan romahtaminen tai verenkierron häiriötila, tulisi aina epäillä sydäninfarktia. Kivuttomuus aiheutuu korkean verensokerin seurauksena syntyvästä hermovauriosta eli neuropatiasta. (Kuisma 1999, 220.) Sydänlihaksen hapenpuutteesta johtuva rintakipu on luonteeltaan painavaa, raskasta, tylppää puristusta, joka tuntuu laaja-alaisesti ja usein vannemaisesti rintakehän alueella. Kipu saattaa säteillä hartioihin ja etenkin vasempaan olkavarteen sekä joskus myös selkään, kaulalle tai ylävatsan alueelle. (Silfast 1997, 103.) Potilas kuvaa usein, että kipu on alkanut rasituksesta tai kiihtymyksen yhteydessä, mutta se voi alkaa myös potilaan ollessa levossa tai nukkuessakin. Kipu tuntuu koko ajan, eivätkä sitä helpota tietyt asennot tai liikkeet. Potilas ei pysty näyttämään tarkkaa kipukohtaa, vaan kyseessä on vähintään kämmenen kokoisella alueella tuntuva kipu. Kipualue ei arista, eikä kipualuetta painettaessa aiheudu samanlaista kipua kuin mitä potilas valittaa. Potilas voi olla pelokas tai ahdistunut, vaikka hän ei liikkuisi levottomasti, vaan istuu tai makaa voipuneena. (Silfast 1997, ) Potilaan kokema kipu ja pelko aktivoivat sympaattisen hermoston toimintaa ja mm. adrenaliinin eritys lisääntyy. Tämä johtaa usein tyypillisiin oireisiin, joita ovat hiki otsalla tai koko vartalolla, kylmät sormet ja kädet perifeeristen (ääreis-) suonien sulkeutuessa sympaattisesta vaikutuksesta sekä ihon kalpeus. (Silfast 1997, 104.) Rinnassa tuntuva kipu voi johtua monesta muusta kuin sydänperäisestä syystä. Erilaiset luustolihasperäiset kiputilat voivat olla potilaalle hankalia, ja potilas mieltää herkästi kaikki rintakehällä tuntuvat kipuaistimukset sydänperäisiksi. Luustosta ja lihaksistosta peräisin oleva kipu on yleensä luonteeltaan pistävää tai vihlovaa. (Silfast 1997, 104.)

18 15 Keuhkoista, keuhkoputkista tai -pussista peräisin oleva kipu tuntuu usein hengitysliikkeiden yhteydessä ja potilaalla voi olla tulehduksen merkkejä, kuten yskää tai lämpöilyä. Kipu on luonteeltaan pistävää tai terävää. Ruokatorvi sijaitsee suoraan rintalastan alla, joten kipu voi olla sieltä peräisin. Potilas voi valittaa närästystä tai polttavaa kipua, joka tuntuu keskellä rintaa, rintalastan alla. Ruokatorven sileän lihaksen spasmi aiheuttaa kipua, johon nitro usein auttaa. Tämä voi harhauttaa luulemaan kipua sydänperäiseksi. (Silfast 1997, 104.) Vatsaperäinen kipu saattaa heijastua rintakehän puolelle, mutta voi sydänperäinen kipukin heijastua vain ylävatsan alueelle. Kipualueen tunnustelu (palpaatio) on tärkeää. Kipu, joka pahenee vatsaa tunnusteltaessa, viittaa muuhun kuin sydänperäiseen syyhyn, mutta jos ylävatsa on täysin aristamaton, tulee kipuun suhtautua vakavammin ja arvioida tarkoin muut löydökset. Epätyypillinen oire tai löydös ei tarkoita, ettei sydänperäinen syy olisi mahdollinen. (Silfast 1997, 104.) Muut oireet Sydäninfarktipotilaalla kaikenlaiset rytmi- ja johtumishäiriöt ovat mahdollisia. Verenpaine kohoaa sydäninfarktin alkuvaiheessa, mutta tilanteen pitkittyessä se saattaa laskea ja enteillä kardiogeenistä sokkia. Tällöin syke on epäsäännöllinen, mikä viittaa rytmihäiriöihin. Potilaan iho muuttuu kalpeaksi ja kylmänhikiseksi ja ääreisosista mahdollisesti syanoottiseksi, mikä viittaa verenkierron häiriöihin. (Vehanen 2000.) Muina oireina potilaalla voi olla hengenahdistusta, mikä voi johtua rintakivusta tai sydämen vajaatoiminnan kehittymisestä. Oireisiin kuuluu myös pahoinvointia, joka voi olla seurausta kokonaistilanteesta tai liittyä infarktialueen sijaintiin. Potilas voi olla pelokas, uupunut, levoton ja tuskainen. Verenkierron häiriöistä, pelosta ja voimakkaasta kivusta johtuen potilaalla voi esiintyä myös sekavuutta. (Vehanen 2000.) 4.2 Hätäkeskuksen toiminta Ensihoitojärjestelmän hoitoketjun ensimmäinen rengas on hätäkeskus, jonka on pyrittävä lääketieteellisen riskin mahdollisimman tarkkaan arviointiin ja tarvittavan oikeantasoisen avun hälyttämiseen (Lund, Martikainen, Valli & Laakso 2000, ) Hätäkeskuksen tehtävänä on vastaanottaa hätäilmoituksia, välittömiä poliisin toimenpiteitä edellyttämiä ilmoituksia ja muita ihmisten, omaisuuden ja ympäristön turvallisuuteen liittyviä välittömiä toimenpiteitä edellyttäviä ilmoituksia sekä välittää ne edelleen niille yksiköille, joille tehtävä voimassa olevan lainsäädännön mukaan kuuluu. Lisäksi hätäkeskus toimii pelastus, poliisi sekä sosiaali- ja terveystoimen

19 16 viestikeskuksena, tukee ja avustaa näiden viranomaisten tehtäviä hoitavia yksiköitä sekä hoitaa sille muussa laissa säädetyt tehtävät. (Hätäkeskuslaitos 2001.) Käsitellessään avunpyyntöjä hätäkeskuspäivystäjän on pyrittävä mahdollisimman tarkkaan riskin arviointiin ja tarvittavaan vasteen määrittelyyn. Kun kyseessä on lääketieteellinen riski sen arvioinnissa käytetään neliportaista (koodit A-D) luokitusta. Apuna käytetään Hätäpuhelun käsittely; Opaskansio hätäkeskuspäivystäjille - ohjekirjaa, jonka sosiaali- ja terveysministeriö on lähettänyt kaikille hätäkeskuksille. Hätäkeskuspäivystäjä arvioi tarvittavan avun laadun ja kiireellisyyden ja lähettää kohteeseen tarkoituksenmukaisen avun. Hätäkeskuksella ei ole yleistä velvollisuutta lähettää sairaankuljetusyksikköä kohteeseen aina kun sitä pyydetään. Riskinarvion tarkoituksena on pyrkiä voimavarojen tarkoituksenmukaiseen käyttöön. (Satakunnan Sairaanhoitopiiri 2001, 2.) Rintakipupotilaan ennuste riippuu paitsi hätäkeskukseen tulleen avunpyynnön nopeudesta ja sen jälkeisistä toimista. Oikea tilannearvio ja nopeasti annetut oikeat ohjeet nopean ammattiavun lisäksi ovat potilaalle elintärkeitä. Tavoitteen toteuttamiseksi hätäkeskuksen on tunnistettava sydänperäinen rintakipu oireena, pystyttävä erottamaan suuren riskin rintakipupotilaat sekä annettava puhelinohjeita (Liite 2). (Sydäntautiliitto 1997, 2, 17.) Hätäpuhelun alussa tulee varmistua potilaan hereillä olosta. Monille ilmoittajille potilas on ennen lyyhistymistään valittanut rintakipua. Tällaisen elottomuuden havaitsemiseen voi kulua aikaa, ellei sitä aktiivisesti tiedustella puhelun alussa. Potilas tulisi itse saada puhelimeen, jotta riskin arviointi rintakivussa voisi toteutua optimaalisesti. Perusedellytyksenä rintakipukoodin käyttöön on potilaan itsensä valittama rintakipu. Mikäli potilas valittaa myös jotakin muuta oiretta, tulee selvittää, kumpi oire on pahempi, ja edetä riskin arvioinnissa pahemman oireen perusteella. (Sydäntautiliitto 1997, 16.) Hätäkeskus ohjaa potilasta puhelimitse rauhoittumaan ja ottamaan hyvän asennon. Mikäli potilas ei ole ottanut neljää nitroa (liite 3) puolen tunnin aikana, hätäkeskuspäivystäjä kehottaa potilasta ottamaan nitrotabletin. Jos avun saapuminen kestää yli 30 minuuttia, potilasta kehotetaan pureskelemaan 250 mg Disperin tai Aspirin (Liite 3) tabletti, jos potilaalla ei ole Aspirin allergiaa. (Sydäntautiliitto 1997, 24.) Ennen puhelun lopettamista tulee kehottaa soittamaan uudelleen, mikäli potilaan tila oleellisesti muuttuu ennen avun saapumista. Yleensä tällöin on kyseessä tautiprosessin eteneminen ja kammiovärinän ja sitä seuraavan elottomuuden kehittyminen. Äkkielottomuus ilmaantuu 2/1000 rintakipupotilaalle avun hälyttämisen ja saapumisen välisenä aikana. (Sydäntautiliitto 1997, 16.) Hätäkeskuksen minimivaatimukset rintakipuisen potilaan auttamiseksi ovat, että kaikille sydänperäistä rintakipua valittaville lähetetään apua. Suuren riskin rintakipupotilaat pitää pystyä erottamaan ja heille lähetetään asiaankuuluvaa apua. Potilas tulisi tavoittaa maaseudulla 20 min. ja taajamissa 10 min. kuluessa avunpyynnöstä. (Sydäntautiliitto 1997, 17.)

20 Sairaalan ulkopuolinen rintakipupotilaan ensihoito Potilaan haastattelu Sairaankuljetushenkilöstön suorittamalla potilaan haastattelulla voidaan varmistua siitä, onko kipu sydänperäistä vai ei. Potilaan tulee kuvailla kiputuntemus mahdollisimman itsenäisesti, mutta aina potilas ei osaa kuvailla kipua, ja tällöin sairaankuljetushenkilöstön potilaalle esitetään kysymyksiä, joilla helpotetaan potilasta kivun kuvailussa. (Silfast 1997, 105.) Haastattelussa selvitetään kivun alkamisolosuhteet, kesto ja luonne. Sydänperäinen kipu alkaa minuuttien kuluessa eikä esimerkiksi silmänräpäyksessä. Sydänperäinen rintakipu on laaja-alaista puristavaa kipua ja se säteilee yleisimmin vasempaan käteen. Haastattelussa selvitetään potilaan muut sairaudet, etenkin sydän- ja verenkiertoperäiset. Jos potilaalla on aiemmin ollut infarkteja, kysytään, onko kipu samanlaista kuin edellisellä kerralla. Haastattelun yhteydessä selvitetään, mitä lääkkeitä potilas on ottanut. (Silfast 1997, 105.) Potilaan lisäksi sairaankuljetushenkilöstö huomioi omaiset tai muut paikalla olijat. Ensihoitopotilaan haastattelu ja tutkiminen sekä hänen hoitoympäristönsä havainnoiminen tuottaa arvokasta, jopa korvaamatonta tietoa koko potilaan hoitoketjua varten. (Rasku 1998, 126) Hoito Rintakipua valittava potilas asetetaan puoli-istuvaan asentoon tai makuuasentoon. Potilaalle kerrotaan tehtävät hoitotoimenpiteet ja niiden tarkoitus. Potilaan rauhoittaminen on tärkeää, koska tilanteeseen voi liittyä voimakas kuolemanpelko. Happisaturaation eli potilaan hapetusarvon mittauksen jälkeen aloitetaan hapen antaminen tilanteen vaatimalla hapenantovälineellä. Rintakipuiselle aloitetaan hapenanto aina, vaikka happisaturaatio olisikin normaali. ( Kuisma 1999, 223.) Verihiutaleiden kasautumisen estämiseksi potilaalle annetaan 250mg asetylisalisyylihappoa (ASA), mikäli potilas ei ole astmaatikko tai muuten yliherkkä ASA: lle. Sydänlihaksen hapenpuutteen yhteydessä ASA voidaan antaa kerta-annoksena myös Marevan -hoitoiselle potilaalle, vaikka muutoin kyseiselle potilasryhmälle ei ASA:a tulisi antaa (Liite 3). (Kuisma 1999, 223.) Potilaan hoitoa jatketaan antamalla kaksi nitraattisuihkausta (Dinit ) kielen päälle, mikäli potilaan systolinen verenpaine on > 100 mmhg (Liite 3). Potilasta ohjataan olemaan hengittämättä nitraatin antamisen ajan ja uusinta-annos voidaan antaa 5 minuutin kuluttua verenpaineen uudelleen kontrolloinnin jälkeen. Nitraatin antamisen perusta on sen sepelvaltimoita laajentava vaikutus. Potilaalle avataan suoniyhteys mahdollisen lääkityksen vuoksi ja laitetaan tippumaan aukioloinfuusiona Ringer- tai NaCL

21 18 0,9%. Tämän alkuhoidon jälkeen hoitoa jatketaan sen mukaan, mitä esitiedot, tutkimuslöydökset, ekg ja lääkärinkonsultointi edellyttävät. (Kuisma 1999, 223.) Ekg Rintakivun lisäksi sydäninfarkti ilmenee sydämen sähköinen toiminnan muutoksina. Hapenpuutteesta kärsivän sydänlihaksen sähköinen toiminta hidastuu ja lakkaa kokonaan, jos hapenpuute johtaa kuolioon. Sydämen sähköistä toimintaa voidaan tarkkailla elektrokardiografian eli ekg:n avulla (kuva 2). (Säämänen 1998, 15.) Kuva 2. Normaali ekg Potilaasta otetaan 12 -kytkentäinen ekg sekä v4r kytkentä. Muuhun kuin sydänperäiseen syyhyn viittaavat löydökset eivät saa johtaa ekg rekisteröinnin laiminlyöntiin. Sairaalan ulkopuolella toimivan hoitoyksikön tulee kontrolloida ekg kaikilta rintakipupotilailta. Potilaan ensimmäisessä ekg- nauhassa ei välttämättä esiinny vielä mitään tyypillisiä akuutille infarktille sopivia muutoksia ja tämän vuoksi potilaasta otetaan kontrolli ekg noin 15 minuutin kuluttua. (Säämänen 1998, 16.) Sairaankuljetushenkilöstön ottama ekg lähetetään gsm-verkon kautta sairaalaan infarktimuutosten toteamiseksi. Vaikka sairaankuljetushenkilöstö on opiskellut ekg:n tulkintaa, lääkäri kuitenkin tekee diagnoosin ja trombolyysihoitopäätöksen. (Jokisalo 1999, ) Tyypillinen ahtautuneesta sepelvaltimosta johtuva verenkiertohäiriö aiheuttaa hapenpuutetta sydänlihaksen sisäseinässä. Hapenpuute hidastaa sydämen sisäseinän depolarisaatiotapahtumaa, joka näkyy ekg:ssä ST laskuna (Kuva 2). ST tason nousu viittaa sydänlihaksen sisäseinästä ulkoseinään ulottuvaan iskeemiseen tilaan ja on merkkinä sydänlihaksen infarktista. Kuolioon menneessä sydänlihaksessa ei ole sähköistä toimintaa enää ollenkaan. Kuoliosta johtuva sydänlihasmassan väheneminen näkyy ekg:ssä Q-aaltona ja kuolioaluetta ympäröivä hapenpuutteesta kärsivä sydänlihas ST tason nousuna ja negatiivisena T aaltona. v4r kytkennällä suljetaan pois oikeankammion infarktin mahdollisuus. Tällöin v4 kytkentä sijoitetaan rintakehän oikealle puolelle, v4- kytkentää vastaavalle

22 19 kohdalle. Toisaalta ekg:ssä havaittavat ST -tason muutokset voivat johtua myös mm. keuhkoveritulpasta, sydänlihaksen tulehduksesta ja muutamista sydän ja psyykelääkkeistä ilman, että kyseessä on infarkti. ST tason muutos on aina huomioitava. ( Kuisma 1999, 220.) Jos ekg:ssä todetaan hapenpuutteesta johtuvia muutoksia, hoitoa jatketaan epästabiilin angina pectoriksen työdiagnoosilla (ensisijainen sairaankuljettajan tekemä taudin määritys), jolloin hoitoon lisätään opiaatti (kipulääke), beetasalpaus ja nitraatti-infuusio (liite 3), ja hoito aloitetaan jo kohteessa. Näin voidaan toimia myös silloin, kun ekg:ssä ei vielä näy muutoksia, mutta potilaan oireet muutoin viittaavat vahvasti sepelvaltimoperäiseen keskivaikeaan tai vaikeaan kipuun. (Kuisma 1999, 224.) Liuotushoito Kun potilaan tila vaatii liuotushoitoa, on suositeltavaa aloittaa se jo kohteessa. Liuotushoidolla pyritään liuottamaan sepelvaltimoon syntynyt verihyytymä ja näin ollen palauttamaan kyseisen sepelvaltimon verenkierto. Potilaasta otettu ekg-nauha konsultoidaan lääkärillä tiedonsiirron avulla. Liuotushoidon ohella, potilaan diagnoosin varmistuttua infarktiksi, lääkitys on sama kuin epästabiilin angina pectoriksen hoidossa. Aikasyistä vanhusten kivuttomia infarkteja ei yleensä hoideta liuotushoidolla. (Kuisma 1999, 224.) Riittävän ajoissa toteutettava verihyytymän liuotus estää infarktin kehittymisen tai sen suurenemisen, jolloin potilaalle saattaa kehittyä vain pieni infarkti. Parhaimmat tulokset saavutetaan, kun hoito aloitetaan minuutin kuluttua rintakivun alkamisesta. Liuotushoito voidaan aloittaa myös 6-12 tunnin viiveellä, koska sekin saattaa parantaa potilaan ennustetta, mikäli kyseessä on hitaasti kehittyvä infarkti. Mahdolliset vasta-aiheet on varmistettava ennen hoidon aloitusta (Liite 4). (Säämänen1998,25.) Jos liuotushoitoa ei ole mahdollisuus aloittaa ambulanssissa tai terveydenhuollon perusyksikössä, potilas tulee toimittaa erikoissairaanhoidon päivystyspisteeseen. Siirto suoritetaan nopeasti, tulevalle hoitopaikalle annetaan ennakkoilmoitus ja, jos mahdollista, faksataan potilaasta viimeisin otettu ekgnauha. (Kuisma 1999, 225.) Jotta potilaan seuraava hoitopaikka hyötyy jo kerätystä tiedosta tai potilaalle annetuista hoidoista, tarvittavat tiedot kirjataan ensihoitokertomukseen. Hyvällä dokumentoinnilla ensihoidossa edistetään tiedon kulkua ja turhaa päällekkäisyyttä sekä nopeutetaan hoidon alkamista. (Rasku 1998, 126) 4.4 Akuuttivaiheen hoito sairaalassa Hyvästä yhteistyöstä sairaankuljetuksen ja vastaanottavan laitoksen välillä kertoo ennakkoilmoituksen tekeminen, joka mahdollistaa potilaan vastaanottamiseen tarvittavat valmistelut hoitolaitoksessa. (Rasku