Sydänpysähdyspotilaan ennuste ja siihen vaikuttavat tekijät

Transkriptio

1 Sydänpysähdyspotilaan ennuste ja siihen vaikuttavat tekijät Akuuttihoitopäivät LL Taneli Väyrynen Akuuttilääketieteen ylilääkäri, ensihoidon vastuulääkäri Vaasan sairaanhoitopiiri

2 Tutkimuksissa on todettu runsaasti alueellisia eroja sydänpysähdyksen esiintyvyydessä ja ennusteessa Tilastointi & tutkimus perusteltua Tieteellisistä syistä Erojen dokumentaatio on ensimmäinen askel niiden syiden selvittämisessä Yhtenäinen dokumentaatio avainasemassa Oman toiminnan kehittäminen ja laadunvalvonta?

3 VF-potilaiden osuus vaihtelee VF-potilaiden osuus vaikuttaa kokonaisselviytyvyyteen voimakkaasti Kokonaisselviytyminen huono mittari VF-potilaiden ennusteessa runsasta sisäistä vaihtelua eri mantereilla

4 Jos ensihoitojärjestelmä on hyvä, sairaalan ulkopuolella kammiovärinän saaneista selviää jopa 35 %

5 Ennuste ja esiintyvyys perustuvat tutkimusaineistoon Potilasaineiston valintakriteerit ja aineiston laajuus Ikä, sydänpysähdyksen syy, havainto, elvytysyritys Määritelmäerot Selviytyminen, elvytysyritys Tutkimuksen toteutustapa Kattavuus, tiedonkeruu Maantieteelliset erot, väestötiheys Väestö Sairastavuusindeksi, terveyskäyttäytyminen Terveydenhuoltojärjestelmän toiminta Primaari- ja sekundaaripreventio, sairaalavaiheen hoito Hätäkeskustoiminnan erot Ensihoitojärjestelmien erot

6

7 Mikä ennusteen tulisi olla? 35% selviytyminen VF:stä ei ole aina realistinen tavoite Matemaattista mallia optimiennusteen selvittämiseksi ei ole Vastaavan verrokkialueen löytäminen on hyvin vaikeata

8 Todennäköisyyksistä Kolikonheitossa kruunan todennäköisyys on 50% Kuinka heittokertojen määrä vaikuttaa havaittuun kruunan %-osuuteen? 8 heittoa ±2 SD = 15-85% 24 heittoa ±2 SD = 29,6-70,4% 64 heittoa ±2 SD = 37,5-62,5% 128 heittoa ±2 SD = 41,8-58,2% 1000 heittoa ±2 SD = 46,8% - 53,2%

9 Maallikon havaitsema VF Selviytymis% n Selviytyjiä p > 0.2 Pieni otoskoko = suuri vaihtelu Yksittäisen potilaan prosentuaalinen painoarvo suuri 40 potilaan joukossa 1 potilas = 2,5% prosentit voivat johtaa harhaan

10 N VF/VT% 30% 24% B-CPR 38% 32% Selviytymis% 15% 11% TODELLISTEN SYY-YHTEYKSIEN SELVITTÄMINEN EDELLYTTÄÄ MATEMAATTISTA ANALYSOINTIA

11 Arvioidessasi ennustetta tai vertaillessasi ennusteita Huomioi tutkimuksen/aineiston vertailukelpoisuus Muista että tilasto kertoo totuuden vain otoksesta Otoskoko määrittää kuinka hyvin tilasto kuvaa todellisuutta Vuonna 2015 selvisi 15% Ennuste on 15% Otoskoon laajentamiseen liittyy ongelmia Ajallinen laajentaminen Alueellinen laajentaminen Huomioi inhimillinen taipumus löytää syy-yhteyksiä Asioiden tieteellinen arviointi ei onnistu silmäilemällä ja intuitiolla

12 Mikä on juuri nyt hoitamani potilaan neurologisesti suotuisan toipumisen todennäköisyys näissä olosuhteissa, näillä viiveillä, käytössäni olevilla hoitokeinoilla?

13 Ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä Potilaskohtaiset tekijät Ikä, perussairaudet, toimintakyky Tilannekohtaiset tekijät Sydänpysähdyksen syy ja olosuhteet ALKURYTMI AIKAVIIVEET Hoitointerventiot Aloittamisviive Interventioiden hyöty

14 Potilas- ja tilannekohtaisista tekijöistä Eroaako ennuste? 70 v mies, jolla sepelvaltimotauti, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, lievä munuaisten vajaatoiminta, COPD 70 v perusterve mies Ikä vs iän mukanaan tuomat liitännäissairaudet Elimistön kudosten todellinen tila? Sydänpysähdyksen syy? Perussairaudet Tapahtumatiedot, ennakko-oire Havainnot kohteessa Alkurytmi, löydökset ARVIO SYYSTÄ

15 Aika on suhteellista Neurologiset resurssit Ikä (Aivo)sairaudet Vaurion kehittymisen nopeus Alkurytmi Hypotermia PPE Tavoitteena neurologisesti suotuisa selviytyminen (CPC 1-2) Sekundaarinen tavoite vaikean aivovaurion (CPC 3) saaneiden potilaiden määrän minimointi

16 VF/VT ja aika Iskettävä rytmi osoittaa, että sydänpysähdys ei ole kestänyt pitkään Usein kammiovärinää edeltää kammiotakykardia Yleensä syy sydänperäinen, eikä peruselintoimintojen romahtaminen Elimistön happeutuminen hyvällä tasolla Aivovaurion kehittyminen alkaa minuuttien kuluessa sydämen pysähtymisestä Tavoittamisviiveen merkitys pieni

17 Asystole ja aika Primaari asystole yleensä seurausta hapenpuutteesta Kudoksissa (sydän, aivot) happivaje Aivovaurion kehittyminen alkaa viimeistään sydämen pysähdyttyä Aivovaurio kehittyy nopeasti tavoittamisviive keskeisen tärkeä (maallikkoelvytys ei vaikuta asiaan) Sekundaarinen asystole on seurausta pitkästä viiveestä = ei elvytysyritystä

18 PEA ja aika Hemodynamiikan todellinen tila vaihtelee Sokki ASY UÄ käyttökelpoinen hemodynamiikan tilan ja sydänpysähdyksen syyn arvoimisessa Mitä normaalimpi EKG, sitä suuremmalla todennäköisyydellä sydämessä mekaanista toimintaa Elottomuudesta huolimatta jatkuva mekaaninen toiminta ylläpitää edes marginaalista aivojen perfuusiota tavoittamisviiveen merkitys pienempi

19 Mediaani tavoittamisviive 9/10 minuuttia Lääkkeen antoaikaa ei raportoitu Adrenaliinia saaneista ASY/PEA-potilaista suurempi osa selvisi sairaalaan, mutta pitkäaikaista hyötyä ei ollut VF/VT: vähemmän selviytyjiä

20 Adrenaliini Callaway C, Curr Opin Cardiol 2013 Nolan J & Perkins G, Curr Opin Crit Care 2013 Adrenaliini parantaa selviytymistä lyhyellä aikavälillä (ROSC) Pitkäaikaisennusteen suhteen ei hyötyä, mahdollisesti jopa haittaa Riittävän isoja, plasebokontrolloituja prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan

21 Amiodaroni Plaseboon verrattuna enemmän kammiovärinäpotilaita elossa sairaalaan (Kudenchuk et al, NEJM 1999) 44% vs 34%, p=0.03 Ero häviää sairaalahoidon aikana Tutkimuslääke annettu vasta minuuttia kohteeseen saapumisen jälkeen ROSC-viive minuuttia Lidokaiiniin verrattuna enemmän kammiovärinäpotilaita elossa sairaalaan (Dorian et al, NEJM 2002) Ero häviää jälleen sairaalahoidon aikana Tutkimuslääke annettu minuuttia defibrillaation jälkeen, minuuttia hälytyksestä

22 Ensihoidossa tavoittamisviive + lääkehoidon aloitusviive = pitkä aika Mediaani >> 10 min Käsiintippuneilla hoitoviive lyhyt Osuus n. 15% Eivät aina sisälly tutkimukseen Sairaalassa lääkehoidon aloitusviive on lyhyt

23 Adrenaliini sairaalassa? ASY/PEA, > osastoelvytystä

24 Hoitointerventioiden hyöty Ensihoidosta saatava tutkimusnäyttö koskee viivästynyttä interventiota Ei tule yleistää koskemaan varhaisen intervention hyötyä Ensihoidon viiveistä johtuen valtaosa asystolepotilaista ennusteettomia PEA heterogeeninen ryhmä osa täysin ennusteettomia Elvytystutkimus on hyvin haasteellista, sekoittavia tekijöitä on hyvin paljon

25 Yhteenveto Tilastoihin perustuva ennuste riippuu useista osatekijöistä Määritelmät, rajaukset, alue, väestö Tilasto kertoo otoksesta Otoskoko määrittää kuinka hyvän kuvan tilasto antaa todellisuudesta Merkitykset ja syy-yhteydet tulee analysoida, ei arvioida Arvioitaessa omia tilastoja, on vaikeata selvittää: Mikä ennusteen tulisi olla? Mikä ennuste on? Keskeisimmät ennusteeseen vaikuttavat, tiedossa olevat tekijät ovat alkurytmi ja viiveet Viiveet suhteutettava tilanteeseen Myös hoitointerventioiden teho on aikariippuvainen