LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa Alustaja sh Tanja Lönnberg

Transkriptio

1 LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa Alustaja sh Tanja Lönnberg PSHP, TAYS 1

2 Mistä on lähdetty? Haluttiin selvittää lääkehoitoon liittyviä turvallisuuskysymyksiä 2 vuotinen hanke, jonka aikana otettiin käyttöön HaiPro sisätautien vastuualueella ( ) Henkilökunnan koulutus: ilmoituksen tekijät, käsittelijät Ilmoitusten käsittelyn organisointimallin suunnittelu 2

3 Motivointi, esim. osastotunnit Koulutus Ilmapiirin muokkaus Avoimuutta, keskustelua, ideoiden vastaanottoa Ei syyllisiä Lääkevastaavien rooli osastoilla tärkeä: motivointi, perehdytys, ohjeiden kertaus Yhteisiä tapaamisia käsittelijöille 3

4 Prevalenssipäivä 5/2008 Sisätautien vastuualueen jokaisella osastolla toteutettiin potilaan lääkehoitoon liittyvä tarkistuspäivä Saaliina 191 lääkehoitoprosessiin liittyvää poikkeamaa, ko. päivänä tehtiin 2 HaiPro ilmoitusta. Poikkeamat kerättiin potilaan sairauskertomuksista (ei sähköisestä) ja lääkkeenjakolistoilta Esimerkkejä: lääke puuttui lääkitystiedoista, oli eri tavalla kirjattu eri paikkoihin, merkinnät epäselviä ja puutteellisia, lääkevahvuudet väärin, annostukset epäselviä ja puutteellisia 4

5 Miten toimii? mennessä tehty 359 poikkeamailmoitusta, joista 77% koskenut lääke tai nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyviä hoidon poikkeamia Ilmoituksista 93% tehnyt sh, 4% lääkäri, 4 % muut (esim. farmaseutti, sihteeri) Kesäaikana 2008 ilmoituksia vähemmän 5

6 Tuloksia 56% ilmoituksista läheltä piti tilanteita 44%:ssa poikkeama potilaaseen saakka aiheuttaen haittaa 1% vakava haitta (pidentynyt hoitoaika, vakavia oireita potilaalle, tehohoidon tarve, kuolema) 24 % kohtalainen haitta (potilaalle oireita tai ylimääräisiä hoitotai tutkimustoimenpiteitä) 75 % lievä haitta (vaikka ei oireita, lääkehoito ei toteudu suunnitellulla tavalla) 6

7 Tuloksia Lääkehoitoon liittyvät ilmoitukset pääosin luokiteltu oikein Tiedon kulkuun luokitelluista poikkeamista oli luokiteltu 41/69 oikein, loput oli lääkehoitoon liittyviä poikkeamia Lääkehoitoon liittyvissä poikkeamissa myötävaikuttavana tekijänä tunnistettiin tiedon kulkuun liittyvät ongelmat 35%.ssa ilmoituksista HaiPro järjestelmän tuottama tilastointi tuottaa suuntaa antavaa tietoa tapahtumista, ilmoitusten laadullinen analyysi tarpeen Tiedon kulku potilaan hoitoprosessissa näyttäisi olevan ongelmallinen alue ja vaatii kehittämistyötä 7

8 Ruusut ja risut Myötävaikuttava tai systemaattinen tekijä tunnistettiin 1/3:ssa poikkeamaraporttien kuvauksia 27%:ssa käsitellyistä raporteista tehty tai ehdotettu korjaavia toimenpiteitä Poikkeaman luokittelussa epäselvyyksiä, esim. selvä lääkepoikkeama ilmoitettu tiedonkulun ongelmaksi 2/3 ilmoituksista poikkeaman kuvaus suppea, ei selkeää taustasyytä poikkeamalle, MYÖS HYVIÄ KUVAUKSIA! 8

9 Esimerkkejä Läheltä piti tilanne: Potilaalle määrätty G pen 2 milj. ky iv. Hyllyssä A pen ja G pen vierekkäin. Otin epähuomiossa A penia G penin sijasta. Ehdin laimentaa lääkkeen osittain ennen kuin kolleega huomasi, että kyseessä oli väärä ab. Lääkettä ei vielä ehditty laimentaa keittosuolaan eikä antaa potilaalle. Pakkaukset aivan samanlaiset keskenään. Siirsimme vastaavia tapauksia ajatellen pakkaukset enemmän erilleen. Tapahtumahetki oli yövuoron ensimmäisiä tunteja. Ensiavusta tuli samoihin aikoihin uusi potilas. Toimenpide ehdotus: lääkkeet siirretty kaapissa kauemmaksi toisistaan, käydään vielä läpi asiaa osastotunnilla. Seuraus potilaalle ei haittaa 9

10 Esimerkkejä Tapahtui potilaalle: Lääkäri huomannut, ettei potilaalle ole mennyt täällä sairaalassaoloaikana 11 päivään ko. lääkkeitä. Laitettu listalle. Lisäksi kurvaan ei oltu merkitty dialyysissä annettavia lääkkeitä. Teho osasto ei ollut määrännyt ko. kotilääkkeitä listalle, joten vastaanottava hoitajakaan ei ollut laittanut niitä listalle. (lääkkeet Spesicor ja Etalpha). Seuraus potilaalle lievä haitta. Kehittämistoimenpide: Kaikkien potilaiden lääkelistat ja tosiajassa menevät lääkkeet on ryhdytty tarkistamaan aina keskiviikkoisin ja sunnuntaisin. Toivomuksena oli tarkistus päivittäin lääkekaapin lääkelistaa myöten, mutta katsottu hoitohenkilöstön puolella mahdottomaksi ajanpuutteen takia. 10

11 Esimerkkejä Tapahtui potilaalle: Hoitaja laimensi samalla sekä potilaan antibioottia ja laimensi samalla hepariinia. Hoitaja valitsi vahingossa väärän pullon vietäväksi potilaalle. Lääkelisäystarrat olivat kylä molemmissa pulloissa. Potilas sai Heparin liuosta noin 30 ml ennen kuin hoitaja huomasi virheen ja lopetti infuusion. Huolimattomuus. Seuraus potilaalle lievä haitta. Kehittämistoimenpide: Tähdennetään huolellisuutta ja tarkkaavaisuutta lääkelaimennoksia tehdessä. Lääkepullo ja oikea potilas tarkastettava aina ennen infuusion aloitusta. 11

12 Toteutettuja korjaavia toimenpiteitä Yöaikaan tehtävästä lääkkeenjaosta siirrytty päiväaikaan tehtävään lääkkeenjakoon, jako 2 kertaa päivässä Lääkehoitoon liittyvää kirjaamisen tarkastamista lisätty jopa päivittäiseksi Kaksoistarkistus Lääketilojen saneeraus Henkilökohtainen ohjaus 12

13 Suosituksia Ilmoituslomakkeen kehittäminen yksinkertaisemmaksi lisäisi tapahtumaolosuhteiden ja myötävaikuttaneiden tekijöiden ilmoittamista Tapahtumatyyppien luokittelu ei tarpeita vastaavaa Tieto siitä, onko potilasta tai omaisia informoitu, pakolliseksi Säännöllinen lääkehoidon kirjaamisen ja toteutuksen tarkastaminen 2 kertaa vuodessa (prevalenssi) Systemaattisen lääkehoidon osaamisen ylläpitomallin kehittäminen, henkilökunnan riittävä tieto taitotaso Asianmukaiset lääkehoitotilat kulunvalvonnalla Iv lääkehoidon turvallinen toteuttaminen esim. kaksoistarkastuksen avulla 13

14 suosituksia Lääkevastaavien yhtenäinen tehtäväkuvaus: lääkehoitosuunnitelman päivittämisestä huolehtiminen vuosittain ja tarpeen mukaan prevalenssin toteutus 2xvuodessa perehdytys ja koulutus jatkuva kannustus poikkeamailmoitusten tekoon 14

15 Mitä on opittu? Raportointijärjestelmä ei edelleenkään tuo esille kuin murto osan läheltä piti tai tapahtui potilaalletapahtumista Raportointi on tärkeä, mutta vain yksi osa potilasturvallisuuden riskien tunnistamisessa Ilon aihe: raportointia ei koeta syyllistäväksi vaan henkilökunta suhtautuu siihen osana omaa työturvallisuuttaan Herätty huomaamaan, että riskien tunnistaminen ja niihin varautuminen on jokapäiväistä arjen työtä, joka kuuluu kaikille 15

16 Esimiestyö ja johtaminen Poikkeamaraportointi on esimiesten ja johtamisen väline Avain yksiköiden kehittämistyöhön Laadun seurantaväline Antaa tukea turvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa Vastuu jatkuvasta raportoinnista on sekä yksiköiden esimiehillä (ol, oh) että vastuualueen ja toimialueen johdolla Keskeinen rooli ilmoitusten käsittelystä kuuluu esimiehille, Tarvittaviin toimenpiteisiin ryhtyminen on esimiesten ja johdon tehtävä Oma esimerkki! 16