Poikkeamien raportointi Tays:in lastenklinikassa. Vaasa
|
|
- Aapo Korhonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Poikkeamien raportointi Tays:in lastenklinikassa Vaasa
2 Taustaa Tampereen yliopistollisen sairaalan poikkeamaprojekti oli kaksivuotinen kehittämishanke vuosina 2006 ja 2007, josta vuoden 2008 alusta on tullut vakiintunut käytäntö Poikkeamat hoidossa saattavat aiheuttaa uhkaa turvallisuudelle, sairastavuutta, ylimääräistä seurantaa ja tutkimuksia, diagnoosin/hoidon viivästymistä, taloudellisia menetyksiä ja jopa kuolemantapauksia Tutkimusten mukaan joka kymmenennen potilaan kohdalla sattuu jonkinasteinen haittatapahtuma hoidossa ja näistä 10 20% on sellaisia, joista on potilaalle selvää haittaa Haittatapahtumista 60 80% johtuu inhimillisistä syistä. Kukaan meistä ei ole virheetön
3 Tarkoitus ja tavoite Kehittää luotettava ja toimiva raportoinnin ja tiedon käsittelyn käytäntö hyvän hoidon tueksi Tavoitteena Potilasturvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumien ja poikkeamien raportoinnin, niihin johtavien syiden selvittämisen ja niistä oppimisen kautta. Avoimen ilmapiirin ja syyllistämättömyyden kulttuurin, No Blame Culture luominen
4 Tarkoitus ja tavoite Tarkoituksena Kehittää luotettava ja toimiva raportoinnin ja tiedon käsittelyn käytäntö hyvän hoidon tueksi Tavoitteena Potilasturvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumien ja poikkeamien raportoinnin, niihin johtavien syiden selvittämisen ja näistä oppimisen kautta. Avoimen ilmapiirin ja syyllistämättömyyden kulttuurin luominen
5 Ilmoittamisen prosessi Poikkeamailmoitus TIEDON KERUU OSASTOT /YKSIKÖT Ylilääk. Ylihoitaja Ta johtaja RTG, LAB, LEKI, RAV Käsittelypyynnöt Poikkeamailmoitus Lähiesimies Vastuuryhmä TIETOKANTA Välitön palaute Korjaavat Corrective Actions Tp:t RISKIEN HALLINTA Tilastot Seuranta Palaute Päättäminen TIEDON KÄSITTELY
6 LASTENKLINIKAN POIKKEAMARAPORTOINTI Millaisia tapahtumia ilmoitetaan? Mitä ja miten tapahtumasta Ilmoitetaan? Miten ilmoitus ja tapahtuma Käsitellään? Miten tapahtumista saatuja tietoja hyödynnetään? Ravitsemukseen Lääkehoitoon Nestehoitoon Verituotteisiin Diagnostiikkaan Valvontaan ja monitorointiin Laitteisiin Kuljetuksiin Tietojärjestelmiin liittyviä poikkeamia Sähköisesti, omalla sähköpostiosoitteella järjestelmään kirjautuen Poikkeaman luokka Mitä tapahtui Miten tilanne hoidettiin Milloin ja missä virhe/läheltä piti tilanne ja siihen vaikuttaneet tekijät Aiheutuneen haitan aste Ilmoittajan oma näkemys siitä, miten tilanne olisi voitu mahdollisesti estää Luottamuksellisesti ja syyllistämättä Välitön tieto lähiesimiehelle ja moottoriryhmälle Vakavan poikkeaman ollessa kyseessä tieto myös ylihoitajalle, vastuualue johtajalle ja toimialuejohtajalle Kaikilla mahdollisuus seurata ja kommentoida ilmoituksia ohjelman sisällä Käsittelypyyntöjä voi ohjelman kautta helposti lähettää yhdyshenkilöille potilashoitoon liittyvissä toimipisteissä Ohjelma sisältää tilastointia ja analysointia palvelevan raportointityökalun jonka avulla ilmoituksia voidaan hakea ja ryhmitellä ; Aikajakson mukaan Toimipistekohtaisesti Poikkeaman luokan mukaan Hakusanalla ja esittää Pylväsdiagrammeina sekä tekstiraportteina
7 LASTENKLINIKAN POIKKEAMARAPORTOINTI Punaiset Sivut = poikkeamailmoitukset kommentteineen sisältävä lehtinen, joka ilmestyy 3kk:n välein. Tarkoituksena koota ilmoitukset ja niiden pohjalta suunniteltu/toteutunut kehittämistoiminta henkilökunnalle. Osastotunnit ja osastojen kehittämispäivät Kussakin toimipisteessä ilmoitusten käsittely ja toimintatapojen muutoksista sopiminen tältä pohjalta 2 3 kertaa/vuosi Ilmoittajien ääni kuuluviin, yksiköiden oman näkökulman Huomioonottaminen Osastonhoitajakokoukset ja lääkärikokoukset 3 kk:n välein käydään läpi tilastoja koko vuodelta ja viimeisten kolmen kuukauden jaksolta; luokittelu, tapahtuma ajankohta ja paikka, toimipisteiden väliset eroavaisuudet, poikkeamiin johtaneet syyt, haitta aste, nostetaan esiin potilasturvallisuuden kannalta akuuteimmat ja oleellisimmat ilmoitukset. Osastonhoitajakokouksissa otetaan huomioon erityisesti lähiesimiehen näkökulma ja käsittelyyn liittyvät kysymykset Klinikan ja toimialueen johdon kokoukset 3kk:n välein tilastot, potilasturvallisuuden kannalta akuuteimmat ja oleellisimmat ilmoitukset ja niiden vieminen tarvittaessa eteenpäin sairaalan johdolle Kokonaisvaltainen katsaus tilanteesta Ohjeistukset Korjaavat toimenpiteet Toimintatapojen muutokset
8 Vertailua haitta asteen asteen näkökulmasta eri toimintavuosina
9 Poikkeamien haitta aste ensimmäisenä toimintavuonna (Webropolohjelma): Ilmoituksia 296, kaaviossa eri haitta asteiden prosenttiosuus Läh p EOS
10 Poikkeamien haitta aste toisena toimintavuonna (Tacit ohjelma) :
11 Poikkeamien haitta aste vuoden 2008 alusta eli kolmantena toimintavuonna Haitta aste
12 Ilmoitetut poikkeamat vuoden 2007 alusta alkaen Yhteensä 421 ilmoitusta mikä tarkoittaa noin 5.2 ilmoitusta /viikko
13 TULOKSET Vuoden 2008 alusta osa lastenklinikan pysyvää toimintaa Potilasturvallisuuskulttuuri on tullut avoimemmaksi poikkeamailmoitusten kautta Ilmoitusaktiivisuus on lisääntynyt Uusia toimintaohjeita ilmoitusten pohjalta on tehty sekä vanhoja päivitetty niin lääkäri kuin hoitohenkilöstöllekin Läheltä piti tilanteiden määrä on kasvanut ja potilaalle haittaa aiheuttavien poikkeamien määrä laskenut kaikista ilmoitetuista poikkeamista Vakavien poikkeamien osuus on laskenut huomattavasti
14 Esimerkkejä ilmoituksista
15 Ilmoituksia 9B:ltä Kohtuuttoman pitkiä odotusaikoja leikkaukseen, turhaan annettuja esilääkityksiä ja ravinnotta oloja leikkauksen peruuntuessa, yht. 10 ilmoitusta. HUOM! Lapsipotilas kyseessä! >> Prosessia parannettava! Puutteellinen/riittämätön kipulääkitys ensiavusta tulleella potilaalla, 4 ilmoitusta. >>Viety asiaa eteenpäin ensiavun aoh:n kautta.
16 Määräaikaishuolto sairaalasängyille Noin 6v hengityshalvauspotilaan sähkösängyn vasen etupyörä romahti irti päätyä nostettaessa. Apua huudettiin, parhaimmillaan 6 ihmistä kannatteli sänkyä. Ensin yritettiin hätäkorjata pyörää, sitten metallipottaa yms jalan alle, jotta sängyn kannattelu helpottui. Potilas siirretty kuljetusrattaisiin ( 4 henkilöä yms.) ja saatu sänky vaihdettua. Huoltomies paikalle noin 15 min ensimm. hätäpuheun jälkeen (sänkyä kannateltiin ja potilas sängyssä vielä siinä vaiheessa.) Kommentti: Ennakoimaton tilanne. Sairaalasängyillä ei ole määräaikaishuoltoja. Hyvä asia, että oli päiväaika ja apuun saatiin auttavia käsiä tein pyynnön tekniikalle, että tarkistaisivat kaikki osaston sängyt. Kommentti: Kesäk. alussa tein tekniselle osastolle pyynnön osastomme potilassänkyjen tarkistamisesta. Sovimme, että sairaalahuoltajat toimittavat sängyt vuorotellen C siiven 00 kerroksen hissiaulaan ja sängyissä on merkintä tarkistuksen tarpeesta. Nyt en osaa sanoa, onko kaikki sängyt jo tarkistettu. Selvitän vielä asiaa. Kommentti: Sairaalasängyillä ei ole määräaikaishuoltoja. Säännölliset määräaikaistarkistukset sängyille ovat mahdollisia ja tarvittaessa myös sänkyjen huoltoon lähettäminen. Sovimme lastentautien vastuualueen oh kokouksessa, että yksiköittäin huolehditaan sairaalasänkyjen tarkistuksista ja tarvittavista huolloista säännöllisin väliajoin. Tämä on tärkeää potilasturvallisuuden sekä henkilökunnan turvallisuuden takia.
17 Aukko informaatioketjussa oli sijaissihteeri Ambulanssissa syntynyt tyttö. Ruksattu napa TSH otetuksi. En löytänyt vastausta enkä näytettä otetuksi lapsen enkä edes äidin nimellä. Mitään listahälytystä ei ole ainakaan rekisteröity! Otettu TSH, T4v, jotka normaalit. Huolena seulan pettäminen, näytettä ei ole kaivattukaan. L05:n sijaissihteerillä ei oikeuksia tulosta TSH listoja> lista ko ajalta ei tullut lastenlääkäreille! Nyt sovittu, että vastedes L05:n uä hoitaja tulostaa TSH listat.
18 Päivystysvarastoon lisätty puuttuva lääke Potilas oli saanut iv ja im neurolepteja ja alkanut jäykistellä, hikoili runs. Häneen ei saanut kunnolla kontaktia. Potilasta hoitanut psykiatri ja tehon sisät. päivystäjä paikalle. Määräsivät Akinetonia jäykistelyn laukaisemiseen. Lääkettä ei ollut osastolla, ei teholla, ei lähios:lla eikä edes päiv.varastossa. >>Apteekki järjestänyt rinnakk. valmistetta (Ipsatol) päiv varastoon.
19 Lääkehuoneet epäasianmukaisia Lääkehuoneen lämpötila klo aamulla jo +26 astetta. Ikkunoita ei voi pitää auki, koska lääkehyllyt/lääkkeet pölyyntyy ja hyönteiset asuttavat tiloissamme. Aika tukalaa tehdä töitä.. Useat lääkkeet pakkausten mukaan pitäisi säilyttää alle +25 asteessa.paikkaosasto L09B Tämä ongelma on yleinen ja tiedossa oleva. Sille on vaikea mitään tehdä; lääkehuoneet tarvitsisivat ehdottomasti ilmastoinnin, jolla lämpötilaa voi säädellä. Varsinkin iv lääkkeitä valmistettaessa tulisi ikkunat pitää suljettuina. Lääkehuoneen huoneenlämpötila tulisi olla astetta, ja tässä lämpötilassa valmistaja takaa lääkkeen säilymisen. Sen ulkopuolella lääkeaineen hajoaminen (=muuntuminen) saattaa kiihtyä ja mikrobiologinen säilyvyys ei ole enää yhtä hyvä kuin oikeassa lämpötilassa säilyttäminen. Lääkeaineen hajoaminen vaikuttaa pidemmällä aikavälillä lääkkeen tehoon. Lisäksi liian lämpimässä (tai vastaavasti kylmässä) säilyttäminen voi vaikuttaa lääkevalmisteen makuun (oraaliliuokset) tai esimerkiksi peräpuikot alkavat sulaa liian lämpimässä säilytettyinä. Tällöin niitä ei voi enää annostella.
20 Sihteerivajaus: kohtuuton viive vastauksien käsittelyssä Lapsi 3 kk iässä sairaalassa virtsatieinfektion vuoksi 3/ tehty miktiokystografiatutkimus, josta kotiin ei ollut tullut vastausta. Äiti joutui soittamaan PLAP:lle ja tiedustelemaan pitääkö estolääkitystä vielä jatkaa. Miten tilanne hoidettiin? Katsoin Mirandasta: miktiovastausta ei ole kommentoitu. Ei ole tullut lääkärille kommentoitavaksi? Miktio oli normaali ja estolääkitys lopetettiin nyt. Kopiotieto kotiin. Lapsi syönyt estolääkitystä melkein 1.5 kk turhaan. Kommentti: Poliklinikan osastonsihteereiden työkuorma on ollut touko kesäkuussa 2008 poikkeuksellisen suuri runsaiden sairaslomien ja ym. äkillisten poissaolojen vuoksi. Sijaisten saaminen on ollut vaikeaa. Tässä tilanteessa, tämän potilaan kohdalla käyntiin liittyvien tietojen saaminen kotiin on viivästynyt. Syynä on ollut osastonsihteereiden työkuorma ja/tai uusien työntekijöiden joutuessa liian pian liian suureen vastuuseen tehtävistään, suhteessa perehtymiseen ja kokemukseen, tietoa ei ole lähetetty lainkaan ja kyseinen virhe sattuu. Poliklinikalle saatiin rekrytoitua lisähenkilökuntaa kesäkuun puolessavälissä ja tilannetta pyrittiin pikaisesti korjaamaan. Perehdyttämiseen ja henkilöstön riittävyyteen suhteessa työkuormaan tulee kiinnittää huomiota.
21 Hyödyntämistapoja Yksittäiset korjaavat toimenpiteet ja niiden toteutumisen varmistaminen! Käsittelijöitä kannattaa olla monta! Raportointikultturia pitää aktiivisena se, että ilmoitus johtaa johonkin! Avoin ilmoitusten syyllistämätön käsittely Toimipistevertailu Trendien hyödyntäminen
22 Hyödyntämistapoja Kehittämishankkeet: Lääkepoikkeamissa koko ketjun analysointi ilmoituksia hyödyntäen (erityisesti läheltä piti tilanteet!), tilanteet!), parhaan toimipisteen toiminnasta mallia ottaen: hanke esitys esitys vuodelle 2009 Seuraavien hankkeiden aiheita: nestehoito rajapinnat (lab keskus, AKU, naistenklinikka jne) INHIMILLISEN TEKIJÄN HALLINTA ISOIN HAASTE
23 Uusia näköaloja Yhteistyö koko sairaalan ja koko maan tasolla potilasturvallisuuden hyväksi. Sekä potilasturvallisuus että laadun parantaminen vaativat myös trigger työkalua,, jolla poimitaan haittatapahtumia (hypoglykemia, NEC, hyperammonemia, toksinen lääkepitoisuus) ja selvitetään ennalta ehkäisyn mahdollisuudet Kehittämishanke esitys esitys v 2009
24 Ennakoimalla tilanteet voimme estää haittatapahtuman
25 Työryhmä Outi Tammela, neonatologian dosentti Taina Arvola, lastentautiopin dosentti Katariina Oja, lasten sairaanhoitaja Susanna Teuho, lasten sairaanhoitaja
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotHoitotyön toimintaohjelma 2014-2016 4.11.2014
Hoitotyön toimintaohjelma 2014-2016 4.11.2014 Valmistelutyöryhmä Hallintoylihoitaja Pirjo Aalto (puheenjohtaja) Professori Marja Kaunonen (varapuheenjohtaja) Ylihoitaja Sari Lepistö Ylihoitaja Marita Saari
LisätiedotTietojen haku ja raportit
1(6) Tietojen haku ja raportit Lista- ja Raportti-sivulla on mahdollisuus selata tietokannassa olevia tapahtumia ja poimia tarkasteluun tietyntyyppiset tapahtumat. Käytössä on joukko ehtoja (suodattimia/filttereitä),
LisätiedotVaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen
Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin. Vaaratilanteista ilmoittaminen
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg
LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg PSHP, TAYS 1 Mistä on lähdetty? Haluttiin selvittää lääkehoitoon liittyviä turvallisuuskysymyksiä 2 vuotinen hanke, jonka aikana otettiin
LisätiedotPotilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala
Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala Turunmaan sairaala (TMS) Sairaala on toiminut sairaanhoitopiirin liikelaitoksena vuoden 2006 alusta alkaen. Se tarjoaa erikoissairaanhoidon palveluita
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotMuista vaaratilanneilmoitus
Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
LisätiedotÄlypuhelin hoitotyössä; osastoilla ja kentällä - potilaskuljetuksen työkalu. 25.5.2016 n.n
Älypuhelin hoitotyössä; osastoilla ja kentällä - potilaskuljetuksen työkalu 25.5.2016 n.n Älypuhelin ja mobiilisovellus tehokkaan toiminnan mahdollistajana SBM-teknologiaan perustuva Potku-sovellus otettu
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotTiedonkulun ja tiedon hallinnan edistäminen HaiProlla Tyksin kirurgian poliklinikalla
Tiedonkulun ja tiedon hallinnan edistäminen HaiProlla Tyksin kirurgian poliklinikalla VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOIJAVERKOSTON SEMINAARI Työpaja 3 Sisätaudit ja Kirurgia 28.10 Vaasa, Hotelli Silveria Mervi
LisätiedotLIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010
LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN
Lisätiedotilmoitukselle työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta
Mitähän n tälle t ilmoitukselle pitäisi isi tehdä? Käsittelijän työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta Raportointiprosessi PROSESSIN
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotPOIKKEAVAT TAPAHTUMAT. Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku
POIKKEAVAT TAPAHTUMAT Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät, Säätytalo 9. 10.6.2016 Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Vaatimukset raportoinnista säteilyasetuksessa
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotAKKREDITOINNIN EDUT JA HAASTEET
AKKREDITOINNIN EDUT JA HAASTEET HUS, LKL K10 Lasten syöpä-, veritauti- ja kantasolusiirto-osasto Merja Stenvall aoh, K10 laatuvastaava Mervi Taskinen dos, K10 laatupäällikkö LASTEN SYÖPÄ- JA VERITAUTI
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotHoitoon liittyvien infektioiden seuranta. Kun tiedetään hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys
Hygieniayhdyshenkilön rooli hoitoon liittyvien infektioiden seurannassa Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 16.-17.3.2016 Hygieniahoitaja Raija Järvinen, infektioiden torjuntayksikkö, OYS p. 040 5060997/raija.jarvinen@ppshp.fi
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotSelvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen
Selvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna 2018 potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen Toiminta vuonna 2018 Potilasasiamiehen toimialueeseen kuuluvat Tampereen
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotAmmattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira
Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotTerveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen
Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja,
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotOh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3
Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle
Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
LisätiedotVuoroin vieraissa, lainahoitaja auttaa kiireessä. Lainahoitajamallin eteneminen Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä hoitohenkilöstössä
Vuoroin vieraissa, lainahoitaja auttaa kiireessä Lainahoitajamallin eteneminen Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä hoitohenkilöstössä Esityksen sisältö Lainahoitajamallin käyttöönoton taustaa Lainahoitajamallin
LisätiedotTIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1
TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä
Lisätiedotkulma lää ääke ke- ja potilasturvallisuuteen isotooppitutkimuksissa www.pkssk.fi Aoh Kyllikki Hänninen 06.05.2010 Kotka
Hoitajan näkökulma kulma lää ääke ke- ja potilasturvallisuuteen isotooppitutkimuksissa Aoh Kyllikki Hänninen 06.05.2010 Kotka LÄHETE Lähete puuttuu Tilattu väärä tutkimus: esim. luustokartta olisi pitänyt
Lisätiedot6.3.2. Sydänkeskus KAAVIO 6.3.2.1. SYDÄMEN VARJOAINEKUVAUKSET TYKSISSÄ VUOSINA 2011 2013.
6.3.2. Sydänkeskus Sydänkeskus muutti keväällä 2013 uusiin yhtenäisiin tiloihin T-sairaalaan. Toimialue muodostettiin Tyksin kardiologisesta toiminnasta sekä sydän- ja rintaelinkirurgiasta. Uusi organisaatiomalli
Lisätiedotvarten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui
Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:
LisätiedotTERVETULOA TOIMENPITEESEEN. Kirjallinen opas kita- ja nielurisaleikkaukseen tulevien lasten vanhemmille
TERVETULOA TOIMENPITEESEEN Kirjallinen opas kita- ja nielurisaleikkaukseen tulevien lasten vanhemmille Hyvä vanhempi Tämä opas on tarkoitettu Sinulle, kun lapsesi on tulossa kita- tai nielurisaleikkaukseen.
LisätiedotSM 14/15 Yleisurheilu Kaarlenkenttä, Vaasa, 17.-19.8.2012
TURVALLISUUSSUUNNITELMA 12.8.2012 1(8) SM 14/15 Yleisurheilu Kaarlenkenttä, Vaasa, 17.-19.8.2012 1. TAPAHTUMAN ja toiminnan kuvaus... 2 2. Toiminnan turvallisuudesta vastuulliset... 2 3. Suorituspaikat
LisätiedotLASTEN JA NAISTEN SAIRAALA
LASTEN JA NAISTEN SAIRAALA Kati Ojala Synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri LT, perinatologi Projektipäällikkö LaNa-hankkeen toiminnallinen suunnittelu ESITYKSEN SISÄLTÖ Mikä on Lasten ja naisten
LisätiedotValviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely
Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 Valviralle raportoitavat tapahtumat, tapahtumien käsittely ylitarkastaja Jari Knuuttila,Valvira Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät Säätytalo
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotLasten sairaanhoito nyt ja tulevaisuudessa. Heikki Lukkarinen, ylilääkäri, toimialuejohtaja
Lasten sairaanhoito nyt ja tulevaisuudessa Heikki Lukkarinen, ylilääkäri, toimialuejohtaja Lasten ja nuorten klinikka tänään Tarjoamme palveluita viidellä eri vastuualueella: Lasten ja nuorten veri- ja
LisätiedotKokemuksia riskinarvioinnista
Kokemuksia riskinarvioinnista Sädehoitofyysikoiden 33. neuvottelupäivät 9.-10.6.2016 Säätytalo, Helsinki Jarkko Ojala, TkT Apulaisylifyysikko (vs) & laatupäällikkö Tampereen yliopistollinen sairaala /
Lisätiedotvaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus
vaaratilanneilmoitus 1 Muista vaaratilanneilmoitus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
LisätiedotPreanalytiikan poikkeamat laatuketjussa
Preanalytiikan poikkeamat laatuketjussa apulaisylikemisti, dosentti HUSLAB LABORATORION LAATUKETJU Preanalyyttisen laboratoriovaiheen osaprosessit - Tilaaja-lääkäri -vaihe - Potilaan esivalmistelu - Näytteenotto
LisätiedotKLIINISTEN LÄÄKETUTKIMUSTEN TILASTO
KLIINISTEN LÄÄKETUTKIMUSTEN TILASTO Lääkelaitos 2005 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO... 1 2 ILMOITUKSET KLIINISISTÄ LÄÄKETUTKIMUKSISTA 1995-2005... 2 3 TUTKIMUSTEN JAKAUTUMINEN VAIHEEN MUKAAN 2000-2005...
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotProsessien hallinta. Lean-näkökulma laboratorion prosessien kehittämiseen ja hallintaan
Prosessien hallinta Lean-näkökulma laboratorion prosessien kehittämiseen ja hallintaan Tommi Jokiniemi Kehittämispäällikkö Viitekehykset Luennoitsija: Biofysiikan ja lääketieteellisen tekniikan DI 15v
LisätiedotTyössäoppimisen lomake Wilmaohje. 17.9.2015 Turun ammatti-instituutti Sami Mäkelä
Työssäoppimisen lomake Wilmaohje 17.9.2015 Turun ammatti-instituutti Sami Mäkelä Työssäoppiminen Opettaja voi täyttää ja tarkastella työssäoppimistietoja Wilman kautta. Myös opiskelijalle annetaan oikeus
LisätiedotPotilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi
Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa
Lisätiedot6.3.4. Neurotoimialue
6.3.4. Neurotoimialue TAULUKO 6.3.4.2. NEUROTOIMIALUEEN TUNNUSLUVUT VASTUUALUEITTAIN VUONNA 2013. Neurotoimialue muodostettiin yhdistämällä kolme erikoisalaa (neurologia, neurokirurgia ja verisuonikirurgia),
LisätiedotKYSYMYKSET JA VASTAUKSET 1 (6) HEL 2014-004942 H009-14 Loponen 12.6.2014
KYSYMYKSET JA VASTAUKSET 1 (6) VASTAUKSET MÄÄRÄAIKAAN 5.6.2014 KLO 12.00 MENNESSÄ SAATUIHIN KYSYMYKSIIN KOSKIEN TARJOUSPYYNTÖÄ LÄÄKKEIDEN ANNOSJAKELUN JA TOIMITUSPALVELUN HANKINTA Huom! Samaa asiaa useammin
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,
LisätiedotOHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS
OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotPoikkeamat lääkehoidossa. ehealt ja Hoitotyö-seminaari Tampere 25.9.2012 Taina Arvola Lastentautien erikoislääkäri, dosentti
Poikkeamat lääkehoidossa ehealt ja Hoitotyö-seminaari Tampere 25.9.2012 Taina Arvola Lastentautien erikoislääkäri, dosentti Tilastoja Ruotsissa 8,6% sairaalapotilaista kokee haittatapahtuman> keskimäärin
LisätiedotLean-ajattelu kiireen kesyttäjänä Anestesia-syyskoulutuspäivät Hotel Torni Tampere TtM Elsi Huovinen
Lean-ajattelu kiireen kesyttäjänä 28.9.2018 Anestesia-syyskoulutuspäivät Hotel Torni Tampere TtM Elsi Huovinen Tarkoitus ei ole oppia juoksemaan nopeammin, vaan oppia kävelemään jatkuvasti lyhenevä matka.
LisätiedotLiikennejärjestelyt tiemerkintätöissä. Tiemerkintäpäivät 7.2.2012 Tapio Syrjänen
Liikennejärjestelyt tiemerkintätöissä Tiemerkintäpäivät 7.2.2012 Tapio Syrjänen Turvallisuustietojen keruu Vuonna 2008 on aloitettu kaikilla Liikenneviraston tieosaston ja ELY-keskusten L- vastuualueen
LisätiedotVeriryhmä- ja sopivuuskoenäytteiden ottaminen
PREANALYTIIKKA Veriryhmä- ja sopivuuskoenäytteiden ottaminen Sivu: 1(6) Versio: 19.12.2013 Laatijat: K. Salmela, M. Nikiforow, P. Pohja-Nylander, U. Peltola Tarkastajat: S. Takala, R.-M. Romppanen, M.
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotKLIINISTEN LÄÄKETUTKIMUSTEN TILASTO Lääkelaitos
KLIINISTEN LÄÄKETUTKIMUSTEN TILASTO 2006 Lääkelaitos Sisällysluettelo 1 JOHDANTO...3 2 ILMOITUKSET KLIINISISTÄ LÄÄKETUTKIMUKSISTA 1996-2006...4 3 TUTKIMUSTEN JAKAUTUMINEN VAIHEEN MUKAAN...6 4 TUTKIMUSTEN
LisätiedotLataa Hoitotyön vuosikirja Lataa
Lataa Hoitotyön vuosikirja 2009 Lataa ISBN: 9789518944365 Sivumäärä: 194 Formaatti: PDF Tiedoston koko: 38.29 Mb Mistä syntyy hyvä potilasturvallisuuskulttuuri? Mistä tunnistaa potilasturvallisuutta edistävän
LisätiedotPotilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------
1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
LisätiedotMonesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille otollisiksi!
Vaaratapahtumien raportoijaverkoston seminaari Vaasa/Silveria 28.10.2008 Työpaja 4, Lastentaudit Tarja Holm, lasten yl VKS alustaja 2 Monesti jo etukäteen aavistamme vaikeudet ja tiedämme olosuhteet virheille
LisätiedotVeriturvaraportti 2018 VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2018
VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 28 Verivalmisteiden, erityisesti punasoluvalmisteiden käyttö on vähentynyt viimeisen vuoden aikana 2%, mikä näkyy myös Veriturvatoimistoon raportoitujen haittojen
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma
Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma Sairaaloiden lääkehuollon kehittäminen THL Pirjo Lehtomäki Projektivastaava pirjo.lehtomaki@phsotey.fi Lääkehoidon toteutuminen vuodeosastoilla
LisätiedotInfektioiden torjuntatyön kehittäminen terveyskeskuksessa. Hygieniahoitajien valtakunnalliset koulutuspäivät Jyväskylä
Infektioiden torjuntatyön kehittäminen terveyskeskuksessa Hygieniahoitajien valtakunnalliset koulutuspäivät Jyväskylä 18. -19.5.2017 24.05.2017 PPL Mikä ihmeen Seututerveyskeskus Seututerveyskeskus on
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotHallitus hyväksyy loppuraportin. Päätös Esitys hyväksyttiin. Tarkastelu uusitaan vuosien 2017 ja 2018 osalta.
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Pöytäkirja 4/2017 1 (1) 64 391/10.03/2015 B11-projektin loppuraportti Kuntayhtymän hallitus 24.4.2017 64 B11-projekti perustettiin toteuttamaan Kaarisairaalan ja ensimmäisen
LisätiedotLastensuojelu Suomen Punaisen Ristin toiminnassa
Lastensuojelu Suomen Punaisen Ristin toiminnassa Koulutusmateriaali vapaaehtoisille SPR/ Päihdetyö / Kati Laitila Koulutuksen tavoite Edistää lasten ja nuorten turvallisuuden, terveyden, oikeuksien ja
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA. Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi
POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN VAARATAPAHTUMIA RAPORTOIMALLA Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ POTILASTURVALLISUUS JA VAARATAPAHTUMAT VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTIPROSESSI
LisätiedotKESKUSSAIRAALASSA. Anestesiahoitaja Piia Hämäläinen K-SKS
A N E S T E S I A H O I TA JA N T Y Ö K E S K I SUOMEN KESKUSSAIRAALASSA Anestesiahoitaja Piia Hämäläinen K-SKS T YÖPISTEET v Leikkaussalit (3 leikkausosastoa) v Kiertohoitajuus v Heräämöt x 3 v Silmäyksikkö
LisätiedotTietojärjestelmien tuottamien hälytysten käyttö infektiopotilaiden hoitopäätöksissä
Tietojärjestelmien tuottamien hälytysten käyttö infektiopotilaiden hoitopäätöksissä Infektiolääkäri Sakari Vuorinen Terveydenhuollon ATK-päivät 30.05.2006 klo 10-10.30 Terveydenhuollossa 3 erilaista infektioista
LisätiedotToimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen
Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Lean periaatteet Arvon tuottaminen asiakkaalle Sellaisten turhien vaiheiden havaitseminen ja poistaminen, jotka eivät tuota lisäarvoa
LisätiedotHYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA
HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva
Lisätiedot1 YLEISTÄ TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4
LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (5) Sisällysluettelo 1 YLEISTÄ... 3 2 TURVALLISUUSPOIKKEAMISTA ILMOITTAMINEN... 3 2.1 Tarkempi selvitys turvallisuuspoikkeamasta... 4 3 POIKKEAMAN JÄLKEINEN TOIMINTA... 5 4 LIITTEET...
LisätiedotCRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10
CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon Seppo Sallankivi FH 10 23.05.2016 Crm Otettiin käyttöön NASA:n työpajassa 1979 NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myoẗa vaikuttivat
LisätiedotLaiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta
Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta Arja Pekonen Vs. potilasturvallisuuspäällikkö 14.2.2019 11.2.2019 2 Laitteisiin liittyvät HaiProt v. 2018 (n=449) 11.2.2019 3 Esim. HaiPro Potilas oli vuoteessa
Lisätiedot6.3.1. Tules (tuki- ja liikuntaelinsairaudet)
6.3.1. Tules (tuki- ja liikuntaelinsairaudet) TAULUKKO 6.3.1.2. TULES-TOIMINNAN TUNNUSLUVUT VASTUUALUEITTAIN VUONNA 2013. Organisaatiouudistuksen yhteydessä tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa tehtiin
LisätiedotHOITOISUUSTIEDOT OSANA KIRJAAMISPROSESSIA
HOITOISUUSTIEDOT OSANA KIRJAAMISPROSESSIA TERVEYDENHUOLLON ATK-PÄIVÄT HOITOTYÖN SESSIO 25.5.2010 Ritva Sundström Oh, TtM, TTT-opiskelija Tampereen yliopistollinen sairaala/psykiatrian toimialue Pitkäniemen
LisätiedotVERIKESKUKSEN TOIMINNAN SOPEUTTAMINEN 20.11.2007 ALKAEN TYÖTAISTELUN AIKANA
1(7) Jakelussa mainitut VERIKESKUKSEN TOIMINNAN SOPEUTTAMINEN 20.11.2007 ALKAEN TYÖTAISTELUN AIKANA VERIRYHMÄ JA SEULONTA KÄYTÄNTÖÖN SIIRTYMINEN PYSYVÄSTI TAYS:n verikeskuksen toiminta supistuu TEHY:n
LisätiedotKatsaus vuoden 2009 työtapaturmatilastoista
Katsaus vuoden 2009 työtapaturmatilastoista Eija Prosi-Suuperko Tapiola-ryhmä 24.3.2010 1 Työ ja työmatkatapaturmat vakavuuden mukaan vuonna 2009 Pysyvä työkyvyttömyys? (työmatka) 90pv tai yli työkyvyttömyys
LisätiedotPsykiatrian Lean hankkeet
Psykiatrian Lean hankkeet PSYKIATRISEN SAIRAANHOIDON LAUTAKUNTA, yh, laatupäällikkö Hyks Psykiatria, vs. potilasturvallisuuspäällikkö HUS Yhtymähallinto 2 Esityksen sisältö Mitä on Lean? Päivittäinen johtaminen
LisätiedotPoikkeavat tapahtumat sädehoidossa
Poikkeavat tapahtumat sädehoidossa 11.6.2016 5.6.2017 Sädehoitofyysikoiden 34. neuvottelupäivät, Säätytalo 8. 9.6.2017 Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Tapaus 1, Poikkeama jalan palliatiivisessa kipusädehoidossa
LisätiedotPäiväkirurgian peruskurssi
Päiväkirurgian peruskurssi Päiväkirurgia on kustannustehokasta, laadukasta, potilasturvallista, vaikuttavaa ja siitä pitävät sekä potilaat että henkilökunta Päiväkirurginen prosessi Päiväkirurginen potilas
LisätiedotPäivitetty 17.11.2010. 2) Tarkasteltavan ajanjakson voit tässä määritellä kuukauden tarkkuudella.
Ohje tilastointiin ja yhteenvetoraportteihin 1(10) Tietojen haku ja yhteenvetoraportit Lista- ja Raportti-sivulla on mahdollisuus selata tietokannassa olevia tapahtumia ja poimia tarkasteluun tietyntyyppiset
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
Lisätiedot