Ohje. Seurannasta toimenpiteisiin klo luentosalissa 8 Puheenjohtaja Olli Tenhunen
|
|
- Anni-Kristiina Sipilä
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Ohje Koulutuspalvelut VALTAKUNNALLINEN VAARATAPAHTUMASEMINAARI kokemuksesta oivallukseen ja oivalluksesta opiksi Ohjelma torstai klo 9-12 LS 10 Puheenjohtaja Leena Lang, laatupäällikkö PPSHP 8.30 Ilmoittautuminen 9.00 Seminaarin avaus Aino-Liisa Oukka, johtajaylilääkäri PPSHP Teema: Kokemuksesta oivallukseen Omakohtaisista kokemuksista ei materiaalijakoa 9.10 Sattui kohdalleni - näin sen potilaana koin Päivi Saari 9.30 Sattui kohdalleni - näin sen lääkärinä koin Tuula Korhonen, vs. anestesiaylilääkäri Raahen aluesairaala Sattui kohdalleni - näin sen esimiehenä koin Markku Ylipyky, apulaisosastonhoitaja OYS Kahvitauko Vahingoista viisastuu - vai viisastuuko? Virheistä oppimisen mahdollisuudet (esitys lyhennettynä versiona) Marina Kinnunen, Hallintoylihoitaja, Vaasan sairaanhoitopiiri Keskustelu ja aamupäivän yhteenveto Leena Lang Lounas Ravintola Kotkassa Iltapäivän rinnakkaissessiot Teema: Oivalluksesta opiksi klo luentosalissa 10 Puheenjohtaja Leena Lang Johdanto Leena Lang Miten kehittää työyksikön potilasturvallisuuskulttuuria? Seppo Alahuhta, ylilääkäri, professori, OYS, Oulun yliopisto Luentomateriaali ei jaossa Kertausharjoituksilla Haipro arjen työkaluksi (esitys lyhennettynä versiona), kehittämisasiantuntija, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Teema: Seurannasta toimenpiteisiin klo luentosalissa 8 Puheenjohtaja Olli Tenhunen Johdanto Olli Tenhunen Haipro potilasturvallisuuden edistäjänä organisaatioiden yhdistyessä (esitys lyhennettynä versiona) Paula Oja, kehityspäällikkö NordLab Haipro raporttien hyödyntäminen Jarkko Wallenius, toimitusjohtaja Awanic oy Luentomateriaali ei jaossa. LOPPUKAHAVIT JA RAATAUKSET LUENTOSALIEN AULASSA KLO Puh (vaihde) Salo Päivi koul.palv.
2 Haipro- raportointiverkoston tapaamiset ja vaaratapahtumaseminaarit q Hoitoon liittyvien vaaratapahtumien havainnointiin ja raportointiin herääminen sekä itse vaaratapahtumien käsittely vaatinut ja tuonut kulttuurimuutosta terveyden huollon organisaatioissa Oulu q Toiminnan painopisteen siirtyminen raportoinnista oppimiseen ja toiminnan kehittämiseen q Oulun tapaamisessa keskiössä virheistä oppimisen mahdollisuuksien lisäksi hoidon vaaratapahtuma potilaan, lääkärin ja lähiesimiehen kokemuksena Vaasa Tampere Kuopio 2015 Espoo Lahti Kouvola Helsinki
3 Tapahtui kerran näin opittiin Vakavista vaaratapahtumista oppiminen Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille 1
4 Systeemilähtöinen turvallisuusanalyysi Tavoitteena prosessin poikkeamien taustalla olevien systeemitekijöiden löytäminen Tarjoaa johdonmukaisen mallin tapahtuman retrospektiiviseen tarkasteluun Perustuu Root Cause Analysis (RCA) metodologiaan (huomioiden että tapahtumiin ei ole yhtä syytä) Vastaa potilasturvallisuusstrategian vaatimukseen erillisestä menettelytavasta vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn Miksi? Täydentää vapaaehtoiseen vaaratapahtumien raportointiin perustuvaa kehittämistä Strukturoitu analyysi takaa yleensä paremman tuloksen kuin epämuodollinen päättely tapahtuman syistä Henkilöstö kokee ennalta tiedossa olevan johdonmukaisen lähestymistavan tapahtumien selvittämiseen vähemmän uhkaavana kuin muodoltaan vaihtelevat menettelytavat Ennalta tiedossa oleva systeemitekijöihin kohdistuva analyysimenetelmä tukee avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin kehittämistä 2
5 Analyysin viitekehys Organisatoriset ulottuvuudet Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Piilevät taustatekijät Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen, perehdytys Ryhmän toiminta, yhteistyö Tiedonkulku, kommunikaatio Työmenetelmät, ohjeistus Potilas ja omaiset Poikkeamille altistavat tekijät Poikkeamat toiminnassa Inhimilliset virheet poikkeamat Suojaukset Varautuminen Vincent, C. et al. BMJ 1998;316: Analyysiprosessi Päätös selvityksen käynnistämisestä Selvitystyöryhmän valinta Esim. johtajaylilääkäri Kokoonpano tapahtuman mukaan Tiedonhankinta Tapahtumien kulun kuvaaminen Poikkeamien tunnistaminen Myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi Suositusten tekeminen ja toimintasuunnitelma Haastattelut, dokumentaatio, ym. Faktoihin perustuen Analyysin rajaaminen Vaatii toimintatavan lisäksi osaamista Tavoitteena pitkävaikutteinen muutos 3
6 Analyysin eteneminen Tapahtumien kulun kuvaaminen Kuvataan kronologisesti mitä tapahtui Ei etsitä syy-seuraus suhteita Ei spekuloida mitä ehkä tapahtui Ei täydennetä aukkoja ilman tietoa Analyysin eteneminen Poikkeamien tunnistaminen Missä kohtaa asiat eivät menneet suunnitellusti? Missä kohtaa potilaan turvallisuus vaarantui? Missä kohtaa turvallisuuden hallinnan keinot olivat puutteelliset tai eivät toimineet tarkoitetulla tavalla? 4
7 Analyysin eteneminen Analyysin eteneminen 5
8 ESIMERKKI VAKAVASTA HAITTATAPAHTUMASTA POTILASTURVALLISUUSSELVITYS» Menettelytapa osa laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmaa» Työryhmässä (5 lääkäriä + 5 hoitajaa)» Systeemianalyysikoulutus työryhmälle sekä kertauksia vuosittain Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat organisaation toimintaan ja prosesseihin ei yksittäisiin ihmisiin Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu» Organisaation oppiminen Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien avulla 6
9 TAPAUKSEN SELVITTÄMINEN Tieto tapahtumasta johtajaylilääkärille sekä HaiPron kautta Päätös selvityksen tekemisestä (JYL ja Laatupäällikkö) Tieto päätöksestä tapahtumayksikköön sekä kaikille osallisille ja myös omaisille Tiedonkeruu ja analysointi (haastattelut, potilasasiakirjat) Työryhmä kokoontuu keskustelemaan tapahtumakulun pohjalta tapahtumasta sekä suosituksista Toinen työryhmän kokous jossa lopulliset raportit Tapahtuman läpikäyminen työyksikössä ja muiden osallisten kanssa sekä tieto omaisille Suositusten toimeenpano ja seuranta SUOSITUKSET (seminaarissa käsiteltyyn esimerkki tapaukseen) Tiedonkulun varmistamiseksi osastolla tulee olla selkeät raportointikäytännöt. Työprosessin tulee mahdollistaa raportointi ja sille tulee olla selkeä hetki, jolloin kaikki oleelliset ihmiset ovat paikalla. Raportoinnin keskeinen sisältö eli mitä se vähintään sisältää, missä järjestyksessä raportti etenee, kuka raportoi ja mitkä asiat tulee olla määriteltynä. Suullisen ja kirjallisen raportoinnin sisältö tulee olla määriteltynä. Apulistan rooli epävirallisena dokumenttina tulee olla selkeä. Raportointikäytäntöjen tulee olla sellaisia, että niistä voidaan pitää kiinni jokaisena päivänä ja jokaisessa vuorossa. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri Osastolla tulee olla yhteiset toimintatavat merkitä lääkitystiedot lääkehoitolehdelle, ja niiden tarkistaminen tulee varmistaa ennen lääkkeiden jakoa (kirjaamisen kaksoistarkistus). Lääketietojen päivityksen tulee olla säännöllistä ja jokaisen vuoron alussa tarkastetaan lääkelehdeltä lääkitys. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri Osastolla tulee olla selkeät toimintatavat lääkärinkierrolla lääkitysten oikeellisuuden varmistamiseksi. Koko henkilöstön tulee olla tietoisia toimintatavoista. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri 7
10 SUOSITUKSET (seminaarissa käsiteltyyn esimerkki tapaukseen) Osastolla tulee varmistaa, että työtilat mahdollistavat työskentelyrauhan. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri Opiskelijoiden arviointi yms. keskustelut tulee järjestää osaston toiminnan jatkuvuuden kannalta sopivaan ajankohtaan. Vastuuhenkilöt: Opetusylihoitaja Organisaatiossa tulee käydä läpi vastuut ja toimintatavat lääkitystietojen siirtämisessä osastolta toiselle siirryttäessä. Vastuuhenkilöt: Johtajaylilääkäri, laatupäällikkö, lääkehoidon kirjaamisen työryhmä, turvallinen lääkehoitotyöryhmä Organisaatiossa tulee olla selkää, että lääkehoitolehti on virallinen dokumentti potilaalle annettavasta lääkehoidosta ja potilaan lääkehoidon arviointi ja lääkehoidon toteutus tulisi tapahtua siihen perustuen. Vastuuhenkilöt: Johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, laatupäällikkö Organisaatiossa tulee käydä lääkehoidon prosessi läpi ja poistaa siitä kaikki turhat vaiheet, jotta riskiä unohduksille saataisiin pienemmäksi. Vastuuhenkilöt: Johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, laatupäällikkö»mahdollisuus kulttuurimuutokseen»tukee potilaiden ja omaisten luottamusta terveydenhuoltoon haittatapahtuman jälkeen»ammattilaisille tuki tapahtumasta selviytymiseen 8
11 Vakavista tapahtumista opittua Suullisen ja kirjallisen raportoinnin yhtenäiset käytännöt. Työprosessin tulee mahdollistaa raportointi ja sille tulee olla selkeä hetki, jolloin kaikki oleelliset ihmiset ovat paikalla. Raportoinnin keskeinen sisältö eli mitä se vähintään sisältää, missä järjestyksessä raportti etenee, kuka raportoi ja mitkä asiat tulee olla määriteltynä. Raportointikäytäntöjen tulee olla sellaisia, että niistä voidaan pitää kiinni jokaisena päivänä ja jokaisessa vuorossa. Apulistan rooli tulee selkiyttää. Tilannetietoisuus työn kokonaistilanteesta. Osallistuminen osastotunteihin, koulutuksiin yms. tulisi arvioida tilannekohtaisesti siten ettei potilaiden hoidon turvallisuus vaarantuisi. Työkuorman ja henkilöstömäärän arviointi tulee perustua luetettaviin mittareihin Yhteistyön parantamiseksi tiimityö ja kommunikaatio koulutusta. Jos lääkärinmääräys on tehty potilaan akuutin voinnin seuraamiseksi, tulisi määräysten yhteydessä kirjata myös raja-arvot, jolloin hoitajien on reagoitava. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota, että hoitohenkilökunta saa tarpeeksi koulutusta kyseisiin asioihin. Esimiesten ja johdon tulee reagoida yksikön tekemiin HaiPro ilmoituksiin niiden vaatimalla tavalla. Vakavista tapahtumista opittua Lääkkeiden jako tulee ottaa huomioon resursoinnissa Osastolla tulee olla yhteiset toimintatavat merkitä lääkitystiedot lääkehoitolehdelle, ja niiden tarkistaminen tulee varmistaa ennen lääkkeiden jakoa (kirjaamisen kaksoistarkistus). Lääketietojen päivityksen tulee olla säännöllistä ja jokaisen vuoron alussa tarkastetaan lääkelehdeltä lääkitys. Osastolla tulee olla selkeät toimintatavat lääkärinkierrolla lääkitysten oikeellisuuden varmistamiseksi. Koko henkilöstön tulee olla tietoisia toimintatavoista. Organisaatiossa tulee käydä läpi vastuut ja toimintatavat lääkitystietojen siirtämisessä osastolta toiselle siirryttäessä. Organisaatiossa tulee olla selkää, että lääkehoitolehti on virallinen dokumentti potilaalle annettavasta lääkehoidosta ja potilaan lääkehoidon arviointi ja lääkehoidon toteutus tulisi tapahtua siihen perustuen. Organisaatiossa tulee käydä lääkehoidon prosessi läpi ja poistaa siitä kaikki turhat vaiheet, jotta riskiä unohduksille saataisiin pienemmäksi. 9
12 Vakavista tapahtumista opittua Organisaatiossa selkeä linjaus ja resursointi vaativien potilaiden hoidon (esimerkiksi respiraattoripotilaat) omahoitajatarpeeseen ja järjestämiseen Osastolla tulee varmistaa, että työtilat mahdollistavat työskentelyrauhan. Opiskelijoiden arviointi yms. keskustelut tulee järjestää osaston toiminnan jatkuvuuden kannalta sopivaan ajankohtaan. Työnjako eri vuoroissa Jatkotoimenpiteet Lääkitystietojen kirjaamisen yhtenäistäminen Lääkitystietojen ajantasaisuuden varmistaminen Lääkehoitosuunnitelman päivitys ja toimintaohjeiden tarkentaminen ja konkretisointi (mm. lääkkeen anto potilaalle) Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvien riskien tunnistus ja kirjaus Tehtävä- ja työnkuvien selkiyttäminen Tiedonsiirtymisen varmistaminen Lääkkeisiin liittyvän osaamisen varmistaminen 10
13 Haittatapahtumaseminaari Oulu Haipro- Arjen työkaluksi
14 Taustatietoja Haipron käyttöönotto 2011 Suorituspaikkoja nimetty 128 Haiproja tehty tänä vuonna 635, käsitelty 25% Lomakkeen täyttäjän yksikkö: 37 eri yksikköä joista 3 vuodeos. tai 9 palvelutalo Potilasturvallisuussuunnitelma valmistui Miksi virheistä ei opita eikä yhteisesti sovittuja toimintatapoja noudateta? Marina Kinnunen
15
16 Mitäs nyt: Potilasturvallisuustyön uudelleen organisoituminen: työaikaa potukoordinaattorille Aloitettu Potilasturvallisuutta Taidollaverkkokoulutus Pidetty Haiproilmoituksen teosta 2 infoa henkilökunnalle ja yksi osalle lääkäreistä Aloitettu toimintaohjelman teko työpajoissa
17 Työpajan antia: Haiprot Toimintaohjelma: Yksinkertainen vastuut määritelty mitä tehdään ja aikataulu käytännönläheinen säännöllinen päivitys tavoite-mittarit-arviointi on tarpeellinen!! Aikaa Haipron tekemiseen saman työvuoron aikana Hyvä perehdytys /ohjeistus tekemiseen Muistuttaminen Työpajan antia: Haiprot Käsittelystä: Yhdessä, työpaikkapalaverissa Säännöllisesti, nopeasti Ilmoitus tulostetaan palaveriin käsittelyä varten ja lopputulos kirjataan( kokeillaan) Osaamisen kehittäminen: -yksikkökohtaiset osastotunnit työn alle,kehittämisosaamin en. Miten muutokset työhön?
18 Työpajan antia Asiakkaan osallisuus: Toimintaohje yksiköihin palautteen keräys palautteen käsittelijä palautteen käsittely palautteen hyödyntäminen Asiakkaiden suullista palautetta jää hyödyntämättä, kun systemaattinen dokumentointi puutteellista Kiitos!
19 HaiPro potilasturvallisuuden edistäjänä organisaatioiden yhdistyessä Valtakunnallinen vaaratapahtumaseminaari , Oulu Paula Oja, TtT, kehityspäällikkö Sisältö Organisaatio HaiPron käyttöönoton suunnittelu Lähtötilanne Tavoitteet Mittarit HaiPron käyttöönotto Koulutus Kuukauden HaiPro Onko mikään muuttunut? 2 / / 1
20 Organisaatio NordLab on sairaanhoitopiirien muodostama laboratorioliikelaitos ( ) Tutkimusten määrä: 8,3 milj. Henkilöstö: 630 henkilöä Liikevaihto: 63 milj. euroa 3 / / Tavoitteet Ilmoitusaktiivisuuden lisääminen Koko NordLabin henkilöstö tekee sisäisiä HaiProilmoituksia (NordLabin johtoryhmä 3/2013) Opitaan havaitsemaan ja analysoimaan sitä, mikä yksittäisissä työtehtävissä / työprosesseissa altistaa virheille ja läheltä piti -tilanteille. 4 / / 2
21 Mittarit HaiPro ilmoitusten lukumäärä / tehty työpanos Toimenpiteet Ei toimenpiteitä Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta Viedään ylemmälle tasolle Suunnitellaan kehittämistoimenpide 5 / / HaiPron käyttöönotto Koulutukset Etälähetyksinä 8 kpl 10/2013 9/2014 Harjoiteltiin ilmoituksen tekemistä Mistä voisi / voi tehdä HaiPron? Järjestelmän periaatteet (anonyymi, syyttelemätön) 6 / / 3
22 HaiPro NordLabin intranetissä 7 / / Kuukauden HaiPro Kuukauden HaiPron julkaisemisen kriteerit 1) ilmoitus on meidän oman henkilökunnan tekemä 2) ilmoitus auttaa kehittämään toimintaa NordLabin laajuisesti 8 / / 4
23 Tutkimuksen valinta Kliininen kysymys Tutkimuspyyntö Vastauksen tulkinta ja johtopäätökset Potilaan valmistautuminen Vastauksen luotettavuuden arviointi ja raportointi Potilaan tunnistaminen Määrityksen tekeminen Näytteenotto Näytteen esikäsittely Näytteen kuljetus Kuva 1. HaiPro-ilmoitukset voidaan luokitella laboratorioprosessin eri vaiheisiin. 9 / / Kiitos kutsusta Kiitos mielenkiinnostanne paula.oja@nordlab.fi puh
27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotVakavien vaaratapahtumien tutkintamene/ely
Vakavien vaaratapahtumien tutkintamene/ely Mistä tutkinnassa on kyse? Miksi vaaratapahtumien selvi1elyä? Organisaa7on sisäinen mene1ely prosessipoikkeamien selvi1elyyn parantaa po7lasturvallisuu1a oppiminen
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotHenkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotLaadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri
Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri Laatu- tai toimintajärjestelmän käyttöönoton perusteet Laatu- tai toimintajärjestelmä
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
LisätiedotHYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
LisätiedotMitä Oulussa on tehty pakon vähentämiseksi? Yhteisvoimin pakkoa vähentämään Oulu
Mitä Oulussa on tehty pakon vähentämiseksi? Yhteisvoimin pakkoa vähentämään Oulu 5.-6.11.2015 Oys Psykiatrian tulosalue Vakioidut potilaat ja hoitopäivät psykiatrian erikoisalan laitoshoidossa vuonna
LisätiedotVeTe. Henkilökunnan päivittäinen resursointi osastoryhmän sisällä Raportti 16b
Tiedolla johtaminen ja sen rakenteet henkilöstövoimavarojen kohdentamisessa Henkilökunnan päivittäinen resursointi osastoryhmän sisällä Raportti 16b Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kehittämistehtävä
LisätiedotLääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 1 (6) Lääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa Lääkehoidon turvallisuus Oikein toteutettu, tehokas, turvallinen, taloudellinen ja tarkoituksenmukainen
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle hygieniahoitajan / infektiotiimin näkemys
Infektio uhka potilasturvallisuudelle hygieniahoitajan / infektiotiimin näkemys Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 12.-13.3.2013 Helsinki Nina Elomaa Hygieniahoitaja Vaasan keskussairaala Hoitoon
LisätiedotLaitepassikoulutukset käytännössä
Laitepassikoulutukset käytännössä Turun kaupunki, Sairaalapalvelut, Kuntouttava osastoryhmä Hoitotyön asiantuntija Emmi Kleemola / 13.6.2019 Laitepassi LOVe Esimiesten tarkistuslista Hyvinvointitoimialalla
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012
POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus
LisätiedotPotilasturvallisuus organisaatiomuutoksissa Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri
Potilasturvallisuus organisaatiomuutoksissa Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri 13.01.2017 EHaavisto 1 Sidonnaisuudet - päätoimi: johtajaylilääkäri, Satakunnan shp - Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotLääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä
Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg
LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg PSHP, TAYS 1 Mistä on lähdetty? Haluttiin selvittää lääkehoitoon liittyviä turvallisuuskysymyksiä 2 vuotinen hanke, jonka aikana otettiin
LisätiedotToteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli?
Toteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli? Potilasturvallisuuskoordinaattori TtT-opiskelija Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Terveyden edistämisen juhlasymposium Toimintaedellytysten
LisätiedotHoitotyön yhteenveto Kantassa
Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön
LisätiedotYLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotTuottavuusohjelman konkretisointi ja eteneminen
Tuottavuusohjelman konkretisointi ja eteneminen Sairaanhoitopiirin johtajan viranhaltijapäätös 10.9.18 Tuottavuusohjelman ohjausryhmän nimeäminen Tehtävänanto OYS 2030 Uudistamisohjelman toiminnallisen
LisätiedotAsiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja
1.9.2016 Asiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen 1.9.2016 Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja 13 omistajakuntaamme Sairaanhoitopiirissä on 169 755 asukasta Kaskinen 1 350
LisätiedotOmavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira
Omavalvonnan työpaja Oulu 15.11.2017 Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä
LisätiedotTiedonkulun ja tiedon hallinnan edistäminen HaiProlla Tyksin kirurgian poliklinikalla
Tiedonkulun ja tiedon hallinnan edistäminen HaiProlla Tyksin kirurgian poliklinikalla VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOIJAVERKOSTON SEMINAARI Työpaja 3 Sisätaudit ja Kirurgia 28.10 Vaasa, Hotelli Silveria Mervi
LisätiedotLääkkeiden jaon ja kirjaamisen kaksoistarkastus kahden hoitajan läsnä ollessa eli ns. Vaasan Malli
Lääkkeiden jaon ja kirjaamisen kaksoistarkastus kahden hoitajan läsnä ollessa eli ns. Vaasan Malli Medicindelningens och dokumenteringens dubbelkoll i närvaro av två skötare den sk. Vasa modellen Mari
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja
Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden
LisätiedotHoitotyön toimintaohjelma 2014-2016 4.11.2014
Hoitotyön toimintaohjelma 2014-2016 4.11.2014 Valmistelutyöryhmä Hallintoylihoitaja Pirjo Aalto (puheenjohtaja) Professori Marja Kaunonen (varapuheenjohtaja) Ylihoitaja Sari Lepistö Ylihoitaja Marita Saari
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotViranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin?
Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö 19.3.2015 Järkevän lääkehoidon toteutumisen
LisätiedotTapahtui kerran näin opittiin
Tapahtui kerran näin opittiin Tapahtuman kuvaus Potilas tulee sairaalan päivystykseen ilman lähetettä virtaamisvaivojen vuoksi. Tutkimusten jälkeen potilas siirtyy jatkohoitoon osastolle Potilasta hoidetaan
LisätiedotMikrobiologisen näytteenoton laadunhallinta. Outi Lampinen HUSLAB Bakteriologian yksikkö
Mikrobiologisen näytteenoton laadunhallinta Outi Lampinen HUSLAB Bakteriologian yksikkö 4.2.2009 Mitä on näytteenoton n laadunhallinta? Osa laboratoriotutkimusprosessin laadunhallintaa Näytteenottoprosessille
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen
LisätiedotNäyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!
Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa
LisätiedotTaysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti. Marjo Uusitalo
Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti Marjo Uusitalo Taysin uudistamisohjelma 2020 Kymmenen vuoden aikana uudistetaan toimintamalleja ja tiloja. Varaudutaan alueen väestökehityksessä
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin
LisätiedotSari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet
Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa
LisätiedotTurvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT
Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä Anne Silla ja Juha Luoma VTT Click to edit Master Tutkimuksen title style tavoitteet Click Selvittää to edit toimintatapoja
LisätiedotStrateginen johtaminen ja potilasturvallisuus - RAI on yksi indikaattoreista
Strateginen johtaminen ja potilasturvallisuus - RAI on yksi indikaattoreista 3.10.2013 RAI vertailukehittämisen seminaari Riitta Flinck, laatupäällikkö & Raija Välimäki, erityissuunnittelija Espoon sosiaali-
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi 2017-2018 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi Lapin sairaanhoitopiirissä Arviointiin ovat osallistuneet sosiaali-
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Koulutus ja osaaminen Osaamisen päivittäminen 25.10.2017 Mari Plukka Laatupäällikkö Vaasan sairaanhoitopiiri Työnantaja vastaa osaamisen varmistamisesta Palvelun tuottajan
LisätiedotHyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön
LisätiedotMoniammatillinen verkosto vuosina : tavoitteet, menetelmät ja tulokset
Moniammatillinen verkosto vuosina 2012-2016: tavoitteet, menetelmät ja tulokset Antti Mäntylä, apteekkari, FaT 26.1.2017 Keskustelutilaisuus: Moniammatillinen yhteistyö tulevissa sote-rakenteissa Helsinki
LisätiedotIKINÄ avainhenkilöiden koulutuspäivä Moduli III
IKINÄ avainhenkilöiden koulutuspäivä 20.2.2019 Moduli III Ohjelma: 8.30 Koulutuspäivän avaus Iiris Salomaa; ft YAMK 8.45 Gerastenia oireyhtymä potilaan tutkiminen Sirkku Lavonius; geriatri 10.00 Kahvitauko
LisätiedotSuomen ensimmäinen laaduntunnustus päihdekuntoutuslaitokselle. Marjut Lampinen toiminnanjohtaja Ventuskartano ry
Suomen ensimmäinen laaduntunnustus päihdekuntoutuslaitokselle Marjut Lampinen toiminnanjohtaja Ventuskartano ry Taustaa Päihdepalvelujen laatusuositukset 2002 Laatutyön toteuttaminen koulutus Keski-Pohjanmaan
LisätiedotEttei kenellekään toiselle sattuisi samoin
Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin Maria Hallman 11.9.2017 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Terveyden edistämisen juhlasymposium 1 Miksi minä kiinnostuin? Terveyden edistämisen asiantuntija ylihoitaja
LisätiedotMITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?
MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän
LisätiedotRiskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä
TEKNOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS VTT OY Kuvapaikka (ei kehyksiä kuviin) Riskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä Omavalvonta on riskienhallintaa -seminaari 22.11.2017 Jaana Keränen, VTT
LisätiedotMoniammatillisen verkoston toiminta
Moniammatillisen verkoston toiminta Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö Järkevää lääkehoitoa seminaari terveydenhuollon toimijoille Moniammatilliset toimintatavat käyttöön arjen työhön Helsinki 9.4.2014
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotVuoroin vieraissa, lainahoitaja auttaa kiireessä. Lainahoitajamallin eteneminen Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä hoitohenkilöstössä
Vuoroin vieraissa, lainahoitaja auttaa kiireessä Lainahoitajamallin eteneminen Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä hoitohenkilöstössä Esityksen sisältö Lainahoitajamallin käyttöönoton taustaa Lainahoitajamallin
LisätiedotSairaanhoidollinen toiminta - Hoitotyö- v Valtuuston info
Sairaanhoidollinen toiminta - Hoitotyö- v. 2015-2016 Valtuuston info 6.6.2016 Pirjo Kejonen Hallintoylihoitaja Rajallisten henkilöstövoimavarojen kohdennus Hoitohenkilöstön resurssien kohdennus ja henkilöstömenojen
LisätiedotToteutuminen tällä hetkellä kuitenkin hyvin vaihtelevaa
Laatu-kanava Terveydenhuoltolaki velvoittaa terveydenhuollon organisaatiot laatimaan suunnitelman laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta STMn asetus edellyttää mm. alueellista yhteistyötä
LisätiedotTIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1
TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä
LisätiedotPARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Potilasturvallisuusvastaava Ann-Christin Elmvik SISÄLLYSLUETTELO JOHDANTO 2 POTILASTURVALLISUUDEN KESKEISIÄ KÄSITTEITÄ 3 SUUNNITELMAN
LisätiedotToimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen
Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Lean periaatteet Arvon tuottaminen asiakkaalle Sellaisten turhien vaiheiden havaitseminen ja poistaminen, jotka eivät tuota lisäarvoa
LisätiedotOrganisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä
1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,
LisätiedotPARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Potilasturvallisuusvastaava Ann-Christin Elmvik SISÄLLYSLUETTELO 1. YLEISTÄ 2 1.1 Potilasturvallisuuden keskeisiä käsitteitä 3 1.2 Suunnitelman
LisätiedotLÄÄKEHOITOSUUNNITELMA MALLIPOHJA Palveluseteliyrittäjälle LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA
LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Lääkehoitosuunnitelmassa lääkehoidolla tarkoitetaan lääke- ja nestehoitoa. Palvelusetelituottajan lääkehoitosuunnitelman pohjana on Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelma.
LisätiedotSTESOn toimintaa. STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena 24.3.2014
Terveyttä ja hyvinvointia yhteistyöllä Itä-Suomessa Kevätkoulutuspäivät 20.-21.3.2014 KYS, Kuopio STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena Veikko Kujala, puheenjohtaja Suomen terveyttä edistävät sairaalat
LisätiedotLaura Suojanen Kehittämispäällikkö HUS Perusterveydenhuollon yksikkö.
Laura Suojanen Kehittämispäällikkö HUS Perusterveydenhuollon yksikkö laura.suojanen@hus.fi www.hyvakierre.fi HUS PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ 3/2019 HUSin toimitusjohtaja 10,5 vakanssia (15 henkilöä)
LisätiedotPotilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi
Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa
LisätiedotTerveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja. Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri
Terveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri 25.9.2017 AVIn terveydenhuollon tehtävä AVI valvoo, että terveyspalvelujen laatua ja potilasturvallisuutta suunnitellaan,
LisätiedotTOIMINTA- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA
TULOSALUE: Erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymä (kuntayhtymä) TULOS-/VASTUUYKSIKKÖ: koko kuntayhtymä VASTUUHENKILÖ: toimitusjohtaja TOIMINTA-AJATUS: Hyvinvointia joustavasti ja ammattitaitoisesti.
LisätiedotTupakasta vieroitus hoitoprosesseissa. XIV Terveydenhuollon laatupäivä Tiina Kortteisto, TtT, ylihoitaja
Tupakasta vieroitus hoitoprosesseissa XIV Terveydenhuollon laatupäivä 4.4.2017 Tiina Kortteisto, TtT, ylihoitaja Esityksen viitekehys (Donabedian JAMA 1988;260:1743-1748) Prosessin johtaminen ja kehittäminen
LisätiedotOmavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira
Omavalvonnan työpaja Riitta Husso 22.11.2017 Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä käytössä Valviran
Lisätiedot