ilmoitukselle työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta

Transkriptio

1 Mitähän n tälle t ilmoitukselle pitäisi isi tehdä? Käsittelijän työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta

2 Raportointiprosessi PROSESSIN VAIHEET TOTEUTTAJAT 1. Vaaratilanteen tunnistus Ilmoittaja 2. Ilmoituksen teko Ilmoittaja 3. Ilmoituksen vastaanotto, Käsittelijä luokittelu, analysointi 4. PääP äätöksenteko jatkotoimista Käsittelijä/ ylemmän n tason päättäjät 5. Seuranta ja arviointi Ilmoittaja, käsittelijä,, ylemmän tason pääp äättäjät

3 Käsittelymallit: (VSSHP) YKSIKÖISS ISSÄ jatkuvuus, sääs äännöllisyys tärkeitt rkeitä (viikoittain) mahdollisimman nopeasti kun ilmoitus on tullut osastonhoitaja/käsittelij sittelijä ja vastuulää ääkäri ottaa esiin säännöllisesti ilmoituksissa tulleita asioita ( kerran kuukaudessa) yhteistä keskustelua siitä,, miten nykyisiä käytänteitä voidaan muuttaa niin, että potilasturvallisuus parantuisi ei käsitellk sitellä julkisesti yksittäisi isiä ilmoituksia

4 TULOSYKSIKÖISS ISSÄ osastonhoitaja toimittaa ylihoitajalla ja ylilää ääkärille yhteenvedon tehdyistä ilmoituksista, sekä toimenpiteistä,, joita yksiköss ssä on tehty ilmoitusten pohjalta ylihoitajilla ja ylilää ääkäreillä lukuoikeudet ilmoituksiin

5 TULOSALUE ylihoitajien kokoama raportti tulosalueen johtoryhmää ään ( neljä kertaa vuodessa) Tilastotiedot tulee suoraan HaiPro-järjestelm rjestelmän yhteenvetoraportista. Lyhyt yhteenveto ilmoituksista ja toimenpiteistä,, joita ilmoitusten pohjalta on tehty

6 SAIRAANHOITOPIIRIN JOHTORYHMÄ johtoryhmäll llä seurantaoikeus raportointiprosessiin johtoryhmä käsittelee HaiPro-järjestelm rjestelmän tuottamaa määrällistä ja laadullista tietoa ( neljä kertaa vuodessa) raportin toimittaa projektipää äällikkö

7 Raportointiin liittyviä haasteita/ongelmia henkilökunnan kunnan motivointi ilmoitusten sääs äännöllinen käsittelyk työparit ilmoitusten lajittelu,, mitä sieltä nousee jatkohyödynt dyntäminen koska tehdä toimenpide toimintamallista toimenpiteen seuranta, arviointi

8 mitä voidaan nähdn hdä/löytää ilmoituksista, kun niitä on kertynyt pari sataakin moniammatillinen yhteistyö (lää ääkäreiden motivointi) johdon näkyvyysn

9 Heikot lenkit : Satshp lääkärit tapahtumaolosuhteiden ja myötävaikuttavien tekijöiden iden löytyminenl kehittämistoimenpiteet

10 Työkaluja Ettei kävis näin YouTube - Snow Burried Car

11 Ilmoitusten jaottelu SEURAUS TODENNÄKÖISYYS VÄHÄINEN Epämukavuus, hoidon viivästyminen tai pitkittyminen ilman merkittävi viä terveysvaikutuksia. HAITALLINEN Toimenpiteitä vaativia vammoja, hoidon pitkittyminen ja ylimää ääräistä kärsimystä. VAKAVA Kuolema tai pysyvät t vakavat vaikutukset: elämänlaatua huomattavasti heikentävi viä vammoja, työkyvytt kyvyttömyys. EPÄTODENN TODENNÄKÖINEN Satunnainen vaaratilanne, esiintyy harvoin. Teoreettisesti mahdollinen. 1 Merkityksetön 2 Vähäinen 3 Kohtalainen MAHDOLLINEN Vaaratilanteita tai läheltl heltä piti tapauksia on sattunut meillä tai muualla tai muulla osastolla. 2 Vähäinen 3 Kohtalainen 4 Merkittävä TODENNÄKÖINEN Vaaratilanteita esiintyy usein ja säännöllisesti. Tapaturmia on sattunut. 3 Kohtalainen 4 Merkittävä 5 Sietämätön

12 Plan Do Study Act PDSA

13 PDSA Määrittele tavoite huolella PLAN Suunnittele käytettävät t menetelmät vastuutus arviointi aikataulu DO Toteuta dokumentoi eteneminen STUDY Arvioi saavutettiinko tavoite? ACT Toimi ylläpid pidä aikaansaatu muutos jos tavoitetta ei saavutettu, aloita alusta jos mahdollista, jatka toiminnan kehittämist mistä käyttäen PDSA sykliä