Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
|
|
- Kauko Leppänen
- 5 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
2 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen vuoteen nähden ilmoitusten määrä on hivenen kasvanut. Ilmoituksista 28 % oli läheltä piti tilanteita ja 72 % tapahtui potilaalle - tilanteita. Suurimman osan ilmoituksista teki hoito- ja hoivahenkilöstö, lääkärit ilmoittivat 0,5% kaikista ilmoituksista. Eniten ilmoitettiin tapaturmia, onnettomuuksia (886 kpl), joista kaatumisia oli 653 kpl ja putoamisia 156 kpl. Toiseksi eniten ilmoituksia tehtiin liittyen lääke- ja nestehoitoon (741kpl). Näistä suurin osa oli antovirheitä (449 kpl) ja jakovirheitä (152 kpl). Lääkkeen määräysvirheitä ilmoitettiin 19 kpl ja lääkkeen kirjaamisvirheitä 49 kpl. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyviä ilmoituksia tehtiin 348 kpl, joista noin kolmasosa koski potilastiedonhallintaa (esim. puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto) ja kolmasosa liittyi hoidon järjestelyihin (esim. ajanvaraus tekemättä, lähete tekemättä tai väärä/virheellinen potilasohje). Kuvio 1. Vaaratapahtuma ilmoitusten tapahtumatyypit. Suurin osa (46%) vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa. Reilu kolmas osa (38 %) potilaista koki lievää haittaa, kohtalaista haittaa koki 7 % ja vakavan haitan 0,4 % potilaista.
3 Kuvio 2. Vaaratapahtuman seuraukset potilaalle. Noin joka toisessa tapauksessa (49,9%) vaaratapahtumat aiheuttivat lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia työyksiköissä. Lisäkustannuksia koitui 4% tapauksista. Kuvio 3. Vaaratapahtuman seuraukset hoitavalle yksikölle. Vaaratilanteet hoidettiin suurelta osin (88 %) niiden henkilöiden toimesta, jotka tilanteessa olivat läsnä. 125 tapauksessa pyydettiin lisähenkilökuntaa, joko omalta osastolta/työyksiköstä, toiselta osastolta/työyksiköstä tai hälytettiin lääkäri paikalle. Ulkopuolista apua hälytettiin 73 tapauksessa. Ulkopuolisia avunlähteitä olivat esimerkiksi lääkäri, vartija ja poliisi.
4 Kuvio 4. Vaaratapahtumien tilanteen hallinta. Yli puolessa (61%) vaaratilanteiden arvioitiin aiheuttavan vähäisen riskin potilaalle. Merkittäviä riskejä tunnistettiin 19 ilmoituksessa ja vakavia riskejä 2 tapauksessa. Kuvio 5. Potilaalle kohdistuvan riskin arviointi. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä suurimpana (30%) tunnistettiin potilas ja läheiset. Näitä tekijöitä olivat mm. potilaan sairauden vakavuus ja pulmallisuus sekä potilaan sekavuus, päihtymys, väkivaltaisuus tai kognition lasku. Noin joka viidennessä (17,8%) vaaratapahtumassa myötävaikuttavaksi tekijäksi tunnistettiin toimintatavat ja työmenetelmät. Kommunikointi ja tiedonkulku olivat myötävaikuttavina tekijöinä 11,4 % kaikista vaaratapahtumista.
5 Kuvio 6. Vaaratapahtumaan myötävaikuttaneet tekijät. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa käsittelijää pyydetään miettimään, miten vaaratapahtuman toistuminen voitaisiin välttää. Melkein kolme neljästä (73%) vaaratapahtumasta johti siihen, että ilmoitusta käsiteltiin yksikön sisällä. Yksikön ulkopuolelle asia vietiin 76 tapauksessa ja keskustelua muiden prosessiin liittyvien tahojen kanssa käytiin 43 tapauksessa. Ylemmälle tasolle kuntayhtymän sisällä käsiteltäväksi vietiin 106 ilmoitusta. Varsinaisia kehittämistoimenpiteitä oli suunniteltu 808 ilmoituksessa joka tarkoittaa, että noin joka kolmannes ilmoitus (31%) johti kehittämistoimenpiteisiin. Tässä suhteessa on tapahtunut paljon kehitystä viimeisimpien vuosien aikana kuntayhtymässä, mutta kehitettävää kuitenkin vielä riittää Suunnitellaan kehittämistoimenpide Vuosi 2010 Vuosi 2011 Vuosi 2012 Vuosi 2013 Vuosi 2014 Vuosi 2015 Vuosi 2016 Vuosi 2017 Taulukko 1. Kehittämistoimenpiteiden osuus kaikista kuntayhtymän ilmoituksista.
6 Potilaan ilmoittamat potilasturvallisuusilmoitukset Haipro järjestelmään Potilailla on ollut mahdollisuus vuoden 2011 alusta lähtien tehdä potilasturvallisuusilmoitus joko internetin kautta tai sitten paperisena jokaisessa työyksikössä. Vuonna 2017 potilaiden tekemiä ilmoituksia saapui 5 ja ne kaikki oli tehty sähköiseen järjestelmään. Kaikki viisi ilmoitusta oli luokiteltu läheltä piti tilanteiksi, eikä niistä seurannut potilaalle haittaa. Ilmoitukset koskivat lähinnä potilaan kohtelua, lääkehoitoa ja siinä olleita puutteita. Potilasvahingot vuodelta Lähde: Potilasvakuutuskeskus, Mitä kehitettiin vuonna 2017 Laiteturvallisuuden kehittäminen o nimettiin joka työyksikköön laitevastaavat o koulutettiin laitevastaavat tehtäviinsä, laiterekisterin ylläpitoon o suunniteltiin laiteajokortti ja aloitettiin sen pilotointi asumispalveluissa o Syksyllä aloitettiin laiterekisterin muutosprojekti, jossa siirrytään käyttämään PSSHP:n käyttämää Effector järjestelmää. Uuden järjestelmän käyttöönotto tapahtuu keväällä Tehtiin potilas- ja asiakasturvallisuus kulttuurikysely (TUKU) toukokuussa toisen kerran kuntayhtymässä Tehtiin 2 vakavien vaaratapahtumien tutkintaa Tunnistettiin potilas- ja asiakasturvallisuusriskejä eri yksiköissä Järjestettiin kaatumisten ehkäisyyn koulutusta keväällä 2017
7 Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen on suorittanut tähän mennessä 1217 SOTEn työntekijää. Kehittämiskohteet vuodelle 2018 Laajennetaan laitepassin käyttöä koko kuntayhtymään Tehostetaan kaatumisriskimittarin käyttöä (FRAT) ja sitä kautta myös lääkehoidon arviointia Uuden päivitetyn kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelman implementointi Päivitetään kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma osallistutaan POSOTE potilas- ja asiakasturvallisuustyön edistämiseen Päivitetään lääkityksen tarkistuskortti ja jalkautetaan se työyksiköihin
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017)
1 Potilas- ja asiakasturvallisuusilmoitukset vuonna 2018 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2018 yhteensä 2889 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2015 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2015
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2014 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2014 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2014
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotMillaisia tapahtumia ilmoitetaan
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma,
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotHallitus hyväksyy loppuraportin. Päätös Esitys hyväksyttiin. Tarkastelu uusitaan vuosien 2017 ja 2018 osalta.
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Pöytäkirja 4/2017 1 (1) 64 391/10.03/2015 B11-projektin loppuraportti Kuntayhtymän hallitus 24.4.2017 64 B11-projekti perustettiin toteuttamaan Kaarisairaalan ja ensimmäisen
LisätiedotMITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?
MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän
LisätiedotLIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010
LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN
LisätiedotMillaisia tapahtumia ilmoitetaan
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 1(4) Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg
LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg PSHP, TAYS 1 Mistä on lähdetty? Haluttiin selvittää lääkehoitoon liittyviä turvallisuuskysymyksiä 2 vuotinen hanke, jonka aikana otettiin
LisätiedotPotilasturvallisuuskysely Tulokset. Sairaanhoitajapäivät 2018
Potilasturvallisuuskysely Tulokset Sairaanhoitajapäivät 2018 1. Kuinka pitkään olet toiminut sairaanhoitajana? Vastaajien määrä 712 En ole vielä valmistunut 20% Alle 5 vuotta 17% 5 10 vuotta 13% 10 15
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje
1(6) Versio 1, 15.02.2007 HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje HaiPro-projektiyksiköissä tapahtumat ilmoitetaan sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan käsittelytietokantaan.
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
LisätiedotLÄÄKEHOITOSUUNNITELMA MALLIPOHJA Palveluseteliyrittäjälle LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA
LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Lääkehoitosuunnitelmassa lääkehoidolla tarkoitetaan lääke- ja nestehoitoa. Palvelusetelituottajan lääkehoitosuunnitelman pohjana on Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelma.
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotPotilashoidon vuosikertomus HYKS Sisätaudit ja kuntoutus
1 Potilashoidon vuosikertomus 2016 HYKS Sisätaudit ja kuntoutus 2 Johdanto Vuosi 2016 oli toinen täysi vuosi uusille tulosyksiköille. Vuoteen 2015 verrattuna tulosyksikössä ei lukuun ottamatta yhteispoliklinikoiden
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
LisätiedotIKINÄ avainhenkilöiden koulutuspäivä Moduli III
IKINÄ avainhenkilöiden koulutuspäivä 20.2.2019 Moduli III Ohjelma: 8.30 Koulutuspäivän avaus Iiris Salomaa; ft YAMK 8.45 Gerastenia oireyhtymä potilaan tutkiminen Sirkku Lavonius; geriatri 10.00 Kahvitauko
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
LisätiedotI&O kärkihanke: Etelä-Savon asiakaslähtöinen palveluohjausverkosto ja osaamiskeskus omais- ja perhehoitoon (OSSI-hanke ) IÄKKÄIDEN
I&O kärkihanke: Etelä-Savon asiakaslähtöinen palveluohjausverkosto ja osaamiskeskus omais- ja perhehoitoon (OSSI-hanke 2016-2018) IÄKKÄIDEN LÄÄKEHOIDON MONIAMMATILLINEN ARVIOINTI = ILMA OMAIS- JA PERHEHOITOON
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotLÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN
LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Forssa, kevät 2015 Ida Turkki & Sini Sällinen Ida Turkki & Sini Sällinen TIIVISTELMÄ
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotTyöturvallisuus. Kuva 3: Pirkanmaan sairaanhoitopiirin työturvallisuusriskikartta (tilanne )
Työturvallisuus Työturvallisuusriskien arviointi työyksiköissä on tehty sairaanhoitopiirissä Granite-ohjelmaan vuodesta 2014. Ohjelman käyttö työturvallisuustoiminnan arjessa ei ole esimiesten johtamisen
LisätiedotLaiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta
Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta Arja Pekonen Vs. potilasturvallisuuspäällikkö 14.2.2019 11.2.2019 2 Laitteisiin liittyvät HaiProt v. 2018 (n=449) 11.2.2019 3 Esim. HaiPro Potilas oli vuoteessa
LisätiedotTIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1
TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä
LisätiedotLääkehoitoa kehitetään moniammatillisesti KYSin päivystyksessä potilas aktiivisesti...
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 4/2018 JÄRKEÄ LÄÄKEHOITOON Lääkehoitoa kehitetään moniammatillisesti KYSin päivystyksessä potilas aktiivisesti mukana Leena Kuusikko, Anu Ahonen, Jouni Ahonen / Kirjoitettu
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotPotilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!
Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa
LisätiedotPotilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013
Potilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013 Potilas- ja omaisneuvoston kokous 9.6.2014 Johtajaylilääkäri Eva Salomaa Potilasturvallisuuskoordinaattori Seija Miettunen Potilasturvallisuus
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotWIITAUNIONIN PERUSTURVAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI VUODELTA 2016
WIITAUNIONIN PERUSTURVAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI VUODELTA 2016 SISÄLLYS 1. JOHDANTO 2. POTILASASIAMIEHEN PALVELUT 3. PERHEPALVELUT 3.1. Sosiaalipalvelut 3.2. Perhe- ja mielenterveyspalvelut
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotIäkkäiden lääkehoidon järkeistäminen organisaatiotasolla
Iäkkäiden lääkehoidon järkeistäminen organisaatiotasolla Riitta Kupiainen ylilääkäri, perusterveydenhuollon osastotoiminnat Itä-Savon sairaanhoitopiiri 26.1.2017 Lääkehoidon järkeistäminen Toimintaympäristönä
LisätiedotVAARATAPAHTUMAILMOITUSTEN TAPAHTUMATYYPIT JA KEHITTÄMISTOIMENPITEET
OPINNÄYTETYÖ - AMMATTIKORKEAKOULUTUTKINTO SOSIAALI-, TERVEYS- JA LIIKUNTA-ALA VAARATAPAHTUMAILMOITUSTEN TAPAHTUMATYYPIT JA KEHITTÄMISTOIMENPITEET Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluissa T E K I J
LisätiedotOpiskelijan osallistuminen lääkehoidon toteuttamiseen harjoittelussa
Opiskelijan osallistuminen lääkehoidon toteuttamiseen harjoittelussa Opiskelijoiden osallistuminen lääkehoitoon harjoittelussa edellyttää heiltä riittäviä koulutuksessa saatuja teoreettisia tietoja ja
LisätiedotPotilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma
FSHKY Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Versiohistoria: Pvm Luonut Tarkistanut Tila 26.01.2018 Kirsti Ruohonen Kehittämisen tuki Valmis Hyväksytty: 19.2.2018 ( 21) yhtymähallitus
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO
LisätiedotSATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Päivitetty 11.10.2017 SATSHP:n yhtymähallitus 27.11.2017/ 184 Sisällys SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSPOLITIIKKA...
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY Suomen Potilasturvallisuusyhdistys on vuonna 2010 perustettu potilaiden, ammattilaisten ja asiantuntijoiden yhteinen foorumi Yhdistyksen päämäärä on omalla toiminnallaan
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje
1(6) HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje Vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-projektissa sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Ennen kuin
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje
1(6) HaiPro-poikkeamailmoituksen täyttöohje Vaaratapahtumat ilmoitetaan HaiPro-projektissa sähköisellä ilmoituslomakkeella, josta tiedot kirjautuvat suoraan tietokantaan jatkokäsittelyä varten. Ennen kuin
LisätiedotLääkehoito vanhuspalveluissa
Lääkehoito vanhuspalveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut -koulutuspäivä, 28.11.2017 Terveydenhuollon ylitarkastaja Sisältö: Mitä lääkehoito on? Lääkehoidon toteutus vanhuspalveluissa Asiakas/potilasturvallisuus
LisätiedotMitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? Teija Rousu Toimiva kotihoito Lappiin kehittäjätyöntekijä Kotihoidon osastonhoitaja
Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? 6.11.2018 Teija Rousu Toimiva kotihoito Lappiin kehittäjätyöntekijä Kotihoidon osastonhoitaja TORNION KOTIHOITO: Palveluneuvonta- ja ohjaus Palvelutarpeen
LisätiedotMitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan?
Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? 6.11.2018 Teija Rousu Toimiva kotihoito Lappiin kehittäjätyöntekijä Kotihoidon osastonhoitaja TORNION KOTIHOITO: Palveluneuvonta- ja ohjaus Palvelutarpeen
Lisätiedot6.3.4. Neurotoimialue
6.3.4. Neurotoimialue TAULUKO 6.3.4.2. NEUROTOIMIALUEEN TUNNUSLUVUT VASTUUALUEITTAIN VUONNA 2013. Neurotoimialue muodostettiin yhdistämällä kolme erikoisalaa (neurologia, neurokirurgia ja verisuonikirurgia),
Lisätiedotvarten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui
Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:
LisätiedotLÄÄKEHOIDON HAITTA- JA VAARATAPAHTUMAT YLÄ-SAVON SOTE KUNTAYHTYMÄN ASUMISPALVELUIDEN PITKÄAIKAISHOIDON YKSIKÖISSÄ
OPINNÄYTETYÖ - AMMATTIKORKEAKOULUTUTKINTO SOSIAALI-, TERVEYS- JA LIIKUNTA-ALA LÄÄKEHOIDON HAITTA- JA VAARATAPAHTUMAT YLÄ-SAVON SOTE KUNTAYHTYMÄN ASUMISPALVELUIDEN PITKÄAIKAISHOIDON YKSIKÖISSÄ T E K I J
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
1(9) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
Ohje ilmoitusten käsittelijälle 1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-projektiyksiköiden käsittelijöistä = nimetyistä henkilöistä, joiden tehtävänä on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely.
LisätiedotOh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3
Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja
Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotLääkehoitosuunnitelman toteuttaminen ja omavalvonta. Rovaniemi Lääkehoito
Lääkehoitosuunnitelman toteuttaminen ja omavalvonta Rovaniemi 8.9.2016 Lääkehoito Keskeinen Sekä Edelleen Jostakin hoitotyön menetelmä, jonka oikea toteuttaminen on potilasturvallisuuden yksi kulmakivistä
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
LisätiedotTiedonkulun ja tiedon hallinnan edistäminen HaiProlla Tyksin kirurgian poliklinikalla
Tiedonkulun ja tiedon hallinnan edistäminen HaiProlla Tyksin kirurgian poliklinikalla VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOIJAVERKOSTON SEMINAARI Työpaja 3 Sisätaudit ja Kirurgia 28.10 Vaasa, Hotelli Silveria Mervi
LisätiedotLääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012
Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon
LisätiedotKehittämisyksikkö 20.4.2015 2 (20)
Asiakkuuskertomus 2014 20.4.2015 2 (20) Sisällysluettelo 1. Johdanto... 3 2. Sairaanhoitopiirin asiakkuusnäkökulman tavoitteet... 3 3. Asiakkaiden kuuleminen... 4 3.1. Potilaspalaute... 4 3.2. Yksikköjen
LisätiedotAnna-Maija Koivusalo 16.4.2014. Kivuton sairaala projekti vuonna 2013
Anna-Maija Koivusalo 16.4.214 Kivuton sairaala projekti vuonna 213 Kivun arviointi projekti Kivuton sairaala toteutettiin kahdeksannen kerran syksyllä 213 pääosin viikolla 42. Mukana oli niin erikoissairaanhoidon
LisätiedotTERVEYDENHUOLLON TIETOJÄRJESTELMÄT- UHKA VAIN MAHDOLLISUUS POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMISELLE Lasse Lehtonen professori, hallintoylilääkäri HUS
TERVEYDENHUOLLON TIETOJÄRJESTELMÄT- UHKA VAIN MAHDOLLISUUS POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMISELLE Lasse Lehtonen professori, hallintoylilääkäri HUS HUS edelläkävijä Vaikuttavaa hoitoa potilaan parhaaksi
LisätiedotKaatumisten ehkäisy IKINÄ mallin implementointi Turun hyvinvointitoimialalla
Kaatumisten ehkäisy IKINÄ mallin implementointi Turun hyvinvointitoimialalla Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Minna Ylönen Hyvinvointitoimiala, hallinto, suunnittelu ja riskienhallinta Potilasturvallisuus
LisätiedotHaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje
1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotAsiakkuuskertomus vuodelta 2013
Asiakkuuskertomus vuodelta 2013 15.4.2014 Maarit Sihvonen, Anja Piispanen & Kirsi Leino 2(24) Sisällys 1 Johdanto... 3 2 Sairaanhoitopiirin asiakasnäkökulman tavoitteet... 3 3 Asiakkaiden kuuleminen...
LisätiedotToteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli?
Toteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli? Potilasturvallisuuskoordinaattori TtT-opiskelija Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Terveyden edistämisen juhlasymposium Toimintaedellytysten
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017 1 Sisältö 1. JOHDANTO... 3 2. KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI... 3 2.1 Sosiaali-
LisätiedotAnna-Maija Koivusalo 26.5.15
Anna-Maija Koivusalo 26.5.15 Kivuton sairaala projekti vuonna 214 Kivun arviointi projekti Kivuton sairaala toteutettiin yhdeksännen kerran syksyllä 214 pääosin Euroopan kipuviikolla (viikko 42). Mukana
LisätiedotOmavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa
Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa 25.10.2017 Riitta Husso Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin
LisätiedotLÄÄKITYSPOIKKEAMAT KYMENLAAKSON KESKUSSAIRAALAN SISÄTAUTIOSASTOILLA HaiPro-analyysi
Anna Harju LÄÄKITYSPOIKKEAMAT KYMENLAAKSON KESKUSSAIRAALAN SISÄTAUTIOSASTOILLA HaiPro-analyysi Opinnäytetyö Kliininen asiantuntija YAMK 2017 Tekijä/Tekijät Tutkinto Aika Anna Harju Opinnäytetyön nimi Kliininen
LisätiedotPotilaan päivä Turku
Potilaan päivä 2017 Turku 16.11.2017 Laadun ulottuvuudet terveydenhuollossa Vaikuttavuus Tehokkuus Turvallisuus Oikea aikaisuus Potilaskeskeisyys Tasa - arvo 2 29.11.2017 Turvallisuus epätoivottujen seurausten
LisätiedotCRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon. Seppo Sallankivi FH 10
CRM-Miehistöyhteistyö Crew Resource Management Laadukkaaseen ensihoitoon Seppo Sallankivi FH 10 23.05.2016 Crm Otettiin käyttöön NASA:n työpajassa 1979 NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myoẗa vaikuttivat
LisätiedotHoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!
1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta
LisätiedotAsumispalvelun ja kotihoidon lääkehoitoprosessit
Asumispalvelun ja kotihoidon lääkehoitoprosessit 19.3.2019 Sairaala-apteekkari Leena Riukka Erikoisproviisori, LHKA-pätevyys 19.3.2019 Taustaa Kotihoidon ja palvelutalojen moniammatillisen lääkehoidon
LisätiedotLääkehoito vanhuspalveluissa Turku. Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto
Lääkehoito vanhuspalveluissa 8.11.2017 Turku Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto Lounais-Suomen aluehallintovirasto 8.11.2017 1 Lääkehoidon toteuttaminen Toteutetaan erityyppisissä
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä
1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus
LisätiedotFarmaseuttinen johtaja, FaT Charlotta Sandler, Suomen Apteekkariliitto TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TUKI
25.4.2019 Farmaseuttinen johtaja, FaT Charlotta Sandler, Suomen Apteekkariliitto TURVALLISEN LÄÄKEHOIDON TUKI MISTÄ PALVELUSSA ON KYSE? - Palvelu tarjoaa hoitoyksikölle järjestelmällisen toimintatavan
LisätiedotLIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
LIIKELAITOS TYÖPLUSSAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 1. JOHDANTO Ensimmäinen suomalainen potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009 2013 julkistettiin 29.1.2009 Sosiaali- ja terveysministeriön
Lisätiedot6.3.1. Tules (tuki- ja liikuntaelinsairaudet)
6.3.1. Tules (tuki- ja liikuntaelinsairaudet) TAULUKKO 6.3.1.2. TULES-TOIMINNAN TUNNUSLUVUT VASTUUALUEITTAIN VUONNA 2013. Organisaatiouudistuksen yhteydessä tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa tehtiin
LisätiedotMoniammatillinen verkosto vuosina : tavoitteet, menetelmät ja tulokset
Moniammatillinen verkosto vuosina 2012-2016: tavoitteet, menetelmät ja tulokset Antti Mäntylä, apteekkari, FaT 26.1.2017 Keskustelutilaisuus: Moniammatillinen yhteistyö tulevissa sote-rakenteissa Helsinki
LisätiedotStrateginen johtaminen ja potilasturvallisuus - RAI on yksi indikaattoreista
Strateginen johtaminen ja potilasturvallisuus - RAI on yksi indikaattoreista 3.10.2013 RAI vertailukehittämisen seminaari Riitta Flinck, laatupäällikkö & Raija Välimäki, erityissuunnittelija Espoon sosiaali-
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle
Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Yhtymähallituksen jaosto 27.11.2013 47 1 Sisällys 1 Potilas- ja asiakassuunnitelma... 3 1.1 Taustaa... 4 1.1 Potilasturvallisuuden
LisätiedotOhje ilmoitusten käsittelijälle raportointityökalu 11/07 05.12.2007
1(9) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä
LisätiedotKansalliset toimintamallit. Sähköinen lääkemääräys
Kansalliset toimintamallit Sähköinen lääkemääräys 16.11.2015 Sähköinen resepti kotihoidossa ja palveluasumisessa Sähköisen lääkemääräyksen käytännöt kotihoidossa ja palveluasumisessa Kotihoidossa ja palveluasumisessa
LisätiedotPOTILAS- ja ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA
Tuusulan kunta Sosiaali- ja terveystoimiala Tulosalue: Tulosyksikkö: Työyksikkö: POTILAS- ja ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2017-2019 Sosiaali- ja terveystoimialan johtoryhmä xx.xx.2017 Sosiaali- ja
LisätiedotMARINA KINNUNEN POTILASTURVALLISUUS
MARINA KINNUNEN POTILASTURVALLISUUS LANDSKAPSREFORMEN I ÖSTERBOTTEN MAAKUNTAUUDISTUS POHJANMAALLA SISÄLTÖ Valtakunnallinen tilannekatsaus Tilanne Vaasassa Mitä oppeja haluan antaa 10 vuoden kokemuksen
Lisätiedot