Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti

Transkriptio

1 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2014

2 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2014 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2014 yhteensä 1818 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta. Kaikista ilmoituksista sairaanhoitajat tekivät 30 %, muu hoitohenkilöstö 54 % ja lääkärit 0,7 %. Ilmoituksista 19.9 % oli läheltä piti tilanteita ja 80 % tapahtui potilaalle -tilanteita. Eniten ilmoitettiin tapaturmia, onnettomuuksia (801 kpl), joista kaatumisia oli 567 kpl ja putoamisia 149 kpl. Toiseksi eniten ilmoituksia tehtiin liittyen lääke- ja nestehoitoon (560 kpl). Näistä suurin osa koski antovirheitä (281 kpl) ja jakovirheitä (126 kpl). Lääkkeen määräysvirheitä ilmoitettiin 16 kpl ja lääkkeen kirjaamisvirheitä 34 kpl. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyviä ilmoituksia tehtiin 233 kpl, joista noin puolet koski potilastiedonhallintaa (esimerkiksi puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto). Taulukko 1. Vaaratapahtuma ilmoitusten tapahtumatyypit. Suurin osa vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa (45 %). Kolmas osa potilaista (33 %) koki lievää haittaa, kohtalaista haittaa koki 7,4 % ja vakavan haitan 0,5 % potilaista. Vakavia haittoja olivat mm. putoaminen sohvalta, jonka seurauksena potilas oli sai leuan murtuman; elvytystilanteessa kaksi imua ei ollut toiminut, jonka seurauksena elvytyksen aloitus viivästyi; potilas veti syöttämistilanteessa maitoa henkeen -> tilanne päätyi elvytykseen ja potilas kuoli.

3 Taulukko 2. Vaaratapahtuman seuraukset potilaalle. Tapahtuneet vaaratapahtumat aiheuttivat seurauksia myös työyksiköissä. Suurimmalta osalta ne aiheuttivat lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia (1093 kpl ilmoitusta, 60 %). Lisäkustannuksia (47 kpl) tuli esimerkiksi potilaan karkaamisen seurauksena etsintöihin osallistumisesta, väärästä potilaasta otettu näyte ->jouduttu ottamaan uudet näytteet; potilas jo leikkauspöydällä valmiina -> huomattu että lääkäri ei ole tehnyt preoperatiivista tarkastusta -> purettiin kaikki valmistelut, tehtiin tarkastus ja valmisteltiin potilas uudelleen. Taulukko 3. Vaaratapahtuman seuraukset hoitavalle yksikölle.

4 Vaaratilanteet hoidettiin suurelta osin (85 %) niiden henkilöiden toimesta, jotka tilanteessa olivat läsnä. 55 tapauksessa pyydettiin lisähenkilökuntaa, joko omalta osastolta/työyksiköstä, toiselta osastolta/työyksiköstä tai hälytettiin lääkäri paikalle. Ulkopuolista apua hälytettiin 45 tapauksessa. Ulkopuolisia avunlähteitä olivat esimerkiksi lääkäri, vartija ja poliisi. Taulukko 4. Vaaratapahtumien tilanteen hallinta. Suurin osa vaaratapahtumista (39 %) arvioitiin sisältävän vähäisen riskin potilaalle. Merkittäviä riskejä tunnistettiin 37 tapauksessa ja vakavia 5 tapauksessa. Taulukko 5. Potilaalle kohdistuvan riskin arviointi.

5 Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä suurimpana tunnistettiin potilas ja läheiset (640 kpl). Näitä tekijöitä olivat mm. potilaan sairauden vakavuus ja pulmallisuus (496 kpl) sekä potilaan sekavuus, päihtymys, väkivaltaisuus tai kognition lasku (90 kpl). Toimintatavoissa (555kpl) tunnistettiin myötävaikuttavina tekijöinä työmenetelmät ja toimintatavat (490 kpl). Kommunikointi ja tiedonkulku olivat myötävaikuttavina tekijöinä 189 ilmoituksessa. Näitä olivat niin suullisen (78 kpl) kuin kirjallisenkin (107 kpl) kommunikoinnin puutteellisuus tai epäselvyys tai puutteellinen käytettävissä olevan tiedon hyödyntäminen (100 kpl). Jatkossa ilmoituksia käsitellessä huomiota tulee kiinnittää siihen, että myötävaikuttavia tekijöitä tunnistettaisiin paremmin, sillä nyt 130 ilmoituksessa ei myötävaikuttavia tekijöitä tunnistettu lainkaan. Tähän asiaan tullaan kiinnittämään huomiota myös käsittelijöiden koulutuksissa. Taulukko 6. Vaaratapahtumaan myötävaikuttaneet tekijät. Jo ilmoituksen teko vaiheessa ilmoittajaa pyydetään miettimään miten vaaratapahtuma olisi voitu välttää. Eniten ilmoitusten käsittelijät olivat sitä mieltä, että informoidaan/käsitellään asiaa yksikön sisällä (1327 kpl) riittää. Yksikön ulkopuolelle asia vietiin 49 tapauksessa ja keskustelua muiden prosessiin liittyvien tahojen kanssa käytiin 18 tapauksessa. Ylemmälle tasolle käsiteltäväksi vietiin 52 ilmoitusta, eniten syynä tähän oli se, että tapahtuma on vakava tai tilanne on toistuva (18 kpl).

6 Varsinaisia kehittämistoimenpiteitä oli tilaston mukaan suunniteltu vain 98 tapauksessa, kuten esim. muistisairaan vanhuksen karkaamisen seurauksena sovittiin, että työyksikön takaovi lukossa 24h/7 pv, muistisairaita ja karkailutaipuvaisia asiakkaita valvotaan tehostetummin heidän siirtyessään omalta osastolta toisiin tiloihin. Lisäksi pelastussuunnitelman liitteenä olevan "kadonneen henkilön etsintä.työyksikössä toimintaohjetta kerrataan ja sen läpikäyminen kuuluu automaattisesti perehdytykseen. Taulukko 7. Ehdotus toimen piteiksi jolla tapahtuman toistuminen ehkäistään Kehittämiskohteet vuosille 2015 ja 2016 Kehittämistoimenpiteiden dokumentoinnin kehittäminen niin, että niitä kirjataan vuonna 2015 vähintään 30 %, vuonna 2016 vähintään 60 % ja vuonna 2017 vähintään 75 % Kaatumisten ja putoamisten vähentäminen Läheltä piti -tilanteita ilmoitettaisiin aktiivisemmin, jolla päästäisiin havaitsemaan turvallisuuspuutteet aikaisemmin jo ennen kuin ne pääsevät tapahtumaan potilaalle/asiakkaalle Ilmoitusten käsittelyprosessin nopeuttaminen

7 2. Potilaan ilmoittamat potilasturvallisuusilmoitukset Haipro järjestelmään Potilailla on ollut mahdollisuus vuoden 2011 alusta lähtien tehdä potilasturvallisuusilmoitus joko internetin kautta tai sitten paperisena jokaisessa työyksikössä. Vuonna 2014 potilaiden tekemiä ilmoituksia saapui 12. Niistä 4 kohdistui yhteispäivystykseen, 1 sisätautien vuodeosastolle, 1 Iisalmen vastaanotoille, 1 Iisalmen akuutti vastaanottoon, 1 Sonkajärven kotihoitoon, 2 Kiuruveden vuodeosastolle, 1 operatiiviselle vuodeosastolle ja 1 Virranrantaan. Ilmoituksista 7 oli luokiteltu läheltä piti -tilanteiksi ja viisi tapahtui potilaalle -tilanteeksi. Ilmoitukset koskivat lääkehoitoa (antovirhe), diagnoosia (puutteellinen ja väärä diagnoosi) ja potilaan tilan seurantaa (tilan seuranta laiminlyödään). Suurimmalle osalle (7 potilaalle) ollut aiheutunut haittaa, kahdelle potilaalle seuraukset olivat olleet kohtalaiset (kivunhoito puutteellista; potilas saanut väärät lääkkeet ja joutunut päivystykseen) ja kahdelle vakavat (väärä diagnoosi; potilaan menehtyminen). Viisi potilasta oli jättänyt yhteystietonsa ilmoitukseen ja niistä kahdessa hoitava henkilökunta oli ottanut yhteyttä ilmoituksen tekijään. Kahdessa tapauksessa työyksiköissä oli suunniteltu kehittämistoimenpide, jolla tapahtuman uusiminen voitaisiin estää. Näitä olivat ovien lukitseminen 24/7; potilaiden ja asiakkaiden tarkempi valvonta kun he siirtyvät omalta osastola muihin tiloihin, kadonneen henkilön etsintä ohjeen kertaus, kotihoidossa joidenkin muistisairaiden lääkkeet on säilytetty kotihoidon tiloissa -> potilas saanut toisen ihmisen lääkkeet -> jotta turvallisuus toteutuisi, säilytetään lääkkeet asiakkaan luona lukitussa lääkekaapissa, ja avaimet kotihoidon henkilökunnalla. Jos tällaista lääkekaappia ei asiakkaalla ole, on sellainen pyydetty kotiin hankkimaan Kehittämiskohteet: yhteystietonsa jättäneisiin potilaisiin ja omaisiin oltaisiin aktiivisemmin yhteydessä 3. Hilmo raportti Tällä hetkellä THL ei pysty tuottamaan tilastoa, joista kävisi ilmi kuinka paljon ja millä koodeilla hoidon haittavaikutuksia on kirjattu organisaatioissamme vuonna Asiasta on lähetetty kehittämispyyntö THL:n.

8 4. Muistutukset ja kantelut vuonna 2014 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymään Nämä luvut on saatu asianhallintajärjestelmä Dynastystä.(Terveyspalvelut, Hoito- ja hoiva palvelut ja Hyvinvointipalvelut) Valituksen, muistutuksen kohde Terveyspalvelut Hoito- ja hoiva palvelut Hyvinvointipalvelut lkm lkm lkm Lääkäri 96 1 Hoitaja 12 5 Sosiaalityöntekijä 6 Muu henkilö Yhteensä Yhteydenoton syy Terveyspalvelut Hoito- ja hoiva palvelut Hyvinvointipalvelut lkm lkm lkm Potilasvahinkoasia 49 Hoito ja menettely 43 5 Hoitoon pääsy 10 Kohtelu 6 2 Tahdonvastainen hoito 1 E-resepti 1 Lääkehoito, lääkevahinkoepäily 1 Yhteensä Yhteydenottaja Terveyspalvelut Hoito- ja hoivapalvelut Hyvinvointipalvelut Eduskunnan oikeus-asiamies Asiakas Omainen 21 4 Aluehallintovirasto Potilasvakuutuskeskus 48 Oikeuskansleri 1

9 Yksikkö johon ovat kohdistuneet Terveyspalvelujen yksikkö lkm Yhteispäivystys 30 Kirurgian ja neurokirurgia 15 Ajanvarausvastaanotot, Kiuruvesi 13 Ajanvarausvastaanotot, Iisalmi 9 Suunterveydenhuolto Iisalmi 6 Sisätaudit 5 Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 4 Vuodeosastot Iisalmi 4 Vuodeosasto Kiuruvesi 4 Kuntoutuspalvelut 4 Perheneuvola 4 Radiologia 2 Suunterveydenhuolto, Sonkajärvi 2 Ajanvarausvastaanotot, Sonkajärvi 2 Naistentaudit ja synnytykset 1 Aikuispsykiatrinen pkl 1 Anestesia 1 Terveysneuvonta, Iisalmi ja Sonkajärvi Työterveys, Iisalmi 1 Mielenterveys- ja päihdeosasto 1 Hoito- ja hoivapalvelujen yksikkö lkm Vuodeosastot Kiuruvesi 1 Asumispalvelut 5 Kotihoito 2 Hyvinvointipalvelujen yksikkö lkm Lasten suojelu 7 Toimeentulotuki 3 Vammaispalvelut 3 Omaishoidontuki 1 Neuvola 1 Asumispalvelu 1