HaiPro Vaaratapahtumien raportointi

Transkriptio

1 (5) HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmän kokous 2/2009 pidettiin perjantaina klo Labquality Oy:ssa, Ratamestarinkatu 11, Helsinki (Pasila). Kokouksessa olivat paikalla Marina Kinnunen, VSHP Marita Maukonen, PKSSK Petri Pommelin, PSHP, toimi kokouksen puheenjohtajana Kaarin Ruuhilehto, VTT, toimi kokouksen sihteerinä Jarkko Wallenius, Awanic Oy. Esteen olivat ilmoittaneet Lasse Koste, KYMSHP Kimmo Mattila, HUS Karoliina Peltomaa, VSSHP. 1. 1/2009 kokouksen muistio Todettiin, että muistio löytyy osoitteesta ja että se kertoo hyvin siitä, mitä ja miten ohjausryhmässä tehdään. Kotisivun lisäksi tullaan muistiot jakamaan myös sähköpostitse organisaatioiden (tai alueellisille) potilasturvallisuuskoordinaattoreille. JW laatii postituslistan. 2. Ohjausryhmän täydentäminen Keskusteltiin mahdollisuudesta rekrytoida ohjausryhmään mukaan Timo Keistinen, joka on selkeästi osoittanut omalla toiminnallaan kiinnostuksensa ja sitoutumisensa potilasturvallisuuden ja myös vaaratilanteista oppimisen edistämiseen. Päätettiin lähestyä Timo Keististä kutsulla ohjausryhmään, erityisesti vahvistamaan kokemusta organisaatioiden johtamisesta ja yhteydenpitoa valtakunnan tasoon. Hyväksyttiin mielihyvin mukaan ohjausryhmään Titta Koski Satakunnan sairaanhoitopiiristä. 3. Katsaus HaiPron käyttöön HaiPro-raportointimenettely on käytössä yhteensä 40 organisaatiossa ( organisaation koon vaihtelu: sairaanhoitopiiri alueella olevine terveyskeskuksineen suurin ja yksittäinen hoitolaitos pienin). Todettiin ilolla, että mukana on monta alueellista kokonaisuutta, jolloin on paremmin mahdollista kattaa potilaan koko hoitoketju ja kriittiset rajakohdat (esim. pth + esh). Huhtikuun alussa näillä 40 käyttäjällä oli yhteensä 2599 nimettyä käsittelijää. Ilmoituksia oli tehty kaikkiaan kappaletta. Muita HaiPro-menettelyyn kiinnitettyjä henkilöitä oli nimetty seuraavasti: potilasturvallisuusvastaavia 345, ilmoitusten lukuoikeuksia 674, raporttien seurantaoikeuksia 250. Eri rooleissa voi olla samoja henkilöitä. Käyttö on laajentunut pääasiassa käyttäjäorganisaatioiden sisällä, kun uusia yksiköitä ja osastoja on liittynyt mukaan.

2 (5) 4. Vaaratapahtumien raportoinnin verkostoseminaari ma Tampere-talossa Petri Pommelin vetää Taysin seminaarivalmistelutyöryhmää ja kertoi tilanteesta seuraavasti: ennakkotieto alustavine ohjelmineen julki mahdollisimman pian. Ohjelmaluonnos saadaan viikolla 16 ohjausryhmään kommenteille. pyritään saamaan mukaan sopivaa asiaa sekä aloittaville (käyttöönotto, aktivointi, ylläpito) että edistyneille (eri rooleissa olevien henkilöiden tehtävät) päivän rakenne: yleisosa, rinnakkaistyöpajat, yhteenveto alustavia pohdintoja esitelmä- ja työpaja-aiheiksi: o hoitoprosessien riskienhallinta o raportoinnin valtakunnalliset linjaukset o (vakavien) tapahtumien analyysi o potilaan mukaan ottaminen o raportoinnin käyttöönotto, motivointi, vakiinnuttaminen o käsittelijöiden rooli ja sen vahvistaminen o tiedon hyödyntäminen johtamisessa ja toiminnan kehittämisessä vuoden 2010 verkostoseminaarin järjestäjä ja paikkakunta sovitaan mahdollisimman ajoissa (ainakin Päijät-Häme kiinnostunut?). Ohjausryhmäläisiltä ja muilta kiinnostuneilta odotetaan ehdotuksia esitelmien pitäjiksi ja aiheiksi osoitteeseen petri.pommelin(at)pshp.fi. Seminaarin suunnittelu ja toteutus tapahtuvat entiseen malliin talkootyönä niin, että verkostolaiset esiintyvät ja toimivat työryhmätehtävissä palkkiotta. 4. HaiPron ohjelmakehitys: mitä valmiina, mitä työn alla, mitä tulossa JW kertoi HaiPron ohjelmakehityksestä. Edellisen kokouksen jälkeen on uutta: järjestelmä tunnistaa kaksi täysin samanlaista ilmoitusta ja estää saman ilmoituksen tallentamisen vahingossa kahteen kertaan tapahtumatyyppiluokkaan 13 Muut on lisätty alakohtaan Muut uudeksi luokaksi Ylipaikkatilanne. Aikaisempia valmisteilla olevia tehtäviä ovat linkki lääkelaitoksen laitteen vahinkolomakkeeseen sähköpostiosoitteen antaminen ilmoituslomakkeella (järjestelmän sisäinen, ei näy käsittelijöille, mutta lisätietopyynnöt voidaan ohjata oikeaan osoitteeseen) henkilöstöön kohdistuneiden tapahtumien ilmoittaminen samaan järjestelmään: ilmoittamis- ja käsittelyprosessin kehittäminen (mahdollisesti eri käsittelijät) selvitetään mahdollisuus linkittää lääkerekisteri, josta voitaisiin valita kyseessä oleva lääke ns. sisäiset sivut käyttäjille HaiPron kotisivuille. Mahdollisuus tiedottaa mm. ohjelmaan tehdyistä/tulevista muutoksista HaiPro-käyttäjille.

3 (5) tilastojen kehittäminen: yhteenvetosivulle tieto esimerkiksi siitä, paljonko ilmoituksia/osasto mahdollisuus lähettää käsittelijöille postia HaiPro:n kautta. Uusia valmisteltavia tehtäviä ei edellisen kokouksen jälkeen ole ilmennyt. Pientä täydennystä ja muutosta luokituksissa tapahtuu jatkuvasti. Päätyyppitasolla luokitus pidetään entisenä. Ohjausryhmä evästi JW:ta jatkotyötä varten seuraavasti: HaiPro-koordinaattorit ovat tehneet itse lukumääräyhteenvetoja seurantaansa varten. Petri Pommelin lähettää oman excel-taulukkonsa malliksi JW:lle ko. asiasta. toistaiseksi ei luoda potilasturvallisuuskoordinaattoreille oikeutta poistaa ilmoituksia tietokannasta. Poistettaviksi halutuista ilmoituksista (perusteluineen) lähetetään tieto JW:lle, joka poistaa ilmoituksen tilastoluvuista ja näkyvistä tietokannasta. käsittelijän sijaisuuksien hallintaan ei tarvita ohjelmallista ratkaisua kannatetaan JW:n esittämää ohjelmapäivitystä lisätietojen pyytämiseen: o käsittelijä saa järjestelmältä tiedon, että järjestelmä lähettää lisätietopyynnön ilmoittajan antamaan sähköpostiosoitteeseen. Osoite ei näy käsittelijälle. Järjestelmä kysyy ilmoittajalta ilmoituksen tallennuksen jälkeen, haluaako ilmoittaja kirjoittaa lomakkeelle oman sähköpostiosoitteensa mahdollisen lisätietopyynnön lähettämistä varten ja kertoo, että osoite ei näy käsittelijälle. 5. Potilasta hoitavien ja palveluyksiköiden tarpeiden huomioon ottaminen raportointijärjestelmässä ja luokituksissa Todettiin, että ei ole tarpeellista eriyttää luokituksia erikseen potilaita hoitavia ja hoitoa tukevia palveluyksiköitä varten. Nykyisiä luokituksia on mahdollista korjata ja täydentää niin, että ne soveltuvat molempien tarpeisiin. Sovittiin seuraavista toimista: Marita Maukonen käynnistää laboratorio- ja kuvantamistapahtumien luokituksen päivityksen. Pohjaksi otetaan Suvi-Sirkku Kaukorannan jo vuoden 2008 verkostokokoukseen laatima muistio. Asiasta ovat kiinnostuneita ainakin VSSHP (Karoliina Peltomaa), VSHP (S.-S. Kaukoranta) ja PKSSK (Marita). Kaarin Ruuhilehto lähettää MM:lle omat pohdintansa Kaukorannan muistioon. Marita Maukonen lähettää JW:lle ja KR:lle täydennysehdotuksen lääkitystapahtumien luokitukseen (sairaala-apteekin osuus lääkitysprosessissa). JW ja KR tarkistavat ja täydentävät tapahtumatyypin 9 (tapaturma) ja 11 (väkivalta) luokitukset. 5. HaiPron kotisivujen kehittäminen

4 (5) JW kertoi, että vain käyttäjille tarkoitetut sisäiset sivut ovat tekeillä ja että se on sivujen kehittämisessä ensimmäisenä tärkeysjärjestyksessä. 6. STM:n raportointityöryhmän työn nykytilanne Marina Kinnunen kertoi työryhmän tilanteesta. Valtakunnallinen vastuutaho on siirtynyt STM:stä THL:een, missä on valmistumassa tehtävien ja henkilöiden uudelleenorganisointi (STAKESin ja KTL:n yhdistyminen). Raportointityöryhmässä on työskennelty kolmessa alatyöryhmässä: vakavien tapahtumien tutkintamenettely, organisaatioiden omat ns. matalan kynnyksen raportointijärjestelmät ja valtakunnan tason menettelyt. Raportointityöryhmä kokoontuu seuraavan kerran toukokuun alussa kokoamaan alatyöryhmien tuotoksia. Työryhmän työn tulee olla valmis lokakuun 2009 loppuun mennessä. Työryhmän pj Liisa-Maria Voipio-Pulkki esittelee asiaa syksyn verkostoseminaarissa Tampereella. 7. VTT:n TYPO-RH-hankkeen tilanne ja terveiset Työ- ja potilasturvallisuustapahtumien ilmoittamisen yhdistämistä varten tehtiin sähköpostikysely. Vähäisestäkin vastausmäärästä kävi selväksi, että työtapaturmien ilmoittaminen ja käsittely tapahtuvat vakiintuneita muotoja ja reittejä käyttäen eivätkä merkittävästi linkity potilasturvallisuuteen. HaiPro-järjestelmään laaditaan menettely ja luokitukset työturvallisuuteen liittyvien vaaratilanteiden ja työtapaturmien ilmoittamista ja käsittelyä varten. Tavoitteena on kokonaisturvallisuuden näkökulman vahvistaminen osastojen ja yksiköiden johtamisessa. Kokeiluvaiheessa pyritään olemaan alkusyksystä. Vaaratapahtumista oppiminen opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille on luonnosvaiheessa siten, että oppaan rakenne ja käsittelyn vaiheet on hahmoteltu (ks. viereinen kuva). Tavoitteena on mihin tahansa tietojärjestelmään soveltuva opas, vaikka pohjana on ollut HaiPro. Vaaratapahtuman tunnistaminen Tieto vaaratapahtumasta Seulonta: reagoidaan/ ei reagoida Haiprolaisittain esimerkiksi kuvan 1. seulonnan rea- Reagointi gointeineen (=ehdotus toimenpiteeksi) tekee pääasi- tapahtumaan assa käsittelijä (myös pt-vastaava tai muu ylempi taho). Vaara- Yksittäisen tapahtuma- Seulonta vaara- yksittäisanalyysiitapahtuman Kaikki tapahtumat menevät tietokantaan, jonka anajoukolysointi on keskeinen käsittelyvaihe. Siinä on mahdol- analysointi analysointi lista tutkia trendejä sekä tunnistaa tyyppitapahtumia Organisaation toimintatapojen ja prosesseja, joiden riskejä voidaan tutkia enna- ymmärtäminen ja muuttaminen koivasti riskianalyysein. Yksittäisten tapahtumien analyysiin valitaan rajattu määrä tapahtumia, joista on mahdollista saada riittävästi tietoa - kriteerein, jotka voivat vaihdella kulloistenkin tavoitteiden ja kehittämisen painopisteiden mukaan. Opas tulee sisältämään konkreettiset menettelytapaohjeet sekä tapahtumajoukon että yksittäisten vaaratapahtumien analyysiin. Riskianalyysien osalta hyödynnetään Knuuttilan ja Tammisen Turvallinen hoitoyksikkö Malli terveydenhuollon yksikön riskienhallintaan - julkaisun menettelyitä.

5 (5) TYPO-RH-projektin kotisivun osoite on 8. Muut asiat Petri Pommelin kertoi, että PSHP:ssä suunnitellaan pidettäväksi koko erva-alueen kattava potilasturvallisuuspäivä Halutaan aktivoida laajasti alueellista toimintaa. Karoliina Peltomaa ehdotti asialistalle HaiPro:n käyttötyytyväisyyskyselyn järjestämistä, mutta asiasta ei ehditty tässä kokouksessa keskustella. 9. Seuraava kokous HaiPron kehittämisen ohjausryhmän seuraava kokous (3/2009) pidetään Helsingissä torstaina klo Jakelu: Ohjausryhmän jäsenet HaiPro-käyttäjien potilasturvallisuuskoordinoijat HaiPron kotisivu