Geriatria Ismo Räihä, Maaria Seppälä ja Matti Viitanen Geriatrian jättiläiset Vanhenemiseen liittyvä vajaatoiminta ja raihnaistuminen altistavat usein epäspesifisille mutta tyypillisille oireyhtymille, jotka ennustavat terveydentilan huononemista ja avun tarpeen huomattavaa lisääntymistä. Yleisyytensä ja ennusteellisen painoarvonsa vuoksi näitä oireita on alettu kutsua geriatrian jättiläisiksi. Näitä ovat vähäinen liikkuminen, huonontunut tasapaino ja kaatuilu, muistihäiriö, delirium ja virtsainkontinenssi. Toisinaan joukkoon on luettu myös vanhuuden kakeksia, krooninen kipu, huono näkö ja kuulo, monilääkitys sekä omaisen uupuminen. Kyseessä ovat vakavat oireet, jotka vaativat kiireellistä geriatrista tilannearviota ja laaja alaisia moniammatillisia toimenpiteitä. Varhainen ongelmiin puuttuminen parantaa potilaan ennustetta, mikä on mitattavissa toimintakyvyn paranemisena, kotihoitoajan pidentymisenä ennen pysyvää laitoshoidon tarvetta, sairaalahoitojaksojen vähenemisenä ja kuolleisuuden pienenemisenä. Koska tässä teemanumerossa käsitellään hauraus raihnausoireyhtymää ja vanhuuden muistihäiriötä toisaalla, käsittelemme tässä jättiläisistä vain kaatuilua, deliriumia ja inkontinenssia. I kääntymisen myötä eteen tulee väistämättä aika, jolloin terveydentila ja toimintakyky alkavat heiketä. Jos terveydentilan huononemisen syynä ei ole äkillinen tai nopeasti etenevä sairaus, kuten parantumaton syöpä, fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky saattavat heikentyä hitaasti ja usein huomaamatta. Toimintakyvyn heiketessä vanhuksen hyvinvointi on yhä vahvemmin riippuvainen optimaalisesta elinympäristöstä. Elimistön voimavarojen huvetessa elinpiiriä huonontavat tekijät, sosiaalisen tukiverkoston oheneminen tai akuutti sairaus voivat laukaista epäspesifisiä oireyhtymiä, joita on alettu kutsua geriatrian jättiläisiksi niiden vakavuuden ja suuren ennusteellisen painoarvon vuoksi. Oireiden taloudellinen merkitys on myös suuri, koska ne enteilevät avun ja laitoshoidon tarpeen huomattavaa lisääntymistä. Geriatrian jättiläisiä ovat vähäinen liikkuminen, huonontunut tasapaino ja kaatuilu, muistihäiriö, delirium ja virtsainkontinenssi. Kaikki nämä oireet ovat merkkejä elintoimintojen heikkenemisestä, ja ne liittyvät usein huonoon ennusteeseen jo 1 2 vuoden aikavälillä. Toisinaan jättiläisten joukkoon on luettu myös vanhuuden kakeksia, krooninen kipu, huono näkö ja kuulo, monilääkitys sekä omaisen uupuminen. Kaatuilu Yleisyys. Kotona asuvista yli 80 vuotiaista vanhuksista puolet ja yli 90 vuotiaista naisista jokainen kaatuu ainakin kerran vuodessa (Dowton ja Andrews 1991). Joka toinen laitoksessa asuva vanhus kaatuu ainakin kerran vuodessa ja heistä puolet vuoden aikana toistamiseen (Tinetti ym. 1994, Hartikainen ym. 2000). Kaatuminen aiheuttaa 80 % iäkkäiden vammoista (Honkanen 1990). Kaatuminen johtaa murtumaan 5 %:ssa tapauksia ja muuhun vakavaan vammaan yhtä usein (Tinetti ym. 1988). Yli 3 600 potilaan aineistossa kolmanneksel Duodecim 2006;122:1483 90 1483
Taulukko 1. Kaatuilun syitä ja riskitekijöitä. Vanhenemismuutokset Tasapainon huononeminen Sensomotoriikan muuttuminen Lihasvoiman heikentyminen Näkökyvyn huononeminen Vireyden vaihtelu Kävelyn ja kävelyasennon muuttuminen Toiminnan rajoittuminen Liikunnan väheneminen ja elinympäristön kaventuminen Tapaturmat Kompastuminen (matot, kynnykset) Liukastuminen (kylpyhuone, jäinen tie) Kaatuminen portaissa Sairaudet Hermoston sairaudet (aivoverisuonitaudit, dementia, Parkinsonin tauti, polyneuropatia) Delirium Akuutit sairaudet Kuivuminen, elektrolyyttihäiriöt Ortostaattinen hypotensio Huimaus muusta syystä Alaraajojen nivelrikko Lääkkeet Diureetit Verenpainelääkkeet Psyykenlääkkeet Muut Alkoholi Kaatumisen pelko Aiempi kaatuminen la potilaista kaatumisen syynä oli joko tapaturma tai elinympäristöön liittyvä riskitekijä (Rubenstein ja Josephson 2002). Kävely ja tasapaino ongelmat aiheuttivat kaatumisen 17 %:lla, huimaus 13 %:lla, lyyhistyminen 9 %:lla ja sekavuus 5 %:lla. Alaraajojen lihasheikkous lisää kaatuilun vaaran kolminkertaiseksi (Moreland ym. 2004). Yleisimmät kaatumisen syyt on esitetty taulukossa 1. Toimintakyvyn huonontuessa tuttukin elinympäristö voi käydä liian vaativaksi, mikä aiheuttaa kävelypelkoa ja vähentää liikuntaa entisestään. Vartalon ja alaraajojen lihasvoima heikkenee, jolloin kävelyasennon ylläpito vaikeutuu ja kävelytasapaino huononee. Ikääntyessä lihasvoima vähenee lihaskadon seurauksena siten, että 65 ja 77 vuoden välillä voimasta menetetään 20 30 % (Frontera ym. 2000). Alaraajojen lihasvoiman heikentyminen ja tasapainoa korjaavien heijasteiden vaimeneminen ovat monesti syynä myös niihin kaatumisiin, jotka näyttävät tapaturmaisilta. Lääkkeet kaatumisen riskitekijöinä. Eräät lääkkeet lisäävät kaatumisalttiutta (taulukko 2). Leipzigin ym. (1999a, b) meta analyysin mukaan kaatumisvaaraa lisäävät monet psyykenlääkkeet sekä sydän ja verisuonilääkkeistä Ia ryhmän rytmihäiriölääkkeet ja digoksiini. Psykoaktiiviset lääkkeet hidastavat psykomotorisia toimintoja ja heikentävät tasapainoa ja tarkkaavuutta. Bentsodiatsepiinit vähentävät lisäksi alaraajojen lihastonusta (Matters ym. 2001). Kaatumisen ehkäisy. Väestötasoiset tai riskiryhmiin kohdistetut ohjelmat ehkäisevät kolmasosan kotona tapahtuvista kaatumisista ja kaatumisvammoista (Piirtola ym. 2003). Neljänkymmenen kontrolloidun tutkimuksen systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin erilaisten toimenpiteiden vaikutusta kaatumisalttiuteen (Gillespie ym. 1998). Tulosten mukaan kaatumisvaaraa vähentävät kotona toteutettu voima ja tasapainoharjoittelu, taiji harjoittelu ryhmässä, elinympäristön vaarojen kartoitus ja kotona toteutetut korjaavat toimenpiteet, psyykenlääkkeiden vähentäminen sekä moniammatillinen riskikartoitus ja siihen liittyvät korjaavat toimenpiteet. Jälkimmäinen osoittautui tehokkaaksi sekä valikoimattomilla kotona asuvilla vanhuksilla että aineistoissa, joissa vanhuksilla oli suuri kaatumisriski. Sen sijaan sairaalassa toteutetut kaatumista ehkäisevät toimenpiteet eivät ole olleet yhtä tehokkaita ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Kenkiin kiinnitettävien liukuesteiden merkitys oli epäselvä, kunnes tuoreessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa todettiin, että liukuesteet vähensivät talvella iäkkäiden ulkona tapahtuvat kaatumiset puoleen (McKiernan 2005). Kaatumisen selvittely vaatii kattavaa geriatrista tutkimusta, jossa kartoitetaan potilaan 1484 I. Räihä ym.
Taulukko 2. Kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet meta-analyysien mukaan (Leipzig ym. 1999a, b). Lääkeryhmä Tutkimusten määrä OR 95 %:n luottamusväli Digoksiini 17 1,22 (1,05 1,42) 1a-ryhmän rytmihäiriölääkkeet 10 1,59 (1,02 2,48) Bentsodiatsepiinijohdokset ja niiden tavoin vaikuttavat lääkeaineet 8 1,40 (1,11 1,76) Psykoosilääkkeet 9 1,90 (1,35 2,67) Masennuslääkkeet 11 1,62 (1,23 2,14) Trisykliset masennuslääkkeet 8 1,40 (0,96 2,02) Psyykenlääkkeet yhteensä 11 1,66 (1,40 1,97) Taulukko 3. Kaatumisen ehkäisy. Yksilökohtaiset toimenpiteet Akuuttien sairauksien hoito Lääkityksen muuttaminen (monilääkitys, psyykenlääkkeet, antikolinergit, ortostatismia aiheuttavat lääkkeet) Rohkaisu, liikkumispelon vähentäminen Jokapäiväisten toimintojen harjoittelu Tasapainoharjoitukset (kävely, tanssi, voimistelu) Lihasvoiman parantaminen Näön ongelmien korjaaminen Ylösnousun neuvominen ja harjoittelu Apuvälineiden käytön opetus Lonkkasuojaimet Turvalliset jalkineet, liukuesteet kenkiin Liukkaalla kelillä ei mennä ulos Ympäristöön kohdistuvat toimenpiteet Oikean korkuiset ja vakaat huonekalut Oikean korkuinen vuode Oikean korkuinen WC-istuin Tarttumistuet ja kahvat Porraskaiteet Liukumattomat matot ja lattiat Kynnysten poisto Riittävä valaistus, joka ei häikäise Jalkakäytävien hiekoitus elinympäristö, tutkitaan fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky sekä selvitetään aikaisemmat sairaudet ja niihin käytössä oleva lääkitys. Taulukossa 3 on esitetty tärkeimmät kaatumisen ehkäisyyn tähtäävät yksilökohtaiset ja elinympäristöön liittyvät toimenpiteet. Kaatumisen ehkäisyssä on tärkeää arvioida kriittisesti potilaan lääkitystä. Jos lääkkeitä on käytössä paljon, kuten usein on laita, niiden karsiminen ja lääkehoidon yksinkertaistaminen on hyödyllistä. Erityisesti on syytä punnita oireenmukaisten lääkkeiden tarpeellisuutta ja sitä, onko käytössä iäkkäälle sopimattomia lääkkeitä. Psykoaktiivisten lääkkeiden, kipu ja verenpainelääkkeiden ja diureettien tarve voi muuttua vuosien mittaan, ja kerran aloitettu lääkitys on uskallettava myös tarvittaessa lopettaa. Murtumien ehkäisy. Vaikka harjoittelu vähentää kaatumisia, näyttö on vähäisempää sen suhteen, ehkäiseekö harjoittelu myös kaatumisen aiheuttamia murtumia. Toisaalta on hyvin osoitettu, että lonkkamurtumia voidaan ehkäistä tehokkaasti ainakin laitosolosuhteissa suojaamalla lonkat mekaanisesti. Lonkkasuojaimilla lonkkamurtumavaaraa on saatu vähennettyä noin 60 % (Lauritzen ym. 1993, Kannus ym. 2000). Kotona asuvien vanhusten ongelmana on se, että motivaatio ei ole aina riittävä lonkkasuojaimien päivittäiseen käyttöön. Luukadon ehkäisyllä ja hoidolla on myös tärkeä sijansa kaatumisvaarassa olevan vanhuksen hoidossa. Delirium Kaatuilun tavoin delirium on yleinen oire, joka viestii vanhuksen reservien ehtymisestä. Sitä on luonnehdittu aivojen laaja alaiseksi vajaatoiminnaksi, mutta sen tarkempi patofysiologia on selvittämättä. Deliriumin puhkeamisvaara on suurin niillä iäkkäillä henkilöillä, joita kohtaa epätavallinen psyykkinen tai fyysinen rasitus. Ellei altistavia tekijöitä ole, delirium kehittyy Geriatrian jättiläiset 1485
Taulukko 4. Delirumin diagnostiset kriteerit DSM-IV:n mukaan (American Psychiatric Association 1994). Tajunnan häiriö (esim. heikentynyt tietoisuus ympäristöstä), johon liittyy heikentynyt kyky keskittää, ylläpitää tai vaihdella huomiota. Kognitiivinen muutos (kuten muistivajaus, desorientaatio, kielelliset häiriöt) tai sellaisen havaitsemishäiriön syntyminen, jota ei voida paremmin selittää aiemmin kehittyneellä tai kehittymässä olevalla dementialla. Häiriö kehittyy lyhyessä ajassa (yleensä tunneista yhteen vuorokauteen), ja sillä on taipumusta vaihdella päivän mittaan. On olemassa näyttöä siitä, että häiriö johtuu jonkin ruumiillisen häiriön suorista fysiologisista seurauksista. 15 30 %:lle potilaista, jotka joutuvat sairaalahoitoon (Cole 2004). Iäkkäillä leikkauspotilailla deliriumin vaara on 25 50 % ja lonkkamurtumapotilailla yli 50 %. Jos potilaalla on deliriumille altistavia tekijöitä, leikkauksenjälkeinen deliriumriski on jopa 85 %. Deliriumin diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 4. Altistavat tekijät. Monet kognitiivista ja fyysistä toimintakykyä ja aistitoimintoja huonontavat tekijät altistavat deliriumille. Tärkeimpiä ovat korkea ikä, dementia, aivoverisuonisairaus, muut vaikeat sairaudet, toimintakyvyn heikkous, monilääkitys sekä huono kuulo ja näkö. Deliriumin puhkeamisella on erityisen selvä yhteys dementiaan, mikä on todettavissa 25 75 %:lla deliriumpotilaista (Fick ym. 2002, Jackson ym. 2004). Delirium usein myös ennakoi dementian myöhempää kehittymistä (Rahkonen ym. 2001). Deliriumin laukaisee useimmiten äkillinen muutos terveydentilassa tai ympäristössä. Mikä tahansa akuutti sairaus, trauma, leikkaus, kuivuminen, lääkehoito tai sairaalaan siirtyminen voivat aiheuttaa deliriumin sille alttiilla vanhuksella (Cole 2004). Lääkkeistä etenkin antikolinergista vaikutusta omaavat lääkkeet, bentsodiatsepiinit, depressiolääkkeet, Parkinson lääkkeet, opioidit ja kortikosteroidit voivat laukaista oireiston. Myös runsas alkoholinkäyttö ja alkoholin vieroitusoireet on huomioitava deliriumin syitä selviteltäessä. Diagnostiset ongelmat. Jopa kahdella kolmasosalla potilaista delirium jää havaitsematta tai se diagnosoidaan väärin. Tämä johtuu pääosin siitä, että yli puolella potilaista deliriumoireisto on vähäinen ja sitä hallitsevat apatia ja vetäytyminen. Ainoastaan viidesosalla psykomotorinen levottomuus on voimakasta (Cole 2004). Yleisimmät virhediagnoosit ovat depressio, dementia ja psykiatriseen sairauteen liittyvä psykoosi. Deliriumin oireisto on yleensä erotettavissa dementian oireista: deliriumissa oireet alkavat äkkiä, usein tuntien kuluessa, ja niiden voimakkuus vaihtelee eri vuorokaudenaikoina, tarkkaavuus ja ympäristön havainnoiminen ovat häiriintyneitä ja tarkkaavuuden taso vaihtelee. Ajattelu ja puhe on järjestymätöntä, ja potilas toistelee samoja asioita pystymättä kohdistamaan tarkkaavuuttaan tilanteen edellyttämällä tavalla. Deliriumin diagnostiikkaa voidaan parantaa arvioimalla järjestelmällisesti riskiryhmään kuuluvat vanhuspotilaat. Tähän tarkoitukseen on kehitetty seulontatesti Confusion Assessment Method (CAM) (Inouye ym. 1990), josta on saatavissa myös suomenkielinen versio (Laurila ja Pitkälä 1999). Ehkäisy ja hoito. Joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että deliriumin puhkeamista voidaan ehkäistä. Lonkkamurtumapotilaiden geriatrinen arviointi, minihepariinihoito, kivun hyvä hoito sekä hemodynamiikan, happeutumisen ja verenpaineen optimointi ovat vähentäneet deliriumin esiintymistä (Gustafson ym. 1991, Marcantonio ym. 2001). Iäkkäillä sairaalapotilailla heikentyneen näön ja kuulon huomiointi, nestetasapainosta huolehtiminen, uni valverytmin normaalistaminen ja aktiivinen kuntoutus ovat vähentäneet deliriumin esiintymistä 40 % (Inouye ym. 1999). Deliriumin jo puhjettua hoitotulokset eivät ole olleet yhtä vakuuttavia (Laurila 2005). Kahdessa tutkimuksessa on osoitettu, että deliriumin kesto lyhenee intervention seurauksena (Inouye ym. 1999, Milisen ym. 2001). Kokonaissairaalahoitoaikaan tai kuolleisuuteen toi 1486 I. Räihä ym.
Taulukko 5. Deliriumin ehkäisy ja hoito. Yleishoito Hemodynamiikan optimointi Happeutuminen Nestetasapainon ylläpito Infektioiden hoito Kattava geriatrinen arviointi Ravitsemustilan hoito Virtsarakon ja suolen toiminnan varmistaminen Näkökyvyn optimointi Kuulon optimointi Kivun hoito Lääkehoidon optimointi Toimintaan aktivoiminen Orientaation parantaminen Uni-valverytmin palauttaminen Vammojen esto Fysioterapia Lääkehoito Tsopikloni (7,5 mg tarvittaessa unettomuuteen) Risperidoni (0,25 0,5 mg 1 2) Olantsapiini (2,5 5 mg 1) Ketiapiini (12,5 25 mg 1) Haloperidoli (2,5 mg lihakseen, tarvittaessa lisää, ylläpitoannos 1 2 mg/vrk) Bentsodiatsepiinien välttäminen menpiteillä ei ole ollut vaikutusta. Haloperidoli annoksella 1,5 mg/vrk ennen ja jälkeen lonkkaleikkauksen lievitti Kalisvaartin ym. (2005) tutkimuksessa deliriumoireita ja lyhensi niiden kestoa mutta ei estänyt deliriumin puhkeamista. Anestesiamuodolla ei ole todettu olevan vaikutusta leikkauksen jälkeen ilmaantuvan deliriumin puhkeamiseen. Taulukossa 5 on tiivistelmä niistä toimenpiteistä, jotka ovat merkittäviä deliriumin ehkäisyssä ja hoidossa. Ennuste. Deliriumoireisto on ennusteen kannalta huono merkki. Suomalaisessa iäkkäiden potilaiden seurantatutkimuksessa kuolleisuus vuoden kuluessa deliriumin ilmaantumisesta oli 35 % ja kahdessa vuodessa 59 % (verrokeilla 22 % ja 43 %) (Pitkälä ym. 2005). Delirium pidensi sairaalahoitoajan kaksinkertaiseksi ja ennakoi dementiaa yli 65 vuotiailla sairaalapotilailla. Puolet deliriumpotilaista päätyi pysyvään laitoshoitoon kahden vuoden kuluessa. Kotiutumisen jälkeen aktiivinen kuntoutus ja kotihoidon tukeminen ehkäisevät laitoshoitoa. Rahkosen ym. (2001) aineistossa kolmen vuoden seurannan aikana laitoshoitoon päätyi 17 % interventioryhmän vanhuksista ja 35 % verrokeista. Tukitoimenpiteet eivät vaikuttaneet sairaalahoidon tarpeeseen tai kuolevuuteen. Virtsainkontinenssi Kolmas geriatrian jättiläinen virtsainkontinenssi on deliriumin tapaan yleinen ja alidiagnosoitu vanhusten ongelma. Virtsankarkailun syyt voivat olla paikallisia, mutta suurella osalla vanhuksista oire on merkkinä laajemmasta ongelmasta, johon liittyy fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemistä, joka ennakoi hoidontarpeen lisääntymistä. Virtsankarkailulla on myös laaja psykososiaalinen merkitys. Oman kehon hallinnan heikentyminen lisää riippuvuutta ja aiheuttaa häpeää, masennusta ja eristäytymistä. Virtsainkontinenssin esiintyvyys kasvaa ikääntyessä. Kotona asuvista vanhuksista 25 50 % kärsii oireesta ja laitoksissa asuvista jopa 70 % (Hunskaar ym. 2000). Vaikka inkontinenssi on yleisempää naisilla kuin miehillä, oireen merkitys on miehillä suurempi, koska se ennustaa vahvemmin tulevaa laitoshoidon tarvetta ja kuolemanvaaraa. Virtsainkontinenssi liittyy dementian esiintymiseen, ja toisaalta se lisää dementiapotilaan laitoshoidon tarvetta entisestään (Skelly ja Flint 1995). Laitoksessa asuvilla vanhuksilla virtsankarkailu altistaa makuuhaavoille, aiheuttaa ahdistuneisuutta ja lisää kaatumistapaturmia ja unihäiriöitä (Durrant ja Snape 2003). Aivohalvauspotilailla pitkittynyt virtsankarkailu on huonon ennusteen merkki (Nuotio ja Tammela 2005). Etiologia. Vanhenemisen aiheuttamat lantionpohjan ja alavirtsateiden muutokset yhdessä rakkolihaksen (m. detrusor vesicae) yliaktiivisuuden kanssa johtavat virtsanpidätyshäiriöön. Pakkoinkontinenssi on yleisin vanhusten virtsanpidätyshäiriön muoto: sen osuus kaikista Geriatrian jättiläiset 1487
inkontinenssitapauksista on 60 80 %. Rasitusja ylivuotoinkontinenssin osuus on sen sijaan vanhuksilla pienempi nuorempiin ikäryhmiin verrattuna (Nuotio ja Tammela 2005, Norton ja Brubaker 2006). Naisilla atrofinen vaginiitti ja miehillä eturauhasen liikakasvu aiheuttavat virtsainkontinenssia. Sydänsairaudet, uniapnea ja diabetes voivat aiheuttaa yöllistä virtsankarkailua. Tyypin 2 diabeteksessa virtsainkontinenssiriski on kaksinkertainen (Brown 2005). Tämä on ilmeisesti seurausta mikrovaskulaarimuutoksista, jotka johtavat sekä autonomisen hermoston häiriöön että virtsarakon perifeerisen hermokontrollin heikkenemiseen. Muuttunut ADH:n eritys on myös vanhenemiseen ja sairauksiin liittyvä ilmiö, joka johtaa yöllisen virtsaerityksen lisääntymiseen ja virtsankarkailuun. Virtsatieinfektio voi tilapäisesti johtaa virtsanpidätyskyvyn häiriöön, mutta laitospotilailla virtsainfektion tai oireettoman bakterurian hoito ei yleensä vähennä kastelua (Durrant ja Snape 2003). Vaikka perifeeriset ja hormonaaliset syyt ovat yleisiä, tärkein syy vanhusten virtsainkontinenssiin on sentraalisen inhibition heikentyminen, jota tapahtuu monissa sairauksissa, kuten dementiassa, aivohalvauksessa ja Parkinsonin taudissa (Norton ja Brubaker 2006). Myös depressio, liikuntakyvyn heikkous ja ummetus lisäävät virtsainkontinenssin esiintymistä (Nuotio ja Tammela 2005). Hoito. Monitahoisen patofysiologian ymmärtäminen ja liitännäissairauksien tunnistaminen luovat pohjan virtsainkontinenssin hoidolle. Fysioterapeuttiset ja tarvittaessa neurofysiologiset menetelmät voivat olla hyödyllisiä niille potilaille, joiden yhteistyökyky on hyvä. Antikolinergiset lääkkeet vähentävät kastelua rauhoittamalla yliaktiivista rakkoa, mutta sentraaliset haittavaikutukset, kuten sekavuus ja asentoon liittyvä verenpaineen lasku, rajoittavat niiden käyttöä. Erityisesti dementiasta kärsiville antikolinergeista on usein enemmän haittaa kuin hyötyä. Oksibutyniiniin verrattuna tolterodiinilla on vähemmän sentraalisia vaikutuksia. Trospiumkloridi ei todennäköisesti läpäise veri aivoestettä lainkaan, ja samasta syystä uudet M3 selektiiviset antimuskariinivalmisteet, kuten solifenasiini, ovat paremmin siedettyjä kuin vanhemmat antikolinergit (Nuotio ja Tammela 2005, Scheife ja Takeda 2005). Kestokatetri kuuluu vanhuspotilaan virtsankarkailun hoitoon vain, jos syynä on rakkoretentio, johon ei ole tarjolla muuta hoitoa. Oireettoman bakteriurian hoidosta ei ole y d i n a s i a t Vanhuuden raihnaistuminen altistaa oireyhtymille, jotka ennustavat terveydentilan huononemista ja avun tarpeen lisääntymistä. Vakavuutensa ja ennusteellisen painoarvonsa vuoksi näitä oireyhtymiä kutsutaan geriatrian jättiläisiksi. Tärkeimpiä jättiläisiä ovat vähäinen liikkuminen, kaatuilu, muistihäiriö, delirium ja virtsainkontinenssi. Oireet vaativat kiireellistä ja kattavaa geriatrista tilannearviota ja laaja alaisia toimenpiteitä. Varhainen ongelmiin puuttuminen parantaa potilaan ennustetta ja siirtää laitoshoidon tarvetta. Sekä väestötasoiset että riskiryhmiin kohdistetut ohjelmat ehkäisevät kolmasosan kotona tapahtuvista kaatumisista ja kaatumisvammoista. Sairaalapotilaalla geriatriseen arviointiin pohjautuvat toimenpiteet, kivun, hemodynamiikan, nestetasapainon ja happeutumisen hyvä hoito, uni valverytmin normaalistaminen ja aktiivinen kuntoutus vähentävät deliriuminriskiä. 1488 I. Räihä ym.
hyötyä. Varsinkin laitospotilaiden hoidossa on tärkeää huomioida virtsainkontinenssista kärsivien erityistarpeet. Lopuksi Geriatrian jättiläiset on osuva nimitys ryhmälle oireita, jotka vaativat kiireellistä ja perusteellista tilannearviota sekä monenlaisia hoito ja tukitoimenpiteitä. Oireet viestivät ongelmista, joiden selvittäminen ei yleensä onnistu päivystysvastaanotolla. Usein oireisto kertoo ikääntyvän ihmisen elämän käännekohdasta, jossa geriatrin asiantuntemus löytää parhaan toiminta alueensa. Tämä käännekohta tulee tunnistaa, koska varhainen ongelmiin puuttuminen parantaa potilaan ennustetta. Tämä on mitattavissa toimintakyvyn paranemisena, kotihoitoajan pidentymisenä ennen pysyvää laitoshoidon tarvetta, sairaalahoitojaksojen vähenemisenä ja kuolleisuuden pienenemisenä. Kaatumisen ehkäisyssä tarvitaan riskiryhmiin suunnattujen toimenpiteiden lisäksi laajemminkin vanhusväestöön kohdistuvia toimenpiteitä, joista esimerkkejä ovat kaikenlaisen arkiliikunnan helpottaminen ja tukeminen, ympäristön liikuntaesteiden vähentäminen, liikenneturvallisuuden parantaminen, vanhusten liikuntaryhmät ja kenkien liukuesteiden käyttö. Myös deliriumin ehkäisyyn on olemassa tehokkaita keinoja, minkä vuoksi etenkin sairaaloissa olisi tunnistettava ne tapaukset, joissa deliriumin puhkeamisvaara on suuri. Kirjallisuutta American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. painos. Washington, DC, USA: American Psychiatric Association, 1994. Brown JS. Urinary incontinence: an important and underrecognized complication of type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2005; 53:2028 9. Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Psychiatry 2004;12:7 21. Dowton JH, Andrews K. Prevalence, characteristics and factors associated with falls among the elderly living at home. Aging Clin Exp Res 1991;3:219 28. Durrant J, Snape J. urinary incontinence in nursing homes for older people. Age Aging 2003;32:12 8. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2002;50:1723 32. Gustafson G, Brannström B, Berggren D, ym. A geriatric-anesthesiologic program to reduce acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 1991;39:655 62. Frontera WR, Hughes VA, Fielding RA, Fiatarone MA, Evans WJ, Roubenoff R. Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study. J Appl Physiol 2000;88:1321 6. Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Interventions to reduce the incidence of falling in the elderly. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000340. In: The Cochrane Library, Issue 2. 2000rd: Update Software; 1998. Hartikainen S, Isoaho R, Kivelä S-L. Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. Duodecim 2000;116:2209 16. Honkanen R. Vanhusten putoamis ja kaatumistapaturmat. Gerontologia 1990;4:23 32. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000;11:301 19. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, ym. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann Intern Med 1990;113:941 8. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, ym. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669 76. Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, Hopkins RO, Ely EW. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004;14:87 98. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, ym. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658 66. Kannus P, Kari J, Niemi S, ym. Prevention of hip fractures in elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med 2000;343:1506 13. Laurila JV, Pitkälä KH. Tunnistatko vanhuksen sekavuusoireyhtymän? CAM Työkalu deliriumin seulontaan. Suom Lääkäril 1999;54:4373 7. Laurila J. Vanhuspotilaan delirium. Suom Lääkäril 2005;46:4751 5. Lauritzen LB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993;341:11 3. Leipzig RM, Cummings RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999(a);47:30 9. Leipzig RM, Cummings RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999(b);47:40 50. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516 22. Matters B, Menz HB, Sherington S, Lord SR. Medications as risk factors of falls. Kirjassa: Lord SR, Sherrington C, Menz HB, toim. Falls in older people. Cambridge: Cambridge University Press, 2001, s. 82 95. McKiernan FE. A single gait-stabilizing device reduces outdoor falls and nonserious injurious falls in older people during the winter. J Am Geriatr Soc 2005;53:943 7. Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, ym. A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 2001;49:523 32. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. Muscle weakness and falls in older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2004;52:1121 9. Geriatrian jättiläiset 1489
Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet 2006;367:57 67. Nuotio M, Tammela TLJ. Iäkkäiden virtsankarkailu. Suom Lääkäril 2005;60:397 400. Piirtola M, Isoaho R, Kivelä S-L. Fyysinen harjoittelu edullista ja tehokasta kaatumisen ja kaatumisvammojen ehkäisyssä. Duodecim 2003;119:599 604. Pitkälä KH, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS. Prognostic significance of delirium in frail older people. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;19:158 63. Rahkonen T, Eloniemi-Sulkava U, Halonen P, ym. Delirium in the non-demented oldest old in the general population: risk factors and prognosis. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:415 21. Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med 2002;18:141 58. Scheife R, Takeda M. Central nervous system safety of anticholinergic drugs for the treatment of overactive bladder in the elderly. Clin Ther 2005;27:144 53. Skelly J, Flint AJ. Urinary incontinence associated with dementia. J Am Geriatr Soc 1995;43:286 94. Tinetti M, Speechley M, Ginter S. Risk factors for falls among elderly persons living in community. N Engl J Med 1988;319:1701 7. Tinetti M, Baker D, McAvay G, ym. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331:821 7. Ismo Räihä, dosentti, ylilääkäri ismo.raiha@turku.fi Maaria Seppälä, LKT, apulaisylilääkäri Turun kaupungin sisätautisairaala Kunnallissairaalantie 20, 20700 Turku Matti Viitanen, professori, ylilääkäri Turun yliopisto, geriatria ja Turun kaupungin sisätautisairaala Kunnallissairaalantie 20, 20700 Turku 1490