Sydän- ja verisuonisairauksien hoitopolku 3.4.2018 Hyvinkään sosiaali- ja terveyspalvelut Koulutusylilääkäri Susanna Satuli-Autere, terveyskeskuslääkäri Arto Laaksonen
Kohonnut verenpaine Sepelvaltimotauti MCC, Iskeeminen AVH, perifeerinen ASO Eteisvärinä Sydämen vajaatoiminta Hoitokaaviot DG Hoidon seuranta Tunnista valtimotautipotilas Diagnostiikka Hoidon Dg ja hoidon MCC ASO seuranta seuranta DG Hoidon seuranta Tutkimukset Laboratorioseuranta KLF-tutkimukset Potilaan rooli Omahoitokaavio Elintavat Omaseuranta Hoitajan tehtävät Lääkärin tehtävät Alkuohjaus Ensimmäinen käynti Seurantakäynti Seurantakäynti Lääkärin konsultaation aiheet AK-hoito Sydämen vajaatoiminnan hoidon ohjaus Hoidon suunnittelu Hoidon tavoitteet Hoitosuunnitelma Hoidon porrastus Päivystyslähete Ei kiireellinen lähete Lomakkeet, Oheismateriaalit Verenpaineen seurantalomake Jaettava potilasohjausmateriaali Tukos- ja vuotovaaran arviointi Diureetin omasäätö
Ravinnotta 10 h: fb-gluc ja trigly, fc-peptidi, Pt-gluc-R Ravinnotta olo suositeltavaa: Lipidit LABORATORIOLÄHETTEET, JOTKA HOITAJA VOI TEHDÄ Alkututkimukset Valtimotautien alkupaketti, joka sisältää Pvk, fb-gluc, Hba1c, Kol, HDL, LDL, trigly, uraatti, alat, K, Na, Krea, u-kemseu, TSH, EKG Käytetään Sairautta epäiltäessä tai diagnosoitaessa Potilas ei ole käynyt seurannassa useisiin vuosiin Uusi potilas Hyvinkään terveyskeskuksessa Seurantatutkimukset Pvk, K, Krea, alat, fp-gluc Lisäksi Lipidit 1-3 vuoden välein. Jos lääkehoito käytössä tutkitaan vain LDL Hba1c Diabetes, IGT/IFG: kerran vuodessa Ei diabetesta/igt/ifg: 3 vuoden välein Nu-albkrea Kerran vuodessa diabeetikoilla TSH Jos Thyroxin käytössä Na Vain, jos diureetti käytössä EKG Oireinen potilas, epäsäännöllinen syke Muut tutkimukset lääkärin harkinnan mukaan
DIABETEKSEN JA VALTIMOTAUTIEN SEURANTA On hoitosuunnitelma Toimi suunnitelman mukaan Aika lääk 30 min/sh 30-45 min tai puh, jos ei hoito-ongelmia Tarkista/ tee laboratoriolähete Varmista, että omaseuranta toteutuu Muistuta lääkelistasta Potilas varaa aikaa LUE HOITOSUUNNITELMA Ei hoitosuunnitelmaa/ uusi potilas Varaa aika sh:lle 45-60 min, paitsi: OIREISET LÄÄKÄRILLE Pyydä alkututkimukset - laboratoriopaketti Muistuta lääkelistasta ja mahdollisen omaseurannan mukaan ottamisesta DM2, IGT,IFG, verenpaine, sepelvaltimotauti, ASO-taudin kaikki muodot TAVOITTEESSA oireettomuus Hb a1c < 45-53 mmol/mol LDL <2,6, jos mcc <1,8 paino hallinnassa RR tavoitteessa TTR yli 80 NYKYHOITO JATKUU 2 vuoden reseptit lääkelistan päivitys tavoitetason päivitys SEURANTA LÄÄKÄRI SH, DH 2 v. 1-2 vuoden välein Vastaanotolla lääkäri/sairaanhoitaja tee hoitosuunnitelma (tavoitteet, keinot ja seuranta) Päivitä lääkelista ja uusi reseptit, hoitajan vo:lla laita HOKOlääkärille em. tekemiseksi HYÖDYNNÄ Fysioterapia Ryhmät Itsehoitosivut- ja pisteet Rav.terapeutti Jalkaterapeutti Diabeteshoitaja diabeteslääkäri tavoitteessa EI TAVOITTEESSA oireita Hb a1c > 54 LDL > 2.5 (>1.7 MCC) paino nousussa nu-albkrea nousussa RR ei tavoitteessa TTR alle 70 TEHOSTA HOITOA huomioi muutoshalukkuus omahoidon tehostus Ohjaus yksiköllisen tarpeen mukaan lääkitysmuutokset aseta hoitotavoite, keinot, kirjaa hosuun SEURANTA KÄYNTI/ PUH/SÄHKÖINEN ASIOINTI SH / LÄÄK 1-6 KK Ei tavoitteessa
Kohonneen verenpaineen diagnostiikka ja hoidon aloitus Hyvinkään terveyskeskuksessa Satunnaisesti mitattu korkea verenpaine 140-179/ 90-109 RR-tason selvitys 2 kk:n aikana 180-199/110-129 RR-tason selvitys 1-2 vk:n aikana Yli 200/130 Oireita päivystys Ei oireita konsultoi omalääkäriä KÄYNTI SAIRAANHOITAJALLA Kirjalliset elintapaohjeet ja ohjaus eomahoitokirjastoon Itsemittaukseen ohjaus: itsehoitopiste/ mittarin lainaus/ oma mittari (neljänä päivänä parimittaukset aamuin ja illoin) Paino, pituus ja BMI Pegasokseen Pyydä alkututkimuspaketti. Varaa aika lääkärille Puhelinaika sairaanhoitajalle Yli 135/85 KM Yli 140/90 SH Alle 135/85 KM Alle 140/90 SH Lääkärin vastaanotto - Tee diagnoosi - Muistuta lääkkeettömästä hoidosta - Tee hoitosuunnitelma (tavoite, keinot, seurantaväli) - Tulosta lääkelista Ei toimenpiteitä Ei tavoitteessa: Tehosta hoitoa Lääkärin tai hoitaja 1-6 kk kontrolliverenpainemittaus ITE /KM/SH - PUH/ sähköinen asiointi/kanta - tarvittaessa ohjauskäynti sairaanhoitajalla Tavoitteessa: Seuranta valtimotautien hoitopolun mukaisesti
Sepelvaltimotaudin diagnostiikka ja hoidon aloitus Akuutit oireet päivystykseen Rintakipuoireinen ajanvarauksessa Ei akuutit oireet Varaa aika lääkärille Tee laboratoriolähete alkututkimuspaketti Äkillisesti alkanut kova rintakipu, joka ei ole helpottunut Akuutti rintakipu, joka ei helpotu yhdellä Nitrolla Jos kipu tai hengenahdistus ilmaantuu hyvin kevyessä rasituksessa esim. sisällä liikkuessa Jos potilaalle on tehty vuoden sisällä esim. pallolaajennus ja oireisto on nopeasti pahentunut Infektio-oireet ja rintakipu/hengenahdistus ( jos ei meille samalle päivälle aikaa) Äkillisesti alkanut/pahentunut hengenahdistus Epäselvät, tuoreet vatsakivut Sepelvaltimotautia sairastava siirtyy esh:sta omalääkärille jatkohoitoon Ajanvarauksessa tarkista hoitosuunnitelma Kantasta tai Navitaksesta Lääkärin vastaanotto Lääkärin vo/puh Sairaanhoitaja/ lääkäri 1-3 kk Jatkotutkimukset anamneesin perusteella Epäily sepelvaltimotaudista: - laboratoriokokeet, lähete rasituskokeeseen (KLF), thorax Tulosten läpikäyminen Diagnoosi Hoitosuunnitelma: keinot, tavoite, seuranta ESH-konsultaatio tarvittaessa Oireet Omaseurannan tarkistus Ohjaus yksilöllisen tarpeen mukaan eomahoitokirjasto Hoitosuunnitelma Lääkäri/SH 1-3 kk Puh/hoko/vast/sähköinen asiointi Hoidossa tehostettavaa/ oireinen potilas Lääkäri vast/puh/hoko Tehosta hoitoa Lähete kardiologille, jos konservatiivinen hoito ei riitä Tavoitteet saavutettu/oireettomuus Seuranta valtimotautihoitopolun mukaisesti (6)-12 kk:n kuluttua
Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoidon aloitus Ajanvarauksessa Ei akuutit oireet Varaa aika lääkärille Tee laboratoriolähete alkututkimuspaketti Akuutit oireet päivystykseen Äkillisesti alkanut/pahentunut rintakipu, hengenahdistus tai rytmihäiriö Jos em. oireet ilmaantuu hyvin kevyessä rasituksessa esim. sisällä liikkuessa Infektio-oireet ja rintakipu/hengenahdistus ( jos ei meille samalle päivälle aikaa) Turvotukset painon nousu Lääkärin vastaanotto Jatkotutkimukset anamneesin perusteella Epäily sydämen vajaatoiminnasta - laboratoriokokeet, EKG, sydämen UÄ (KLF), thorax Lääkärin vo/puh Tulosten läpikäyminen Diagnoosi Hoitosuunnitelma: keinot, tavoite, seuranta ESH-konsultaatio tarvittaessa, jos hoito ei auta, etiologia tai diagnosti on epäselvä Sairaanhoitaja/ lääkäri 1-3 kk Katso seurantaohje
Sydämen vajaatoimintapotilaan seuranta diagnoosin jälkeen Tavoite: kaikki sydämen vajaatoimintaa sairastavat ovat saaneet hoitajan ohjauksen Sydämen vajaatoiminta diagnosoitu terveyskeskuksessa Sairaanhoitaja 1-3 kk Potilas kotiutuu sairaalasta katso avosiirtoportaalin hosu Oireet, omaseurannan läpikäyminen Kysy ja kirjaa potilaan käyttämä lääkitys Mittaa ja kirjaa paino, RR, syke, (saturaatio) Katso, onko turvotuksia Laboratoriokokeiden tarkistus Ohjaus yksilöllisen tarpeen mukaan erityishuomio suolan käyttöön, nesterajoitukseen ja liikuntaan Tarkista laboratoriokokeet Konsultoi tarvittaessa lääkäriä Sairaanhoitaja/ lääkäri 1-3 kk Oireiden ja omaseurannan läpikäyminen, status Lääkehoidon ja lääkelistan tarkistus Päivitä diureettien säätöohje Tee hoitosuunnitelma (tavoite, keinot, seuranta) Oireinen potilas, hoidossa tehostettavaa Tehosta lääkkeetöntä hoitoa Tehosta lääkehoitoa Hyödynnä puh/ sähkas Konsultoi lääkäriä: Tavoitteet saavutettu/ Oireet hallinnassa jos hengenahdistusta, turvotusta tai painon nousua >2 kg kolmen päivän aikana, eikä selkeitä toimintaohjeita tai toimintaohjeilla ei ole selkeää vastetta jos laboratorioarvot viitearvojen ulkopuolella ja menossa epäedullisempaan suuntaan jos täysin uusia sydänoireita jos pitkittynyt tulehdustauti jos syke uutena löydöksenä pysyvästi >90/min tai epätasainen jos systolinen RR toistuvasti <100 mmhg ja siihen liittyvää huimausta tms jos diastolinen RR toistuvasti >90 mmhg Jatkoseuranta valtimotautien seurannan mukaisesti 6-12 kk:n kuluttua
Alaraajojen ateroskeloorisin diagnostiikka Epäile, jos Potilaalla on klaudikaatio-oire alaraajoissa Potilaalla on epäiltävissä valtimoahtauma peräinen haava Diagnostiikka ja hoito Kokonaisriskin kartoitus Laboratoriokokeet harkinnan mukaan: Pvk, fb-gluc, Hba1c, Kol, HDL, LDL, trigly, uraatti, alat, K, Na, Krea, u-kemseu, TSH, EKG Muun diagnostiikan porrastus: 1. Huonosti paraneva haava jalassa tai epäily vaikeasta aso-taudista lähete plastikkakirurgille (HYSA) tai verisuonikirurgille (HYKS) 2. Klaudikaatio-oireinen, diabetesta sairastava potilas. Kliininen kuva mediaskleroosiin viittaava Lähete Pegasoksen laboratoriovalikkoon Hyvinkään sairaalan KLF-yksikköön. Valitse sekä 2912 Pt-Vp-dop ja 2910 Pt-Vp- Ple. KLF-yksikkö ilmoittaa ajan potilaalle. Vastaus tulee Pegasokseen laboratoriovalikkoon. 3. Muut ABI-mittaukset oma sairaanhoitaja tekee terveyskeskuksessa. Varaa DOPP-aika sairaanhoitajalle (30 min). Vastaus tulee KLF-näkymälle Pegasokseen. Erikoissairaanhoitoon lähettämisindikaatiot Päivystys Ei kiireellinen hoito
Tunnista sydän- ja verisuonisairauksien riskissä olevat potilaat Riskitekijöitä: Tupakointi Kohonnut verenpaine Kohonnut kolesteroli ja LDLkolesterolitaso Kohonnut verensokeri Lähisuvussa CV-sairauksia alle 50-60- vuotiaan Keskivartalolihavuus Alkoholin riskikulutus Vähäinen liikunta Munuaisten vajaatoiminta METABOLINEN OIREYHTYMÄ 3 kriteeriä 5:stä täytyttävä suurentunut vyötärönympärys maakohtaisten ja etnisten raja-arvojen mukaan (M >100, N >90 cm) triglyseridit 1.7 mmol/l tai tähän suunnattu lääkehoito HDL-kolesteroli < 1.0 mmol/l miehillä ja < 1.3 mmol/l naisilla tai tähän suunnattu lääkehoito verenpaine 130/ 85 mmhg tai tähän suunnattu lääkehoito paastoglukoosi 5.6 mmol/l tai tähän suunnattu lääkehoito Finriski-laskuri SCORE-laskuri
Kliinisen fysiologian tutkimukset Terveyskeskuksessa tehtävät Ambulatorinen verenpaineen seuranta Varaa sairaanhoitajalle AMBA-aika Vastaus tulee paperitulosteena, josta lääkäri kirjaa Pegasokseen KLF-näkymälle keskeiset löydökset ABI-indeksit, jos ei epäilyä mediaskleroosista Varaa sairaanhoitajalle DOPP-aika (30min) Hoitaja kirjaa tuloksen KLF-näkymälle Pegasokseen HUS-KLF-yksikössä tehtävät Rasitusergometria, Pt-KIR-tje Rasitusspiroergometria, Pt-KIR-spi Sydämen ultraääni, Pt-sydänUÄ Kaulavaltimoiden UÄ, Pt-KauVd-UÄ Sydämen rytmin holterointi, Pt-EKG-Pa Tee lähete Pegasokseen laboratoriolehdelle. Ohjeista mahdolliset lääkitystauot ja kirjaa lähetteeseen mahdollinen tulkin tarve Sairaala ilmoittaa ajan potilaalle Vastaus tulee Pegasoksen tulospostiin laboratoriolehdelle
Elintavat Keskeiset asiat, joilla voimme vaikuttaa valtimotautien ehkäisyyn ja etenemiseen yhdessä potilaan kanssa Ruokavalio (rasva, sokeri, suola) Liikunta Tupakoimattomuus Alkoholin ja muiden päihteiden välttäminen Omaseuranta Riittävä lepo, uni Lääkehoidon asianmukainen toteutus
Omaseuranta Verenpaineen ja painon itsemittauspisteet Paavolassa ja pääterveysasemalla (A- ja B- rakennus) Lainamittari (2-4 vrk:ksi omahoitajalta), oman mittarin hankinta (olkavarresta mittaava, laadukas mittari) Diagnostiikka- ja hoidon tehostamisvaiheessa 2-4 vrk:n seuranta 2-4 parimittausta/vrk Taso arvioidaan laskemalla 4 eri päivinä mitatun lukeman keskiarvo Jatkoseurannan frekvenssi yksilöllisen tarpeen mukaisesti Suositus hankkia oma vaaka Itsemittauspisteet Paavolassa ja pääterveysasemalla (A- ja B-rakennus) Painon seuranta 1-2 kertaa viikossa. Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla päivittäin. Diabetesta sairastavilla hoitomuodon mukaisesti Tablettilääkitys: Aamuarvo ja ennen ateriaa ja 2 h aterian jälkeen arvo 1-2 vk:n välein Perusinsuliini: Aamu- ja nukkumaanmenoarvo ja ennen ja jälkeen pääaterian 2-4päivänä/vk Monipistoshoito: Ennen ateriaa ja 2h aterian jälkeen, nukkumaan mennessä päivittäin Jalkojen omahoito-ohje Suun terveys: Käypä hoito-potilas versio, Duodecim eomahoito: Suun terveyden omahoitokurssi
Hoitajan ensimmäinen käynti 60 min Etene positiivisen kautta, hyödyntäen motivoivaa haastattelua ja soveltaen potilaan tarpeisiin Mittaukset ja lääkehoito Mittaa paino, pituus, vyötärö ja BMI, kirjaa rakenteisesti Kysy ja kirjaa (LÄÄ-otsikko) potilaan käyttämä lääkehoito Jos potilas on täyttänyt esitietolomakkeen, käy se läpi Elintavat ja elinympäristö Kartoita Tupakka (Fagerströmin testi) Alkoholi (AUDIT) ja muut päihteet Liikuntatottumukset Nukkuminen, yleinen jaksaminen Sukurasitus CV-tautien suhteen Sosiaalinen tilanne (töissä, työtön, eläke, yksin asuva ym.) Ravitsemus ateriarytmi Kasvikset, hedelmät Kuidun määrä Rasvojen käyttö, rasvatesti Suolan ja lakritsin käyttö, suolatesti Mahdolliset AK-hoitoon vaikuttavat asiat Energian tarpeen laskuri Omaseurannan opetus ja hoitosuunnitelma Anna ohjausmateriaali, ohjaa eomahoitokirjastoon ja omahoitosivuille soveltuvin osin Liikuntaneuvonta (pyydä Pinjalta yksi pp-sivu) Ohjaa omaseuranta (RR, paino, tarv. VS) Sovi potilaan kanssa realistiset tavoitteet Pyydä valtimotautien tutkimuspaketti, jos verikokeita ei ole otettu ja varaa tarv. Lääkäriaika tai konsultoi Sovi kontrollin ajankohta ja toteuttaja
Hoitajan seurantakäynti 30-45 min Omaseuranta ja hoidon arvio Käy läpi omaseurannan ja muiden tavoitteiden toteutuminen (liikunta ym.) Mittaukset, lääkehoito Mittaa ja kirjaa verenpaine, syke, paino, vyötärö mittauksettaulukkoon Kysy ja kirjaa potilaan käyttämä lääkehoito, jos se poikkeaa lääkelistasta Tarvittaessa tarkista jalkojen ja pistospaikkojen kunto Huomioi TTR-taso, jos varfariinihoito käytössä (tavoite yli 80%) Ohjaus ja hoitosuunnitelma Kirjaa HOI-näkymälle Vointi/ potilaan oireet Hoidon tarve /potilaan ongelmat Lääkitys(insuliiniannos aina, muut lääkkeet, jos poikkeavat lääkelistasta) Omaseuranta: paastot ja aterian jälkeiset keskimäärin, onko mittauksia ylipäänsä, hyperglykemiat, hypoglykemiat (DM), verenpaine Jalkojen iho: onko ehjä, kovettumat, haavat, varpaan välit Pistospaikkojen kunto (INS.HOITO) Mitä ohjausta annettu (huomioi potilaan tarve) Hoitosuunnitelma: tavoitteet, keinot, aikataulu ja toteuttaja
Sydämen vajaatoiminnan ohjauskäynti sairaanhoitajalla Kysy oireet: turvotukset, hengenahdistus, rintakipu, painonkehitys Mittaukset ja laboratoriokokeet: paino, verenpaine, syke Tarkista laboratoriokokeet, konsultoi tarv. lääkäriä Ohjauksessa huomioitavat asiat: Punnitseminen päivittäin ravitsemus, ruokahalu Suolarajoitus Nesterajoitus (1,5-2l/vrk) erityisesti, jos Na matala ja/tai turvotuksia Liikunta Lääkehoito, miksi käytetään, mikä on tavoite, pyydä lääkäriä täyttämään kirjallinen diureetin omasäätöohje Toimintaohjeet oireiden pahentuessa, mihin otetaan yhteyttä Rokotukset (influenssa, pneumokokki) Nukkuminen, alkoholi, tupakka Sydanliitto.fi- sydämen vajaatoiminnan elintapa- ja omahoito Konsultoi lääkäriä: jos hengenahdistusta, turvotusta tai painon nousua >2 kg kolmen päivän aikana, eikä selkeitä toimintaohjeita tai toimintaohjeilla ei ole selkeää vastetta jos laboratorioarvot viitearvojen ulkopuolella ja menossa epäedullisempaan suuntaan jos täysin uusia sydänoireita jos pitkittynyt tulehdustauti jos syke uutena löydöksenä pysyvästi >90/min tai epätasainen jos systolinen RR toistuvasti <100 mmhg ja siihen liittyvää huimausta tms jos diastolinen RR toistuvasti >90 mmhg Hälytysrajat painon nousulle tehosta diureettilääkitystä - 0,5 kg/vrk - 2 kg/ 3 vrk - 5 kg/1 vk
Lääkärin konsultaation aiheet Verenpaine, rasva-arvot tai sokeri eivät ole tavoitteessa Poikkeavat/ huonompaan suuntaan menevät laboratoriolöydökset Epäsäännöllinen syke uutena löydöksenä Oireet pahentuneet Uusi rintakipu-/hengenahdistusoire, rintakipuja, ahdistusta enemmän Klaudikaatiokipu Sydämen vajaatoimintaa sairastavalla paino noussut yli 2 kg/ 3 vrk, turvotukset Ongelmia lääkityksen kanssa ACE-estäjästä kuivaa yskää Ca-salpaajasta turvotuksia, päänsärkyä Betasalpaajasta raajapalelua, hidas syke Lääkitysapu laihdutukseen/ tupakointiin, lihavuusleikkausarvio Ongelmia mielen hyvinvoinnissa Alaraajojen iho-ongelma
HOIDON ALOITUS LÄÄKÄRILLÄ Anamneesi ja status Sovi hoitolinjoista, motivoi lääkkeettömään hoitoon Jos päädyt aloittamaan lääkehoidon, huomioi potilaan ikä munuaisten ja maksan toiminta paino ammatti pystyykö potilas toteuttamaan lääkehoitoa (hinta, kognitio) Alkoholin käyttö Päivitä lääkelista ja tulosta se potilaalle Tee potilaan kanssa hoitosuunnitelma, josta löytyy hoidon tavoitteet (RR, paino, Hba1c) keinot tavoitteen saavuttamiseksi seurantavälit, tee laboratoriolähetteet valmiiksi Anna sydämen vajaatoimintapotilaalle diureetin omasäätöohje Anna potilaalle hoitosuunnitelma kirjallisena DM: Tee lähete silmänpohjakuvaukseen, jos sille ei vasta-aihetta Tee B-lausunto lääkkeiden erityiskorvattavuudesta
SEURANTAKÄYNTI LÄÄKÄRILLÄ Anamneesi ja status Tulkitse laboratoriokokeet ja potilaan omaseuranta Edellä olevien pohjalta tehosta tarvittaessa hoitoa Kannusta lääkkeettömään hoitoon Päivitä lääkelista ja tulosta se potilaalle FA: tarkista varfariinin käyttäjien TTR-taso Forsantesta ja jos se on alle 80 %, ohjaa ryhmiin tai keskustele vaihdosta suoriin antikoagulantteihin Sydämen vajaatoimintapotilaalla: päivitä diureetin omasäätöohje DM: Tee tarvittaessa lähete silmänpohjakuvaukseen, jalkaterapeutille tai ohjaa ryhmiin Tee potilaan kanssa hoitosuunnitelma, josta löytyvät hoidon tavoitteet (RR, paino, Hba1c) keinot tavoitteen saavuttamiseksi seurantavälit, tee laboratoriolähetteet valmiiksi
Päivystyslähetteen aiheet Kohonnut verenpaine ( HYSA) Verenpaine yli 200/120-130 ja potilaalla oireita (päänsärky, rintakipu, huimaus, hengenahdistus) Eteisvärinä ( HYSA) Alle 48 h tuntia kestänyt tai oireinen rytmihäiriö Hengenahdistuksen, turvotusten tai rintakivun paheneminen Sepelvaltimotauti ( HYSA) Kevyessä rasituksessa tuleva rintakipu tai hengenahdistus Rytmihäiriön tunne, johon liittyy huonovointisuutta, rintakipua tai hengenahdistusta Sydämen vajaatoiminta ( HYSA) Levossa tai kevyessä rasituksessa tuleva hengenahdistus /rintakipu Muutamien päivien aikana ilmaantunut turvotus tai painonnousu (yli 3-4 kg) Aivoverenkiertohäiriö ( HYSA) Alle 2 viikon sisällä tullut uusi neurologinen oire, vaikka se olisi mennyt ohikin ( puolioire, puhe, näköhäiriö, huimaus) Alaraajan iskemia ( HYSA) Jo levossa ilmenevä kipu raajassa, kuolio tai infektion merkit
Ei kiireellisen lähetteen aiheet Kohonnut verenpaine (HYSA, nefrologia) nuori potilas (kaikki < 20 v, lääkityksen tarve < 30 v) äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio kolmoislääkityksellä RR ei hoitotasolla 6 kk kuluessa munuaissairaus tai sen epäily hypokalemia (ilman diureettihoitoa) Raskauden aikainen hypertensio Eteisvärinä (HYSA, kardiologia) Kardioversion harkinta Tuore eteisvärinä ja sivuääni Etiologian selvittäminen, jos se ei ole mahdollista pth:ssa Estolääkityksen harkinta Sykkeen hallinnan ongelmat Aivoverenkiertohäiriö (HYSA, neurologia) Yli 2 vk jatkunut uusi neurologinen oire, perusselvittelyt pth:ssa Alle 2 vk vanhat oireet päivystykseen Sepelvaltimotauti (HYSA, kardiologia) diagnostinen ongelma haittaava oireisto peruslääkityksestä huolimatta Pienellä kuormalla tuleva iskemia rasituskokeessa (N 80W, M100W) tai verenpaineen lasku komplisoiva sydänsairaus (läppäviat, rytmihäiriöt) sydämen vajaatoiminta tai alentunut EF Pallolaajennuksen jälkeen uusinut oire Vakava rytmihäiriö Sydämen vajaatoiminta (HYSA, kardiologia) Etiologian selvittelyt, jos pth:n selvittelyt eivät riitä Vaikeat rytmihäiriöt, uusi sivuääni, muun oireiston hankaloituminen Lääkitysongelmat Alaraajan iskemia (HUS, verisuonikururgia) Klaudikaatio-oire tai haava ja ABI alle 0.9 Jos DM, ABI 0.9-1.3 ja haava/ klaudikaatio Konservatiivinen hoito ei auta
Jaettava potilasohjausmateriaali Valinnat kohdalleen Kolesteroli kohdalleen Verenpaine kohdalleen Testaa liikuntatottumuksesi Testaa rasvan laatu Testaa syömistottumuksesi Testaa suolan saantisi Valtimotautien kokonaisriskin arviointilomake Tunne Pulssisi
HOIDON TAVOITTEET: TUPAKOIMATTOMUUS, PAINONHALLINTA Yleiset tavoitteet Mittari Tavoite Huomioitavaa Hba1c Alle 53 mmol/mol Huomio yksilöllinen tavoite! paastosokeri Alle 7 mmol/l omamittauksissa 2 h aterian jälkeen sokeri Alle 10 mmol/l omamittauksissa Verenpaine Alle 140/80 Huomioi yksilölliset Tavoitearvot! LDL Alle 2,5 mmol/l Muut sairaudet Ikääntyneen tavoitteet Hba1c- ja verenpainetavoite Muuten terve Hba1c alle 53 mmol/mol Hypoglykemioiden välttäminen RR alle 130-140/70-80 Yksi elinajan ennusteeseen vaikuttava sairaus Hba1c alle 53-57 mmol/mol Jos hypoja: 57-64 mmol/mol RR alle 140/80 Valtimotauti tai dm-komplikaatioita LDL nu-albkrea Alle 1,8 mmol/l Alle 2,5 Mies Alle 3,5 Nainen Tai arvo kääntyy laskuun tai pysyy vakaana Useita kroonisia sairauksia Hyvä elämänlaatu ja oireettomuus Hba1c alle 69-75 mmol/mol RR alle 150/85 edellyttäen, ettei huimausta Käypä hoito
Hoitosuunnitelma Kirjataan tällä hetkellä Pegasokseen käynnin suunnitelmaosuuteen: Potilaan kanssa yhdessä asetetut tavoitteet kansankielellä (esim. paino, tupakka, alko, Hba1c, LDL, PEF ) omaseuranta (RR, paino, sokeri, PEF) Keinot elintavat, lääkemuutokset, lääkesäätöohjeet Aikataulu kuka tekee ja milloin (vo, labrat, ryhmät, ym.) Päivitä lääkelista ja tulosta se potilaalle Anna potilaalle jatkohoitosuunnitelmalomake täytettynä ja/tai tulosta Pegasoksen suunnitelma osuus
EHRAluokka Alkututkimuksena valtimotautipaketti PVK, fp-gluc, Hba1c, Kol, HDL, LDL, Trigly, Uraatti, ALAT, K, Na, Krea, U- Kemseu, TSH, EKG ANTIKOAGULAATIO CHA2DS2-VASc ja HAS-BLED Kriteerit 1 Ei oireita 2 Lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään 3 Vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen elämä vaikeutuu 4 Sietämättömiä oireita, joiden takia päivittäistä elämää on pitänyt muuttaa Anamneesi ja status Oireet (kesto, vaikeusaste), muut riskitekijät, muu lääkitys EHRA-luokitus Kompensaatiossa? Sydämen auskultaatio, RR Usein tarvitaan myös UKG (iäkkäillä tarpeen?), rakenteellinen sydänsairaus Keuhkokuva (kompensaatio, sydämen koko) Lisätutkimukset tk:ssa tarvittaessa: rasituskoe, Holter Eteisvärinän diagnostiikka ja seuranta Sykkeenhallinta Tavoitteena syketaajuus < 100/min Beetasalpaajat ensisijaisia Puoltavia tekijöitä Ikä > 65v EHRA 1-2 Oireet hallinnassa Rytmihäiriön nopea uusiutuminen kesto > 6-12 kk Kookas vas. eteinen (yli 5 cm) Inaktiivinen potilas Epäily eteisvärinästä EKG Jos epäselvyyttä rytmistä, konsultoi lääkäriä Lääkärille pika-ajalle FA Kesto > 2 vrk Rytminhallinta < 48 tuntia Rytminsiirto mahdollinen Sisätautien päivystykseen > 48 tuntia Suora antikoagulantti hoitoannoksella yhtäjaksoisesti vähintään 3 vko Marevan hoitotasolla (INR> 2) vähintään 3 vko ajan Oireinen potilas kiireellisellä lähetteellä sisätaudeille kardioversioon Päivystykseen oireinen tai < 2 vrk kestänyt eteisvärinä Huonovointinen potilas EHRA 3-4 Sydämen vajaatoiminnan oireet Äskettäinen sydäntoimenpide Nopea kammiovaste Bradykardia syke < 50 /min Seuranta ja vuosikontrolli hoitajalla Vointi (EHRA-luokka) Ongelmat lääkityksessä? Antikoagulaatiohoidon toteutuminen, TTR? Verenvuotoja? Tarvetta muuttaa ak-hoitoa? Riskipisteet? Haittavaikutukset? PVK, EKG, Na, K, Krea, ALAT, Gluk, Lipidit, RR vuosittain Oheissairaudet, tupakointi, elintavat Lisätutkimusten / konsultaation tarve? Ohjaus lääkärille tarvittaessa Lääkärin konsultaatio Ongelmat rytmin kanssa Ongelmat antikoagulaation kanssa Vaihto NOAK:iin EHRA-luokka 3-4
NOAK Ensisijainen valinta erityisesti, jos Lyhytaikainen hoito Suurentunut kallonsisäisen verenvuodon vaara Useimmat uudet potilaat Lääkärille aloitusta varten B-lausunto tarvitaan Käytössä olevat valmisteet Apiksabaani, Eliquis Dabigatraani, Pradaxa (antidootti+) Edoksabaani, Lixiana Rivaroksabaani, Xarelto Ongelmat: hinta, vaikutuksen kumoaminen Etu: Ei vaadi INR seurantaa Seuranta Ensimmäinen kontrolli 1kk kohdalla Käynti tai puh.kontakti hoitajalla PVK+t, Krea, ALAT Seuraava kontrolli tilanteen mukaan Erityisryhmien seuranta GFR 15-30 ml/min PVK ja Krea 3kk välein GFR 30-60 ml/min PVK ja krea 6kk välein 6kk:n välein myös jos ikä >75v ja dabigatraani käytössä tai anemia tai sairaus joka vaikuttaa maksan tai munuaisten toimintaan Jatkoseuranta 12 kk välein: PVK, Krea, ALAT Antikoagulaatio eteisvärinässä Miksi potilas käyttää verenohennuslääkettä? AIVOINFARKTIN ESTO Potilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito CHA2DS2-VASc ja HAS-BLED CHA2DS2-VASc 2 pysyvä ak hoito CHA2DS2-VASc = 1 pysyvä ak hoito, jos muita riskitekijöitä (Tupakointi, mun. vjt, dyslipidemia) CHA2DS2-VASc = 0 ei pysyvää ak hoitoa Kuitenkin vähintään 4 vko ajan kardioversiosta ASA, klopidogreeli eivät yksinään riitä Käyttö yhdessä ak-hoidon kanssa kardiologin ohjeen mukaan (mitraalitekoläppä, PCI, AMI) Marevan TTR tavoite > 80% Keinoläppäpotilaat (Klexane resepti valmiiksi ongelmatilanteita varten) Edullinen hinta Pitkä kokemus lääkkeestä Vaikutus helppo kumota Jos TTR tavoite ei täyty, selvitä syy Lääkkeenotto, komplianssi Ruokavalio & alkoholi Uudet lääkkeet Marevan ollut tauolla? Muistisairaus tai muu ongelma TTR <70% tehoseuranta? SH-vastaanotolle alkuselvitystä varten / AK-ryhmä Tehoseuranta 1kk ajan Lääkärille jos tehoseurannasta ei apua, kiireetön vastaanottoaika Potilas halukas vaihtamaan NOAK:iin? Lääkäriltä ohjeet vaihtoon TTR tavoitteessa Marevan jatkuu Annostelu Forsanten kautta Oma INRmittari mahdollinen
SEPELVALTIMOTAUDIN, KOHONNEEN VERENPAINEEN JA TYYPIN 2 DIABETEKSEN SEURANTA HYVINKÄÄN TERVEYSKESKUKSESSA Soita ajanvaraukseen Käy sovituissa laboratoriokokeissa Tee verenpaineen 2 4 vrk:n seuranta Ota vastaanotolle mukaan Lääkelista Verenpainemittaukset Verensokerivihko, jos sellainen on Hoitajan tai lääkärin vastaanotolla Keskustelette voinnistasi Käytte läpi laboratoriotulokset ja omaseurannan Tarkistatte hoitosuunnitelman (tavoitteet, keinot, seurantaväli) Päivitätte lääkelistan ja huolehditte reseptien uusinnasta Tavoitteet saavutettu Oireet hallinnassa Verenpaine ja sokeri tavoitteessa Paino hallinnassa Lääkärikäynnit 2 vuoden välein Hoitajakäynnit tarpeesi mukaisesti Jatka säännöllistä omaseurantaa, jos huomaat muutoksia terveydentilassasi ota yhteys hoitopaikkaasi Hoidossa tehostettavaa Sinulla on oireita hoidosta huolimatta Verenpaineesi, sokerisi tai muut laboratorioarvot eivät ole tavoitteessa Painosi on nousussa Tarpeittesi ja voimavarojesi mukaan voit saada lisäneuvoja Sairaanhoitajalta tai diabeteshoitajalta Jalkaterapeutilta Fysioterapeutilta Ravitsemusterapeutilta Diabetes- ja painonhallintaryhmistä Tarvittaessa tehostetaan lääkitystä Kontakti hoitopaikkaan puhelimitse, sähköisellä asioinnilla tai käynnein yksilöllisen suunnitelman mukaan HYVINKÄÄN KAUPUNKI - TERVEYDENHUOLTO 2017
Tukos- ja vuotovaaran arviointi Lähde: Eteisvärinän käypä hoito-suositus 9.6.2017