Leikkaushaavan kestopuudutus Sulat 29.1.2015 Arja Hiller Lasten ja nuorten sairaala, HUS
Mikä kestohaavapuudutus on? Leikkaushaavan infiltraatiopuudutus on yksinkertainen ja tehokas kivunhoitomenetelmä Puudutteen vaikutusaika on kuitenkin lyhyt Leikkaushaavaan näkökontrollissa asetetun katetrin kautta puudutetta voidaan infusoida useita päiviä Käytetty kaikessa isossa kirurgiassa
Puudutusaineen vaikutus haavaan Suoraan haavalta lähtevät haitalliset hermoimpulssit estyvät Puudute voi myös heikentää paikallista tulehduksellista stressivastetta Puudutusaineet estävät bakteerien kasvua
Ecoffey ym. tulokset v.2005-2006 104 612 ya, 29870 ya+puud, 1262 puud. Sentraalisia puudutuksia 34 % Perifeerisiä 66 % (raajat, vartalo, kasvot) Komplikaatioita 0.12% (40 lasta), 6 kertaa enemmän sentraalisissa puudutuksissa Suositus: perifeerinen puudutus aina kun mahdollista
Synteettinen, itsekseen tyhjenevä kumipallo Äänetön Koot 100-200 ml Virtausnopeus 2 tai 5 ml/h, dual 4 ml/h, säädettävä 1-7 ml/h Myös tavalliset ruiskupumput käyvät Välineet /Pumput On- Q kipupumppu
Välineet / Katerit Monireikäisiä Pituus 6,5-12,5-25 cm / 2,5-7,5-15- 30 cm Dual katetri
Puuduteinfuusion suunnittelu (ropivakaiini, levobupivakaiini ja bupivakaiini) Lapsilla puudutteen konsentraatio 0.25 %, ei alle 0.1% Puudutteiden annokset < 3 kk: alkuannos: 1.5 mg/kg Jatko 0.2 mg/kg/h > 3 kk: alkuannos: 2.5-3.0 mg/kg Jatko: 0.4 mg/kg/h
Puudutemyrkytys Ei ole raportoitu kestopuudutuksen yhteydessä Ropivakaiini- infuusion farmakokinetiikkaa tutkittu eniten sydäntoksisuus vähäisempi proteiiniin sitoutuminen lisääntyy tulehdusreaktion yhteydessä- > toksisuus vähenee T 1/2 lyhyempi kuin muilla puudutteilla aiheuttaa iholla vasokonstriktion
Puudutemyrkytyksen oireet 25 20 15 10 5 0 lidokaiinin pitoisuus plasmassa (µg/ml) lihasnykäykset tajuttomuus asystole hengityslama kouristukset sekavuus näköhäiriöt huimaus korvien soiminen tai suhina huulten ja kielen puutuminen systeemiset vaikutukset
Lihas- ja rustotoksisuus Kaikki puudutteet ovat lihastoksisia jo normaaleina kliinisinä pitoisuuksina Syynä solunsisäisen Ca 2+ - pitoisuuden nousu Vaikutus onneksi häviää eikä pysyvää lihaskatoa esiinny Puuduteaine mahdollisesti myös rustotoksista
Halo- suositus haavan kestopuudutuksen käytöstä 2011 Perustana 16 tutkimusta, 25 potilasta/ryhmä Tulokset tehosta epäyhtenäisiä Pahointi- ja oksentelu eivät vähentyneet Sairaalassaoloaika ei lyhentynyt Loppupäätelmä: Näyttö ei puolla säännönmukaista käyttöä Lisänäyttöä tarvitaan kerta- annos vs jatkuva annostelu Myös tarvitaan tutkimuksia potilaista, joille perinteiset kipulääkkeet ovat ongelmallisia SLL 2011
9 RCT, 505 potilasta Kivun kokemisessa (NRS) ei eroja levossa tai liikkeessä 24 tai 48 tuntia leikkauksesta Epiduraali- puudutuksen jälkeen potilaat kivuttomampia liikkeessä ja opioidin kulutus vähäisempää mutta ero ei tilastollisesti merkitsevä Virtsaretentiota vähemmän haavapuudutuksen jälkeen British Journal of Surgery 2013
Lapsilla julkaistut tutkimukset Prospektiiviset Tirotta ym. 2009, sternotomia Bulut ym. 2010, ortopedia Hermansson ym. 2013, laparotomia Retrospektiiviset Ross ym. 2010, skolioosikirurgia Pontarelli ym. 2013, laparotomiat, torakotomiat ym. Tapausselostukset Rampersad ym. 2009, torakotomia Ouaki ym. 2009, luun otto suoliluun harjanteesta
Tirotta ym. Prospektiivinen RCT 72 lasta, 3 kk- 16 v. Avosydänleikkauksia 0.25% levobupivakaiini tai bupivakaiini 0.2-0.4 mg/kg/h vs keittosuola 72 h, puudute- bolus dreenien viereen molemmissa ryhmissä Katetri subkutaanisesti
Tirotta ym. tulokset Kivun kokemisessa ei eroja Puudutusryhmä tarvitsi morfiinia 24 tunnin aikana 0.05 mg/kg vs kontrolliryhmä 0.2 mg/ kg 7/35 lasta ei tarvinnut morfiinia ollenkaan vs 1/37 lasta kontrolliryhmässä Levobupivakaiini- pitoisuudet alle toksisen rajan
Hermansson ym. Prospektiivinen RCT 36 lasta, 6 kk- 13 v. Stooman sulku, avoin gastrostomia, virtsajohtimien reimplantaatio Katetrin paikka: muscular fascia Bupivakaiini 0.2-0.4 mg/kg/h / NaCl 72 h Lisäksi parasetamolia 20 mg/kg 6 tunnin välein
Hermansson ym. tulokset
Muiden lapsitöiden tulokset Tutkimus Bulut ym. Ross ym. Pontarelli ym. Ouaki ym. Rampersad ym. Tutkimus asetelma Ortopedia/ faskian alla Skolioosi/ faskian alla Eri tmp/ sub.cut Luuta suoliluun harjasta Lääke Bupivakaiini- bolukset Bupivakaiini Vertailu- ryhmä NaCl Ilman katetria Arvioitu kipu Opioidin tarve H 8-48 h matalammat Ei eroja H 5, V 14 tarvitsi H 18.9 V 26.4 Ei mainintaa Epid. Ei eroja H morfiinin tarve >V Ropivakaiini 0 31.2 % ei, loput kerran Torakotomia Bupivakaiini Epid./ Ropiv.+fent. H 4/10 V 0/0 H 2 mo- bol. V 0
Kestohaavapuudutus LNS:ssa 2014 Kestohaavapuudutuksia 84 kpl Epiduraalipuudutuksia 131 Opioidi PCA- pumppu 93 Opioidi- infuusio 69 Kliininen tutkimus käsikirjoitusvaiheessa
Kestohaavapuudutus ja ASD:n sulku Avosydänleikkauksen jälkeinen kipu johtuu sternotomiasta ja dreeneistä Antikoagulaatio hepariinilla rajoittaa sentraalisten puudutusten käyttöä Postoperatiivinen kivunhoito yleensä i.v. opioideilla Opioideilla kuitenkin tunnetut sivuvaikutukset (hengityslama, pahoinvointi ym.)
Menetelmät (1) RCT 47 potilasta, joille ASD:n sulkuleikkaus Fentanyyli- sisatrakuuri- propofoli- sevo- anest. Toimenpiteen lopussa ensin paikallisesti haavaan NaCl tai 0.2 % ropivakaiini 0.5 ml/kg Infuusio 0.2 % ropivakaiini maks. 0.4 mg/kg/h tai vastaava ml määrä NaCl n. 50 tuntia
Menetelmät (2) Kaikille morfiini- infuusio 10 μg/kg/h n. 18 tuntia Lisäksi parasetamoli 20 mg/kg i.v.x3 Kivun arviointi Maunukselan asteikolla 0-9 24 h 1 tunnin välein, 1 POP 2 tunnin ja 2 POP 4 tunnin välein Jos OPS 4, morfiini teholla 0,1 mg/kg, os:lla 0,05 mg/kg
Menetelmät (3) Lisäksi arvioitiin sedaatio Michiganin asteikolla 0-4, happisaturaatio ja hengitysfrekvenssi samaan aikaan kuin kipu Kipu arvioitiin aina myös 30 min kipulääkkeen annon jälkeen Vielä kirjattiin sivuvaikutukset kuten pahoinvointi, oksentelu, kutina Sekä liikkeellelähtö, täysi enteraalinen ravitsemus sekä kotiinlähtöaika
ASD- tutkimuksen tuloksia Kontrolli Ropivakaiini Ikä (v) 5.2 4.7 Paino (kg) 18.8 18 Leikkauksen kesto 84.8 83.1 (min) Aika 1. morfiini 81 197 P=0.4 annokseen (min) Max OPS 0-24 h 6.5 6.3 24-48 h 5.3 5.4 48-72 h 2.1 1.0 Pahoinvointi 0-24 h % 78 58
Morfiinin kulutus mg/kg/vrk 0,8 0,6 0,4 Control Ropivacaine 0,2 0 0-24 h 24-48 h 48-72 h
Miksei puudutus auta? Katetrin paikka Paras paikka faskian alla Ei kuitenkaan auta dreenin aiheuttamaan kipuun Dreenin aiheuttaman kivun poisto Interkostaalipuudutus /puudutusaine- bolus dreeniaukon viereen Puudutusaineen konsentraatio ja volyymi Matala konsentraatio- suuri volyymi, kuinka matala? Pitoisuuksien mittaaminen Pienillä lapsilla kivun arviointi perustuu tarkkailijan arvioon
Nykyinen hoitokäytäntö: 2 katetria sternumin molemmin puolin Eljezi ym. 2012
Yhteenveto Haavan kestopuudutusta voidaan harkita kaikenikäisille lapsipotilaille, joille epiduraalipuudutus on relatiivisesti tai absoluuttisesti kontraindisoitu Ei riitä kuopparinnan korjausleikkauksissa, esofagus- tai haimakirurgiassa Katetrin paikka tärkeä (faskian alle) Sterno- ja torakotomioissa lisäksi huomioitava dreenistä aiheutuva kipu