Katsaus Lyhytikäiset isotoopit syöpätautien diagnostiikassa Heikki Minn, Tiit Kööbi ja Aapo Ahonen Syövän uusien ja vanhempien hoitomenetelmien rinnalle tarvitaan entistä täsmällisempää tietoa kasvaimen levinneisyydestä ja luonteesta. Myös hoidon tehon seurannan on oltava luotettavaa, jotta lisääntyvät vaatimukset kustannustehokkuudesta ja hyvästä elämänlaadusta pystytään toteuttamaan suuntaamalla joskus vaikeitakin haittavaikutuksia aiheuttava hoito vain niille syöpäpotilaille, jotka siitä hyötyvät. Syövän kiihtyneen aineenvaihdunnan kuvantaminen 18 fluorin avulla merkityllä fluorideoksiglukoosilla on nousemassa keskeiseksi onkologiseksi tutkimusmenetelmäksi. Merkkiaineen kertyminen kudoksiin voidaan kuvantaa positroniemissiotomografialla tai nykyään myös gammakameralla, joka rekisteröi positronisäteilyä lähettävien merkkiaineiden hajotessa syntyvän runsasenergiaisen gammasäteilyn. Isotooppikuvaus merkkiaineella täydentää rakenteita kuvaavia menetelmiä ja oikein käytettynä helpottaa hoitostrategian valintaa. Merkkiainekuvauksia tehdään jo kaikissa yliopistosairaaloissa ja eräissä keskussairaaloissa, joten tutkimuksen saatavuutta ei voi enää pitää rajoittavana tekijänä. Tuskin monikaan positroniemissiotomografian (PET) parissa kahden viime vuosikymmenen aikana työskennellyt kykeni ennakoimaan, missä ja miten menetelmän kliininen läpimurto tapahtuisi. Oleellisia seikkoja ovat mekanismi, jolla PET-tutkimuksissa käytettävät radiolääkeaineet kertyvät syöpäkasvaimeen ja signaali, joka pystytään havaitsemaan ja tulkitsemaan oikein diagnostisessa mielessä. Alun perin aivojen sokeriaineenvaihdunnan mittaamiseen kehitetty, 18 fluorin avulla merkitty fluorideoksiglukoosi (FDG) osoittautui erinomaiseksi yleismerkkiaineeksi syöpätutkimuksiin. Lopullinen sysäys kliinisiin PET-tutkimuksiin oli Kalifornian yliopistossa kehitetty koko kehon kuvaustekniikka (Phelps 2000). Koko kehon FDG- PET on pehmytkudosten kasvainmuutosten yleistutkimus ja rinnastuu luustohakuisilla isotoopeilla tehtävään luuston gammakuvaukseen. Koko kehon FDG-PET yleistyi nopeasti 1990- luvun lopulla, ja kansalliset terveydenhoito- ja vakuutusjärjestelmät hyväksyivät menetelmän korvattavaksi (Reske ja Kotzerke 2001, Czernin ja Phelps ). PET ei ole tarkoitettu korvaamaan radiologisia tutkimusmenetelmiä eikä magneettikuvausta, jotka ovat ensisijaisia haluttaessa tarkkaa tietoa syöpäkudoksen paikasta. Erotuksena rakenteita kuvaavista menetelmistä PET-tutkimusta voidaan luonnehtia biologiseksi, jopa molekulaariseksi kuvantamismenetelmäksi (Phelps 2000). PET menee ikään kuin pintaa syvemmälle antaessaan tietoa kasvaimen luonteesta ja toiminnasta esimerkiksi hoitotoimenpiteitten jälkeen. Muutoksen aktiivisuus ratkaisee tulkinnan ja koko on toissijainen, mikä on selvä etu esimerkiksi välikarsinan ja kaulan imusolmukkeiden arvioinnissa. Lisäksi on mahdollista kvantifioida radioaktiivisuutta ajan ja paikan funktiona, mikä auttaa erotusdiagnostiikassa ja hoitovasteen arvioinnissa. Toisaalta arvio syövän levinneisyydestä on useimmiten mahdollista 26 Duodecim 2003;119:26 32 H. Minn ym.
Kuva 1. Syöpätutkimuksissa yleisimmän merkkiaineen FDG:n normaalikertymät kahdella potilaalla; koronaalileikkeet etusuunnasta. Huomaa runsas kertyminen aivoihin ja virtsateihin ja vasemmanpuoleisella potilaalla paastosta huolimatta myös sydänlihakseen. Lisäksi kuvista erottuvat maksa ja perna, suolistoa, heikosti luuydin ja vasemmanpuoleisella potilaalla ilmeisesti hieman kovettuneet reisivaltimot. tehdä ilman kvantifiointiakin tarkastelemalla merkkiaineen normaalijakaumasta poikkeavia kertymiä (kuva 1). Koska hoidot voivat vaikuttaa sekä syöpäkudokseen että normaalikudoksiin, otetaan hoitojen luonne ja ajankohta huomioon tulkinnassa. Kuvantaminen Useimpien syövän kuvantamisessa käytettävien positronisäteilyä lähettävien merkkiaineiden kertyminen perustuu normaalikudoksiin nähden vilkkaampaan tai poikkeavaan aineenvaihduntaan. Sokerin ja aminohappojen kuljetus kasvainsoluun on kiihtynyt, ja rakennusaineet ovat tarpeen mm. nukleiinihappojen, valkuaisaineiden ja solukalvojen synteesissä. Erityisesti FDG:n kertymisen katsotaan kuvastavan sekä aerobista että anaerobista glykolyysia, sillä oksidatiivinen aineenvaihdunta on pahanlaatuisissa kasvaimissa tehotonta. Osa kasvainten signaalista johtuu myös paikalle kertyneistä valkosoluista, jotka niin ikään ovat FDG-positiivisia (Zhuang ja Alavi ). FDG kilpailee glukoosin kanssa soluun kulkeutumisessa, eikä sen kertymistä kasvaimeen voida stimuloida insuliinilla (Minn ym. 1994). Tästä syystä kasvaimien PETtutkimus tehdään paaston aikana, jolloin sekä verenglukoosi että insuliinin pitoisuudet ovat pieniä. FDG:n lisäksi on 11 hiilellä merkitty metioniini (MET) hyvä syöpämerkkiaine erityisesti aivokasvaimien diagnostiikassa, sillä MET:n kertyminen normaaliin aivokudokseen on vähäistä FDG:hen verrattuna (Kaschten ym. 1998). PET-tutkimuksissa käytettävien radioisotooppien puoliintumisajat ovat hyvin lyhyitä: esimerkiksi 18 fluorin puoliintumisaika on 110 ja 11 hiilen 20 minuuttia. Tavallisin syöpäpotilaalle laskimoon annettu FDG:n aktiivisuus on 370 MBq, mikä vastaa 7 msv:n efektiivistä annosta. Säteilyrasitus on siten varsin kohtuullinen ja samanveroinen kuin tietokonetomografiassa (TT). Merkkiaineen radioaktiivinen hajoaminen johtaa kahden vastakkaisiin suuntiin liikkuvan runsasenergiaisen (511 kev) gammakvantin syntymiseen positronin kohdatessa kudoksessa vastahiukkasensa elektronin. Paikka, missä positroni ja elektroni törmäävät, pystytään määrittämään PET-kameralla tarkasti ns. koinsidenssiperiaatteen mukaisesti (Phelps 2000). Tämän paikkaja aktiivisuusinformaation perusteella rekonstruoitava leikekuva kertoo merkkiaineen ja sen aineenvaihduntatuotteiden paikallisen pitoisuuden kudoksissa ajan funktiona. PET-kuvantamisessa käytettävät laitteet ovat kehittyneet merkittävästi sekä herkkyydeltään että erotuskyvyltään. Varsinaisten PET-kameroiden (rengas-pet) rinnalle on tullut kaksi- ja kolmipäisiä gammakameroita, joissa on valmius koinsidenssikuvantamiseen (gamma-pet). Gamma-PET-kuvaukset ovat taloudellisesti kannattavia jopa pienissäkin keskuksissa, koska kameroita käytetään valtaosan ajasta tavanomaisiin gammakuvauksiin (Kööbi ym. 2001). Rengas- PET-kameroiden erotuskyky on nykyään 4 6 mm ja kustannuksiltaan edullisempien gamma- PET-kameroiden noin 8 12 mm. Kuitenkin gamma-pet-kameroiden herkkyys on paljon huonompi varsinaisiin rengas-pet-laitteisiin verrattuna, ja siksi gamma-pet-kuvat ovat laadultaan huonompia ja muutosten erottaminen taustasta on siten vaikeampaa. Uusimpiin kameroihin on mahdollisuus saada valinnaisena myös TT, jolloin samassa kuvauksessa kerätään sekä anatomista että biologista informaatiota (Townsend ja Cherry 2001). Tuloksena on PET- ja TTkuvien yhdistelmä, jonka avulla aineenvaihdun- Lyhytikäiset isotoopit syöpätautien diagnostiikassa 27
Kuva 2. Biologisen ja anatomisen kuvan yhdistäminen gammakameralla ja tietokonetomografialla. Nuoren potilaan kaulassa näkyy symmetrisiä FDG:n kertymiä. Ne johtuvat lihasjännityksestä ja luultavasti myös ruskean rasvan aktivoitumisesta, jonka syynä on syövän hoitojen aiheuttama yleisaineenvaihdunnan muutos (T. Hany, Zürichin yliopistosairaala, henkilökohtainen tiedonanto). Kyseessä eivät siten ole syöpäpesäkkeet vaan poikkeava löydös normaalikudoksissa. nallisesti aktiivinen alue voidaan paikantaa luotettavasti (kuva 2). Tällaiset monitoimilaitteet näyttävät yleistyvän nopeasti. Niillä voidaan tehdä yhdistettyjen PET- ja TT-tutkimusten lisäksi valinnaisesti pelkkiä diagnostisia PET- tai TT-tutkimuksia. Syövän hoidossa laite soveltuu luontevasti sädehoidon annossuunnitteluun (Ling ym. 2000). Millaisia potilaita kannattaa lähettää PET-tutkimuksiin? FDG-PET ei ole nykyään ensisijainen menetelmä minkään syöpätaudin diagnostiikassa, vaikka ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä ja lymfoomassa se alkaa kuulua jo paljon käytettyihin tutkimuksiin (Kostakoglu ym., van Tinteren ym. ). Taulukossa 1 on esitetty ne kasvainryhmät ja käyttöalueet, joissa PET on osoittautunut hyödylliseksi. Tautiryhmittäisiä käyttöaiheita on käsitelty hiljattain yksityiskohtaisesti suomalaisessa kirjallisuudessa (Knuuti ym. 2000), ja aiheesta on myös hiljattain julkaistu ulkomaisissa sarjoissa useita erinomaisia katsauksia (Bomanji ym. 2001, Reske ja Kotzerke 2001, Czernin ja Phelps, Hustinx ym. ). Kuvassa 3 on havainnollisia esimerkkejä syöpäpotilaille tehdyistä koko kehon PET-tutkimuksista. Asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että paras diagnostinen tarkkuus saavutetaan yhdistämällä PET-kuvausten aineenvaihdunnasta antama informaatio TT:n tai magneettikuvauksen rakenteista antamaan tietoon. Oikea tulkinta edellyttää siksi aina PET- ja TT- tai magneettikuvien rinnakkaista tulkintaa. FDG ei sovellu kaikkien syöpien kuvantamiseen. Merkittävin tällainen tauti on eturauhassyöpä, jossa virtsarakon runsaan normaaliker- 28 H. Minn ym.
Taulukko 1. Syöpätautien PET-tutkimusten aiheet. Mukailtu Resken ja Kotzerken (2001) artikkelista. Muutoksen pahanlaatuisuuden arviointi yksittäinen keuhkokasvain, jonka läpimitta on 7 30 mm haimakasvaimen luonteen selvittäminen: pankreatiitti vai syöpä? gliooman luokitus, erityisesti pahanlaatuinen dedifferentaatio ja biopsiakohdan määritys lisämunuaiskasvaimet (merkkiaineena FDG ja 11 hiilellä merkitty metomidaatti) Syövän levinneisyystutkimus tuntemattoman primaarikasvaimen etsiminen ei-pienisoluisen keuhkosyövän alueellisten ja kaukaisempien etäpesäkkeiden luokitus ruokatorven syövän alueellisten ja kaukaisempien etäpesäkkeiden luokitus pään ja kaulan alueen syövän alueellisten imusolmukkeiden arviointi lymfoomat (Hodgkin ja non-hodgkin) melanooman etäpesäkkeiden etsiminen, kun primaariluokitus T3/T4 ja/tai N+ uusiutunut kolorektaalisyöpä ennen suunniteltua etäpesäkkeiden kirurgista poistoa Kasvaimen uusiutumisen erottaminen hoidon jälkeisistä muutoksista pään ja kaulan alueen syöpä, kun sädehoidosta kulunut vähintään 3 kk»high grade» -glioomat (merkkiaineena FDG ja MET)»low grade» -glioomat (merkkiaineena MET) kolorektaalisyöpä, kun merkkiainepitoisuus veressä alkaa kasvaa kilpirauhassyöpä radiojoditutkimuksen tuloksen ollessa negatiivinen lymfoomat (Hodgkin ja non-hodgkin), erityisesti jäännöskasvaindiagnostiikka Säde- ja lääkehoitovasteen arviointi lymfoomat, intensiivisen solunsalpaajahoidon tehon varmistaminen ennen luuydin- tai kantasolusiirtoon ryhtymistä lymfoomat, tavanomainen hoito kolorektaalisyöpä, kun muutokset eivät näy tavallisissa kuvantamistutkimuksissa kohtu- ja munasarjasyöpä, kun muutokset eivät näy tavallisissa kuvantamistutkimuksissa A B C Kuva 3. Esimerkkejä koko kehon FDG-PET-kuvauksista. A) Suoliliepeeseen metastasoinut poikittaisen koolonin syöpä. B) Ruokatorven alakolmanneksen syöpä. C) Burkittin lymfooma. Ruokatorvisyöpäpotilaan (kuva B) TT-löydös oli maksan ja keuhkojen osalta tulkittu normaaliksi kuukautta ennen PETtutkimusta. Kuvan C potilaalta löytyi jatkotutkimuksissa lymfoomaa maksasta, pernasta, luuytimestä ja välikarsinan imusolmukkeista. Kaikki mainitut elimet keräävät poikkeavasti merkkiainetta PET-tutkimuksessa. Taulukko 2. PET:n aiheet syöpätaudeissa, joissa on näyttöä tutkimuksen tehosta kustannus-hyötyanalyyseissa Yksittäisen keuhkokasvaimen pahanlaatuisuuden arvioiminen (Dietlein ym. 2000a) Ei-pienisoluisen keuhkosyövän luokitus diagnoosivaiheessa (Dietlein ym. 2000b) Lymfooman primaariluokitus (Klose ym. 2000) Uusiutuneen kolorektaalisuolensyövän luokitus (Park ym. 2001) tymän vuoksi itse eturauhasen arviointi on hankalaa. Myös muissa urologisissa ja pediatrisissa syövissä näyttö FDG-PET:n lisäarvosta tavanomaisiin kuvantamismenetelmiin nähden on suhteellisen niukkaa, mutta osasyynä tähän on laajojen kliinisten tutkimusten vähäisyys (Reske ja Kotzerke 2001). Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että PET-tutkimus on perusteltu, jos siitä saatavalla tiedolla on oleellista vaikutusta potilaan jatkohoitoon tai seurantaan. Useimmiten tällaisen vaikutuksen osoittaminen liittyy myös kustannustehokkaaseen käyttöön, mihin tuoreet terveystaloudelliset tutkimukset viittaavat (taulukko 2). Kustannus-hyötyanalyysit ovat kuitenkin aina sidonnaisia vallitsevaan terveydenhuoltokulttuuriin ja etsittävän taudin Bayesin teoreeman mukaiseen ennakkotodennäköisyyteen, joten laskelmiin on suhtauduttava tietyin varauksin. Tutkimuksesta saatavaa informaatiota voidaan oleellisesti lisätä hyvillä esitiedoilla, joista käy ilmi potilaan saama syövän hoito ja sen aikataulu leikkaustoimenpiteitä unohtamatta. Sädehoidon jälkeen tulee odottaa ennen PETtutkimuksen tekemistä yleensä vähintään 1 2 kuukautta, jotta sädetykseen liittyvä tulehdusreaktio ehtii rauhoittua (Strauss 1996). Hiljattain sairastetut tulehdukset, kasvutekijöiden käyttö ja kuvaus juuri luuytimen ollessa toipumassa solunsalpaajaiskusta saattavat vaikeuttaa PET-löydöksen tulkintaa. Ongelmallisia ovat huonossa tasapainossa olevien diabeetikkojen FDG-kuvaukset, ja veren suuri glukoosipitoisuus (yli 8 10 mmol/l tilanteen mukaan) onkin suhteellinen vasta-aihe tutkimukselle. Siten olisi hyvä pyrkiä saamaan diabetes hyvään tasapainoon jo hyvissä ajoin ennen FDG-PET-tutkimuksen suorittamista. Kovin huonokuntoisille Lyhytikäiset isotoopit syöpätautien diagnostiikassa 29
Tampere Aloitusvuosi 1999 6 168 Helsinki 2001 30 68 Kuopio 2001 25 18 Lahti 1 15 Oulu 10 Hämeenlinna Mikkeli 3 6 Onkologiset Muut 0 50 100 150 200 Kuva 4. Gamma-PET-kameroilla suoritettujen FDG-kuvausten määrä Suomessa (tilanne 9.4.). potilaille ei PET-tutkimusta kannata tehdä, sillä koko kehon kuvaus kestää 35 45 minuuttia potilaan koon ja kuvausalueen laajuuden mukaan. Epäselvissä tapauksissa on hyvä neuvotella etukäteen ongelmanasettelusta ja odotettavissa olevasta hyödystä PET-tutkimuksia tekevän lääkärin kanssa. PET-tutkimukset gammakameralla Gamma-PET-laitteet ovat yleistyneet nopeasti etenkin Euroopassa. Suomessa ensimmäinen gamma-pet-kamera hankittiin vuonna 1999 Tampereen yliopistolliseen sairaalaan, ja keväällä niitä oli käytössä jo seitsemässä kaupungissa (kuva 4). Ulkomaisten julkaisujen ja suomalaisen kokemuksen perusteella myös gamma-pet soveltuu kohtalaisen hyvin kliiniseen diagnostiikkaan, mutta tavanomainen rengas- PET on tarkempi menetelmä (Shreve ym. 1998, Kööbi ym. 2001). Yleisesti ollaan sitä mieltä, että yli 15 mm:n läpimittaiset aineenvaihdunnallisesti aktiiviset muutokset näkyvät lähes yhtä hyvin gamma-pet:llä kuin rengas-pet:llä mutta alle 15 mm:n muutokset tulevat selvästi paremmin esiin varsinaisella PET-kameralla (Ak ym. 2001). Tampereen yliopistollisen sairaalan kokemusten perusteella myös vajaan 1 cm:n kokoiset muutokset voivat näkyä. Gamma-PETmenetelmän herkkyys pienien muutosten havaitsemisessa vaihteleekin kuvausalueen ja kertymän voimakkuuden mukaan. Pään ja kaulan sekä rintakehän alueella erotuskyky voi olla parhaimmillaan alle sentin (Stokkel ym. 1999, Weber ym. 1999) ja alavartalon alueella tätä hieman heikompi kudosten välisten tiheyserojen ja vartalon paksuuden takia (Shreve ym. 1998). Vaimennuskorjauksen käyttö saattaa parantaa erotuskykyä jonkin verran. Gamma-PET-kuvaus ei ole teknisenä suorituksena sen mutkikkaampi kuin mikä tahansa gammakameratutkimus. Kuvausaika on useimmiten jonkin verran pidempi kuin varsinaisella PET-kameralla tehtävässä kuvauksessa ja merkkiaineen annos pienempi. Gamma-PET on käyttökelpoisin sairaaloissa, joissa PET-kuvauksien tarve rajoittuu vain yhteen tai kenties kahteen päivään viikossa. Kustannuksiltaan se on tällöin edullisempi kuin rengas-pet, mutta ero häviää, jos jälkimmäinen on täysiaikaisesti kliinisessä käytössä useana päivänä viikossa. Tämä johtuu siitä, että PET-kuvauksen hinnasta mer- 30 H. Minn ym.
Ruokatorvi Kolorektaali Muu GI-kanava Lymfooma Gliooma Pää ja kaula Keuhko Onkol. muut Lisämunuainen Tulehdus Neurologia Pediatria Sydän 0 5 10 15 20 25 30 35 Kuva 5. Diagnostisen palvelutoiminnan PET-tutkimukset Turun PET-keskuksessa vuonna 2001 tautiryhmittäin. Tutkimuksia tehtiin yhteensä 204, ja niistä 139 (67 %) liittyi syöpätauteihin. kittävän osan muodostaa ruiskutettava merkkiaine ja varsinaisella PET-kameralla voidaan kuvata enemmän potilaita yhden tutkimuspäivän aikana kuin gamma-pet-laitteistolla. Esimerkiksi HYKS:n monitoimilaitteella (TT/gamma-PET) koko kehon FDG-kuvaus vaimennuskorjauksineen kestää lähes kolme tuntia, jolloin normaalina työaikana voidaan suorittaa vain 2 3 tällaista tutkimusta. Vastaavana aikana voidaan rengas-pet-kameralla tehdä 7 8 koko kehon FDG-kuvausta. Henkilöresursseja tarvitaan molemmissa kuvausmenetelmissä yhtä paljon. FDG-kuvausten saatavuus Suomessa PET-kuvausten saanti on Suomessa periaatteessa varsin kattava, kun otetaan huomioon väestön alueellinen painottuminen etelään. Turun PET-keskus on toistaiseksi pystynyt palvelemaan koko maata. Muissa sairaaloissa diagnostiset tutkimukset kohdistuvat lähinnä oman sairaanhoitopiirin väestöön. 18 Fluorin fysikaalinen puoliintumisaika on kyllin pitkä, jotta sillä leimattu merkkiaine voidaan kuljettaa Turusta tai Helsingistä taksilla tai lentokoneella käytännössä maamme kaikkiin syövänhoitokeskuksiin. Kuljetusajan vaikutus yhdisteen aktiivisuuteen kompensoidaan suurentamalla lähetettävän merkkiaineen alkuaktiivisuutta. Tutkimuksen hinta eri keskuksissa on tänä vuonna 650 1 150 euroa kuvausalueen laajuuden ja merkkiaineen mukaan. Yleisin koko kehon FDG-PET-tutkimus maksaa Turussa 1 030 euroa. Turussa diagnostisten kuvausten määrä on kaksinkertaistunut vuosittain: vuonna 2001 tutkimuksia tehtiin 204 (kuva 5), ja tänä vuonna määrä lähestynee neljääsataa huolimatta muissa sairaaloissa aloitetuista FDG-kuvauksista. Tampereella ennustetaan gamma-pet-tutkimuksia tehtävän tänä vuonna 100 ja Helsingissä 160. Käyttöaiheiden ja hyvien kokemuksien lisääntyessä näyttää kysyntä väistämättä edelleen lisääntyvän samassa suhteessa, ja onkin arvioitu, että miljoonaa asukasta kohden tarvittaisiin 1 2 PET-kameraa puhtaasti diagnostisiin tutkimuksiin. Käytännössä rengas-pet-laitteita tullaan tarvitsemaan myös muualla kuin Turun PETkeskuksessa. Pullonkaulaksi saattaa muodostua radiolääkeaineiden tuotanto, josta vastaavat nykyään Turun PET-keskus ja Helsingin yliopiston radiokemian laitoksen yhteydessä toimiva kaupallinen yritys. Näyttää siltä, että Turun ja Hel- Lyhytikäiset isotoopit syöpätautien diagnostiikassa 31
singin nykyinen FDG:n tuotanto ei riitä tulevaisuudessa tyydyttämään koko maan tarpeita. Tulevaisuus Sekä koti- että ulkomaiset kokemukset todistavat, että PET on muuttunut puhtaasta tieteellisestä tutkimusmenetelmästä diagnostiseksi työjuhdaksi. Tieteellisellä tutkimuksella tulee edelleen olemaan keskeinen merkitys esimerkiksi uusien lääkeaineiden kehittelyssä sekä normaalin ja poikkeavan aineenvaihdunnan selvittelyssä. Juuri kliiniset PET-tutkimukset tulevat lisääntymään huomattavasti, eikä vähiten siksi, että näyttö menetelmän vaikuttavuudesta usean syöpätaudin hoidossa on selkeä valikoiduissa tilanteissa (Hustinx ym., Kostakoglu ym., van Tinteren ym. ). Lisäksi valveutuneet kansalaiset seuraavat tarkkaan lääketieteen kehitystä ja odottavat parasta olemassa olevaa diagnostiikkaa ja hoitoa. Lisääntynyt kysyntä edellyttää myös terveydenhuollossa taloudellista panostusta tutkimusten saatavuuden turvaamiseksi valtakunnallisesti siten, että tarvittavien radiolääkeaineiden synteesi ja kuvauslaitteiden asianmukaisuus otetaan huomioon. Lisääntynyt diagnostinen käyttö näkyy selkeästi jo nyt PET-kameroiden kehittelyssä, joka on suuntautunut parantamaan paikanerotuskykyä ja nopeuttamaan kuvaustiedon keruuta. Anatomisen ja toiminnallisen kuvantamisen yhdistyminen nopeuttaa tuntuvasti syövän levinneisyyden selvittelyä ja edellyttää entistä tiiviimpää yhteistyötä isotooppilääkärin ja radiologin välillä. Sekä sädehoito että kirurgia kykenevät hyödyntämään suoraan tällaista TT-PET-hybriditutkimusta hoidon suunnitteluvaiheessa. Uusia merkkiaineita FDG:n ja MET:n lisäksi on odotettavissa ainakin hoitovasteen arviointiin, ja jonkin kasvaimen erityisominaisuuden kuten poikkeavan geenin ilmentymisen tai huonon happeutumisen osoittava PET-merkkiaine avaa uusia mahdollisuuksia kohdennettuun hoitoon. FDG tulee kuitenkin säilymään pitkään PET-tutkimuksessa ensisijaisena pahanlaatuisen kasvun paljastajana ja hoidon suuntaviivojen tarkentajana. Kirjallisuutta Ak I, Blokland JAK, Pauwels EKJ, Stokkel MPM. The clinical value of F-18 FDG detection with a dual-head coincidence camera: a review. Eur J Nucl Med 2001;28:763 78. Bomanji JB, Costa DC, Ell PJ. Clinical role of positron emission tomography in oncology. Lancet Oncol 2001;2:157 64. Czernin J, Phelps ME. Positron emission tomography scanning: current and future applications. Annu Rev Med ;53:89 112. Dietlein M, Weber K, Gandjour A, ym. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of solitary pulmonary nodules: a decision analysis based on cost reimbursement in Germany. Eur J Nucl Med 2000(a);27:1441 56. Dietlein M, Weber K, Gandjour A, ym. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable non-small cell lung cancer: priority for a PET-based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med 2000(b);27:1598 609. Hustinx R, Benard F, Alavi A. Whole-body FDG-PET imaging in the management of patients with cancer. Semin Nucl Med ;32:35 46. Kaschten B, Stevenaert A, Sadzot B, ym. Preoperative evaluation of 54 gliomas by PET with fluorine-18 fluorodeoxyglucose and/or carbon-11-methionine. J Nucl Med 1998;39:778 85. Klose T, Leidl R, Buchmann I, Brambs HJ, Reske SN. Primary staging of lymphomas: cost-effectiveness of FDG-PET versus computed tomography. Eur J Nucl Med 2000;27:1457 64. Knuuti MJ, Minn H, Metsähonkala L, Rinne J, Laihinen A. PET-tutkimusten kliininen käyttö. Suom Lääkäril 2000;43:4383 91. Kostakoglu L, Leonard JP, Kuji I, Coleman M, Vallabhajosula S, Goldsmith SJ. Comparison of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography and Ga-67 scintigraphy in evaluation of lymphoma. Cancer ;94:879 88. Kööbi T, Lehtinen T, Koskinen M, Turjanmaa V, Kellokumpu-Lehtinen P. 18 F-FDG- PET-kuvaus kaksipäisellä gammakameralla omia kokemuksia ensimmäisen vuoden ajalta. Suom Lääkäril 2001;56:3179 84. Ling CC, Humm J, Larson S, ym. Towards multidimensional radiotherapy (MD- CRT): biological imaging and biological conformality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:551 60. Minn H, Nuutila P, Lindholm P, ym. In vivo effects of insulin on tumor and skeletal muscle glucose metabolism in patients with lymphoma. Cancer 1994;73:1490 8. Park KC, Schwimmer J, Shepherd JE, ym. Decision analysis for the cost-effective management of recurrent colorectal cancer. Ann Surg 2001;233:310 9. Phelps ME. PET: The merging of biology and imaging into molecular imaging. J Nucl Med 2000;41:661 81. Reske SN, Kotzerke J. FDG-PET for clinical use. Results of the 3rd German Interdisciplinary Consensus Conference,»Onko-PET III», 21 July and 19 September 2000. Eur J Nucl Med 2001;28:1707 23. Shreve PD, Steventon RS, Deters EC, ym. Oncologic diagnosis with 2-[fluorine- 18]fluoro-2-deoxy-D-glucose imaging: dual-head coincidence gamma camera versus positron emission tomographic scanner. Radiology 1998;207:431 7. Stokkel MP, ten Broek FW, van Rijk PP, ym. Preoperative assessment of cervical lymph nodes in head and neck cancer with fluorine-18 fluorodeoxyglucose using a dual-head coincidence camera: a pilot study. Eur J Nucl Med 1999;26:499 503. Strauss LG. Fluorine-18 deoxyglucose and false-positive results: a major problem in the diagnostics of oncological patients. Eur J Nucl Med 1996;23:1409 15. van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, ym. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet ;359:1388 93. Townsend DW, Cherry SR. Combining anatomy and function: the path to true image fusion. Eur Radiol 2001;11:1968 74. Weber W, Young C, Abdel-Dayem HM, ym. Assessment of pulmonary lesions with 18F-fluorodeoxyglucose positron imaging using coincidence mode gamma cameras. J Nucl Med 1999;40:574 8. Zhuang H, Alavi A. 18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomographic imaging in the detection and monitoring of infection and inflammation. Semin Nucl Med ;32:47 59. HEIKKI MINN, dosentti, erikoislääkäri heikki.minn@utu.fi TYKS:n PET-keskus PL 52, 20521 Turku TIIT KÖÖBI, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n kliinisen fysiologian yksikkö PL 2000, 33521 Tampere AAPO AHONEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Laboratoriodiagnostiikka Meilahden sairaalan isotooppilaboratorio PL 340, 00029 HUS 32