SOSIAALI- JA TERVEYSVALIOKUNTA Lapin sairaanhoitopiirin lausunto päivystysasetuksen muuttamistarpeesta synnytysten osalta StV kansalaisaloite KAA 1/2015 Taustaa Epätavallisten tai harvinaisten hätätilanteiden hallinta on haastava lääketieteellinen tehtävä, ja paineet siinä onnistumiseen ovat kasvussa. Erityisen paljon on pelissä lapsen syntyessä; elämän ensimmäistä päivää on sanottu myös sen vaarallisimmaksi muille yksittäisille päiville osuu riskejä ja vaaroja sitä vähemmän. Yksilön elämää arvostetaan nyt menneitä aikoja syvemmin. Hyvän ja turvallisen hoidon vaatimukset lisääntyvät edelleen sekä yksilöiden että koko yhteiskunnan tasolla. Olemme siirtyneet yhdessä vuosisadassa lapsen lisäksi äidillekin riskialttiista kotisynnytyksestä sairaalasynnytykseen, jossa asiaan koulutetut kätilöt ja lääkärit puuttuvat huolellisella valvonnalla todettaviin piileviinkin vaaratekijöihin ja muuttavat tarvittaessa synnytyksen kulkua sellaiseksi, joka suo sekä lapselle että äidille parhaat mahdollisuudet selvitä tilanteesta terveenä ja hyvinvoivana. Kehitys on ollut tarpeen. Sen myötä äitikuolleisuus on lähes täysin hävinnyt maastamme. Myös lasten kuolemat perinataaliongelmien vuoksi ovat vähentyneet olennaisesti (THL 2013, 2015), ja lisäksi kuolemia paljon tavallisemmat vammautumiset perinataalisten ongelmien vuoksi ovat vähentyneet. Molempia esiintyy kuitenkin edelleen ja joka kerralla ne merkitsevät yksilöiden ja perheiden tasolla suurta henkilökohtaista katastrofia. Yksilöiden lisäksi näillä katastrofeilla on merkitystä myös yhteiskunnalle, varsinkin taloudellisesta näkökulmasta. Sairaanhoitopiirien potilasvakuutuskorvausvastuut nousivat vuosi sitten yllättäen huimasti joka puolella maata. Syynä oli lähinnä se, että elinikäiseen korvaukseen johtaneiden synnytysvaurioiden korvausvelvollisuus siirtyi lapsuusiän jälkeen KELAlta sairaanhoitopiireille ja siten kunnille. Nämä aiemmin tiedostamattomat miljoonaluokan kuluerät tulivat SHP:ille yllätyksenä ensimmäisten korvauksensaajien tullessa ikään, jossa vastuu siirtyi kunnille. Valtakunnallisesti summa ylitti synnytysvaurioiden osalta 100 miljoonaa euroa. Muutos ei ole tilapäinen vaan pysyvä (korvausten poikkeuksellisen elinikäisyyden vuoksi), lisäksi summat tulevat kasvamaan jatkossa yhä uusien korvauksensaajien saavuttaessa korvausvastuun siirtoiän. Valmius nopeutettuun synnytykseen yllättävissä hätätilanteissa Kehittynyt yhteiskuntamme mieltää tehtäväkseen yksilön oikeuksien ja etujen puolustamisen. Tämä heijastuu potilasvahinkovakuutusjärjestelmän lisäksi vahvasti eri elämänalueita koskevasta lainsäädännöstämme. Synnytystoiminnassa ilmenee kaikissa sairaaloissa yllättäviä, useimmiten sikiötä mutta toisinaan myös äitiä koskevia hätätilanteita, joista selviämiseksi synnytys on voitava saattaa nopeasti päätökseen. Ellei synnytys ole kriisin ilmaantuessa vielä niin pitkällä, että se voidaan päättää nopeimmin imukupin avulla, on tehtävä hätäkeisarinleikkaus (hätäsektio). Tämän toimenpiteen nopeus on keskeinen tekijä hyvien tulosten saavuttamiselle. Nopeuden olennaisimpia edellytyksiä on, että heti tarvittavat avaintyöntekijät ovat sairaalassa jo valmiiksi. Uusi päivystysasetus on tämän periaatteen mukainen.
Terveydenhuoltomme toimintaa ja sen laatua valvova virasto Valvira linjasi jo viime vuosikymmenellä, että synnytyssairaaloille ja varsinkaan keskussairaaloille ei ole hyväksyttävää jatkaa (säästösyistä harjoitettavaa) synnytystoimintaa ilman valmiutta nopeaan hätäsektioon ts. ilman sairaalapäivystyksessä olevaa leikkaussalihenkilökuntaa. Eduskunnan oikeusasiamies katsoi varsin ymmärrettävästi oikeuden välittömään hätäsektioon kuuluvan jokaisen sitä tarvitsevan potilaan perustuslaillisiin oikeuksiin; sen rajaaminen vain keskussairaalapotilaille kuuluvaksi ei olisi tasaarvoisuusperiaatteen mukaista. Valviran linjauksen, nykyisen Terveydenhoitolain (2010) ja jo päivitetyn Päivystysasetuksen (2013) taustalla on tarve estää kuolemia ja vammautumisia. Hätäsektioon päädytään useimmiten sikiön happivajeen merkkien edetessä hallitsemattomasti. Vältettävissä olevien hoidon epäonnistumisten ehkäisemiseksi hätäsektion loppuunsaattamisen ihanneaikatavoitteeksi on ehdotettu 10 minuuttia leikkauspäätöksestä, mikä toteutuu usein, vaikkei lienekään missään aina mahdollista. Lapsen pitää kuitenkin syntyä 15-20 minuutissa leikkauspäätöksestä (Nieminen 2015). Tästä huolimatta nyt tehty lakimuutosaloite vaatii päivystäjille 30 minuutin vasteaikaa pelkkään paikalle saapumiseen, toisin sanoen vakavan hapenpuutteen sallimista peräti puolen tunnin ajan sen toteamisesta. Pitkittyvän hapenpuutteen salliminen olisi omiaan lisäämään etenkin vammautumisia happivajetilanteissa, joissa lapsi jää eloon. Ajanhukan merkitystä voi maallikkokin hahmottaa esimerkiksi hukkumisonnettomuuksien pohjalta. Käsiteltävä aloite taustamateriaaleineen pyrkii antamaan sen kuvan, ettei oikeus turvallisimpaan valtakunnallisesti toteutettavissa olevaan hoitoon olisi merkityksellinen, koska synnytystoiminta on jo nyt turvallista, myös pienissä ja puutteellisemmin päivystyksen kannalta varustetuissa sairaaloissa. Kuva ei ole totuuden mukainen. Jos aloitteen väittämä pitäisi paikkansa, pienimpien synnytyssairaaloiden hoitotulosten pitäisi olla riskikeskityksen vuoksi huomattavasti parempia kuin muiden. Näin ei kuitenkaan ole. Itse asiassa THL:n yksityiskohtaisempien tilastotietojen valossa vuosina 2010-2014 niistä kolmesta maamme sairaanhoitopiiristä, joissa syntyi suhteellisesti eniten happivajeisia vastasyntyneitä, kaksi kuului siihen SH-piirien vähemmistöön, jossa ei ainakaan joka vuosi syntynyt tuhattakaan lasta. (Happivajeen mittarina niiden lasten osuus, joiden napavaltimon ph oli syntyessä < 7,05 ja joiden Apgar-pisteet vielä viidenkin minuutin iässä olivat 0-3; kumpikin tekijää lisää tunnetusti neurologisen vamman tai kuoleman riskiä.) Osa muutosaloitetta kannattavien sairaaloiden edustajistakin suhtautuu ristiriitaisesti muutosehdotuksessa vaadittavaan päivystäjien 30 minuutin vasteaikaan. Suomen lastenlääkäriyhdistys korostaa tuoreessa lausunnossaan vastasyntyneiden hoidosta synnytysten yhteydessä sitä, ettei pelkkä lastenlääkäripäivystys riitä turvaamaan vastasyntyneen asiallista alku- ja jatkohoitoa, vaan siellä missä synnytetään, tulee olla myös hoitohenkilökunnan ja laitteiston osalta valmiudet ja infrastruktuuri vastasyntyneen tehohoitoon (Suomen lastenlääkäriyhdistys 2015). Jos hoito jatkuu toisessa sairaalassa, tulee tehohoidon jatkua turvallisesti matkankin ajan ilman katkoja. Käytännössä tämä merkitsee pienen teho-osaston rakentamista ambulanssiin tai lentokoneeseen siirtoa varten. Pienimpien synnytyssairaaloiden voimavarat eivät riitä tähän (Rovamo 2013). Riittävät valmiudet ovat käytännössä ylläpidettävissä vain harjoittamalla jatkuvasti vastasyntyneiden tehovalvontaa ja -hoitoa, eli ylläpitämällä koko ajan toimivaa vastasyntyneiden tehovalvontaosastoa. On merkillepantavaa, että lausunnon ovat allekirjoittaneet kaikki maamme yliopistosairaaloiden lastentautiylilääkärit ja neonatologivastaavat sekä 15 muuta lastentautiylilääkäriä, eli käytännössä koko maamme pediatriylilääkärikunta, sekä lisäksi merkittävä joukko naistentautien ja synnytysten ylilääkäreitä. Mukana on niidenkin sairaaloiden edustajia, joiden myötävaikutuksella nyt esitetään lausunnosta poikkeavaa säädösmuutosta.
Lainmuutosaloitteen perusteet ovat hatarat. Aloitteessa turvallisuustekijöiden merkitystä vähätellään ja ne pyritään ohittamaan mm. harhaanjohtavin, virheellisin tilastotiedoin. Esitystä tuetaan mm. väitteellä, ettei turvallisuuden lisääminen ole tarpeen, koska Tilastojen mukaan vuosittain yksi vastasyntynyt tuhannesta (1/1000) tarvitsee välitöntä hoitoa. Väite voinee osoittaa vain joko vakavaa ymmärtämättömyyttä hoidon tarpeista tai niiden tarkoitushakuista aliarviointia. THL:n tilastojen mukaan vastasyntyneiden teho-osastoilla tai niihin rinnastettavilla tehostetun valvonnan osastoilla hoidetaan koko maassa koko ajan n. 8-10 % kaikista syntyneistä lapsista. Jopa hengityskonehoitoa eli kiistatonta tehohoitoa tarvitsee hieman yli 1 % lapsista, siis kymmenkertainen määrä aloitteessa mainittuun verrattuna (THL 2014). Mikäli aloitteen lauseella tarkoitettaisiinkin hätäsektioita, on väitteessä siinäkin tapauksessa kymmenkertainen virhe. Joka sadas (1/100) synnytys maassamme on hätäsektio (Nieminen 2015). Hätäsektioiden syy on joskus äidin, mutta useammin sikiön hätätila. Hätäleikkaustekniikkaan liittyy äidin terveyttä vaarantavia lisäriskejä tavalliseen sektioon verrattuna, mutta tämä katsotaan hyväksyttäväksi, silloin, kun sikiö on vaarassa menehtyä tai vammautua. Pienten ja suurten synnytysyksikköjen turvallisuus onko eroja? Synnytyksiä koskevista tilastotiedoista on pintapuolisesti tarkasteltuna päätelty, ettei pienten ja suurten synnytyssairaaloiden toiminnan tuloksissa olisi eroja. Uusimpiakin tilastoja tarkemmin tarkasteltaessa niitä voidaan kuitenkin todeta. Synnytyssairaalan koolla on merkitystä synnyttäjän ja syntyvän lapsen terveydentilalle. Pieneen sairaalakohtaiseen synnytysmäärään liittyy synnytysmäärään suhteutettuna sekä muita sairaaloita merkitsevästi suurempi hätäsektioiden määrä, että tästäkin huolimatta hiukan suurempi huonokuntoisena syntyvien lasten määrä. Hätäsektioita tehtiin vuoden 2014 aikana eri tilastojen mukaan (THL 2015, Liitetaulukko 9; Nieminen 2015) pienemmissä sairaaloissa suhteellisesti enemmän kuin suurissa (> 1000 tai > 2000 synnytystä/v.). Erot ovat tilastollisesti varsin merkitseviä (Khin neliötesti, p < 0.02-0.0001). Pienemmissä sairaaloissa hätäsektioita tehdään ainakin noin 1,5 kertainen määrä suuriin verrattuna. Pienissä synnytyssairaaloissa syntyneiden lasten pitäisi olla sekä riskikeskityksen että runsaampien hätäsektioiden (mikäli leikkaukset ovat oikea-aikaisia) perusteella syntyessään selvästi parempikuntoisia kuin suuremmissa sairaaloissa syntyneiden. Tilastojen mukaan tällaista ilmiötä ei ole. Itse asiassa sairaalan koolla näyttää olevan lievä päinvastainen vaikutus. Sekä viime vuonna syntyneiden (Nieminen 2015, Taulukko 2) että pidemmällä jaksolla 2010-2014 syntyneiden tilastoissa (THL 2015) pienemmissä sairaaloissa syntyvät lapset kärsivät vähän useammin hapenpuutteesta synnytyksen yhteydessä, eivät siis harvemmin kuin suuremmissa sairaaloissa (> 2000 synnytystä/v.) syntyneet. Lisääntynyttä aivovaurioriskiä merkitsevä matala napavaltimon ph (< 7.05) oli molemmissa aineistoissa tarkemman tilastollisen tarkastelun perusteella vähän, mutta silti tilastollisesti merkitsevästi tavallisempi pienempien sairaaloiden (< 2000 synn./v) vastasyntyneillä (Khin neliötesti, p < 0,02-0,0001). Kuolleisuusluvut ovat onneksi koko maassa niin pieniä, ettei tilastollisia eroja voitaisi osoittaa riippumatta siitä, onko sellaisia vai ei. Aivovaurioiden ja etenkin lievempien ja myöhemmässä lapsuudessa ilmenevien vammojen tutkiminen puolestaan on hyvin vaikeaa. Luotettavia tilastoja nimenomaan synnytysongelmien aiheuttamista lievemmistä vammoista kuten älyllisistä poikkeavuuksista, epilepsiasta tai käytös- ja tarkkaavaisuushäiriöistä ei ole, joten synnytystoimintaa ei voida arvioida sellaisten avulla. Siksi tarkastelun täytyy perustua mainittujen kaltaisiin mitattavissa oleviin riskitekijöihin, joista tilastollista tietoa on. Valtakunnallisissa ph-tilastoissa on jkv puutteita, mutta kattavasti tiedossa olevat Apgar-pisteytysten tulokset ovat niiden kanssa samansuuntaisia ja vahvistavat siten verinäytteistä laskettavissa olevia havaintoja.
Jos hoito pienimmissä sairaaloissa olisi yhtä hyvää ja turvallista kuin suuremmissa, tulisi hoitotulosten niissä olla parempia, ei samanlaisia eikä varsinkaan huonompia. Suurten synnytyssairaaloiden huomattavasti vaikeammalla potilasmateriaalilla ja silti vähemmillä hätäsektioilla saavuttamat vastasyntyneiden happivajeen suhteen pieniä vähän paremmat tulokset viittaavat siihen, että pienissä sairaaloissa tehdään (äidin riskiä lisääviä) hätäsektioita ehkä varmuuden vuoksi jkv. tarvittavaa enemmän, tai siihen, ettei synnytysten seuranta ja ongelmien oikea-aikainen tunnistus ehkä toimikaan ihanteellisesti pienemmissä yksiköissä tai sitten todellisia riskejä ei vain ole mahdollista keskittää niin hyvin kuin oletetaan. Joka tapauksessa jatkossa on perusteltua tarjota jatkossa kaikille synnyttäjille ja vastasyntyneille mahdollisimman turvallinen hoito nopeine hätäsektiovalmiuksineen, ja toteuttaa se samalla mahdollisimman perhemyönteisesti. Vaikeasti sairaiden vastasyntyneiden sairaalasiirtojen välttäminen Nykyisin lapset pyritään johdonmukaisesti synnyttämään lopullisessa hoitopaikassaan, sillä vaikeammin sairaan lapsen siirto kesken tehohoidon vaarantaa lapsen ennustetta. Useissa tutkimuksissa siirtämään joudutut vastasyntyneet menestyvät lopullisessa hoitopaikassa syntyneitä huonommin. Nämä potilassiirrot ovat ongelma lyhyehköilläkin etäisyyksillä. Yliopistosairaaloista saadun palautteen mukaan vaikeasti sairaiden vastasyntyneiden (keskoset, täysiaikaiset keuhkopotilaat, sydänleikkauspotilaat) siirtokuljetuksissa yliopistosairaaloihin on merkittäviä potilasturvallisuuteen liittyviä laatuongelmia (Rovamo 2013 ja julkaisemattomat havainnot). Lyhytkään matka toiseen sairaalaan ei suojaa ongelmilta. Niitä ilmenee liiallisesti lyhyillä siirtomatkoilla, joiden kohdalla lapsi saatetaan siirtää lopulliseen hoitopaikkaan ilman riittävää alkustabilointia. Lähettävän sairaalan ongelmat kuten resurssien tai tietotaidon puute koetetaan tällöin paikata kiirehtimisellä, mikä ei aina onnistu. Vakavasti sairaan vastasyntyneen alkuhoito ja stabilointi edellyttävät usein muutaman tunnin hoitoa synnytyssairaalan tehovalvontaosastolla, jotta siirto päästäisiin tekemään turvallisesti. Tästäkin syystä synnytykset on asiallista hoitaa siellä missä myös syntyvä lapsi voidaan hoitaa hyvin. Sairaalan ulkopuoliset synnytykset pitkien synnytysmatkojen sairaanhoitopiirissä Suomessa pisimmät synnytysmatkat ovat Lapin sairaanhoitopiirissä, jossa Lapin pohjoisosissa asuvat synnyttäjät matkaavat pisimmillään yli 450 km:n matkan synnyttämään. Sairaanhoitopiirin alueella synnytettiin vielä 1990-luvulla Kemijärven aluesairaalassa ja Inarin terveyskeskuksessa, mutta vuodesta 1999 alkaen on kaikki synnytykset keskitetty Lapin keskussairaalaan. Lisäksi Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin kuuluvassa Kuusamon terveyskeskuksessa suljettiin synnytysosasto vuonna 2008, minkä jälkeen osa kuusamolaisista synnyttäjistä on valinnut synnytyspaikakseen OYS:n sijasta LKS:n. Maakuntien synnytyssalien sulkemisesta huolimatta on meillä sairaalan ulkopuolella tapahtuneiden synnytysten määrä pysynyt määrältään samalla tasolla eikä mitään suurta nousua ole ollut osoitettavissa. Sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä on vuosina 2008-2014 ollut 0,34-1,18%. Jos näistä luvuista vähennetään vielä lyhyen matkan synnytyssairaalaan omaavat synnyttäjät (=Rovaniemen alueelta tulevat) on korkeimmankin luvun omaavan vuoden 2011 prosentti 0,98%. Mainittakoon että vuoden 2014 kolmestatoista sairaalan ulkopuolella tapahtuneesta synnytyksestä oli neljä Rovaniemen kaupungin alueella synnyttäjän kotona tapahtuneita synnytyksiä, joista tietojemme mukaan ainakin yksi, mutta mahdollisesti useampikin on tarkoituksellinen kotisynnytys.
Vuosina 2008-2014 merkittävä osa sairaalan ulkopuolisista synnytyksistä on tapahtunut valvotusti entisissä synnytysyksiköissä eli Inarin terveyskeskuksessa, Kuusamon terveyskeskuksessa ja Kemijärvellä sairaala Lapponiassa, joissa on vielä synnytystaitoisia kätilöitä töissä. Näistäkin synnytyksistä osa on voinut olla synnytyspaikan suhteen myös potilaan oma tietoinen valinta. Sairaalan ulkopuolella tapahtuneiden synnytysten määrä on pysynyt pitkistä matkoista huolimatta maltillisena monien osatekijöiden summana. Neuvoloiden terveydenhoitajat ovat ammattitaitoisia ja osaavat ohjata potilaita lähtemään ajoissa synnyttämään. Hyvin kaukaa tulevat synnyttäjät siirtyvät lähemmäksi synnytyssairaalaa odottaman synnytyksen käynnistymistä. Lisäksi varsinkin aikaisemmin nopeasti synnyttäneet uudelleen synnyttäjät otetaan loppuraskaudessa synnytyksen suunnittelua varten käymään äitiyspoliklinikalla, jolloin usein yhteisymmärryksessä potilaan kanssa päädytään synnytyksen hallittuun käynnistämiseen. Yhdenkään nyt poikkeusluvalla synnytyksiä jatkavan pienen synnytyssairaalan synnytyksien lopettaminen ei aiheuttaisi synnyttäjille niin pitkiä synnytysmatkoja kuin osalla LSHP:n alueen synnyttäjistä jo nyt on. Kokemuksemme mukaan pitkiin etäisyyksiin liittyy hyvin pieni lisääntynyt neonataalikuoleman riski, suuruusluokaltaan noin 0.01 % (1:10 000) verrattuna mitättömiin etäisyyksiin, mutta muiden neonataalikuolleisuuteen vaikuttavien tekijöiden merkitys on niin paljon suurempi, että muiden tekijöiden optimoinnilla on saavutettavissa kuolevuuden vähennys, jos sitä verrataan nykytilanteeseen. Neonataalikuolleisuus oli vv. 2010-2014 Suomessa 0,14 % (THL 2015). Vaikka Lapin sairaanhoitopiirissä etäisyydet ovat valtakunnan pisimmät, oli oman sairaanhoitopiirimme neonataalikuolleisuus vastaavana aikana vain 0,07 % eli puolet valtakunnallisesta. Tähän on päästy sairaanhoitopiirikohtaisella keskittämisellä ja perinatologisen ja neonatologisen asiantuntemuksen hyödyntämisellä. Samaa kehityssuuntaa, jonka keskittäminen mahdollistaa, voidaan siksi pitää suositeltavana muuallekin. Sairaalan ulkopuolella tapahtuvien synnytysten määrä on mahdollista pitää jatkossakin matalana synnyttäjien, neuvoloiden ja synnytyssairaalan välisen hyvän yhteistyön avulla. Osasyy valtakunnallisissa tilastoinnissa näkyvään sairaalan ulkopuolisten synnytysten lisääntymiseen on, ettei muista kulttuureista tulleiden äitien muita suurempaa tarvetta synnytystä koskevaan ohjaukseen ja neuvontaan ole toistaiseksi pystytty täysin tunnistamaan ja täyttämään. Kansalaisaloitteessa mainitaan seuraavaa: Ristiriitaista on myös se, ettei kotisynnytystä suositella yli 30 minuutin matkan päässä synnytyssairaalasta, mutta synnytyssairaalaverkoston rajua vähentämistä ja synnytysmatkojen pitenemistä ei mielletä turvallisuusriskiksi. Potilaitaan ajattelevat synnytyslääkärit ja lastenlääkärit eivät suosittele kotisynnytystä missään tilanteessa, eivät pitkän eivätkä edes lyhyen matkan päässä sairaalasta, siihen liittyvien synnyttäjälle ja syntyvälle lapselle aiheutuvien lisäriskien takia. Hollannissa on ehkä länsimaista eniten kotisynnytyksiä, ja siellä perinataalikuolleisuus on selvästi korkeampi kuin Suomessa. Matalan riskin kotisynnyttäjillä on siellä suurempi riski synnytykseen liittyvään lapsen kuolemaan kuin korkean riskin synnyttäjillä sairaalassa (Evers m 2010). Ei ole mitään syytä alkaa muuttamaan suomalaista järjestelmää tähän suuntaan. Päätelmät Lakimuutosaloitteen tausta-aineistossa esitetään useita asetuksella määrättävien asioiden ulkopuolisia seikkoja, joista osa on mahdollista ja suotavaakin toteuttaa, eikä tämä edes edellytä säädösten muuttamista. Muutosehdotus ei kuitenkaan kunnioita riittävästi vastasyntyneen ja hänen perheensä oikeutta turvalliseen ja asianmukaiseen lääketieteelliseen hoitoon. Ehdotus on koko maata erittäin laajapohjaisesti edustavan yliopisto- ja keskussairaala-asiantuntijaryhmän (Suomen lastenlääkäriyhdistyksen lausunnonantajat) yksimielisen kannanoton vastainen. Tieteelliseltä pohjalta ja potilaiden turvallisen ja laadukkaan hoidon kannalta lastenlääkäriyhdistyksen lausunnolle ei ole varteenotettavia vaihtoehtoisia ehdotuksia. Nyt lausuntokierroksella oleva kansalaisaloitekaan ei ole sellainen.
Aloite pyrkii asettamaan sekundaarisia päämääriä hoidon kohteena olevan yksilön turvallisuusedun edelle. Yllä olevan perusteella katsomme, ettei lakimuutosaloitteen tarkoittamalle Päivystysasetuksen ja mahdollisten muiden säädösten muutokselle ole lääketieteellisiä perusteita, eikä sitä ole aihetta toteuttaa. Kirjallisuus Evers A ym. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c5639. Nieminen K. Pienten synnytyssairaaloiden tulevaisuus. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2015:35, STM, Helsinki 2015 THL. Perinataalitilasto synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2013. THL, 2014. URL: https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/116818/tr23_14.pdf?sequence=3 THL. Perinataalitilasto - Synnyttäjät, Synnytykset ja vastasyntyneet 2014. THL, 2015. URL: https://www.thl.fi/fi/tilastot/tilastot-aiheittain/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/synnyttajat-synnytykset-ja-vastasyntyneet/perinataalitilasto-synnyttajat-synnytykset-ja-vastasyntyneet Rovamo L. Haasteet vastasyntyneiden sydänlasten siirtokuljetuksissa. Suomen lääkärilehti 2013;68:1658-63a Suomen lastenlääkäriyhdistys. Pienten synnytyssairaaloiden toiminta tulevaisuudessa. Sosiaali- ja terveysministeriön pyytämä lausunto. Helsinki 2015. (Liitteenä lähteessä Nieminen 2015) Vuori E, toim. Vastasyntyneet 2012. Suomen virallinen tilasto. THL 2013. URL: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110752/tr32_13.pdf?sequence=4) (Osa THL:n tilastotiedoista perustuu tietokannasta tehtyihin erillishakuihin.) Katja Hämeenoja Naistentautien ja synnytysten ylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri Pekka Valmari Lastentautien ylilääkäri Lapin sairaanhoitopiiri