Astma aikuisella SAAS (Seinäjoki Adult Asthma Study) Hannu Kankaanranta, professori Seinäjoen keskussairaala Tampereen yliopisto Seinäjoki 210218
Sidonnaisuudet Olen toiminut kouluttajana, asiantuntijana, tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä tai osallistunut lääkeyrityksen rahoittamana kokousmatkalle tai saanut tutkimusrahoitusta v. 2010-18: Almirall AstraZeneca Boehringer Ingelheim Chiesi Pharma Ab Eli Lilly GlaxoSmithKline Intermune Leiras/Takeda Mundipharma Orion Pharma Novartis Pfizer Roche Suomen MSD UCB Pharma Muut sidonnaisuudet/rajoitukset: HY, KY, HUS, KUH Tripharma Oy Resmed Oy Philips/ Medith Oy Metso Power Oy Corporate Translations Inc Medicina Oy Järjestötalo FILHA, Tampereen, Lempäälän Kangasalan, Seinäjoen, Härmän, Ikaalisten ja Parkanon allergia- ja astma- ja hengitysyhdistykset, Duodecim, Suomen Lääkärilehti Työnantajat: EPSHP PSHP TaY SAAS 2018
Hoitosuositus vs. todellisuus klinikassani SAAS 2018
Vaikeusaste Astman monet ilmiasut T H 2 Asperiiniherkkä astma Non-T H 2 Myöhään Alkava eosinofiilinen Myöhään Alkava (naisilla) Allerginen astma Rasitukseen Liittyvä astma Lihavuuteen Liittyvä astma Tupakointiin Liittyvä Neutrofiilinen astma Sileälihas- Välitteinen Pauci- Granulosyyttinen astma Lapsuus Alkamisikä Aikuisuus Wenzel S. Nature Med 18:716-725, 2012 Taudin alkamisikä Wenzel S. Nature Med 18:716-725, 2012
Milloin astmadiagnoosi tehdään? 75 % 25 % Uudet astman vuoksi myönnetyt KELAn erityiskorvattavuudet (AE203) vuosina 2012-2013 (yhdistetty) Muut sairaudet poistettu Väestö 5.45 miljoonaa Kankaanranta H, et al. J Allergy Clin Immunol:In Practice 5:189-191,2017.
Aikuisiällä alkava astma: osuus diagnooseista Aikuisiällä alkava astma yleisempi: Naiset > 30-34 v. Miehet > 50-54 v. Samanlainen löydös USA:ssa CARDIAkohortissa Sood A, et al. Ann Am Thorac Soc 10:188-197,2013. Uusien aikuisille myönnettyjen astman erityiskorvattavuuksien osuus kaikista myönnetyistä astman erityiskorvattavuuksista 2012-2013 yhdistetty Muut sairaudet (J44 ym) poistettu Väestö 5.45 miljoonaa Kankaanranta H, et al. J Allergy Clin Immunol:In Practice 5:189-191,2017.
Astman prevalenssi ikäryhmittäin Voimassa olevat astman vuoksi myönnetyt KELAn erityiskorvattavuudet (AE203) vuonna 2013 Muut sairaudet (J44 ym) poistettu Prevalenssi (%) Väestö 5.45 miljoonaa Kankaanranta H, et al. J Allergy Clin Immunol:In Practice, 5:189-191,2017.
Sairaalahoitopäivät 2010: Astma Koko Suomi Older patients with asthma, especially women, needed attention, since the majority of the hospitalisations involved women 65 years old Sairaalahoitopäivät Astman vuoksi In older patients, memory impairment and co-morbidities remain as challenges Kauppi P, et al. Thorax, 68:292-293,2013.
Systemaattinen katsaus aikuisiällä alkavan astman ennusteesta: Löytyi 1 seurantatutkimus: 5.8 vuotta (Rönmark E, et al. 2007). Tuomisto LE, et al. Respir Med 109:944-954, 2015
Diagnostiset tutkimukset Spirometria PEF- seuranta Muut fysiologiset tutkimukset Laboratorio Prick AQ20 15D Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely => Diagnoosin perusteet Uusi astma diagnoosi Tietoja kerätty: PTH ESH TTH Yksityinen th Astmakäynnit Seurantakäynnit Pahenemisvaiheet Päivystyskäynnit Sairaalahoidot Käytetty lääkehoito (KELA) Seurantakäynti Astman hallinta AQ20 15D Astma testi KAT-testi Spirometria, Diffuusiokapasiteetti FENO B-eosinofiilit, IgE hscrp, IL-6 ym Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely Lääkehoito Elämäntapakysely Sosioekonominen tausta Diagnoosia Edeltävät tutkim. 1999-2002 Hoidon aloitus keuhkoklinikassa Jatkohoito pth:ssa, tth:ssa, yksityislääkäreillä, erikoissairaanhoidossa.. 2012-2013 Kankaanranta H, et al. Npj Prim Care Respir Med 25: 15042, 2015.
Seinäjoki Adult Asthma Study - Tutkimuspotilaat Sisäänottokriteerit Ikä 15v Uusi erikoislääkärin diagnosoima astma Diagnoosi vahvistettu objektiivisella keuhkofunktiomittauksella Astmaoireita Poissulkukriteerit Haluttomuus tai kykenemättömyys tutkimuksen tietoisen suostumuksen allekirjoittamiseen Lapsuusiän astma <15 v) (todettu www.clinicaltrials.gov NCT02733016 HUOM! Mukana myös -kaikki tupakoijat -potilaat, joilla liitännäissairauksia -ACOS (= astma+copd) -potilaat -lapsena oireilleet potilaat REAL LIFE STUDY Kankaanranta H, et al. Npj Prim Care Respir Med 25: 15042, 2015.
Diagnostiset tutkimukset Spirometria PEF- seuranta Muut fysiologiset tutkimukset Laboratorio Prick AQ20 15D Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely > 94 % kaikista uuden => Diagnoosin perusteet astmadiagnoosin saaneista keuhkoklinikan potilaista Uusi astma diagnoosi Tietoja kerätty: PTH ESH TTH Yksityinen th Astmakäynnit Seurantakäynnit Pahenemisvaiheet Päivystyskäynnit Sairaalahoidot Käytetty lääkehoito (KELA) Seurantakäynti Astman hallinta AQ20 15D Astma testi KAT-testi Spirometria, 3636 astmaan liittyvää käyntiä 1392 astma Diffuusiokapasiteetti kontrollikäyntiä 1078 hengitystie-infektiota FENO 216 astman B-eosinofiilit, pahenemisvaihetta IgE hscrp, IL-6 ym Taustatiedot: Astma-spesifinen kysely Lääkehoito Elämäntapakysely Sosioekonominen tausta Diagnoosia Edeltävät tutkim. Hoidon aloitus keuhkoklinikassa 1999-2012 - 2002 2013 n = 257 n = 203 (79%) Kankaanranta H, et al. Npj Prim Care Respir Med 25: 15042, 2015. Jatkohoito pth:ssa, tth:ssa, yksityislääkäreillä, erikoissairaanhoidossa..
Remissio aikuisiällä alkavassa astmassa? Astman hoitotasapaino 12 vuotta diagnoosista? Mikä ennustaa huonossa hoitotasapainossa olevaa astmaa? Tuomisto LE, et al. Respir Med 117:223-229, 2016
Diagnoosikäynti vs. 12 v seurantakäynti (n=203) Naisia 58% Diagnoosikäynti Ikä 46v BMI 27,1 Atopia 37 % Tupakoivia 18 % + ex-tupakoivat 51 % Askivuodet 11 (5-20) Pre FEV 1 83 % COPD/ACOS 8,4 % Seurantakäynti Ikä 58v BMI 28,1 Tupakoivia 15 % + ex-tupakoivat 53 % Askivuodet 16 (7-30) COPD/ACOS 15,2 % Pre FEV 1 86 % Krooninen nuha 70 % 1 muu sairaus 49 % Tuomisto LE, et al. Respir Med 117:223-229, 2016
Tuomisto LE, et al. Respir Med 117:223-229, 2016 Diagnoosikäynti vs. 12 v seurantakäynti
Paraneeko aikuisena alkanut astma? (remissio) No medicines, no symptoms during last 6 months Ei lääkekäyttöä, ei oireita 6 kk aikana 3,0 % Kuten As edellä above + pre FEV1 >80%, FEV1/FVC > 0.7 2,0 % Kuten As edellä above + ΔFEV1<12% 2,0 % Kuten As edellä above + FENO 20ppb 1,5 % n=203 0% 10% 20% Tuomisto LE, et al. Respir Med 117:223-229, 2016
Kaikilla ei mene hyvin: Astman hallinta 12 v diagnoosin jälkeen Hyvä hallinta Osittainen hallinta Huono hallinta 30 % 34 % 76 % päivittäin inhalaatiosteroidi 52 % pitkävaikutteista avaavaa 15 % leukotrieenisalpaajaa 36 % 73 % lyhytvaikutteista avaavaa 16 % päivittäin 66 % < 1 x / vk 32 %:lla tablettikortisonikuureja keskimäärin 1.83 kuuria/2 vuotta Astman hallinta GINA 2010 suosituksen mukaan (= astman käypä hoidon luokitus) Tuomisto LE, et al. Respir Med 117:223-229, 2016
Astman hallintaa ennustivat Huono astmatasapaino OR 95% CI p Miessukupuoli 1.312 0.400-4.300 0.654 Lähtötilanne Huonoa ennusti diagnoosihetkellä: Lihavuus (BMI >30) Astman alkamisikä > 55 v 2.002 0.437-9.162 0.371 45-55 v 1.325 0.329-5.342 0.692 Seurantakäynnillä: Tupakointi Hyvää ennusti diagnoosihetkellä: Hyvä keuhkofunktio (FEV 1 ) B-eos >0.44 x10 9 /L 35-45 v 2.042 0.418-9.973 0.377 BMI > 30 kg/m 2 Jatkuva nuha 6.676 1.855-24.033 0.004 Atopia 0.775 0.247-2.437 0.663 Post-bd FEV 1 (% viitearvosta) 0.967 0.937-0.997 0.034 B-eos > 0.44*10 9 /L 0.148 0.036-0.601 0.008 AQ20 1.027 0.908-1.161 0.670 Seurantatiedot Jokainen 10v tupakointi 1.816 1.059-3.115 0.030 Jatkuva nuha 5.952 1.506-23.521 0.011 Tuomisto LE, et al. Respir Med 117:223-229, 2016
Aikuisiällä alkavan astman ennuste: SAAS Aikuisiällä alkavan astman pitkäaikaisennustetta ei tunnettu hyvin ennen SAAS-tutkimusta 1 Remissio on hyvin harvinainen aikuisiällä alkavassa astmassa 2 Melkein joka kolmas potilas on huonossa hoitotasapainossa 12 vuoden hoidon jälkeen 2 Huonossa hoitotasapainossa olevaa astmaa ennustaa 2 diagnoosivaiheessa todettu lihavuus (BMI >30) poltetut askivuodet pitkäkestoinen nuha Hyvä keuhkofunktio ja korkeat eosinofiilit diagnoosihetkellä suojasivat huonolta hoitotasapainolta, eli olivat hyvän ennusteen merkkejä 2. 1 Tuomisto LE, et al. Respir Med 109:944-954, 2015 2 Tuomisto LE, et al. Respir Med 117:223-229, 2016, Rönmark E, et al. Respir Med 101:2370-2377, 2007
Onko muilla sairauksilla yhteys astmaan tai astman hoitotasapainoon? Monen sairauden yhteys astmaan tunnetaan: -GERD -Nuha/tukkoisuus -Atopia/allergia -Toiminnallinen äänihuulisalpaus /muut kurkunpää ongelmat -COPD ASTMA Lihavuus -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa Sydän- ja verisuonitaudit -aikuisastma lisää riskiä sydän- ja verisuonitaudeille naisilla Metabolinen syndrooma -lisää astmariskiä? Tyypin 2 diabetes -lisää astmariskiä Psykiatriset sairaudet -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa Kankaanranta H et al. Mediators Inflamm. 2016:3690628, 2016
Seinäjoki Adult Asthma Study (SAAS): Multimorbiditeetti on normi eikä poikkeus myös Suomalaisilla astmaatikoilla : Kun COPD-kriteerit täyttävät potilaat suljettiin pois: >57 % 1 liitännäissairaus 30% 2 liitännäissairautta 54 % systeeminen tulehdus (koholla oleva IL-6 ja/tai hscrp) Huom! hscrp ei näytä olevan kovin hyvä markkeri astmapotilaan systeemiselle tulehdukselle. Ilmarinen P, et al. Eur Respir J 48:1052-1062, 2016
Systeemisen tulehduksen ja suuren inhalaatiosteroidiannoksen yhteys Ei systeemistä tulehdusta Ilmarinen P, et al. Eur Respir J 48:1052-1062, 2016 Systeeminen tulehdus Ikä 53 ± 14 61 ± 13*** BMI 26.5 ± 3.9 30.5 ± 6.4*** Astmatesti 23 (21-25) 21 (19-24)** Inh steroidin annos (μg bud eq) FEV 1 (post-bd) (% pred) 450 (400-1000) 1000 (800-1425)*** 95 ± 12 88 ± 19** Suurta ICS annosta (>800 µg bud eq/pv) selittää (multivariate logistic regression) Diagnoosivaiheen FEV 1 < 80% viitearvosta Seurantavaiheen: FEV 1 /FVC (post) <0.75 Koholla oleva IL-6 (>1.55 pg/ml) B-neutrofiilit >3.9 x 10 9 /L B-eosinofiilit >0.2 x 10 9 /L Mean ± SD or median (interquartile range). Systemic inflammation: IL-6 > 1.55 pg/ml or hscrp > 4.12 mg/ml ACT: Asthma Control Test. *: p<0.05; **: p<0.01; and ***: p<0.001 versus without systemic inflammation
KYSY JA PUUTU TUPAKOINTIIN AINA JA KIRJAA TIETO! PUNNITSE JA MITTAA, LASKE BMI Aikuisella astmaatikolla: Kartoita muut sairaudet ja lääkkeet! Onko multimorbiditeetti / monilääkitys mahdollisesti oireiden takana? Onko oireilulle jokin muu, mahdollisesti astmasta riippumaton syy? Mieti onko todellinen peruste inhalaatiosteroidin annoksen lisäämiselle: Toistuvat pahenemisvaiheet (Vaihteleva / palautuva) obstruktio Eosinofilia Toistaiseksi eniten tietoa on lihavuuden ja psykiatristen sairauksien vaikutuksesta aikuisten astman hoitoon. - ravitsemusterapia? -lihavuusleikkaus? -onko psykiatrinen hoito kohdallaan? Kankaanranta H et al. Mediators Inflamm. 2016:3690628, 2016 ASTMA Lihavuus -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa Sydän- ja verisuonitaudit -aikuisastma lisää riskiä sydän- ja verisuonitaudeille naisilla Metabolinen syndrooma -lisää astmariskiä? Tyypin 2 diabetes -lisää astmariskiä Psykiatriset sairaudet -lisää astmariskiä -vaikeuttaa astmaa
Aikuispotilaan astman monet ilmiasut (revised 2015) Ilmarinen P, et al. Med Inflammation 2015: 514868, 2015. Taudin alkamisikä Wenzel S. Nature Med 18:716-725, 2012
Klusterien peruspiirteet Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
Aikuisiällä alkavan astman klusterit ja niiden yleisyys SAAS-tutkimuksessa Early-onset atopic adult asthma 23 % Obesityrelated asthma 15 % Female asthma 29 % Non-rhinitic asthma 22 % Smoking asthma 11 % Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
Astman tila 12-vuoden seurantakäynnillä Korkea ICS annos tarkoittaa >800 µg budesonidiekvivalenttia Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
Keuhkofunktio ja oireet 12 vuoden seurannassa C1: Nuhattomat C2: Tupakka C3: Naiset C4: Lihavat C5: Atooppiset Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
Veren eosinofiilit 12 vuoden seurannassa C1: Nuhattomat C2: Tupakka C3: Naiset C4: Lihavat C5: Atooppiset Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
Terveyspalveluiden käyttö 12 vuoden seurannan aikana Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
Liitännäissairaudet seurantakäynnillä Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
ATOOPPINEN ASTMA Nuorin alkamisikä, tyypillisesti ~30v Atooppisuus, nuha, oireita jo lapsuusiällä Eosinofiilinen tulehdus, korkea FEV 1 reversibiliteetti Hyvä hoitotasapaino vaikka käytössä matalin ICS annos ja harvalla lisälääke Vain vähän terveyspalvelujen käyttöä, tai pahenemisvaiheita Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
NUHATTOMIEN ASTMA Ei-atooppinen keski-ikäinen mies, jolla usein tupakkahistoriaa Tupakkahistoria, obstruktio (40 %) ja lihominen näistä huolimatta hyvin harvalla huono hoitotasapaino Suurin osa käyttää korkeintaan matalaa ICS-annosta Käyttää vain vähän terveyspalveluja Nuhattomuuden rooli potilaiden hyvässä ennusteessa? NAISTEN ASTMA Tupakoimaton 20-60v nainen, BMI 20-30 Dg perustuu usein PEF:iin, usein myös veren eosinofiilit koholla Melko runsasoireinen siihen nähden että hyvät keuhkofunktiot spirometriassa Miten kannattaisi seurata? Mikä korreloisi parhaiten tautiaktiivisuuden kanssa? PEF? B-eos? Hyperreaktiviteetti? Osittainen hoitotasapaino seurannassa Käyttää suhteellisen paljon terveyspalveluja Hormonien osuus? Naisten matalampi kynnys oireiden havaitsemiseen? Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
LIHAVUUSASTMA Iäkkäämpi nainen (~50-60v), BMI>30, ei-atooppinen Paljon oireita, paljon pahenemisvaiheita Liitännäissairauksia, mm. tyypillisesti diabetes ja psykiatrinen sairaus Puolet huonossa hoitotasapainossa vaikka ICS + lisälääke käytössä, lääkityksen teho melko vaatimaton Käyttää paljon terveyspalveluja Systeemisen tulehduksen rooli taudinkulussa? TUPAKKA-ASTMA Iäkkäämpi mies (~50-60v), jolla tupakkahistoriaa Huonot keuhkofunktiot, osalla pysyvä obstruktio, voi täyttää COPD:n kriteerit ICS+lisälääkityksestä huolimatta oireiden ja eosinofiilisen tulehduksen lisääntymistä ajan myötä, huono HTP Liitännäissairauksia COPD:n lisäksi verenpainetauti ja sepelvaltimotauti Käyttää paljon terveyspalveluja, joka kolmannella osastojakso seurantaaikana Ilmarinen P, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 5:967-978.e3, 2017.
Aikuisiällä alkava astma: Yhteenveto Yleinen jopa ¾ kaikista astmaatikoista Remissio erittäin harvinainen (< 5 %) Hoitotasapaino huono joka kolmannella Tupakointi Jatkuva nuha Diagnoosihetken lihavuus Tupakointi huonontaa keuhkojen toimintaa Systeeminen tulehdus on yhteydessä korkeaan ICS-annokseen Liitännäissairaudet yhteydessä oireiluun Ylipainon merkityksestä tiedetään toistaiseksi eniten Lihavuusastma 15 % HUONO Atooppinen astma 23 % HYVÄ Nuhattomien astma 22 % Naisten astma 29 % Tupakka-astma 11 % HUONO SAAS 2018
Tulossa olevia tuloksia: Physical activity and asthma (J. Loponen) Dose-dependent effect of smoking on asthma (M. Tommola) Severe asthma among adult-onset asthma (P. Ilmarinen) Generic HRQoL in adult-onset asthma (15D) (H. Juboori) Obesity and adult-onset asthma (A. Pardo) Diagnostic methods in adult-onset asthma (L. Tuomisto) Use of asthma medication and adherence (I. Koivula) Asthma follow-up visits (J. Takala) PEF-follow-up analyses (S. Hämäläinen & L. Lehtimäki) SAAS Tour 2017
Acknowledgements Seinäjoki Adult Asthma Study Group Prof. Hannu Kankaanranta, MD, PhD Leena Tuomisto, MD, PhD Pinja Ilmarinen, PhD Minna Tommola, MD Hind Juboori, MD Adrienn Pardo, MD Jaana Takala, MD Juho Loponen, BM Iida Koivula, MSc (Pharm) Terhi Kankaanranta, PhD Jussi Haanpää, MSc Prof. Onni Niemelä, MD, PhD Aino Sepponen, RN Antti Sepponen, Research Assistant Funding the Finnish Anti-Tuberculosis Association Foundation (Helsinki, Finland) Tampere Tuberculosis Foundation (Tampere, Finland) Jalmari and Rauha Ahokas Foundation (Helsinki, Finland) the Research Foundation of the Pulmonary Disease (Helsinki, Finland) the Competitive State Research Financing of the Expert Responsibility Area of Tampere University Hospital (Tampere, Finland) the Medical Research Fund of Seinäjoki Central Hospital (Seinäjoki, Finland)