Kävelyn ja tehostetun käden käytön kuntoutus ikääntyneillä aivoverenkiertohäiriöpotilailla Mauri Kallinen LT, dosentti, Ylilääkäri OYS, lääkinnällinen kuntoutus 27.11.2014 Tampere
Tutkimuksen lähtökohdat (1) Kelan toimeksianto (kehittämishanke taustalla) Tietoa on olemassa aivohalvauksen kuntoutuksen vaikuttavuudesta saadaanko vastaavia tuloksia normaalissa palvelujärjestelmässä? Ovatko avokuntoutuksen tulokset samaa luokkaa kuin laitosmuotoisen kuntoutuksen?
Tutkimuksen lähtökohdat (2) Kontrolloimaton seurantatutkimus Arvioida toimintakyvyssä, elämänlaadussa tapahtuneita muutoksia ja mittarien käyttökelpoisuutta Mitkä tekijät vaikuttavat kuntoutuksen tuloksellisuuteen (ikä, sukupuoli, sairastamisaika, kuntoutusmuoto jne.)? Tutkimus käynnistyi marraskuussa 2008 ja viimeiset mittaukset joulukuun alussa 2012 Tutkimus ja kehittämiskeskus Gerocenter vastasi tutkimuksellisesta osuudesta.
Kuntoutuslaitokset Laitosmuotoiset kuntoutusinterventiot toteutettiin kolmessa kuntoutuslaitoksessa 1. Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron 2. Kuntoutuskeskus Kankaanpää 3. Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskus Avomuotoinen kuntoutus toteutui Pirkanmaan Erikoiskuntoutuksessa
Tutkittavat 1 65-85 vuotiaat henkilöt, joiden toimintakyky on alentunut aivohalvauksen vuoksi niin, että kotona selviytyminen on uhattuna Potilaat, joilla halvaantuneen käden käyttö oli alentunut ohjautuivat tehostetun käden käytön kuntoutukseen; potilaat, joilla kävelykyky oli alentunut ohjauituvat painokevennettyyn kävelykuntoutukseen Mikäli potilas soveltui yhtä hyvin molempiin kuntoutusinterventioihin, suoritettiin arvonta jompaankumpaan ryhmään
Tutkittavat 2 N= 320 (tavoite) Sisäänotto - sairastumisesta oli kulunut 3kk- 36 kk - kotiutumisesta kulunut vähintään kuukausi - toimintakykyä oli jäljellä: 1) kädellä tarttuminen ja irrottaminen onnistuu 2) FAC luokat 1-4 - kuntoutuja oli motivoitunut tiiviiseen ja tavoitteelliseen harjoitteluun
Tutkimukseen ei valittu Hakijalla oli akuutti tai vaikea sairaus Hakijalla oli vakava, nopeasti etenevä sairaus Tehostettuun käden kuntoutukseen ei valita, jos henkilöllä oli vaikea tasapainohäiriö Hakijalla oli keskivaikea tai vaikea muistihäiriö (MMSE < 19) tai muita kognitiivisiin toimintoihin tai ko-operaatioon heikentävästi vaikuttavia sairauksia, kuten esim. sekavuustila, vaikeahoitoinen epilepsia, vaikea afasia tai vaikea neglect Hakija oli hakuhetkellä laitoksessa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla
320 aivohalvauspotilasta PK= painokevennetty kävely (N=160) TK= tehostettu kädenkäyttö (N=160) LAITOSKUNTOUTUS N=240 AVOKUNTOUTUS N=80 Aika 0 kk Perusjakso: (PK 20 / TK 14 vrk) Perusjakso (PK18 / TK 13 vrk) alkumittaukset alkumittaukset Kotikäynti Avofysioterapia 10-15x kävelykuntoutujille Kotikäynti 6 kk Seurantajakso 6 vrk välimittaukset Seurantajakso 6 vrk välimittaukset Kotikäynti Kotikäynti 12 kk Loppujakso 2 vrk loppumittaukset Loppujakso 2 vrk loppumittaukset
Mittaukset ja kyselyt -sis.ottokriteereinä MMSE (> 19) ja FAC (1-4) -tehdään perusjakson alussa ja 6kk, 12kk perusjakson päättymisestä (paitsi MMSE vain kerran) Kuntoutujalle lähetettävät kyselyt -Terveyskysely, lääkitykset, apuv. -WHOQOL-BREF (elämänlaatu) -GDS-15 (depressioseula) -SOC-13 (elämänhallinta) -40 min Kuntoutuslaitoksessa täytettävät kyselyt -RBDI (mieliala) - 30 min Kuntoutuslaitoksen henkilökunnan kaikille tekemät mittaukset -AMPS (toimintakyky) 120 min -GAS (tavoitteiden arviointi) 15-30 min -FIM (toimintakyky) 45 min Kävelykuntoutukseen osallistuville -10m kävely 5-10 min -6 min. kävely 15-20 min Käden käytön kuntoutukseen osallistuville -WMFT (käden toimintakyky) -Käden pinch (lihasvoima) Ulkopuolisten mittaajien kaikille tekemät mittaukset - lomakkeiden tarkistukset, suostumuslomakkeet 30 min -FAC (toiminnallinen kävelykykyluokitus) 5min -FSQ (toimintakykykysely) 30 min -BBS (Bergin tasapainotesti) 45 min
Kuntoutus (1) Painokevennetty kävelykuntoutus - kävelymatolla tai kävelysimulaattorilla - tukivaljailla tuettuna paino keventäen - horisontaalinen tukitanko edessä - sykettä seurataan - tasapaino-, vartalonhallinta ja lihasharjoittelu täydentävät - yhteensä 15 tuntia, joka päivä tunnin ajan
Kuntoutus (2) Painokevennetty kävelykuntoutus - lisäksi 1-1,5 tuntia kävelyharjoittelu päivittäin omaa kehoa kantaen 1-2 fysioterapeutin tukemana tarv. esim. valjailla liikkuminen turvaten (kattokisko) - tarvittaessa sensorinen sähköstimulaatio ja FES - lisänä muu laaja-alainen kuntoutus ja kotiharjoittelu - tavoiteasettelu, välitavoitteet (GAS)
Kuntoutus (3) Tehostettu käden käytön kuntoutus - yksilöllinen lasta parempaan käteen - liikeharjoittelu CIMT periaatteen mukaan - 6-7 tuntia päivässä, puolet terapia-ajasta ft:n tai tt:n ohjauksessa - kotiharjoittelu
Kävelykuntoutujat Laitos, N=113 Avo, N=37 Ikä, ka (SD) 72 (5) 73 (6) Aika sairastumisesta kk, mediaani (IQR) 13 (8-21) 13 (7-22) Miehiä, n (%) 72 (64) 25 (68) Asumismuotona palveluasuminen, n (%) 13 (12) 0 (0) * BMI, kg/m 2, ka (SD) 28.6 (4.5) 29.3 (4.2) Halvauksen puoli, n (%) oikea 32 (28) 13 (35) vasen 80 (71) 23 (62) molemmat 1 (1) 1 (3) Lääkkeiden lkm alussa, mediaani (IQR) 8 (6-10) 7 (5-9) Terapiakertoja viimeisen kk:n aikana, mediaani (IQR) 4 (3-8) 3 (0-6) MMSE, ka (SD) 26.0 (3.1) 26.2 (3.2) FAC, itsenäisiä kävelijöitä (%) 42 65 *
Käsikuntoutujat Laitos, N=94 Avo, N=26 Ikä, ka (SD) 71 (5) 74 (6) Aika sairastumisesta kk,mediaani (IQR) 10 (7-17) 14 (8-24) Miehiä, n 50 (53) 20 (77) * Asumismuotona palveluasuminen, n (%) 2 (2) 0 (0) BMI, kg/m 2, ka (SD) 27.4 (4.7) 27.4 (3.9) Halvauksen puoli, n (%) oikea 48 (51) 10 (38) vasen 45 (48) 16 (62) molemmat 1 (1) 0 (0) Lääkkeiden lkm alussa, mediaani (IQR) 6 (5-9) 6 (4-9) Terapiakertoja viimeisen kk:n aikana, mediaani (IQR) 4 (0-6) 3 (0-4) MMSE, ka (SD) 26.0 (3.1) 25.4 (3.1) WMFT, yläraajan toimintakyky 0-100, ka (SD) 63 (22) 46 (18) *
K Kävelykuntoutujat WHOQOL-BREF Laitos 0,05 (<0 0,24) Avo 0,28 (<0 0,68) Laitos <0 (<0 0,12) Avo 0,11(<0 0,46) Laitos 0,09 (<0 0,26) Avo <0 (<0 0,38) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä Laitos 0,20 (0,03 0,37) Avo 0,22 (<0 0,63)
Kävelykuntoutujat FIM FIM Laitos 0,36 (0,23 0,50) Avo 0,05 (<0 0,16) Laitos 0,24 (0,11 0,37) Avo 0,02 (<0 0,14) Laitos 0,37 (0,24 0,50) Avo 0,04 (-0,1 0,15) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
Kävelykuntoutujat FSQ Laitos 0,11 (<0 0,25) Avo 0 (<0 0,19) Laitos 0,13 (<0 0,30) Avo <0 (<0 0,15) Laitos 0,17 (<0 0,33) Avo 0,01 (<0 0,23) Laitos 0,15 (<0 0,33) Avo 0,13 (<0 0,42) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
KKKävelykuntoutujat FAC, 10m, 6min kävelytesti Muutos% (95%LV): Laitos 18% (7 28) Avo 3% (-10 15) Laitos 0,12 (<0 0,23) Avo 0,18 (0,00 0,39) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä Laitos 0,14 (0,02 0,26) Avo 0,12 (<0 0,28)
Kävelykuntoutujat AMPS Laitos 0,10 (<0 0,24) Avo 0,30 (0,01 0,58) Laitos 0,03 (<0 0,12) Avo 0,20 (0,06 0,46) puolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
Käsikuntoutujat FIM Laitos 0 (-0,1 0,1) Avo 0,40 (0,25 0,61) Laitos 0,1 (-0,1 0,3) Avo 0,28 (0,05 0,54) Laitos 0 (-0,1 0,2) Avo 0,41 (0,25 0,70) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
Käsikuntoutujat FSQ Laitos 0,03 (<0 0,16) Avo 0,15 (<0 0,35) Laitos 0,13 (<0 0,29) Avo 0,34 (0,00 0,74) Laitos <0 (<0 0,05) Avo 0,10 (<0 0,41) Laitos 0,10 (<0 0,25) Avo 0,09 (<0 0,26) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
Käsikuntoutujat WMFT ES; Laitos 0,33 (0,23 0,43) Avo 0,32 (0,06 0,61) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
Käsikuntoutujat Pinch ja käden puristusvoima Laitos 0,10 (<0 0,29) Avo 0,26 (0,04 0,49) Laitos 0,02 (<0 0,17) Avo 0,23 (0,03 0,51) Laitos 0,12 (<0 0,29) Avo 0,23 (0,04 0,50) Laitos 0,25 (0,09 0,42) Avo 0,12 (<0 0,38) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
Käsikuntoutujat AMPS Laitos 0,06 (<0 0,24) Avo 0,77 (0,44 1,04) Laitos 0,16 (<0 0,37) Avo 0,53 (0.06 1,05) vakioitu kuntoutusmuodolla (laitos tai avo), AVH-kestolla, sukupuolella ja liitännäissairauksien lukumäärällä
Muuttuja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Alkutilanteen, sukupuolen, iän ja aivohalvauksen sairastamisajan yhteys kuntoutustulokseen FSQ 12kk Beta (p-arvo) (kaikki kuntoutujat mukana analyysissä) AMPS Motor FIM total 12 kk FIM Motor 12 kk 12kk AMPS Pros 12kk Beta (p-arvo) Beta (p-arvo) FIM Kogn 12 kk Beta (p-arvo) Alkutilanne 0,81 (<0,001) 0,58 (<0,001) 0,62 (<0,001) Sukupuoli 0,02 (0,58) 0,07 (0,20) 0,10 (0,064) Ikä -0,04 (0,24) -0,05 (0,33) 0,02 (0,64) Sairastamisaika -0,08 (0,042) 0,03 (0,56) -0,05 (0,33) 0,86 (<0,001) 0,86 (<0,001) 0,53 (<0,001) 0,02 (0,49) 0,04 (0,22) -0,06 (0,28) 0,01 (0,85) 0,03 (0,31) -0,10 (0,053) 0,00 (0,95) 0,00 (0,97) 0,00 (0,94)
Yhteenveto Iäkkäiden AVH:n sairastaneiden tehostetun kuntoutuksen aikana saatiin positiivisia tuloksia useammalla toimintakyvyn osa-alueilla (FAC, 10 m kävely, 6min kävely, WMFT, FIM ja AMPS) Sekä laitosmuotoisella että avomuotoisella kuntoutuksella saadaan aikaan parantumista Lähtötason toimintakyky oli yhteydessä havaittuihin muutoksiin siten että huonompikuntoisilla muutokset olivat suuremmat Kuntoutujat ja palveluntuottajat kokivat kuntoutusohjelmat mielekkäinä ja vaikuttavina, eivätkä tuoneet esiin kuntoutuksen toteutukseen muutostarpeita
Johtopäätökset Tuloksia voidaan pitää hyvänä huomioiden tutkittavien korkea ikä, useat liitännäissairaudet ja pitkä seuranta-aika Tehostettu kävely- että käsikuntoutus olivat hyvin siedettyjä ja soveltuivat toteutettaviksi sekä laitos- ja avokuntoutuksen muodossa
Tutkijaryhmä Mauri Kallinen tutkimuksen johtaja, ylilääkäri, OYS Maarit Heinonen projektipäällikkö, ft, ap.osastonhoitaja, KSKS Sanna Sihvonen yliopettaja, JAMK Markku Hakala prof., Tampereen Yliopisto Arja Häkkinen prof., Jyväskylän yliopisto Sinikka Peurala johtaja, Validia Kuntoutus Lahti Hannu Kautiainen biostatistikko, MedCare Oy Mari Kantanen lehtori, JAMK Auli Karttunen ft, jatko-opiskelija, FCG Aarne Ylinen, ylilääkäri, HUS Kelasta ohjausryhmässä Tiina Huusko LT, kuntoutuspäällikkö Tiina Suomela-Markkanen, LL, asiantuntijalääkäri Piia Tiilikallio, suunnittelija