LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIPU JA KIVUNHOITO POTILAIDEN NÄKÖKULMASTA

LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIPU JA KIVUNHOITO POTILAIDEN NÄKÖKULMASTA Elonen, Satu Niemenrinne-Janhunen, Pirjo Opinnäytetyö Kevät 2002 Diakonia-ammattikorkeakoulu Porin yksikkö

OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU/ PORIN YKSIKKÖ Elonen, Satu ja Niemenrinne-Janhunen, Pirjo LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIPU JA KIVUNHOITO POTILAIDEN NÄKÖKUL- MASTA Pori, kevät 2002 40 sivua 4 liitettä Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata potilaiden leikkauksen jälkeisiä kipukokemuksia kirurgisilla vuodeosastoilla. Tutkimuksella selvitetään minkälaista kipua potilaat kokevat sairaalassaoloaikanaan ja mitkä tekijät vaikuttavat kivunhoidon onnistumiseen. Tutkimuksen tavoitteena on kehittää hoitotyötä ja antaa uutta tietoa niille ammattihenkilöille, jotka työskentelevät kirurgisilla osastoilla. Tarkoituksena on myös herättää mielenkiintoa, keskustelua ja kysymyksiä miten hoitajat voivat tulevaisuudessa vaikuttaa kivunhoitoon. Tutkimus perustuu taustafilosofialtaan fenomenologis-positivistiseen lähestymistapaan. Tutkimusaineisto kerättiin kontrolloiduilla puolistrukturoiduilla kyselylomakkeilla kirurgian vuodeosastoilla Satakunnan Keskussairaalassa(N=200). Vastausprosentiksi muodostui 61,5. Tutkimuksen tulokset analysoitiin käyttäen tilastollisia menetelmiä. Tekstiä on selvennetty graafisin kuvioin. Osa aineistoa analysoitiin laadullisen tutkimuksen menetelmin käyttäen sisällön erittelyn menetelmää. Tutkimuksen tuloksen mukaan potilaat olivat tyytyväisiä leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen ja kivunhoitoon. Tutkimuksesta ilmeni, että lääkkeettömän kivunhoidon menetelmiä ei käytetty tarpeeksi. Tämä voisi olla yksi osa-alue kivunhoidon kehittämisessä tulevaisuudessa. Tuloksia voidaan käyttää kirurgisilla osastoilla käytännön hoitotyön kehittämisessä ja hoitotyöntekijöiden koulutustarpeita miettiessä sekä jatkotutkimuksissa. Asiasanat: leikkauksen jälkeinen kipu, kivunlievitysmenetelmät, kivunhoito, tyy- tyväisyys. Säilytyspaikka: Diak Porin yksikön kirjasto

ABSTRACT DIACONIA POLYTECHNIC PORI TRAINING UNIT Elonen, Satu and Niemenrinne-Janhunen, Pirjo POSTOPERATIVE PAIN AND PAIN CARE FROM THE PATIENT'S PERSPECTIVE Pori, Spring 2002 40 pages 4 appendices The purpose of this research was to resolve how nurses relieved patients' postoperative pain in surgical wards and what kind of methods they used. The research found out how satisfied patients were with the given pain relief. Additionally, the purpose was to describe pain relieving strategies implemented by nurses as well as to define what good pain care consisted of from the patient's perspective. The intention was also to find out which factors were affecting the adequate pain care. The aim of the thesis was to develop medical care. In addition, the aim was to give new knowledge about the issue to those professionals who work with surgical patients and to rise interest, discussion and questions about how nurses could influence more the factors of pain relief in the future. The data were collected by controlled questionnaires in five surgical wards for adult patients in Satakunta Central Hospital (N=200). The response rate was 61.5%. The data were analyzed from various aspects by using statistical methods in searching answers to research problems. The text is illustrated with graphic diagrams. A part of the research material was analyzed basing the results on previous knowledge. According to the results, most of the patients thought they got enough pain relief for the postoperative pain. The quality of pain care was good in the wards and the patients were satisfied. However, non- pharmagological pain relief methods in postoperative pain were not used. It could be a challenging area to develop in the future. The results of this study can be used in surgical wards in the future to develop patients' postoperative care and when thinking the educational needs of the nursing staff. It would be interesting to study the use of non-pharmagological methods in postoperative pain relief in the future so that also the nurses' perspective would be taken into account. Keywords: postoperative pain, pain relieving strategies, pain care, satisfaction. Deposited in the Pori Training Unit Library.

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT JOHDANTO 1 1 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET 2 2 TUTKIMUSYMPÄRISTÖ 3 3 POSTOPERATIIVINEN KIPU JA SEN ARVIOINTI 4 3.1 Postoperatiivisen kivun määritelmä ja fysiologia 4 3.2 Postoperatiivinen kipukokemus ja kipukäyttäytyminen 5 3.3 Kivun arviointi 6 4 POSTOPERATIIVISEN KIVUNHOIDON MENETELMÄT 9 4.1 Farmakologiset kivunlievitysmenetelmät 9 4.2 Leikkauksen jälkeisen kivun lääkehoito 9 4.3 Ei-farmakologiset kivunlievitysmenetelmät 11 5 TUTKIMUSONGELMAT 13 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 14 6.1 Tutkimuksen filosofiset lähtökohdat ja menetelmät 14 6.2 Tutkimuksen kulku 16 6.3 Tutkimusote ja tutkimuksen luotettavuus 18 6.4 Tutkimusaineiston analyysi 19 7 TUTKIMUSTULOKSET 21 7.1 Tutkimusjoukon kuvaus 21 7.2 Potilaiden kipukokemukset postoperatiivisen toimenpiteen jälkeen 22

7.3 Potilaiden kivunlievityksen kattavuuteen vaikuttaneet tekijät 24 7.4 Potilaiden arvio sairaanhoitajan toiminnasta kivun lievittämisessä 25 7.5 Potilaiden mielipiteitä ja toivomuksia kivun hoidosta 26 8 JOHTOPÄÄTÖKSET 28 8.1 Potilaiden kipukokemuksiin liittyvät tekijät leikkauksen jälkeen 28 8.2 Potilaiden kivunlievityksen kattavuuteen ja riittävyyteen liittyvät tekijät 30 8.3 Potilaiden arvio sairaanhoitajan kivunlievittämiseen liittyvistä toiminnoista 32 9 TUTKIMUKSEN EETTISYYS JA POHDINTA 33 9.1 Tutkimuseettisiä näkökohtia 33 9.2 Pohdinta ja jatkotutkimushaasteet 35 LÄHTEET 38 LIITTEET LIITE 1 Tutkimuslupa-anomus ja lupa LIITE 2 Saatekirje LIITE 3 Kyselylomake LIITE 4 VAS-mittari ja kipu-kasvoasteikko

JOHDANTO Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata potilaiden postoperatiivisia eli leikkauksen jälkeisiä kipukokemuksia sairaalassa ja heidän tyytyväisyyttään kivun hoitoon. Tarkoituksena on myös selvittää mitkä tekijät vaikuttavat kivunlievityksen kattavuuteen ja riittävyyteen sekä miten potilaat arvioivat hoitajien toimintaa kivun lievittämisessä. Tutkimuksen tarkoitus ja tarpeellisuus ovat perusteltuja, koska hoitotyön yhtenä keskeisenä tehtävänä on kivun tehokas hoito ja kärsimyksen lievittäminen. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa, jonka avulla voidaan kehittää potilaiden kivunhoitoa. Potilaalla on oikeus laadukkaaseen kivun hoitoon. Siihen kuuluu yhtenä osana tehokas kivun poistaminen ja sen arviointi. Tehokkaan kivun poistamisen on osoitettu paitsi lisäävän potilaiden kokemaa tyytyväisyyttä, myös lyhentävän sairaalassaoloaikaa ja sitä kautta nopeuttavan kuntoutumista. Potilaalla on sekä lainsäädännöllisesti että eettisesti oikeus laadukkaaseen kivun hoitoon sairaalassaoloaikanaan. Kiinnostuksemme tutkia potilaiden leikkauksenjälkeistä kipua ja hoitoa syntyi opintojemme terveys- ja sairaus opintokokonaisuudessa sisältyvässä työharjoittelussa kirurgisella vuodeosastolla. Käytännön harjoittelujaksolla teimme havaintoja erilaisista tavoista toteuttaa kivunhoitoa. Useissa tutkimuksissa, joissa tutkittiin potilaiden kokemuksia ja tyytyväisyyttä hoitoon ja palveluihin sairaalassa kävi ilmi, että ylivoimaisesti yleisin pelon aihe potilailla oli leikkaus ja siihen liittyvät toimenpiteet. Leikkauksen jälkeistä kipua pelättiin myös yleisesti. (Sailo 2000, 63.) Leikkauksen jälkeinen kipu on tavallisimpia hoitoa vaativista äkillisistä kivuista. Sitä ei voida pitää, kuten yleensä kipua, elimistön hälytysoireena, vaan ensisijaista on kivun välitön lievittäminen. (Koski 1997, 244.) Monien tutkimusten mukaan postoperatiivinen kivunlievitys on todettu riittämättömäksi ja kivunhoitoprosessi puutteelliseksi monista potilaan hoitoon liittyvistä tekijöistä johtuen esim. kipulääkeannokset eivät ole olleet riittäviä. (Holmia, Murtonen, Myllymäki, & Valtonen 1999, 98.)

2 1 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata potilaiden kivunlievityskokemuksia kirurgisen toimenpiteen jälkeen ja heidän tyytyväisyyttään postoperatiivisen kivun hoitoon kirurgisilla vuodeosastoilla. Hoitotyön menetelmillä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa sekä farmakologisia että ei-farmakologisia menetelmiä, joiden avulla potilaan postoperatiivista kipua voidaan lievittää. Kivun tutkimus hoitotieteessä on yleistynyt ja etenkin aikuisten kipua tutkitaan aikaisempaa runsaammin. Potilaiden osallistumismahdollisuudet oman kivunhoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin ovat lisääntyneet ja hoidon tuloksien arviointimenetelmät kehittyneet. Etenkin potilaiden odotuksien ja kokemuksien selvittäminen lisää heidän vaikutusmahdollisuuksiaan omaan hoitoonsa ja sen arviointiin. Tutkimuksen tuottaman tiedon avulla on mahdollista tuoda esille potilaiden mielipiteitä ja toiveita hoitohenkilökunnan käyttämistä menetelmistä postoperatiivisen kivun hoidossa ja mistä menetelmistä he haluaisivat saada lisää tietoa. Tämän tutkimuksen avulla pyritään kehittämään kivun hoidosta entistä potilasystävällisempää sekä potilasta palvelevaa. Tutkimuksen tarkoitus ja tarpeellisuus ovat perusteltuja, koska hoitotyön yhtenä keskeisenä tehtävänä on kivun tehokas hoito ja kärsimysten lievittäminen. (Iivanainen, Jauhiainen & Korkiakoski 1995, 490.) Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/92) määritellään oikeus hyvään hoitoon ja kohteluun seuraavasti: Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun. Potilaiden hoito on järjestettävä ja häntä kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992, nro 785.)

3 2 TUTKIMUSYMPÄRISTÖ Tutkimus toteutettiin Porissa Satakunnan Keskussairaalan kirurgian vuodeosastoilla. Kirurgisen vuodeosaston toiminnan tarkoituksena on mm. antaa potilaille yksilöllisesti suunniteltua kirurgista hoitoa. Osastoilla toimii moniammatillinen hoitotiimi, joka toteuttaa suunnitelmallista kivunlievitystä. Nykyisen kirurgisen hoidon pääpaino on leikkaukseen valmentavassa hoidossa ja leikkauksen jälkeisessä kuntoutuksessa (Holmia ym. 1999, 97). Preoperatiivisessa hoitotyössä korostuu potilaan ohjaus ja neuvonta. Tutkimusten mukaan ennen leikkausta hyvin ohjatut potilaat pelkäävät vähemmän kuin muut, ja he ovat aktiivisempia ja vähemmän pahoinvoivia sekä heille kehittyy vähemmän leikkauskomplikaatioita kuin vähemmälle ohjaukselle jääneet potilaat. (Holmia ym. 1999, 97.) Potilaan haastattelusta saatujen tietojen perusteella arvioidaan kivunhoitotarve ja sen menetelmät. Potilaalle tehdään kivunhoitosuunnitelma ennen leikkausta ja sitä tarkennetaan leikkauksen jälkeen (Jäntti 2000, 121). Kirurginen vuodeosasto toimii läheisessä yhteistyössä leikkausosaston kanssa. Leikkauksen ja anestesian jälkeen herääviä potilaita valvotaan heräämössä, ja vuodeosastolle potilaat siirretään vasta kun heidän elintoimintonsa ovat tasapainottuneet ja kipunsa ovat hallittavissa. Potilaan ollessa heräämössä pyritään arvioimaan hänen vuodeosastolla tarvitsemansa kipulääkitys. Kun potilas siirtyy heräämöstä osastolle, hänen riittävästä kivun hoidostaan vastaa sairaanhoitaja, noudattamalla lääkärin lääkemääräyksiä ja soveltamalla niitä potilaan toivomuksiin. (Jäntti 2000, 120-121.) Satakunnan keskussairaalassa tutkimukseen osallistuvia vuodeosastoja oli yhteensä viisi. Tutkimus toteutettiin urologian, ortopedian, gastroenterologian, verisuonikirurgian vuodeosastoilla sekä keuhkosairauksien vuodeosastolla, jossa hoidetaan keuhkoleikkauspotilaita.

4 3 POSTOPERATIIVINEN KIPU JA SEN ARVIOINTI 3.1 Postoperatiivisen kivun määritelmä ja fysiologia Kansainvälisen kivun tutkimusseuran IASP:n (International Assosiation of Pain) määritelmän mukaan kipu on epämiellyttävä aistimus tai tunne, joka liittyy todettuun tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan kuten tällaista tuntemusta, vaikka kudosvauriota ei ole tapahtunut (Nurme 1999, 3). Kivun klassisessa hoitotieteellisessä määritelmässä kuvataan kipua sellaisena kuin ihminen sen kokee, ja juuri siellä, missä potilas sen sanoo olevan (McCaffery & Vourakis 1992, 13-27). Fysiologisesti äkillinen kipu on elimistön signaali, joka varoittaa elimistöä uhkaavasta tuhosta ja vauriosta. Kipu kuuluu fysiologisesti ihmisen puolustusjärjestelmään, se auttaa välttämään elimistölle vahinkoa tuottavia asioita ja olosuhteita. Kun kivun syy on selvitetty, ei kivulla enää ole tarkoitusta ja se tulisikin pyrkiä aina poistamaan kokonaan. (Kalso & Vainio 1993, 53-54.) Kipu voidaan luokitella sen alkuperärakenteen ja syntymekanismin mukaan. Jaottelu vaikuttaa olennaisesti kivunhoidon valintaan ja sen tehoon. Somaattisen kivun aiheuttajana on selkeä, kliinisesti todettava kudosvaurio tai muutos, joka saa suoraan aikaan kipuhermopäätteiden aktivoitumisen. Tavanomainen esimerkki somaattisesta kivusta on leikkaustoimenpiteiden jälkeinen kipu. (Mattila 1993, 78-82, Wall & Melzack, 1994, 54.) Melzack ja Wall kehittivät vuonna 1965 kivun porttikontrolliteorian, jonka keskeisiä piirteitä pidetään yhä merkittävinä arvioitaessa potilaan kipua. Heidän teoriansa mukaan selkäydin ja aivoista tulevat hermoradat ohjailevat kipuärsykkeitä. (Jeans & Melzack 1992, 11-35). Melzackin ja Wallin mukaan selkäydinkanavalla, aivotoiminnalla ja aivokuorella on merkittävä rooli kivun korostamisessa ja yhdistämisessä kohti holistisempaa suuntaa. (Jeans & Melzack 1992, 11-35).

5 Yksi kivuntutkimuksen tärkeistä osa-alueista on postoperatiivinen eli leikkauksen jälkeisen kivun tutkiminen. Postoperatiivisen kivunhoidon tutkimus on kansainvälisesti runsasta ja monitieteellistä. Hoitotieteessä on postoperatiivista kivunhoitoa tutkittu etenkin kivun arvioinnin näkökulmasta ja potilaiden kokemusten pohjalta (Dufault, Bielecki, Collins & Willey 1995, 636). Suomessa postoperatiivisesta kivunhoidosta on tehty opinnäytteitä mm. Kattainen 1995, Pulkkinen 1996, Väisänen 2000 sekä pro gradu-tutkielmia mm. Lipasti 1995, Hovi 1997, Salanterä 1999, Sormunen 2000 ja Nurme 1999. 3.2 Postoperatiivinen kipukokemus ja kipukäyttäytyminen Postoperatiivisella kivulla tarkoitetaan leikkauksen jälkeistä kipua. Kipu vaihtelee leikkauksen laajuuden, leikkaustekniikan, haavan sijainnin ja potilaan kipuherkkyyden mukaan. Kipu on peräisin ihoviillon alueelta esiintyen haavakipuna, ompeleiden aiheuttamana kiristyksen tunteena tai tulehduksen aiheuttamana kipuna. Haava sinällään aiheuttaa solu- ja kudostuhoa, jolloin kipureseptorit aktivoituvat. Monet ortopediset ja traumatologiset leikkaukset ovat kivuliaita, varsinkin jos on käsitelty luukalvoa ja jos esiintyy turvotusta etenkin ahtaassa tilassa, kuten polvessa tai nilkassa. Rintaontelon, ylävatsan ja munuaisten leikkauksen haavat ovat pallean ja hengityselinten alueella. Leikkauksen aikana joudutaan sisäelimiä, pleuraa, virtsateitä tai vatsanpeitteitä venyttämään, mistä aiheutuu erittäin epämiellyttävää koliikkimaista venytyskipua. (Holmia ym. 1999, 97-98.) Asennon vaihtaminen sekä muut hoitotoimet saattavat aiheuttaa leikkauspotilaalle kivuntuntemuksia. Kipu voi myös rajoittaa potilaiden päivittäistä elämää useilla elämisen toimintojen alueilla kuten hengittämisen ja yskimisen vaikeutena sekä pahoinvointina tai ilmavaivoina. Potilaat valitsevat liikkumisen sijasta sänkyyn jäämisen pelätessään liikkeelle lähdöstä aiheutuvaa kipua. (Pulkkinen 1996, 85.) Postoperatiiviselle kivulle on ominaista, että se on voimakkaimmillaan 1-2 päivää leikkauksen jälkeen heiketen normaalisti seuraavien vuorokausien aikana. (Salomäki 1999, 758). Carpeniton mukaan postoperatiivisen kivun laaja-

6 alaisuutta lisäävät myös psyykkiset tekijät kuten eriasteinen ahdistuneisuus tai pelko. (Carpenito 1995, 68.) Kipukäyttäytymistä säätelevät samanlaiset lainmukaisuudet kuin ihmisen käyttäytymistä yleensä. Keskeistä tässä on, että kun potilas jollain tavalla ilmaisee, että hänellä on kipuja, niin hoitohenkilökunnan tehtävänä on selvittää mitä tämän kivun ilmaisemisen takana on. (Estlander 1998, 6-7.) Tehokkaan kivun poistamisen on osoitettu lisäävän leikkauspotilaiden kokemaa tyytyväisyyttä ja lyhentävän sairaalassaoloaikaa ja sitä kautta nopeuttavan kuntoutumista ja kotiutumista. Kivuton potilas pystyy leikkauksen jälkeen paremmin huolehtimaan liikkumisestaan ja hengittämisestään, jolloin mahdolliset komplikaatiot, kuten hengityskomplikaatiot ja laskimotukokset jäävät vähäisemmäksi. (Holmia ym.1999, 99, Salomäki 1999, 759.) 3.3 Kivun arviointi Onnistunut kivun hoito edellyttää aina tehokasta ja systemaattista kivun arviointia. Leikkauksen jälkeisen kivun esiintymiseen, voimakkuuteen, laatuun ja kestoon vaikuttaa useita tekijöitä: potilaan psykofyysinen ominaislaatu, valmistautuminen leikkaukseen, leikkauksen laajuus, leikkaustekniikka ja -alue, toimenpiteen kesto, kirurgisten komplikaatioiden esiintyminen ja anestesiamenetelmä. (Salomäki 1999, 758-770.) Kivun hoidon onnistumisella on Hovin tekemän tutkimuksen mukaan merkitystä sekä potilaalle, hänen lähipiirilleen että hoitavalle henkilöstölle. Kivusta kärsivän potilaan hoidon onnistumisen edellytyksenä ovat hyvät tiedot kivusta ja sen hoidosta sekä myönteinen asennoituminen tehokkaaseen kivun hoitoon, kyky moniammatilliseen yhteistyöhön ja riittävästi aikaa potilaan subjektiivisten tuntemusten kuuntelemiseen ja selvittämiseen. (Hovi 1997, 45.) Kivun mahdollisimman hyvä lievittäminen on potilaalle ensiarvoisen tärkeää, koska se edesauttaa nopeampaa toipumista leikkauksesta sekä ehkäisee leik-

7 kauksesta johtuvia komplikaatioita. (Kalso & Vainio 1993, 53, Salomäki 1999, 759.) Kipua on helpompaa ehkäistä kuin helpottaa jo voimakkaaksi yltynyttä kipua. Hoitotoimenpiteiden aiheuttama lisäkipu on ennakoitavissa ja tulee siten huomioida. Potilaalle kipu on epämiellyttävä kokemus ja voi aiheuttaa hänelle välillisesti vakaviakin fyysisiä ja psyykkisiä haittoja joten kivun tuntemuksen tulisi olla mahdollisimman vähäinen. (Jäntti 2000, 124.) Potilaan kokemuksia kivusta voidaan tarkastella monelta eri ulottuvuudelta. Fysiologinen ulottuvuus kertoo mm. kivun sijainnin, keston ja oireet. Aistimuksellinen puoli vuorostaan ilmaisee kivun aistimusta esimerkiksi minkälaista kipu on laadultaan. Tunnepitoinen ulottuvuus korostaa yksilön mielialaa ja henkistä hyvinvointia. Tiedollinen ulottuvuus vuorostaan kertoo mm. kivun merkityksestä potilaalle itselleen, potilaan selviytymiskeinoista ja uskomuksista. Behavioristinen ulottuvuus ilmentää potilaan varsinaista kipukäyttäytymistä ja sosiokulttuurinen ulottuvuus selventää potilaan suhdetta sosiaaliseen elämään. (McGuire 1992, 312-319.) Potilaan kivun ilmentymisen tiedostaminen ja havaitseminen on tärkeää, sillä potilas ei aina pysty verbaalisesti kertomaan kivuistaan. Syynä voi olla esimerkiksi ikä, alentunut tajunnan taso, kielivaikeudet, alentunut henkinen taso tai se, että potilas ei pysty puhumaan. Joskus potilas ei halua, uskalla tai osaa kertoa kivustaan. Syynä voivat olla ruiskujen, neulojen tai hoitovälineiden pelko sekä aikaisemmat huonot kokemukset ja pettymykset. Joskus taustalla voi olla ajatus siitä, että kipu kuuluu asiaan eikä sitä voida poistaa. (Sailo & Qvick 2000, 62-63.) Potilas ei aina tiedä miten tärkeää tieto kivusta on kokonaishoidon ja paranemisen kannalta (Salanterä 1999, 124). Kipuaistimukset voivat olla erilaisia myös samalla ihmisellä eri tilanteissa. Lopullisen kivun kokemukseen vaikuttavat vielä emotionaaliset tai affektiiviset tekijät kuten ahdistus, masennus, pelko ja jännittyneisyys. Osittain nämä seikat selittävät myös potilaiden välisen suuren eron kivun kokemisessa. (Kalso & Vainio 1993, 54, Salomäki 1999, 759.)

8 Hoitohenkilökunnan rooli kivun arvioijana on merkityksellinen. Salanterä on tutkimuksessaan todennut, että mikäli hoitaja ei tunnista kipua, se saattaa jäädä kokonaan hoitamatta. Hoitajan asenteet, tieto ja toiminta ratkaisevat minkälaista hoitoa potilas saa kipuihinsa. Mikäli hoitaja suhtautuu välinpitämättömästi potilaan kipuun, ei tunnista sitä tai ei kerro siitä edelleen, jää potilas ilman kivun hoitoa. (Salanterä 1999, 48.) Voidakseen tehdä hoitoon liittyviä päätöksiä hoitajalla on oltava riittävät tiedot kivusta ja kivun hoidosta. Riittämättömin tiedoin varustetut sairaanhoitajat epäonnistuivat potilaan kivun arvioinnissa aliarvioiden potilaan kokemaa kipua. (Hovi 1997, 42.) Kivun arvioinnissa erilaiset mittarit ovat välttämätön apuväline. Salanterä on tutkimuksessaan todennut että kivun arvioimiseen tarkoitetuista mittareista VAS-mittari ( Visual Analogue Scale) eli kipujana ja erityisesti lapsille sopiva kipu-kasvoasteikko (Faces Scale) (LIITE 4) ovat kohtalaisen tunnettuja hoitajien keskuudessa. Kokemuksen mukaan potilaat osaavat sijoittaa kipunsa voimakkuuden hyvin luotettavasti tälle 10 cm:n janalle, jossa nollakohta vastaa kivuttomuutta ja 10 cm voimakkainta mahdollista kipua. Kipu merkitään janalle siihen kohtaan, joka kuvaa kivun voimakkuutta. Erityisen hyvä VAS-mittari on kuvaamaan muutoksia kivun voimakkuudessa. (Salanterä 1999, 62.) Mittarien käyttö vaatii harjoittelua eikä niiden käyttöön otto suju yhtäkkiä. Kuitenkin kivun arviointi laaja-alaisesti mittareiden avulla on aina systemaattisempaa ja tehokkaampaa ja takaa varmemmin kivun arvioinnin, kuin kunkin hoitajan subjektiivinen näkemys potilaan kivusta. Kipumittareiden pitäisikin olla käytössä kaikissa sairaanhoitopalveluita tarjoavissa yksiköissä jokaisella hoitotyötä tekevällä. Tutkimuksessaan Salanterä totesi, että mittarit eivät ole olleet osastoilla säännöllisessä käytössä vaan niitä käytettiin satunnaisesti. (Salanterä 1999, 62.)

9 4 POSTOPERATIIVISEN KIVUNHOIDON MENETELMÄT 4.1 Farmakologiset kivunlievitysmenetelmät Hovi on tutkimuksessaan todennut, että hoitotyön interventiot ovat ratkaiseva ja taitoa vaativa osa kivun hoidossa. Niiden valintaan vaikuttavat kivun voimakkuus, sijainti, luonne, kesto, potilaan aikaisemmin käyttämien kivun hoitomenetelmien käyttö ja käytettävissä olevat mahdollisuudet. Potilaalle tehdään mahdolliseksi oman kipunsa asiantuntijana toimiminen. (Hovi 1997, 22.) Lääkehoito on vaikuttavin ja yleisin hoitotyön keino potilaan postoperatiivisessa kivunhoidossa. Leikkauksen jälkeinen kipulääkitys ja sen annostelutavat ovat kehittyneet viime vuosina paljon. Nykyisen tietämyksen ja tekniikan avulla suurin osa kivuista on poistettavissa tai ainakin lievitettävissä suhteellisen yksinkertaisin menetelmin. Jo intraoperatiivisessa hoitovaiheessa aloitettu ennakoiva kipulääkitys vähentää potilaan voimakkaita kipukokemuksia postoperatiivisessa vaiheessa ja vaikuttaa edistävästi hänen toipumiseensa. (Holmia ym. 1999, 98.) Kipulääkkeitä sekä kipulääkkeiden ja puudutusaineiden yhdistelmiä käytetään postoperatiivisessa kivunhoidossa pääasiallisena kivunhoitomuotona. Lääkkeiden annostelussa käytetään useita tapoja riippuen potilaan tilasta sekä sairaalan käytännöstä. Niitä annostellaan esimerkiksi suun kautta, iholle, peräpuikkona, lihakseen, laskimoon tai epiduraalitilaan. Kipulääkkeet annetaan tavallisesti injektiona lihakseen ensimmäisen vuorokauden aikana, suuremmissa leikkauksissa pitempäänkin. Tämän jälkeen jatketaan suun kautta annettavilla lääkkeillä potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan. (Salomäki 1999, 759.) 4.2 Leikkauksen jälkeisen kivun lääkehoito Leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa on tavoitteena säännöllinen lääkitys kolmena ensimmäisenä vuorokautena ottaen huomioon leikkauksen luonteen. Säännöllisen lääkityksen tarkoituksena on ennalta ehkäistä kipua. Kipua hoidetaan tavallisimmin yhdistelemällä erityyppisiä lääkkeitä. (Salomäki 1999, 760.) Potilaalle on hyvä antaa kipulääkettä ajoissa ennen hoitotoimenpiteitä niin, että lääke ehtii vaikuttaa (sidevaihdot, ompeleiden, niittien, dreenien ja tamponien

10 poisto). On potilasta kohtaan väärin tuottaa kipua, kun on mahdollisuus tehdä toimenpiteestä kivuton. (Sailo 2000, 124.) Opiaatit ja opioidit ovat olleet leikkauksen jälkeisen kivun lääkehoidon perusta jo vuosituhansia. Opiaatit ovat opiumjohdoksia kuten esimerkiksi morfiini. Opioidien kipua poistava vaikutus on lähinnä sentraalinen eli sillä estetään kipuaistimuksen välittymistä aivoissa ja selkäytimessä. Kipua lievittävän vaikutuksen lisäksi ne vähentävät ahdistuneisuutta ja tuskaisuutta ja saavat aikaan hyvänolon tunteen. Opioidit ovat aineita, jotka vaikuttavat sitoutumalla elimistön opioidireseptoreihin. Niitä ovat mm. elimistön tuottama endorfiini, kodeiini, oksikoni, fentanyyli, buprenorfiini, nalorfiini ja tramadoli. (Holmia ym. 1999, 99, Koski 1997, 250.) Opioidien käytön etuna on niiden hyvä teho, jota kuitenkin heikentää haittavaikutusten ilmeneminen annoksen suurenemisen myötä. Mahdollista hengityslamaa voidaan ehkäistä hyvin, turvaamalla hengitystä helpottava asento, antamalla happea ja tarvittaessa naloksiinia, jolla on opioidin tehoa vähentävä vaikutus. Opioidien mahdollisia sivuvaikutuksia kuten pahoinvointia, voidaan hoitaa antiemeettisen eli pahoinvointia vähentävän lääkkeen avulla. Opioidien tehokkain vaikutus ilmenee muutamien minuuttien kuluttua laskimoon annostelun jälkeen, mutta lihakseen annosteltuna esim. oksikonin teho saavutetaan vasta noin puolisen tuntia pistoksen jälkeen. Lääkkeet voidaan annostella lihakseen, laskimoon, peräsuoleen ja epiduraalitilaan. (Holmia ym. 1999, 99, Koski 1997, 250.) Opioidien itseannostelussa potilas voi antaa itselleen kipulääkettä suoraan laskimoon tai ihon alle PCA-menetelmää (patient controlled analgesia) hyväksi käyttäen. Tässä menetelmässä ruiskuun ohjelmoidaan kerta-annoksen suuruus, annoksen yläraja aikayksikköä kohti ja tietty varoaika kunkin kerta-annoksen jälkeen, jolloin liika-annostuksen vaaraa ei ole. Potilaat ovat yleensä varsin tyytyväisiä päästessään itse vaikuttamaan kivunlievitykseensä. Koska potilaiden välillä on todettu jopa viisinkertaiset erot opioidin tarpeessa, PCA-laitteen avulla yksilöllinen annostelu on helpompaa. Käytössä on kevyitä, kertakäyttöisiä, mekaanisesti paineella toimivia PCA-laitteita, joihin voidaan ladata muutaman en-

11 simmäisen leikkausta seuraavan päivän opioidiannos. (Salomäki 1999, 767-768.) Tulehduskipulääkkeet (anti-inflammatoriset analgeetit) vaikuttavat estämällä syklo-oksygenaasin toimintaa ja tätä kautta vähentävät prostaglandiinien muodostumista. Tulehduskipulääkkeet riittävät lievempien kipujen hoitoon ja niitä käytetään ennakoivassa kipulääkityksessä. Tavallisimmat leikkausten jälkeen käytettävät tulehduskipulääkkeet ovat parasetamoli, ibuprofeeni, naprokseeni, ketoprofeeni, diklofenaatti ja antomuodot ovat liuos, tabletti ja peräpuikko. (Holmia ym. 1999, 98, Salomäki 1999, 760.) Epiduraalinen puudute on tehokas leikkauksen jälkeisen kivun hoitomuoto, joka parantaa myös vaikutusalueen verenkiertoa. Kipulääkkeen epiduraalista annostelua voidaan pitää perusteltuna, jos vaste ja vaikutusaika ovat epiduraalisen annon jälkeen tehokkaammat kuin lihakseen tai ihon alle annosteltaessa. Kuten epiduraalitilaan myös subaraknoidaaliseen tilaan voidaan asettaa ohut muovikatetri jatkuvaa infuusiota varten. Infektioriskiä voidaan pienentää varaamalla hoitoon käytettävä koko annos valmiiksi ruiskuun, jotta ruiskua ja katetria ei jouduta irrottamaan hoidon aikana. Epiduraalisen puuduteinfuusion etuja ovat tehokkuus ja laskimotukoskomplikaatioiden väheneminen. (Salomäki 1999, 762, Koski 1997, 251.) 4.3 Ei-farmakologiset kivunlievitysmenetelmät Lääkehoidon ohella myös muut kivunhoitomenetelmät ovat tärkeitä. Ei- farmakologiset kivunlievitysmenetelmät koostuvat hoitotyön menetelmistä ilman lääkkeitä. Nämä menetelmät ovat kuitenkin yksinään harvoin riittäviä postoperatiivisen kivun hoidossa ja siksi niitä suositellaankin liitettäväksi lääkehoidon yhteyteen. Leikkauksen jälkeen potilaan kivun lieventyessä ja kipulääkitystä vähennettäessä ei-farmakologiset kivunhoitomenetelmät ovat käyttökelpoisia. (Pulkkinen 1996, 72.) A sennon vaihdolla voi tarjota lievitystä potilaalle vähentämällä painetta ja jännitystä vaikutusalueella. Asentohoidolla helpotetaan lihasjännitystä ja turvataan

12 hyvä verenkierto. Se on eräs hoitajien useimmiten käyttämistä keinoista tutkimusten mukaan (Rheiner 1998, Salanterä 1999 ). Asennon vaihto edistää myös laskimo- ja imunestekiertoa ja näin vähentää nesteiden kasaantumista kudokseen, joka puolestaan vaikuttaa kipua lievittävästi (Sormunen 1999,18). Potilasta kehotetaan vointinsa mukaan liikuttamaan raajoja, käsiä ja jalkoja. Tyynyjen asettelulla tuetaan selkää, polvitaipeita, nilkkoja ja kyynärvarsia, ja asetetaan potilas kylkiasentoon. Näin saadaan mahdollisimman rento asento leikkausalueelle. Mitä rennompi olo potilaalla on, sitä kauemmin kipu pysyy poissa ja parantuminen edistyy. (Jäntti 2000, 124.) Pinnallinen viilentäminen noin 15:een asteeseen, vaikuttaa ihoon ja pitkään viilennettäessä myös lihaksiin. Kylmähoitoa voidaan käyttää esimerkiksi jääpalaveteen kastetulla ja puristetulla pyyhkeellä tai jääkaapissa olleilla geelipakkauksilla. Kylmän käyttäminen stimuloi paikallisten verisuonten supistumista vähentäen verenkiertoa ja kudosnesteen kerääntymistä alueelle. Tämä vähentää kivuliasta turvotusta sekä verentungosta. (Sormunen 1999, 19.) Kosketus voi merkitä potilaalle lohdutusta ja luottamusta. Sormusen mukaan fyysinen kosketus on erittäin merkityksellinen, sillä sairasta ihmistä kosketettaessa hänelle välittyy tunne, että hänestä välitetään ja pidetään huolta. Tutkimuksen mukaan potilaat kuvasivat hoitajan kosketusta lämpimänä, hellänä sekä lievittävänä ja kosketus oli potilaille hyvin tärkeää. Kosketus luokitellaan sekä psykologisiin että fysiologisiin kivunlievitysmenetelmiin, kosketus vaikuttaa kummallakin tavalla.(sormunen 1999, 19-20.) Uni ja lepo. Potilaan hoito tulisi suunnitella niin, että häntä häiritään niin vähän kuin mahdollista. Riittävä kivunlievitys antaa potilaalle rauhallisen levon, jolloin samalla edistetään potilaan parantumista. Hoitohenkilökunnan on kiinnitettävä huomiota myös mahdollisiin unettomuuden syihin, jolloin taustalla saattaa olla muitakin tekijöitä kuin kirurgisen toimenpiteen jälkeinen kipu. (Iivanainen ym. 1995, 110.) Vuorovaikutu s ja kuuntelu. Hoitajalta edellytetään havainnointikykyä, hyvää potilaittensa tuntemista, eläytymistä potilaan ja hänen läheistensä tilanteeseen

13 ja potilaan kannalta tarkoituksenmukaista ongelmanratkaisukykyä. Hoitaja kuuntelee potilastaan ja havainnoi hänen käyttäytymistään, ilmeitään ja eleitään. Potilasta puhutellaan ystävällisesti ja kunnioittavasti. Hoitaja viestii omalla käyttäytymisellään arvostavansa potilaansa identiteettiä, integriteettiä ja intimiteettiä. (Holmia ym. 1999, 100.) Potilaan ja hoitajan keskinäinen luottamus kivunhoidossa auttaa pääsemään vaikeimpienkin vaiheiden ylitse postoperatiivisessa hoidossa. Hoitaja on potilaan asianhoitaja, kuuntelija, viestittäjä, auttaja ja ohjaaja. Hyvä henki ja tiimityö osastolla potilaan kanssa on tärkeää koko kivun hoitoprosessin ajan. ( Sailo 2000, 126.) 5 TUTKIMUSONGELMAT Tutkimusongelmiksi tutkijat ovat valinneet keskeisimmät alueet kivunlievityk- vaikuttavista tekijöistä. Tutkijat etsivät vastauksia siitä miten potilaat koke- seen vat kivunlievityksen toteutuvan konkreettisesti kirurgisilla osastoilla. Myös kivunlievityksen riittävyyteen ja kattavuuteen haetaan vastauksia koko kivunlievityksen prosessin ajalta. Merkittävää on potilaiden näkökulmasta kuvata sairaanhoitajien toimintaa kivun lievittämisessä. Tutkimuksessa etsitään vastausta seuraaviin ongelmiin: 1. Miten potilaat kokevat kivunlievityksen toteutuvan postoperatiivisen toimenpiteen jälkeen? 2. Mitkä tekijät vaikuttavat kivunlievityksen kattavuuteen ja riittävyyteen? 3. Miten potilaat arvioivat sairaanhoitajan toimintaa kivun lievittämisessä?

14 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 6.1 Tutkimuksen filosofiset lähtökohdat ja menetelmät Tutkimus perustuu taustafilosofialtaan fenomenologis-positivistiseen lähestymistapaan. Fenomenologiassa ollaan kiinnostuneita siitä, miten ihminen kokee ilmiön, johon hän on suhteessa. Pyrkimyksenä on tavoittaa tutkittavan kokemukset mahdollisimman aitoina. Fenomenologisessa tutkimuksessa valitaan sellainen tutkittavien joukko, jolla on kokemuksia tutkittavasta ilmiöstä. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1998, 152.) Toisaalta taas kvantitatiivinen tutkimusote nojautuu positivismiin, jonka para- korostetaan yleispäteviä syyn ja seurauksen lakeja. Taustalla on niin digmassa sanottu realistinen ontologia, jonka mukaan todellisuus rakentuu objektiivisesti todettavista tosiasioista. Positivismissa kaikki tieto on peräisin suorasta aistihavainnosta ja loogisesta päättelystä, joka perustuu näihin havaintoihin. (Hirsijärvi, Remes & Sajavaara 2000, 137.) Tutkimuksen aineisto kerättiin puolistrukturoiduilla kyselylomakkeilla. Kysely soveltuu käytettäväksi silloin, kun halutaan selvittää tutkimusjoukon ominaispiir- teitä, mielipiteitä ja uskomuksia (Soininen 1995, 53). Kyselytutkimuksen etuna pidetään yleensä sitä, että sen avulla voidaan kerätä laaja tutkimusaineisto: tutkimukseen voidaan saada paljon henkilöitä ja voidaan myös kysyä monia asioita (Soininen 1995, 53). Kyselymenetelmällä voidaan kartoittaa laajan joukon yksilön asenteita, mielipi- ja uskomuksia. Aineiston kerääminen ei vie paljon tutkijan aikaa. Tutkijoi- teitä den poissaololla varmistetaan se, että vastaajalla ei herää tunteita haastattelijaa kohtaan, vaan kaikki huomio keskittyy kysymysten vastaamiseen. Erityisesti tätä voidaan pitää tärkeänä silloin, kun kysymykset liittyvät asenteisiin. (Polit & Hungler 1989, 424-428.) Kyselylomaketta käytettäessä vastaaja kokee, että hän pysyy anonyyminä ja hänen on ehkä helpompi ilmaista mielipiteitään. Kyselytutkimuksessa vaikeute-

15 na on se, että kirjoitettu vastaus voidaan lukijasta riippuen lukea eri tavalla (Brink & Wood 1993, 42). Kyselylomake muodostui strukturoiduista ja strukturoimattomista kysymyksistä. Strukturoitujen kysymysten analysointi on helpompaa, mutta toisaalta kysymyk- siä on vaikeampi laatia. Valmiit vastausvaihtoehdot saattavat ohjata vastaajaa vastaamaan vaihtoehtoihin, jotka eivät kuitenkaan täysin edusta vastaajan omaa mielipidettä. Avoimia kysymyksiä käytetään silloin, kun tutkija haluaa vastaajien vastaavan omin sanoin (Polit & Hungler 1989, 424-428). Kyselylomake oli viisisivuinen, jossa oli 21 kysymystä (Liite 3). Kysymyksillä kartoitettiin potilaiden taustatietoja, tyytyväisyyttä postoperatiivisesta kivunlievi- tyksestä ja hoitoympäristön turvallisuudesta. Kyselylomake koostui sekä avoimista että monivalintakysymyksistä, jotka painottuivat potilaiden henkilökohtaisiin mielipiteisiin. Monivalintakysymyksissä tutkijat laativat valmiit vastausvaihtoehdot ja vastaaja rengasti lomakkeesta valmiin vastausvaihtoehdon tai useampia vaihtoehtoja, jos sellainen ohje on annettu. (Hirsijärvi ym. 1998, 195.) Monivalintakysymykset sallivat vastaajien vastata samaan kysymykseen niin, että vastauksia voidaan mielekkäästi vertailla. Ne tuottavat vähemmän kirjavia vastauksia ja auttavat vastaajia tunnistamaan asian, sen sijaan että heidän pitäisi muistaa se. Tästä syystä vastaaminen on helpompaa. Ne tuottavat vastauksia, joita on paljon helpompi käsitellä ja analysoida tietokoneella. (Hirsijärvi ym. 1998, 195.) Kysymykset 1-4 koskivat vastaajien taustatietoja eli sukupuolta, ikää, tehtyä leikkausta ja aikaisempia kokemuksia kirurgisesta toimenpiteestä. Kysymykset 5-15 koostuivat monivalintavaihtoehdoista joko useammalla vaihtoehdolla tai kyllä ja ei vastauksilla. Kysymyksillä selvitettiin sitä, minkälaista kipua potilaat ovat kokeneet ja saivatko he lievitystä siihen. Kysymyksien avulla saatiin potilaiden mielipiteitä hoitajien ajankäytöstä, hoitoympäristön turvallisuudesta ja lääketieteellisen käsitteistön käytöstä sekä tyytyväisyyttä farmakologisista ja ei-

16 farmakologisista kivunlievitysvaihtoehdoista. Kyselylomakkeen viimeisessä avoimessa kysymyksessä potilaat saivat esittää toivomuksia henkilökunnalle Aineiston keräämiseen käytettiin menetelmänä kyselyä, joka oli tässä tutkimuksessa hyvä tiedon keräämismuoto. Kirjallisuus ja aikaisemmat aiheeseen liitty- tutkimukset olivat tukena kyselylomakkeiden muodostamisessa. Osana tut- vät kimussuunnitelmaprosessia oli kyselylomakkeen laatiminen, johon tutkijat saivat apua myös kirurgisten osastojen ylihoitajalta Seija Elomaalta. kivun hoidosta. 6.2 Tutkimuksen kulku Suunnitelmallinen ja tavoitteellinen tutkimus on eri vaiheineen luova prosessi. Siihen kuuluvat perehtyminen aiheeseen ja suunnitelman laadinta, tutkimuksen toteutus ja tutkimusselosteen laadinta. (Hirsijärvi ym. 1998, 55.) Keväällä 2001 tutkijat tutustuivat tutkimusaiheeseen tehtyihin aikaisempiin tut- jotka antoivat erilaisia näkökulmia aiheesta ja jatkotutkimusehdotuk- kimuksiin, sia. Aikaisempaa tutkimusta potilaiden näkökulmasta ei ollut toteutettu ko. vuodeosastoilla. Useampia toteutuneita tutkimuksia aiheesta oli hoitajien näkökulmasta. Tutkimussuunnitelma hahmottui keväällä 2001. Tutkimuksen toteuttamiseksi ja aineiston keräämiseksi tutkijat anoivat ja saivat tutkimusluvan (Liite 1) Satakun- nan sairaanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta, jossa tutkijoiden koordinaattorina on toiminut ylihoitaja Seija Elomaa. Suostumus saatiin suullisesti myös tutkittujen osastojen osastonhoitajilta. Kesällä ja syksyllä 2001 tutkijat tutustuivat monipuolisesti aiheen ammattikirjalli- jota oli saatavilla useasta eri organisaatiosta kuten yliopistot ja ammat- suuteen, tikorkeakoulut. Tutkijat myös käyttivät erilaisia tietokantoja aineiston löytämiseksi. Kirjallisuuden pohjalta alkoi tutkimuksen teorian laatiminen.

17 Kysely on luonteeltaan pienimuotoinen otanta. Otannalla tarkoitetaan perusjoukosta sattumanvaraisesti poimittuja havaintoyksiköitä (Alkula, Pöntinen & Ylös- 106). Tutkimuksen otanta oli Satakunnan keskussairaalan kaksisataa talo1995, (N=200) kotiutuvaa potilasta, jotka olivat olleet kirurgisessa toimenpiteessä. Tutkijat halusivat tasavertaisen otannan jokaiselta tutkimukseen osallistuneelta osastolta. Edellytyksenä tutkimukseen osallistumiselle oli se, että potilas voi itse vastata kyselyyn ja toimittaa sen vastauslaatikkoon. Myös kirurginen toimenpide edellytti vähintään yhden vuorokauden sairaalassaoloaikaa. Potilas osallistui tutkimukseen vapaaehtoisesti. Potilasta hoitava sairaanhoitaja antoi kriteerit täyttävälle potilaalle kyselylomakkeen tulohaastattelun yhteydessä tai ennen suoritettua kirurgista toimenpidettä. Tutkijat suorittivat esitestauksen kymmenelle lähimmäiselleen, jotka olivat olleet viimeisen vuoden aikana kirurgisessa toimenpiteessä ja heillä oli kokemuksia kivunlievityksestä kyseisessä sairaalassa. Kysely oli kontrolloidussa muodossa. Kyselylomakkeet toimitettiin ja haettiin henkilökohtaisesti pois, näin voitiin selventää kyselyn tarkoitusta ja vastata kysymyksiin. Tutkijat sopivat tapaamisen henkilökohtaisesti jokaisen osastonhoita- Yhteyshenkilöiksi valittiin osastonhoitajat, joiden kanssa sovittiin jan kanssa. käytännön asioista. Tapaamisessa tutkijat selvensivät suullisesti tutkimuksen luonnetta ja kyselylomakkeiden jakoperusteesta sekä sopivat kyselyiden aikataulusta ja tutkimuksen arvioidusta valmistumisesta. Kaikille viidelle vuodeosastolle tutkijat jättivät 40 kappaletta kyselylomakkeita, joita hoitajat oman aktiivisuutensa mukaan jakoivat potilaille. Tapaamisessa sovittiin myös väliaikatilanne keräyksen puoliväliin, jolloin tutkijat hakivat vastatut lomakkeet ja keskustelivat tutkimuksen kulusta muutamien hoitajien kanssa. Potilaita tiedotettiin tutkimuksesta kyselylomakkeen alussa olevalla saatekirjeellä (Liite 2). Tarkoituksena oli, että hoitajat informoivat ja motivoivat potilaita vastaamaan kyselyyn. Tutkimusaineisto kerättiin 04.09-02.10.2001 välisenä aika- na. Vastauslaatikot sijoitettiin osastojen auloihin ja potilaat kotiutuessaan pudot- tivat lomakkeensa niihin. Laatikot olivat sinetöidyt, jolla pyrittiin lisäämään tutki-

18 muksen luotettavuutta. Tutkijat hakivat palautelaatikot henkilökohtaisesti osastoilta pois ja ilmoittivat osastoille tutkimuskeräyksen päättyneen. 6.3 Tutkimusote ja tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen luonne painottuu sekä kvantitatiiviseen että kvalitatiiviseen lähes- Kvalitatiivisia ja kvantitatiivisia menetelmiä voidaan käyttää satymistapaan. manaikaisesti ongelman tutkimiseen. Tätä nimitetään kolmiomittaukseksi. Kvali- menetelmällä kuvataan tunneseikkoja, kun taas kvantitatiivisella me- tatiivisella netelmällä mitataan muita muuttujia. (Field & Morse 1985, 29.) Kvantitatiivisen tutkimuksen tarkoituksena on etsiä syitä ja tosiasioita ulkopuolisesta tai vallitsevan käsityksen näkökulmasta. Saadut tutkimustulokset perustuvat tutkijoiden tulkintaan havaitusta ilmiöstä. Kvantitatiivisessa menetelmässä käytetään teoriaa, joka tunnistaa kaikki käsitejärjestelmät, peruskäsitteet ja hy- poteesit jo tutkimuksen suunnitteluvaiheessa ja ennen aineiston keräämistä. Aineiston keräämisessä käytetään strukturoituja välineitä, kuten arviointiasteikkoja ja aineisto kerätään vain kerran, sillä todellisuuden oletetaan pysyvän samanlaisena. (Field & Morse 1985, 24.) Kvalitatiivinen tutkimus on ottanut lähtökohdakseen todellisuuden kuvaamisen. Tavoitteena on ennemminkin löytää ja paljastaa tosiasioita kuin todeta jo olemassa olevia asioita. (Hirsijärvi ym.1997, 161.) Tarkasteltaessa tulosten luotet- on todennettavissa kaksi seikkaa eli miten hyvin saadut tulokset vas- tavuutta, taavat todellisuutta ja ovatko käytetyt menetelmät oikeita juuri tähän tutkimukseen. (Erätuuli, Leino & Yli-Luoma 1994, 98.) Tämän tutkimuksen pääajatuksena on tulkita tulokset juuri niin kuin kyselyn vastaajat ovat ne tarkoittaneet. Puolueettomuus on tärkeä seikka tutkijoiden näkökulmasta. Lyhyesti määriteltynä tutkimuksen kokonaisluotettavuuden muodos- reliaabelius ja validius. Validius määritellään mittarin kyvyksi mitata täs- tavat mälleen sitä, mitä se on tarkoitettu mittaamaan. Validiutta tarkasteltaessa on kysymys siitä, tutkiiko tutkimus sitä, mitä sen on tarkoitus tutkia (Hirsijärvi & Hurme 2000, 187). Reliabiliteetti on osa validiteettia. Tutkimuksen reliabiliteettia

19 arvioitaessa tarkistetaan, ovatko satunnaiset tekijät vaikuttaneet tutkimuksen tuloksiin. (Field & Morse 1989, 133.) Reliaabelius tarkoittaa muuttujien vaihtelua ja satunnaisvirheitä. (Alkula ym. 1995, 106.) Kvantitatiivinen tutkimus siis edellyttää aina jonkin tasoista mittausta. Mittaus voi perustua moneen erilaiseen asiaan. (Alkula ym. 1995, 46.) Kvantitatiivisessa analyysissa argumentoidaan lukujen ja niiden välisten systemaattisten, tilastollisten yhteyksien avulla. Tämän lähtökohta on se, että aineisto saatetaan tau- Kvalitatiivisessa tutkimuksessa kyse on paikkansa pitävyydestä, uskottavuudesta ja ymmärrettävyydestä. Uskottavuuteen liittyy neljä kohtaa, joita tulisi tarkastella. Totuusarvo- miten tutkimuksen todellisuus saavutetaan, sovellettavuusmiten tulokset voidaan soveltaa toiseen ryhmään, pysyvyys- miten voidaan olla varmoja tulosten samankaltaisuudesta tehtäessä tutkimusta uudestaan ja neutraalisuus- miten voidaan olla varmoja, ettei tutkija ole ohjannut tulosten suuntaa. (Soininen 1995, 40, 123.) Soinisen mukaan tutkittavalla on oikeus pysyä tuntemattomana, oikeus salassapitoon, oikeus luottamuksellisuuteen sekä oikeus odottaa tutkijalta vastuuntuntoa (Soininen 1995, 129-130). Nämä kaikki on huomioitu tutkimuksessa. Tuntemattomana pysymisen ja salassapidon takia tutkittavista ei kerrota kovin tarkkoja tietoja. Esimerkiksi ei erotella eri osastojen potilaiden mielipiteitä. Luottamuksellisuudella Soininen viittaa aineiston käsittelyyn ja säilytykseen. Tutkimusmateriaali säilytetään luottamuksellisesti. Jokaisella tutkijalla on vastuu omasta tutkimuksestaan. Tutkijan on myös ymmärrettävä jokaisen ihmisarvo ja loukkaamattomuus. (Soininen 1995, 130.) 6.4 Tutkimusaineiston analyysi Kerätyn aineiston analyysi, tulkinta ja johtopäätösten teko on tutkimuksen ydin- johon tähdätään jo tutkimusta aloitettaessa. Tutkijat analysoivat tutkimuk- asia, sen tuloksia pääasiassa määrällisen tutkimuksen tilastollisin menetelmin etsien vastauksia tutkimusongelmiin sekä selventävät tuloksia graafisin kuvioin, joissa tulkitsevana ohjelmana tutkijat käyttivät Excel- taulukkolaskenta ohjelmaa.

20 Sisällön analyysin menetelmällä tulkitsimme avointen kysymysten vastauksia. Sisällön analyysi tutkimuksessa on menettelytapa, jolla dokumentteja voidaan systemaattisesti ja objektiivisesti analysoida. Se on myös tapa jäsentää ja kuvailla tutkittavaa ilmiötä. Sisällön analyysillä pyritään saamaan tiivistetty ja yleisessä muodossa oleva kuvaus tutkittavasta ilmiöstä. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 4-5.) Tutkimuksessamme sisällön analyysi toteutui niin, että ensin kirjoi- timme ilmaukset sellaisenaan. Toisessa vaiheessa ryhmittelimme ilmaukset yhteisten tekijöiden mukaan, jolloin muodostimme ja nimesimme teemat. Kysymysten analysointia vaikeuttivat sisällöllisesti niukat vastaukset sekä kokonaan dullisen tutkimuksen menetelmin pohjaten analyysin jo olemassa olevaan tietoon käyttäen sisällön erittelyn menetelmää. lukko muotoon. (Alasuutari 1999, 34.) Osaa aineistosta analysoimme myös laa- Analyysimenetelminä siis käytimme sekä tilastollisia menetelmiä että sanallista tulkintaa. Tavoitteena oli ymmärtää tutkimuskohdetta ja muokata analyysi, joka pätee koko aineistoon. Analyysitavaksi valittiin sellainen, jolla parhaiten saatiin haluttuja vastauksia tutkimusongelmiin. (Hirsijärvi ym. 2000, 216-219.) Kyseessä oli viisi kirurgista vuodeosastoa, joissa potilaspaikkojen määrät ja suoritetut kirurgiset toimenpiteet vaihtelivat. Tutkijat kävivät vastatut kyselylomakkeet lävitse osastoittain. Kuitenkin tutkimustulosten analysointivaiheessa vastatut lomakkeet yhdistettiin, jotta saatiin yhtenäinen kokonaisuus kaikista tutkituista osastoista. Tällä myös pyrittiin säilyttämään tutkimuksen luotettavuus. Tutkimusaineisto käsiteltiin jokainen vastauslomake- ja kysymys kerrallaan. Aluksi käsittelimme suljettujen kysymysten vastaukset määrällisten tietojen avulla, jonka jälkeen luokittelimme ne erilaisiin muuttujiin siten, että vastausten sisällöistä pyrittiin löytämään yhteisiä tekijöitä, jotka mahdollisimman hyvin kattaisivat eri vastausvaihtoehdot. Kontrolloidussa kyselyssä lähdetään hypoteesista, jonka mukaan riippumaton muuttuja vaikuttaa riippuvaan muuttujaan (Alasuutari 1999, 34).Luokittelimme tulokset erilaisiin luokkiin, tässä tapauksessa teemoihin. Graafisten kuvioiden avulla halusimme selventää tulosten esiintyvyyttä.

21 vastaamatta jätetyt kysymykset. Myös yhtenä tutkimuksen luonteenpiirteenä oli tulosten yhteneväisyys kaikilla osastoilla. Kerätyn aineiston analyysi, tulkinta ja johtopäätösten teko on tutkimuksen ydinasia. Analyysivaiheessa tutkijalle selviää, minkälaisia vastauksia hän saa ongelmiin. (Hirsijärvi ym. 2000, 217.) 7 TUTKIMUSTULOKSET 7.1 Tutkimusjoukon kuvaus Tutkimukseen osallistui kaikilta kirurgian vuodeosastoilta yhteensä 123 potilasta ja vastausprosentiksi muodostui (61,5). Tutkimukseen osallistuneista potilaista naisia oli 61 (49,6%) ja miehiä 62 (50,4%). Tutkijat erittelivät vuodeosastojen vastausprosentit (Kuvio 1). Urologiselta osastolta vastaajia oli yhteensä 15 vastausprosentti (12,2). Keuhkosairauksien osas- vastaajia oli yhteensä 5 vastausprosentti (4,1). Ortopediselta osastolta vas- tolta tausprosentiksi muodostui (22,8) jolloin vastaajia oli 28 potilasta. Gastroenterologiselta osastolta vastaajia oli yhteensä 41, vastausprosentti muodostui kaikkien osastojen suurimmaksi eli (33,3). Verisuonikirurgiselta osastolta vastaajia oli 34, vastausprosentiksi muodostui (27,6). VASTAAJAT OSASTOITTAIN 50 41 40 34 28 30 20 15 10 5 0 1 VASTAAJIA YHTEENSÄ 123 Uro lo ginen osasto Keuhkosairauksie n o sasto Orto pedinen osasto Gastro entero lo gi nen o sasto Verisuo nikirurgine n o sasto Kuvio 1. Vastaajat osastoittain

22 Tutkimukseen osallistuneiden ikä luokiteltiin viiteen luokkaan. Nuorimmat vas- olivat alle 19-vuotiaita, heitä oli (4,9%) kokonaismäärästä. Vastaajista taajista suurin osa oli ikäluokasta 36-55 vuotta (36,6%). Tutkimukseen osallistuneista (12,2%) oli luokassa 20-35 vuotta. Vastanneista (19,5%) oli luokassa 56-65 vuotta ja (26,8%) luokassa 66 vuotta tai yli (Kuvio 2). VASTAAJIEN IKÄLUOKAT 50 40 30 20 10 0 45 33 24 15 6 1 VASTAAJIA YHTEENSÄ 123 19- vuotias tai alle 20-35- vuotias 36-55- vuotias 56-65- vuotias 66- vuotias tai yli Kuvio 2. Vastaajien ikäluokat 7.2 Potilaiden kipukokemukset postoperatiivisen toimenpiteen jälkeen Tutkijat selvittivät potilaiden aikaisempia kokemuksia leikkauksen jälkeisestä kivunlievityksestä. Vastanneista 84,6% ilmoitti olleensa aikaisemmin leikkauk- ja potilaista vajaalla kuudenneksella (15,4%) ei ollut aikaisempaa leikka- sessa uskokemusta. Myönteisiä kokemuksia aikaisemmasta leikkauksen jälkeisestä kivunlievityksestä oli naisista vajaalla kolmanneksella (29,4%) ja miehistä runsaalla viidenneksellä (21,8%) eli yhteensä 51,2%:lla vastanneista. Tyytymättömiä aikaisemman leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen oli 2,5% naisista ja miehistä 4% eli yhteensä 6,5% vastanneista. Seuraavat potilaiden eritellyt kokemukset liittyvät nykyisen leikkauksen kiputilanteisiin. Potilaiden kivunlievityksessä vuorokauden eri aikoina ei havaittu mer- muutoksia. Vastanneista 64,2% oli kokenut kipua erityisesti kittäviä sängystä

23 noustessa. Potilaat kokivat kipua myös muissa tilanteissa kuten hoitotoimenpiteiden yhteydessä, liikkeellä ollessa, sänkyyn palatessa ja liikkeellä olon jälkeen. Potilaista vajaa neljäsosa (24,3%) oli kokenut kipua jossakin muussa tilanteessa. Useat potilaista kokivat kivun pahentuneen sängyssä, kääntymisen yhteydessä ja ompeleiden poistamisen yhteydessä. Myös yskimisen potilaat kokivat kipua tuottavaksi. Potilaista muutamat (4%) odottivat liian kauan ennen kuin pyysivät lisää kipulääkettä eli edellisen lääkeannoksen vaikutus oli jo loppunut. (Kuvio 3.) LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN TILANNE JOSSA POTILAS KOKENUT KIPUA 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 11,4 % 8,1 % 64,2 % 37,4 % 26,8 % 14,6 % 11,4 % 1 VASTAAJIA YHTEENSÄ 123 Ei kipua lainkaan Hoitotoimenpiteide n yhteydessä Sängystä noustessa Sänkyyn palatessa Liikkeellä ollessa Liikkeellä olon jälkeen muu tilanne Kuvio 3. Leikkauksen jälkeiset tilanteet, joissa potilas kokenut kipua Kipulääkkeen saatavuudesta potilaat olivat melko yksimielisiä eli 78,9% vastaajista sai kipulääkettä tarvitessaan. Potilaista runsas viidesosa (21,1%) puoles- ei saanut kipulääkettä silloin kun olisi sitä tarvinnut. Muutoin saamaansa taan kivunlievitykseen tyytyväisiä vastaajista oli 83,7%. Sen sijaan 7,3% oli tyytymättömiä kivunlievitykseensä. Vastaamatta jätti 11 henkilöä. Tutkimuksen mukaan leikkauksen jälkeisenä päivänä potilaista 3,3% koki jatkuvaa kipua, 12,2% koki kivun olleen voimakasta, kohtalaiseksi kivun arvioi 22%