Hoitopolkutarinoita Kotihoidon asiakas Outi Iharvaara Rai- seminaari 3.4.2013
Asiakkaan taustatiedot 78- vuotias yksin asuva mies, jolla todettu lievä Alzheimerin tauti. Aivoinfarkti x 2 Vaimo kuollut kaksi vuotta sitten Poika huolehtii raha-asioista Ei pärjännyt enää yksin kotona vaimon kuoleman jälkeen Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 2
Rai arvioinnin toteutus Vastuuhoitaja laati arvion yhdessä asiakkaan kanssa. Omainen ei ollut mukana Arviointi laadittiin asiakkaan kotona Vastuuhoitaja konsultoi sekä fysioterapeuttia että ravitsemusterapeuttia. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 3
Liikkuminen ja toimintakyky Liikkuu itsenäisesti ilman apuvälineitä. Kävely epävarmaa. Selviytyy itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista (ADL_H = 0) Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 4
Välinetoiminta IADL (0-21) = 7 Selviytyy itsenäisesti ruoan laitosta ja kotitaloustöistä (käy kaupassa ja laittaa ruokansa itse). Lääkityksestä ei selviydy lainkaan Kulkuvälineiden käytössä tarvitsee hieman apua. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 5
AIVOJEN VAJAATOIMINTA CPS (0-6) = 2 Muistiongelmia, yleensä itsenäinen päätöksentekokyky, tulee yleensä ymmärretyksi. Ruokailusta selviää itsenäisesti. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 6
Aktivoituneita CAP- alueita 1. Asioiden hoitaminen: Asiakkaalla oli vaikeuksia aterioiden valmistamisessa, lääkityksessä, ostoksilla käynnissä ja kulkuneuvojen käytössä. 2. Kaatumiset; Asiakas kaatuilee ja hänellä on Alzheimerin tauti. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 7
Pitkän tähtäimen tavoite ja keino Toimintakyvyn säilyminen ja kotona selviytyminen (CPS 2) Säännölliset, päivittäiset kotihoidon käynnit Omatoimisuuden ja itsenäisyyden tukeminen Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 8
Päivittäiseen toimintaan liittyvä tavoite ja keino Itsenäisyyden säilyminen arkiaskareissa (IADL 7) Omatoimisuuden tukeminen; a. Siivotaan ja pestään astiat yhdessä b. Asiakas käy itsenäisesti kaupassa Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 9
Päivittäiseen toimintaan liittyvä tavoite ja keino Fyysisen toimintakyvyn ja tasapainon säilyminen ja kohentuminen (Cap: kaatuminen) a) Säännöllinen liikunta/ ulkoilu (vapaaehtoistyöntekijä 3 x viikossa) b) Fysioterapeutin liikuntaohjelman noudattaminen (hoitaja muistuttaa) Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 10
Päivittäiseen toimintaan liittyvä tavoite ja keino Hyvä ravitsemustila (IADL 7, Cap: ravitsemus ja asioiden hoitaminen) a) Suunnitellaan viikon ruokalista ja kauppalista yhdessä. b) Ohjataan ruoan tekemisessä (toimintaterapeutin antamat ohjeet) Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 11
Arviointi ja seuranta RAI laaditaan säännöllisesti vähintään puolen vuoden välein ja aina kun asiakkaan tilanteessa tapahtuu muutos Hyödynnetään arvioinnissa Raimittareiden arvoja + muita mahdollisia mittareita (MNA, VAS, GDS jne.) Hyödynnetään arvioinnissa erityisasiantuntijoita (ft, tt, ravitsemusterapeutti esim.) Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 12
Palvelu- ja hoitosuunnitelman toteuttaminen Mikä on asiakkaan rooli; kuka asettaa tavoitteet? Miten päästään tavoitteisiin, jos ne eivät ole asiakkaan omia tavoitteita Omaisten osuus? Arviointi ja seuranta ovat aina vastuuhoitajan tehtäviä. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 13
Prosessin arviointi/ haasteet: Miten asettaa kuntoutumiselle tavoitteita, kun asiakas on kohtuullisen hyväkuntoinen. Asiakkaan voimavarojen hyödyntäminen kuntoutuksen tavoitteiden asettamisessa on haasteellista. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 14
Prosessin arviointi/ Raitulosten hyödyntäminen Rai- mittarit ja Cupsit auttavat asiakkaan voimavarojen arvioinnissa sekä hoidon ja kuntoutuksen tavoitteiden määrittämisessä. Rai- mittareiden avulla voidaan arvioida asetettujen tavoitteiden toteutumista. Vantaan kaupunki, esityksen tekijä 15