KÄYPÄ HOITO Basedowin taudin hypertyreoosi Matti J. Välimäki Basedowin taudin hypertyreoosin hoidossa vaihtoehdot ovat tänään samat kuin eilen: pitkäaikainen 18 kuukauden tyreostaattilääkitys, radiojodihoito tai leikkaus. Radiojodihoito voi pahentaa sairauteen kuuluvia silmäoireita. Pitkäaikaisen lääkityksen suurin heikkous on hypertyreoosin uusiutuminen noin puolella potilaista lääkityksen lopettamisen jälkeen. Parhaiten lääkehoidon onnistumista ennustavat kilpirauhasen pieni koko ennen lääkitystä, koon pienentyminen hoidon aikana ja vähäinen tyreostaattien tarve. Tyroksiinin yhdistäminen tyreostaattiin ei vähennä hypertyreoosin uusiutumista mutta helpottaa tyreostaattihoidon toteuttamista pienentämällä hypotyreoosin vaaraa ja harventamalla seurantaa. Osaavissa käsissä leikkaus on turvallinen vaihtoehto, ja pelättyjä komplikaatioita kehittyy vain parille prosentille leikatuista. Silmäoireiselle potilaalle kilpirauhasen mahdollisimman täydellinen poistoleikkaus on eduksi. Suuret struumat kannattaa leikata. Pienistruumaiselle potilaalle, jolla ei ole silmäoireita, luontevin vaihtoehto on radiojodihoito. Silmäoireiselle potilaalle, jolla on pieni struuma, kannattaa ensimmäiseksi yrittää pitkäaikaista lääkehoitoa. Mikäli hypertyreoosi uusiutuu lääkityksen jälkeen, potilaalle annetaan radiojodihoito, jos hänellä ei ole silmäoireita. Silmäoireinen potilas kannattaa leikata. Lievien silmäoireiden yhteydessä voidaan harkita radiojodihoitoa kortikosteroidisuojassa. Hoidosta päättäminen kuuluu erikoissairaanhoitoon, jossa se tulisi keskittää mahdollisimman harvoille. Hoitomuodosta riippumatta hypotyreoosin kehittymistä on varottava. Basedowin taudin hypertyreoosia sairastavan silmiä tulee huolellisesti seurata ja aloittaa varhain asianmukainen hoito, mikäli silmäoireita kehittyy. Basedowin tauti on autoimmuunisairaus, johon kuuluvat kilpirauhasen toimintahäiriö, silmäoireyhtymä ja joskus pretibiaalinen myksödeema. Hypertyreoosin synnyssä ovat keskeisiä kilpirauhasta stimuloivat vasta-aineet, jotka sitoutuvat tyreotropiinin (TSH) reseptoriin ja näin TSH:n tapaan kiihdyttävät kilpirauhasen toimintaa. Perimä altistaa sairaudelle, ja sen voivat laukaista henkinen stressi ja tupakointi. Jälkimmäinen on erityisen suuri tautiin kuuluvien silmäoireiden vaaratekijä. Basedowin taudin silmäoireyhtymän hoitoa on käsitelty tässä lehdessä aiemmin (Välimäki 1992). Seuraavassa keskityn Basedowin taudin hypertyreoosin diagnoosiin ja hoitoon. Diagnoosi Kun hypertyreoosin epäily on herännyt oireiden tai kliinisten löydösten perusteella, tutkitaan seerumin TSH:n ja vapaan tyroksiinin (T 4 v) pitoisuudet. Kilpirauhasperäisessä hypertyreoosissa ensin mainittu on aina mittaamattomissa, mutta alkavassa sairaudessa ja rajatapauksissa T 4 v voi olla normaali. Tällöin tutkitaan seerumin vapaan trijodityroniinin (T 3 v) pitoisuus. Suurentunut T 3 v-arvo varmistaa hypertyreoosin. Vaikka T 3 v:n pitoisuus olisi normaali, hypertyreoosin hoitoa harkitaan, jos oireisen potilaan TSH on mittaamattomissa. Oireetontakin potilasta, jonka TSH on mittaamattomissa mutta T 3 v ja T 4 v ovat nor- Duodecim 114: 447 454, 1998 447
T a u l u k k o 1. Hypertyreoosin syyt ja syntymekanismit. Sairaus Basedowin tauti Neonataalinen Ei-autoimmuuni, perinnöllinen Toksinen kyhmystruuma Toksinen adenooma Subakuutti tyreoidiitti Kivuton tyreoidiitti Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti Jodiperäinen Basedowin tauti Lääke Ektooppinen tyroksiinituotanto Kilpirauhashormonien beetaresepto- rin vika TSH:n liikatuotanto Voimakas raskausoksentelu Hoitoperäinen syy»hampurilaistoksikoosi» Metastasoinut kilpirauhassyöpä Munasarjastruuma Pituitaarinen resistenssi Aivolisäkekasvain maalit, kannattaa harvakseltaan seurata eteisvärinän suurentuneen vaaran vuoksi (Sawin ym. 1994). Heterofiiliset vasta-aineet voivat olla selitys TSH-arvolle potilaalla, jonka T 4 v ja T 3 v tai molemmat ovat lisääntyneet mutta TSH ei ole mittaamattomissa. Laboratoriota pyydetään tällöin tutkimaan TSH uudelleen eläinseerumilisäyksen jälkeen. Mikäli TSH:n pitoisuus on edelleen suurentunut, potilas lähetetään erikoistutkimuksiin TSH:ta tuottavan aivolisäkekasvaimen tai pituitaarisen kilpirauhashormoniresistenssin varalta. Jos potilaalta on määritetty vain TSH ja arvo on viitealueen alapuolella mutta ei mittaamattomissa, määritetään T 4 v ja tarvittaessa T 3 v. Näiden arvot eivät juuri koskaan ole suurentuneet, jos TSH 0.1 mu/l (Klee ja Hay 1997). Pienentynyt TSH-arvo tarkistetaan esimerkiksi vuoden kuluttua. Taulukossa 1 on lueteltu hypertyreoosin tavallisimmat syyt ja syntymekanismit. Kolme yleisintä syytä ovat Basedowin tauti, toksinen kyhmystruuma ja toksinen adenooma. Mikäli potilaalla on diffuusi struuma tai silmäoireita, Basedowin tauti on varma eikä lisätutkimuksia tarvita. Kilpirauhasen tunnustelu paljastaa kyhmystruuman. Mikäli palpaatiossa todetaan vain yksi kyhmy, voidaan harkita kilpirauhasen gammakuvauksen suorittamista toksisen adenooman mahdollisuuden vuoksi. Tunnetaan harvinainen perinnöllinen hypertyreoosi, joka johtuu TSHreseptorin geenin mutaatiosta (Kopp ym. 1995). Tämä geenivirhe johtaa TSH:n reseptorin aktivoitumiseen ilman kilpirauhasta kiihdyttäviä kiertäviä vasta-aineita tai TSH:n itsensä vaikutusta. Subakuutissa tyreoidiitissa hypertyreoosi on yleensä lievä. Jos kliininen kuva on tyypillinen, ei kertymämittauksia tai ohutneulabiopsiaa tarvita. Äkäinen autoimmuunityreoidiitti voi aiheuttaa kilpirauhasessa niin suuren kudostuhon, että potilaalle kehittyy lievä ohimenevä hypertyreoosi. Tätä mahdollisuutta on ajateltava, kun potilaalla on muita autoimmuunisairauksia (esimerkiksi tyypin I diabetes) tai kilpirauhanen ei palpaatiossa arista tai kun hypertyreoosi on kehittynyt raskauden jälkeen. Tilaa epäiltäessä suoritetaan kertymämittaus; pieni prosenttinen kertymäosuus varmistaa diagnoosin. Tämä tutkimus voidaan suorittaa imettävällekin naiselle, jos imetys keskeytetään kahden vuorokauden ajaksi.»hampurilaistoksikoosi» johtuu taitamattomasta teurastajasta, jonka työn jäljiltä lihavalmisteet ovat kontaminoituneet teuraan kilpirauhasella. Tällaisesta syystä aiheutunut epidemia on kuvattu Yhdysvalloista (Hedberg ym. 1987). Hoito Mekanismi Kilpirauhasta stimuloivat vasta-aineet Äidin kilpirauhasta stimuloivat vastaaineet TSH-reseptorivika Struumapotilaan jodialtistus G-proteiinin tai TSH-reseptorin geeniin liittyvä mutaatio Virus Autoimmuunireaktio Autoimmuunireaktio Lisääntynyt substraatin määrä Jodi, amiodaroni, litium (?), röntgenvarjoaineet Ihmisen istukkagonadotropiini Eksogeeninen tyroksiini Eksogeeninen tyroksiini Ektooppinen tyroksiinituotanto Basedowin taudin hypertyreoosia voidaan hoitaa pitkäaikaisella tyreostaattilääkityksellä, radioaktiivisella jodilla tai leikkauksella. Joitakin vuosia sitten suoritettiin Euroopassa, Yhdysvalloissa 448 M. J. Välimäki
ja Japanissa kilpirauhassairauksia hoitavien lääkärien keskuudessa kyselytutkimus, jossa tiedusteltiin, minkä hoitomuodon vastaaja ensimmäiseksi valitsisi 43-vuotiaalle naiselle, jolla on hypertyreoosi ja pieni diffuusi struuma. Euroopassa 77 % vastanneista valitsi ensimmäiseksi hoidoksi pitkäaikaisen tyreostaattilääkityksen ja 22 % radiojodihoidon. Japanissa samansuuntainen vastaus oli luonnollisista syistä vielä korostuneempi eli 88 % valitsi lääkkeen ja 11 % radioaktiivisen jodin. Tulos oli päinvastainen Yhdysvalloissa, missä 69 % vastaajista valitsi ensisijaiseksi radiojodihoidon ja 30 % lääkityksen. Suomessa radiojodihoito on ainakin näihin päiviin asti ollut Yhdysvaltain tapaan ensisijainen vaihtoehto Basedowin taudin hypertyreoosissa. Hoitojen hyvät ja huonot puolet Lääkityksen suurin heikkous on se, että hypertyreoosi uusiutuu pitkänkin hoidon jälkeen keskimäärin puolella potilaista. Lääkehoito on hyvin siedetty, ja vain muutama prosentti potilaista kokee sivuvaikutuksia, joita ovat ihottuma, nivelkivut ja ruoansulatuskanavan taholta tulevat sivuoireet. Pelätyin on agranulosytoosi, joka kuitenkin kehityy vain 0.5 %:lle potilaista. Tästä vaarasta on kuitenkin varoitettava jokaista potilasta hoidon alkaessa. Radiojodihoidon jälkeen 60 70 %:lle kehittyy hypotyreoosi kymmenen vuoden kuluessa, vaikka alun perin olisi pyritty eutyreoosiin. Hypotyreoosin kehittymistä useimmat lääkärit pitävät kuitenkin pikemmin hoidon onnistumisen kuin epäonnistumisen merkkinä. Heti radiojodihoidon jälkeen kehittyvä hypotyreoosi voi kuitenkin olla ainakin väliaikaisesti paraneva. Tuoreessa japanilaistutkimuksessa (Aizawa ym. 1997) seurattiin 67:ää potilasta, joille kehittyi hypotyreoosi kuuden kuukauden kuluessa radiojodin antamisesta. Runsaalla puolella hypotyreoosi oli ohimenevä. Hypotyreoosin parantumista ennusti kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden suuri pitoisuus. Subtotaalisen leikkauksen jälkeen puolet potilaista pääsee eutyreoosiin. Kolmannekselle kehittyy hypotyreoosi ja noin 20 %:lla hypertyreoosi jatkuu leikkauksen jälkeen. Osaavissa käsissä leikkaus on turvallinen, ja pelätty komplikaatio, kuten äänihuulihalvaus ja hypoparatyreoosi, kehittyy vain 2 4 %:lle leikatuista. Hypoparatyreoosista on syytä muistaa, että se ei useinkaan ole pysyvä, vaan potilas paranee lääkkeitä tarvitsemattomaksi muutaman kuukauden kuluessa. Voidaanko lääkehoidon tulosta ennustaa? Kilpirauhasen pieni koko on lääkehoidon onnistumisen paras ennusmerkki (Sridama ym. 1984). Hyvää tulosta ennustavat myös kilpirauhasen koon pienentyminen lääkehoidon aikana ja pieni tyreostaatin tarve (Braverman 1996). Kahdeksantoista kuukauden hoidon tulos on parempi kuin kuuden kuukauden (Allannic ym. 1990). Kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden määrällä verenkierrossa on hoidon onnistumisen kannalta ennustearvoa vain lääkehoidon lopulla (Edan ym. 1989), ei sen alussa. Näin ollen kyseisiä pitoisuusmäärityksiä ei kannata käyttää lääkehoidon tuloksen ennustamiseen. Myös lapsilla kilpirauhasen koko ennustaa lääkehoidon onnistumista. Vastikään julkaistussa tutkimuksessa (Glaser ja Styne 1997) kahden vuoden lääkehoidon onnistumiselle löydettiin kaksi riippumatonta ennusmerkkiä: kilpirauhasen koko ja potilaan paino. Jälkimmäinen kuvasi sairauden äkäisyyttä; sairauden uusiutuminen oli todennäköisempää laihoilla ja laihtuneilla kuin normaalipainoisilla. Normaalipainoisista lapsista, joilla oli pieni struuma, 86 % pääsi eutyreoosiin kahden vuoden lääkehoidolla, kun taas suuristruumaisilla ja laihoilla lapsilla osuus oli vain 13 %. Onko tyroksiinilla merkitystä hypertyreoosin uusiutumisen estossa? Tyreostaatteja pidetään immunosupressiivisina lääkkeinä, jotka voivat auttaa Basedowin taudin hypertyreoosissa myös immunologisiin ilmiöihin vaikuttamalla. Tämän vuoksi on ajateltu, että tyreostaattien teho on parempi suurina annoksina, jolloin niiden käyttöön on pakko liittää tyroksiini. Eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa (Reinwein ym. 1993) verrattiin suuri- ja pieniannoksista metimatsolihoitoa. Toiselle puolelle potilaista annettiin metimatsolia 10 mg ja toiselle 40 mg päivässä. Kumpaakin ryhmää hoidettiin Basedowin taudin hypertyreoosi 449
tarvittaessa tyroksiinilla eutyreoosin ylläpitämiseksi. Vuoden hoidon jälkeen hypertyreoosi ilmaantui uudelleen noin kolmannekselle potilaista molemmissa ryhmissä. Eroa ei ollut myöskään niiden potilaiden määrässä, joilla esiintyi kilpirauhasta stimuloivia vasta-aineita hoidon loppuessa. Lucasin ym. (1997) tuoreessa tutkimuksessa toinen puoli potilaista hoidettiin pelkällä pieniannoksisella karbimatsolilääkityksellä ja toinen puoli sai karbimatsolia suurina annoksina (45 60 mg/vrk) yhdessä tyroksiinin kanssa (75 150 µg/vrk). Molemmissa ryhmissä hypertyreoosi uusiutui kahdella kolmanneksella 1 2 vuoden hoidon jälkeen. Japanilainen Hashizume ym. (1991) julkaisivat muutamia vuosia sitten suurta huomiota herättäneen tutkimuksensa, jossa potilaille annettiin ensin metimatsolia kuuden kuukauden ajan ja sen jälkeen metimatsolin ja tyroksiinin yhdistelmää vuoden ajan. Tämän (siis 18 kuukauden metimatsolihoidon) jälkeen potilaat satunnaistettiin saamaan joko tyroksiinia (100 µg/vrk) tai lumelääkettä kolmen vuoden ajan. Tyroksiiniryhmässä kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden pitoisuudet seerumissa olivat kolmen vuoden seurannan aikana selvästi pienemmät kuin lumelääkeryhmässä. Tämän vastineena hypertyreoosi uusiutui tyroksiiniryhmässä vain 1.7 %:lla potilaista, kun taas lumelääkeryhmässä uusiutumisen koki joka kolmas. Myöhemmin tutkijat julkaisivat samansuuntaisen tuloksen myös raskaudenaikaisen Basedowin taudin hypertyreoosin hoidosta (Hashizume ym. 1992). Myöhemmät tutkimukset eivät kuitenkaan ole vahvistaneet näitä tuloksia. Japanilaisen Tamain ym. (1995) tutkimuksessa potilaat saivat pelkkää metimatsolia ensin vuoden ajan. Sen jälkeen osa potilaista jatkoi pelkällä metimatsolilla ja osalle aloitettiin myös tyroksiinihoito. Tyroksiiniryhmä jaettiin edelleen kahtia sen mukaan, oliko seerumin TSH mittaamattomissa vai viitealueella hoidon aikana. Seerumin kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden pitoisuudet pienenivät kaikissa kolmessa ryhmässä samalla tavalla ja hypertyreoosin uusiutumisia havaittiin yhtä paljon kolmessa hoitoryhmässä. Toisessa tutkimuksessa (McIver ym. 1996) potilaat saivat 18 kuukauden ajan joko karbimatsolia tai sen ja tyroksiinin yhdistelmää. Kahdeksantoista kuukauden hoidon jälkeen karbimatsolin käyttö lopetettiin, mutta aiemmin yhdistelmähoitoa saaneet jatkoivat tyroksiinilääkitystä. Jälleen kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden pitoisuudet pienenivät 36 kuukauden seurannassa samalla tavalla molemmissa ryhmissä ja hypertyreoosi uusiutui yhtä usein kummassakin ryhmässä. Näiden tutkimusten perusteella on ilmeistä, ettei tyroksiinihoidolla ole merkitystä hypertyreoosin uusiutumisen estäjänä. Tyroksiinin yhdistäminen tyreostaattiin tarjoaa kuitenkin selvän käytännön hyödyn: se estää potilasta vaipumasta hypotyreoosiin ja harventaa seurantaa. Niinpä jos pitkäaikaiseen lääkehoitoon päädytään, kannattaa valita tyreostaatin ja tyroksiinin yhdistelmä. Poikkeus on raskaudenaikaisen hypertyreoosin hoito, jolloin käytetään pelkkää karbimatsolia mahdollisimman pieninä annoksina. Tyroksiinia ei tarvita myöskään leikkaukseen valmistelussa. Potilas voidaan leikata, kun eutyreoosi on saavutettu tyreostaatein. Tarvitaanko tyreostaattia ennen radiojodihoitoa? Ennen radiojodihoitoa annettava tyreostaatti nopeuttaa oireiden korjaantumista ja antaa sekä lääkärille että potilaalle aikaa kypsytellä lopullista hoitopäätöstä. Tyreostaattilääkitystä on pidetty hyödyllisenä radiojodihoidon laukaiseman hypertyreoosikriisin estossa. Näitä kriisejä on aiemmin kuvattu esiintyneen toksista kyhmystruumaa sairastavilla, joille radiojodihoito on annettu ilman edeltävää tyreostaattilääkitystä, mutta hyvin harvoin Basedowin taudin hypertyreoosissa. Kysymystä on selvitetty tutkimalla, miten kilpirauhashormonien pitoisuudet käyttäytyvät radiojodihoidon yhteydessä potilailla, jotka ennen radiojodihoitoa ovat saaneet tyreostaatteja tai pelkkiä beetasalpaajia. Burchin ym. (1994) tutkimuksessa tyreostaatin käyttö lopetettiin kuusi päivää ennen radiojodihoitoa. T 4 v:n ja T 3 v:n pitoisuudet seerumissa suurenivat tyreostaattitauon aikana jo ennen radiojodihoitoa ja suurenivat vähän tämän jälkeenkin. Seerumin kilpirauhashormonipitoisuuksien suureneminen radiojodihoidon jälkeen oli kuitenkin vain jatke sille lisäykselle, jonka ai- 450 M. J. Välimäki
heutti tyreostaattilääkityksen lopettaminen. Beetasalpaajilla hoidetuilla ei todettu radiojodihoidon jälkeen ollenkaan tätä pitoisuuksien suurentumista. Basedowin taudin hypertyreoosin radiojodihoito pelkässä beetasalpaajasuojauksessa on turvallinen vaihtoehto. Ennen radiojodihoitoa tyreostaatteja kannattaa kuitenkin antaa sydänsairautta poteville ja niille, jotka eivät siedä beetasalpaajia. Onko silmäoireiden kehittyminen riippuvainen hypertyreoosin hoitomuodosta? T a u l u k k o 2. Kortikosteroidisuojaus radiojodihoidon yhteydessä. Prednisonia tai prednisolonia 40 mg/vrk 1 viikko (aloitetaan radiojodin jälkeen samana päivänä) 30 mg/vrk 1 viikko 20 mg/vrk 2 viikkoa 10 mg/vrk 2 viikkoa 5 mg/vrk 2 viikkoa 5 mg joka toinen päivä 2 viikkoa Kysymykseen vastaa parhaiten Ruotsissa suoritettu prospektiivinen tutkimus, jossa 20 34-vuotiaat potilaat satunnaistettiin joko pitkäaikaiseen lääkitykseen tai leikkaushoitoon (Tallstedt ym. 1992). Vanhemmat potilaat eli 35 50-vuotiaat satunnaistettiin lääke-, leikkaus- ja radiojodiryhmiin. Lääkityksenä annettiin metimatsolia 40 mg/vrk yhdessä tyroksiinin kanssa 18 kuukauden ajan. Leikkausryhmässä potilaat leikattiin beetasalpaajasuojassa. Kilpirauhaskudosta jätettiin noin kaksi grammaa, ja leikkauksen jälkeen kaikille potilaille aloitettiin heti tyroksiinilääkitys. Radiojodihoito annettiin beetasalpaajasuojassa, ja potilaille aloitettiin tyroksiinilääkitys vasta hypotyreoosin kehittyessä. Tutkimusta onkin kritisoitu eniten juuri sen vuoksi, että hypotyreoosin kehittyminen oli mahdollista käytännössä vain radiojodiryhmässä. Nuorien potilaiden ryhmässä ei ollut eroa silmäoireiden kehittymisen tai pahentumisen suhteen kahden hoitoryhmän välillä, mutta vanhempien potilaiden ryhmässä silmäoireiden ilmaantuminen tai niiden pahentuminen oli yleisintä radiojodihoidon saaneilla (suhteellinen vaarakerroin 3.2). Hoitomuodosta riippumatta silmäoireiden ilmaantumista ennusti seerumin korkea T 3 -pitoisuus. Immunologisten ilmiöiden aktivoitumisen merkkinä kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden pitoisuudet olivat radiojodihoidon jälkeen suuremmat kuin leikkaustai lääkehoidon saaneilla (Törring ym. 1996). Karlssonin ym. (1989) retrospektiivisessa tutkimuksessa oli mukana 30 vaikeaa silmäoireyhtymää sairastavaa potilasta. Radiojodihoidon oli saanut 15 potilasta. Ennen silmäoireiden kehittymistä seerumin TSH-pitoisuus oli suurentunut 15 potilaalla hypotyreoosin merkkinä. Yhdeksän potilasta oli saanut radiojodia ilman hypotyreoosin kehittymistä. Mikäli seerumin TSHpitoisuus suurenee radiojodihoidon jälkeen, tämä voi johtaa kilpirauhaselle ja silmälihaksille yhteisten antigeenien ekspression lisääntymiseen. Eräs yhteinen antigeeni voisi olla TSH:n reseptori tai sen osa. Lähes varmaa onkin, että TSH-reseptoreja esiintyy myös silmälihaksissa (Spitzweg ym. 1997). Radiojodihoidon jälkeen varhain aloitettu tyroksiinilääkitys voi estää silmäoireiden ilmaantumista tai pahentumista. Tallstedtin ym. (1994) retrospektiivisessa tutkimuksessa 248 potilasta sai vuosina 1986 88 radiojodihoidon ja tyroksiinin anto aloitettiin vasta hypotyreoosin ilmaannuttua. Vuonna 1988 hoitokäytäntöä muutettiin kyseisessä keskuksessa siten, että potilaille alettiin automaattisesti antaa kahden viikon kuluttua radiojodihoidosta tyroksiinia 50 µg/vrk ja annos suurennettiin neljän viikon kuluttua määrään 100 µg/vrk. Kahden vuoden aikana hoidettiin näin 244 potilasta. Kahdeksantoista kuukauden seurannassa silmäoireita kehittyi 18 %:lle tyroksiinihoitoa saamattomista potilasta, kun taas sitä saaneilla osuus oli vain 11 %. Ero on tilastollisesti merkitsevä. Silmäoireiden hoitoa tarvitsi 11 potilasta tyroksiiniryhmässä ja 26 potilasta tyroksiinia saamattomien ryhmässä. Tämäkin ero on tilastollisesti merkitsevä. Italialaistutkimuksen mukaan radiojodihoidon silmäoireita pahentava vaikutus voidaan estää antamalla hoito kortikosteroidisuojassa (taulukko 2) (Bartalena ym. 1989). Huonosti toteen näytetyn kliinisen uskomuksen Basedowin taudin hypertyreoosi 451
T a u l u k k o 3. Hoidon valinta Basedowin taudin hypertyreoosissa. Ensiapu tyreostaatti + beetasalpaaja Suuri struuma leikkaus Pieni struuma ei silmäoireita: radiojodi (ei tyreostaattia hoidon jälkeen) silmäoireet: pitkäaikainen tyreostaattilääkitys aiemmin hoitamaton lapsi: pitkäaikainen tyreostaatti Relapsi lääkityksen jälkeen ei silmäoireita: radiojodi tai leikkaus silmäoireet: leikkaus tai radiojodi prednisonisuojassa T a u l u k k o 4. Pitkäaikaisen tyreostaattihoidon toteutus. Alkuun karbimatsoli 15 40 (60) mg/vrk Seuranta kuukauden välein Eutyreoosissa mukaan liitetään tyroksiini 50 100 (150) µg/vrk (ei raskauden aikaisen hypertyreoosin hoidossa) Seuranta 2 3 kuukauden välein Määritetään leukosyytit sekä seerumin T4v ja TSH Hoidon kesto 18 kk Molempien lääkkeiden käyttö lopetetaan yhtä aikaa mukaan silmäoireet lievittyvät kilpirauhasen lähes täydellisellä poistoleikkauksella. Retrospektiivisessa analyysissä verrattiin toisiinsa osittaisella ja täydellisellä kilpirauhasen poistoleikkauksella hoidettuja potilaita; ensin mainittuja oli 157 ja jälkimmäisiä 19. Silmäoireet pahentuivat 16 %:lla osittaispoistoryhmässä ja vain 6 %:lla täydellisen poiston ryhmässä. Silmäoireyhtymä ilmaantui ensi kertaa kahdelle osittaispoistolla hoidetulle mutta ei yhdellekään niistä, joilta kilpirauhanen oli kokonaan poistettu. Kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden pitoisuudet normaalistuivat 32 %:lla osittaispoistoryhmässä ja 88 %:lla täydellisen poiston ryhmässä (Winsa ym. 1995). Hoidon valinta Edellä esitetyn perusteella pitkäaikaisen lääkityksen suurin heikkous on hypertyreoosin uusiutuminen hoidon jälkeen. Radiojodihoidon vaara piilee sen silmäoireita pahentavassa vaikutuksessa. Leikkausta on pelätty sen mahdollisten komplikaatioiden hypoparatyreoosin ja äänihuulihalvauksen vuoksi. Edellä esitellyssä tutkimuksessa (Törring ym. 1996), jossa vertailtiin eri hoitomuotoja nuorilla ja vähän vanhemmilla potilailla, hypertyreoosi uusiutui lääkehoitoryhmässä 34 42 %:lla, 21 %:lla radiojodiryhmässä ensimmäisen annoksen jälkeen (keskimääräinen annos 6.8 mci) ja 3 8 %:lla leikatuista. Tässä tutkimuksessa leikkauksen tekijöinä oli seitsemän kirurgia, eikä komplikaatioita esiintynyt. Potilaista 90 % oli tyytyväisiä valittuun hoitomuotoon mutta 20 % ei tuntenut itseään parantuneeksi vuoden kuluttua hoidosta. Yllättävän pieni osa, vain 14 %, oli huolissaan radiojodin haitoista (Törring ym. 1996). Radiojodia on varottu antamasta lapsille, koska heidän on epäilty olevan herkempiä säteilyn syövän syntyä edistäville vaikutuksille. Vaikka tällainen suurempi herkkyys on todettu ulkoisen säteilyn yhteydessä, sitä ei koskaan ole osoitettu esiintyvän radiojodihoidon yhteydessä. Lapsilla pitkäaikainen tyreostaattihoito kuitenkin epäonnistuu hyvin usein. Rudbergin ym. (1996) retrospektiivisessa tutkimuksessa Uppsalasta 25 vuoden ajalta Basedowin taudin hypertyreoosia hoidettiin 31 lapsella. Pitkäaikainen parantuminen saatiin aikaan pelkällä lääkehoidolla vain kuudessa tapauksessa. Radiojodihoitoa kohtaan tunnettua pelkoa kuvastaa tämäkin tutkimus, jossa residiivin saaneista 24 leikattiin. Hypoparatyreoosi kehittyi leikkauskomplikaationa yhdelle. Kirjoittajan oma hoitokäytäntö on esitelty taulukossa 3. Basedowin taudin hypertyreoosin toteamisen yhteydessä aloitan ensiavuksi ja lopullisen hoitopäätöksen kypsyttelemiseksi tyreostaattilääkityksen (karbimatsoli 20 40 mg/vrk), johon liittyy beetasalpaaja (propranololi 20 40 mg x 3 tai metoprololi 25 50 mg x 2 3). Suuret struumat kannattaa leikata. Jos pienen struuman omaavalla ei ole silmäoireita, ehdotan hoidoksi radiojodia. Tyreostaatin käyttö lopetetaan kaksi päivää ennen hoitoa. Radiojodihoidon jälkeen jatkan sitä vain, jos potilaalla on sydänsairaus. 452 M. J. Välimäki
Radiojodiannos (5 15 mci) riippuu kilpirauhasen koosta, taudin äkäisyydestä ja siitä, pyritäänkö eu- vai hypotyreoosiin; neuvottelen tästä potilaan kanssa. Radiojodihoito uusitaan tarvittaessa kuuden kuukauden kuluttua, äkäisissä tapauksissa varhemmin. Mikäli potilaalla on silmäoireita (ja pieni struuma), hänet kannattaa ensimmäiseksi hoitaa pitkäaikaisella tyreostaattilääkityksellä (käytännön toteutus taulukossa 4). Tyreostaattilääkitys on myös pienistruumaisen lapsipotilaan ensimmäinen hoito. Mikäli hypertyreoosi uusiutuu lääkehoidon jälkeen eikä potilaalla ole silmäoireita, luontevin vaihtoehto on radiojodihoito. Silmäoireinen potilas kannattaa leikata; lievien silmäoireiden yhteydessä voidaan harkita radiojodihoitoa kortikosteroidisuojassa. Mikäli silmäoireinen potilas leikataan, suoritetaan lähes täydellinen kilpirauhasen poisto. Lopuksi Basedowin taudin hypertyreoosin hoidosta päättäminen kuuluu erikoissairaanhoitoon. Sen yksikössä hoito tulee keskittää mahdollisimman harvoille. Potilaalle on turhauttavaa ja mieltä askarruttavaa, jos saman yksikön kolme lääkäriä antaa hänelle samaan sairauteen kolme erilaista hoitoehdotusta. Hoitopäätöksessä kannattaa niin kuin aina ottaa huomioon myös potilaan oma mielipide. Hoidon valinnassa tulee olla valmis yksilölliseen ratkaisuun sääntöjen sallimissa rajoissa. Lääkärillä tulee myös olla valmius muuttaa hoitoa tilanteen muuttumisen mukaan. Hoitomuodosta riippumatta hypotyreoosin kehittymistä on varottava. Potilasta kannattaa aina katsoa silmiin. Erityisesti tämä pitää paikkansa Basedowin taudin hypertyreoosia hoidettaessa. Kirjallisuutta Aizawa Y, Yoshida K, Kaise N, ym. The development of transient hypothyroidism after iodine-131 treatment in hyperthyroid patients with Grave disease: prevalence, mechanism and prognosis. Clin Endocrinol 1997; 46: 1 5. Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, ym. Antithyroid drugs and Graves disease: a prospective randomized evaluation of the efficacy of treatment duration. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 675 9. Bartalena L, Marcocci C, Bocazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves ophtalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989; 321: 1349 52. Braverman L E. Is there one successful antithyroid regimen for Grave s disease? Lancet 1996; 348: 697 8. Burch H B, Solomon B L, Wartofsky L, Burman K D. Discontinuing antithyroid drug therapy before ablation with radioiodine in Graves disease. Ann Intern Med 1994; 121: 553 9. Glaser N S, Styne D M. Predictors of early remission of hyperthyroidism in children. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1719 26. Edan G, Massart C, Hody B, ym. Optimum duration of antithyroid drug treatment determined by assay of thyroid stimulating antibody in patients with Graves disease. BMJ 1989; 298: 359 61. Hashizume K, Ichikawa K, Nishii Y, ym. Effect of administration of thyroxine on the risk of postpartum recurrence of hyperthyroid Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 6 10. Hashizume K, Ichikawa K, Sakurai A, ym. Administration of thyroxine in treated Graves disease. Effects on the level of antibodies to thyroid-stimulating hormone receptors and on the risk of recurrence of hyperthyroidism. N Engl J Med 1991; 324: 947 53. Hedberg C W, Fishbein D B, Janssen R S, ym. An outbreak of thyrotoxicosis caused by the consumption of bovine thyroid gland in ground beef. N Engl J Med 1987; 316: 993 8. Karlsson F A, Dahlberg P A, Jansson R, Westermark K, Enoksson P. Importance of TSH receptor activation in the development of severe endocrine ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 121 [Suppl. 2]: 132 41. Klee G G, Hay I D. Biochemical testing of thyroid function. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 763 75. Kopp P, van Sande J, Parma J, ym. Congenital hyperthyroidism caused by a mutation in the thyrotropin-receptor gene. N Engl J Med 1995; 332: 150 4. Lucas A, Salinas I, Rius F, ym. Medical therapy of Graves disease: does thyroxine prevent recurrence of hyperthyroidism? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2410 3. McIver B, Rae P, Beckett G, Wilkinson E, Gold A, Toft A. Lack of effect of thyroxine in patients with Graves hyperthyroidism who are treated with an antithyroid drug. N Engl J Med 1996; 334: 220 4. Reinwein D, Benker G, Lazarus J H, Alexander W D. A prospective randomized trial of antithyroid drug dose in Graves disease therapy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 1516 21. Rudberg C, Johansson H, Åkerström G, Tuvemo T, Karlsson F A. Graves disease in children and adolescents. Late results of surgical treatment. Eur J Endocrinol 1996; 134: 710 5. Sawin C T, Geller A, Wolf P A, ym. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249 52. Spitzweg C, Joba W, Hunt N, Heufelder A E. Analysis of human thyrotropin receptor gene expression and immunoreactivity in human orbital tissue. Eur J Endocrinol 1997; 136: 599 607. Sridama V, McCormick M, Kaplan E L, Fauchet R, DeGroot L J. Long-term follow-up study of compensated low-dose131 I therapy for Graves disease. N Engl J Med 1984; 311: 426 32. Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J. Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994; 130: 494 7. Tallstedt L, Lundell G, Törring O, ym. Occurence of ophthalmopathy after treatment for Graves hyperthyroidism. N Engl J Med 1992; 326: 1733 8. Tamai H, Hayaki I, Kawai K ym. Lack of effect of thyroxine administration on elevated thyroid stimulating hormone receptor antibody levels in treated Graves disease patients. J Clin Basedowin taudin hypertyreoosi 453
Endocrinol Metab 1995; 80: 1481 4. Törring O, Tallstedt L, Wallin G, ym. Graves hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine a prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2986 93. Välimäki M. Basedowin taudin silmäoireyhtymän hoito. Duodecim 1992; 108: 1695 9. Winsa B, Rastad J, Åkerström G, Johansson H, Westermark K, Karlsson F A. Retrospective evaluation of subtotal and total thyroidectomy in Graves disease with and without endocrine ophthalmopathy. Eur J Endocrinol 1995; 132: 406 12. MATTI J. VÄLIMÄKI, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n sisätautien klinikka PL 340 00029 HYKS Jätetty toimitukselle 26.11.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 17.2.1998 454