Tupakkariippuvuus ja sen seuraukset 18.04.2013 Karin Iivonen vieroitusohjaaja
Tupakkariippuvuuden ilmiasu
Riippuvuuskoukku on monisäikeinen Neurobiologinen - Nikotiinin suorat vaikutukset keskushermostoon Kognitiivinen - Asenteet opitaan havaitsemalla, toimimalla - Uskotaan, että tiettyihin toimintoihin kuuluu tupakointi Ehdollistunut mielihyväoppiminen - Tupakointi opitaan liittämään tiettyihin tilanteisiin
Sosiaaliset tekijät - Helposti saatavissa oleva tuote, joka houkuttaa nuoria yhdessä kokeilemaan tupakointia - kaikista 13-15 vuotiaista nuorista joka viides tupakoi - 80 000-100 000 lasta aloittaa joka päivä tupakoinnin - puolet aloittajista asuu Aasiassa. (Lähde: WHO 2009) Kulttuuriset tekijät - Elokuvat, taide- ja musiikkipiirit Riippuvuutta aiheuttavan, myrkyllisen tuotteen tehokas markkinointi
Lopettamisen haaste
Käyttäytyminen, tunnetilat ja tupakointi Tupakointi palkitsee: Keskittymiskyky ja muisti (mieleen palauttaminen) paranevat hetkellisesti Mielihyväntunne lisääntyy hetkellisesti Vireys ja valppaus paranevat joksikin aikaa Akuutin stressin sieto paranee hetkeksi Pelokkuus ja jännitystila vähenevät seuraavaan tupakkaan asti Näläntunne loittonee myös hetkeksi Pääsee tauolle Tupakoinnin palkitsevat vaikutukset vahvistavat tupakoijaksi oppimista
Käyttäytyminen, tunnetilat ja tupakoinnin lopettaminen Lopettamista seuraa usein piinaviikot : Keskittymiskyky ja muisti (mieleen palauttaminen) huononevat noin pariksi viikoksi Vireystila ja suorituskyky heikkenevät samoin muutamaksi viikoksi Mieliala laskee, ärtyneisyys lisääntyy 2-3 viikoksi Pelokkuus ja jännittyneisyys lisääntyvät pariksi viikoksi Tupakan himo lisääntyy lähipäivinä Näläntunne lisääntyy viikoiksi, jopa kuukausiksi paino nousee Tuttu kaveri ja päivän tauottaja on poissa Lopettamisen kielteiset tuntemukset vaikeuttavat tupakasta luopumista
Aika häviää Olin lohduton, kun olin tumpannut viimeisen tupakkani. Ihan kuin joku olisi kuollut tai sielustani olisi otettu pala pois. Viiden vuoden kuluttua "Taivutin päätäni liekkiä kohti. Imaisin, hengitin kevyesti sisään. Se ei tuntunut ensin paljon miltään, enintään vähän pahalta. Mutta sitten. Kuin päivääkään ei olisi kulunut. Kuin ei olisi kulunut hetkeäkään siitä, kun poltin viimeksi. Katja Martelius HS 6.11.10
Tupakoivan asiakkaan profiili Tupakointi alkanut nuorena tupakoijan identiteetti Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen tupakkariippuvuus Huoli terveydestä Vuosien tupakoinnin seurauksena terveyshaittoja Tupakkaan liittyvät uskomukset ja myytit Sosiaalisen viiteryhmän valinnat etusijalla Ajallinen ristiriita; välitön mielihyvä/pitkän aikavälin riskit Psykologisesti tupakointi on useimmille ratkaisu ei ongelma
ja profiili saa vuosien myötä lisää piirteitä Tupakkakoukku pitää tiukassa otteessaan tottumus on toinen luonto Edelleenkin tupakka hoitaa, lohduttaa, tahdittaa tauoille Mieli hoituu, mutta keho kärsii Aamuyskä kiusaa, toistuvia tulehduksia keuhkoputkissa ja poskionteloissa jne. Tuttu tupakkayskä osoittautuukin monella keuhkoahtaumataudiksi Ärsyttää, kun pitää vahtia, että tupakat on varmasti mukana tai missä vaiheessa voi livahtaa tupakalle, ettei hermot petä Hävettää, kun henki ja vaatteet haisevat Olen monta kertaa yrittänyt lopettaa ja yhtä monta kertaa taas aloittanut
Motivoiva vuorovaikutus
Tupakoiva asiakas erityissyyniin Muistetaan: Tupakkariippuvuus = krooninen sairaus Kannustava puheeksi ottaminen käynnistyy tahdikkailla kysymyksillä muutokseen tähtäävää tiedon vaihtamista asiakkaan lähtökohdista Tavoitteena punnusten varovainen siirtäminen tupakoinnin lopettamisen suuntaan
Tunnistetaan lopettamisen esteitä Potilaan motivoitumista haittaava asenne/elämäntilanne Voimakas nikotiiniriippuvuus tupakasta vaikea luopua useita epäonnistuneita yrityksiä Vähäiseksi koettu riippuvuus voin lopettaa milloin vain Hoitohenkilökunnan aika- ja resurssipula tai skeptisyys tupakoivan potilaan lopettamishalujen/kykyjen suhteen Myrkyllinen tupakointi sallitaan potilaan psyyken tukihoitona muun terveyden kustannuksella Nikotiinikorvaustuotteitten/lääkkeiden puutteellinen tuntemus ja vähäinen käyttö
Tarjoamme tietoa - emme tuputa Tupakoijalla on oikeus saada ajantasaista, itselleen tärkeää tietoa omasta tupakkariippuvuudestaan, tupakoinnin syistä ja seurauksista syyllistämättä Keskitymme aluksi tupakoinnin seurausten sijasta tupakoinnin syihin Selvitämme yhdessä asiakkaan kanssa hänen käsityksensä tupakoinnista ja sen seurauksista sekä lopettamisen merkityksestä Asiantuntija pyrkii keskusteluissa vaalimaan asiakkaan valinnanvapautta ja itsekunnioitusta asiantuntija näyttää suuntaa muutokselle, mutta tupakoija määrää tyylin ja tahdin Sama tieto voi kannustaa tai nujertaa riippuen siitä, miten ja milloin se esitetään
Miten välttää painiotteita, jos asiakas vastustaa? Vastustus on varoituskolmio muuttumisen tiellä Myötäile Etsi uusia näkökulmia Tarjoa vaihtoehtoja Tee avoimia kysymyksiä Potilas: Poltan niin vähän enää vain 4-5 tupakkaa päivässä Th: Onpa hyvä, että pyrit rajoittamaan tupakointiasi. Voitko kertoa, miten olet onnistunut vähentämään? On parempi hävitä keskustelu ja voittaa asiakas kuin voittaa keskustelu ja hävitä (menettää) asiakas.
Työkaluja tavoitteellisen vieroitusohjauksen toteuttamisesksi
Tupakoivasta tupakoimattomaksi (TTM = Muutosvaihemalli) -Ohjattua löytämistä- motivointi valmennus Repsahdus Esiharkinta Harkinta Valmistelu Toiminta Ylläpito tupakoi tupakoimaton aika lopettamispäätös
Mini-intervention sisältö Tupakointi tänään puheeksi? Muutoskeskustelu - motivoiva asenne - huolestuneisuuden ilmaiseminen - potilaan oireeseen/käyntisyyhyn suhteutettu lyhyt neuvonta - kannustus muutokseen Tarvittaessa seurantakäynti
Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuuden luokittelu (2 kysymystä) Kysymys 1. Kuinka pian herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? 2. Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? Pisteet yhteensä alle 6 min 6-30 31-60 yli 60 alle 10 11-20 21-30 yli 30 Pisteet 3 2 1 0 0 1 2 3 Tulkinta: 0-1=vähäinen riippuvuus, 2=kohtalainen riippuvuus, 3=vahva riippuvuus, 4-6=hyvin vahva riippuvuus
Haluaisit(te)ko tietää? Näyttäisin mielelläni
Yhden savukkeen akuutit terveysvaikutukset värekarvatoiminta 20 min sepelvaltimovirtaus 30 valtimopaine 30 pulssi 30 ääreissuonten supistus 30 lisämunuaistoiminta tunneiksi hyytymistekijät aktivoituvat tunneiksi immuunivaste tunneiksi häkäpitoisuus 10 tunniksi
Häkämittaus Mittaustulos kertoo poltettujen savukkeiden määrän sekä uloshengityksen häkäpitoisuuden ja veren punasoluihin sitoutuneen häkäpitoisuuden Pohjustaa myöhemmin käytäviä keskusteluja: Häkä/veren hemoglobiini Yhden savukkeen akuutit vaikutukset Tupakan sisältämät muut vitamiinit Kuinka nopeasti häkä häviää tupakoinnin lopettamisen jälkeen?
Miksi elimistömme reagoi näin? - Löytyyköhän syy tupakan sisältämistä aineista?
Tupakka makuelämys? Tupakka sisältää n. 5000 kemiallista yhdistettä, joista yli 50 aiheuttaa syöpää Seuraavia aineita yhdistää muukin, kuin niiden myrkyllisyys; niitä kaikkia löytyy tupakasta: HÄKÄ on hajuton, mauton ja näkymätön kaasu, joka aiheuttaa häkämyrkytyksen TERVA kertyy keuhkoihin NIKOTIINI riippuvuutta aiheuttava hermomyrkky
ASETONI on mm. kynsilakan poistoaineessa käytettävä liuotin ASETYLEENI on hitsauskaasu ARSEENI on tehokas myrkky, jota Napoleon käytti vastustajiensa luonnollisen poistumisen vauhdittamiseksi DDT on voimakas tuholaisten torjunnassa käytetty myrkky STYREENI on polystyreenin raaka-aine, koska se on hengitysilmassa vaarallinen, sen vuoksi on purettu asuntokauppoja FORMALDEHYDIä on lastulevyissä
LYIJY on ympäristösaaste, joka aiheuttaa mm. kehitysvammaisuutta ja keskittymisvaikeuksia RIKKIVETY saa sellutehtaiden ympäristön lemuamaan METAANI on kaasu, joka aiheuttaa kasvihuoneilmiön SKATOLI on ulosteen haiseva osa METANOLI eli puusprii on poltto- ja kemianteollisuuden tärkeä raaka-aine, mutta se myös sokeuttaa ja tappaa AMMONIAKKI on syövyttävä liuotin
SYANIDI on Agatha Christien kirjoista tuttu myrkky KADMIUM on myrkyllinen, syöpää aiheuttava raskasmetalli, joka kertyy tupakoivan naisen munasarjoihin ja estää munarakkulan kypsymisen ja haittaa munasolun irtoamista RADIOAKTIIVINEN POLONIUM 210, jolla venäläinen Aleksandr Litvinenko murhattiin Lontoossa marraskuussa 2006 NITROSAMIINIT aiheuttavat syöpää BETSOAPYREENI aiheuttaa syöpää
Motivoiva keskustelu vartissa (5R) Kysy tupakoinnin merkityksestä (relevance): mihin hän sitä tarvitsee, missä se auttaa Kysy mitä hyötyjä (revards) potilas saa tupakoinnistaan/ mitä hyötyjä tupakoinnin lopettamisesta seuraisi Kartoita, mitä riskejä (risks) hän kokee tupakoinnista seuraavan itselleen, perheelleen, ympäristölleen Mitkä asiat estävät (roadblocks) tupakoinnin lopettamista/miten esteitä voisi purkaa/mitkä tekijät auttaisivat tupakoinnin lopettamisessa pyydä potilasta jatkamaan pohdintaa kotona Palaa (repetition) keskusteluun seuraavalla käynnillä tai pyydä hänet kontrollikäynnille (Klas Winell. Tupakka ja Terveyspäivät 2012)
Tupakoinnin hyöty haitta erittely Tupakointi Tupakoimattomuus + + - -
Vieroitusoireet Oire Yleisyys Pahimman vaiheen kesto keskimäärin ärtyneisyyden lisääntyminen 80 % 2 viikkoa ahdistuneisuus 87 % 1 viikko keskittymisvaikeudet 73% 1 2 viikkoa levottomuus 73 % 1 viikko alakuloisuus 39 % 3 päivää kärsimättömyys 76 % 1 2 viikkoa univaikeudet 80 % muutamia öitä tupakanhimo 62 % 2 3 viikkoa päänsärky 33 % 3 päivää huimaus 11 % 1 viikko lisäksi vieroitusta haittaavana tekijänä painonnousu 80 % 1 3 kuukautta KALVO 2 Lähde: Patja; Iivonen & Aatela 2005 Nyt vapaaksi! Iivonen & Kauravaara
Tupakoinnin lopettamisen myönteisiä vaikutuksia: Hiilimonoksidi häviää elimistöstä lähes täysin vuorokauden kuluessa ja nikotiini kahdessa vuorokaudessa Haju- ja makuaisti korjautuvat muutamassa päivässä Yskä ja limannousu lievittyvät 1-2 kk:n kuluessa Keuhkojen toiminta paranee merkittävästi 2-3 kk:ssa Tupakoinnin lopettaminen vähentää koettua stressiä ja kohentaa unen laatua ja sen kestoa HDL kolesterolin pitoisuus suurenee nopeasti tupakoinnin lopettamisen jälkeen Erektiohäiriö paranee joka neljännellä tupakoinnin lopettaneella Tupakoinnin lopettaminen vähentää sairastumisen riskiä kaikenikäisillä ( Käypä hoito 2012)
Hyvin suunniteltu on jo puoliksi tehty Aluksi tupakoijan on hyvä kartoittaa tupakointiaan ja siihen liittyviä tunnetilojaan pitämällä tupakointipäiväkirjaa 1-2 päivän ajalta Näin tupakoija nostaa vuosien saatossa automaattiseksi muodostuneet tupakointirutiinit tietoiseksi, harkituksi toiminnaksi Samalla hän voi tupakoidessaan»kuivaharjoitella» lopettamista pohtimalla «sen seuraavan tupakan» väistämiskeinoja, kun mahdolliset viertoitusoireet eivät vielä häiritse ajattelutoimintaa Korvaushoito/lääkehoito voidaan paremmin räätälöidä vastaamaan asiakkaan tarvetta Tupakoija asettaa itselleen tietyn päivämäärän savuttomuuden starttipäiväksi
Tupakointipäiväkirja Päiväys Nimi Kirjaa ylös hetki jolloin poltit savukkeen ja arvioi se asteikolla 1-3. Kirjaa myös päivän ajankohta ja mielellään myös oma tunnetilasi tuona hetkenä. 1 Välttämätön 2 Tarpeeseen, mutta ei välttämätön 3 Olisi voinut jättää väliin Tupakka Aika Tilanne Tunne Arvio (1-3) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Riittävän konkreettinen toimintasuunnitelma avuksi (SMARTs-malli) Konkreettinen tavoite (Specific) Yhden savukkeen vähentäminen päivässä Mitattava tavoite (Measurable) Savukkeiden edistyvä vähentäminen Potilaan itsensä valitsema ja päättämä tavoite (Agreed) Hän itse päättää mistä päivittäisestä tupakasta hän luopuu Realistinen tavoite (Realistic) Potilaan on mahdollista saavuttaa tavoite ilman ylivoimaisia ponnisteluja omassa arjessaan Aikaan sidottu tavoite (Time-specific) Potilas päättää luopua iltatupakasta seuraavan viikon ajan, sen jälkeen tilanteen uudelleen arviointi potilas asettaa itselleen lisätavoitteita Tuen saaminen (Support) Suunnitelmaan kirjataan myös, keneen hän voi ottaa yhteyttä puhelimella, sähköpostilla jne.
Tupakoija päättää luopua tupakasta, samalla hän suostuu luopumaan tupakan nautinnosta ja opettelee: Välttämään aluksi tilanteita, joissa hänen on vaikea olla tupakoimatta Odottamaan tupakanhimon ohi menemistä (maks.5min) Vastustamaan itsesuggestiolla, pohtimalla kuinka paljon on jo panostanut, mitä hyötyjä saanut, valmistautumalla kieltäytymään tarjotusta tupakasta jne. Kääntämään huomion pois tupakasta tekemällä jotain muuta; juomalla lasin vettä, puremalla purukumia, hengittämällä syvään, lähtemällä kävelylle jne. Kohtaamaan tupakoimattomana tilanteita, joissa on aikaisemmin tottunut sytyttämään savukkeen Vähitellen tupakoija tyytyy, tottuu ja kasvaa tupakoimattomuuteen
Riskitilanteiden kartoittaminen Repsahtamiseen johtavan riskitilanteen voi laukaista jokin tietty toiminta, paikka, tunnetila, seura tms. Tilanne Toimintasuunnitelma Toimintasuunnitelma 1 Toimintasuunnitelma 2 Toimintasuunnitelma 1 Toimintasuunnitelma 2 Toimintasuunnitelma 1 Toimintasuunnitelma 2 Minulle parhaimmat keinot selviytyä tupakanhimosta: 1 2 3 4
Valppaus riskien suhteen kannattaa Kompastuskiviä riittää Fysiologiset ongelmat Vieroitusoireet - elimistön tervehtymisoireet eivät kestä ikuisesti Juhlat ja alkoholi Tunne viinapääsi, valpastu varjelemaan savuttomuuttasi Varustaudu etukäteen pitämään uinuva tupakanhimo kurissa Henkilökohtaiset haasteet elämässä Hoidanko edelleen tunteitani tupakalla? Sammutanko kielteiset tuntemukset sytyttämällä savukkeen? Pakenenko ikäviä asioita tupakoimalla? Kuinka monta asiaa tupakointi on elämässäni muuttanut paremmaksi? Uhma ja kiukku Kenelle kostan, jos sytytän tupakan? Ilkeälle esimiehelle, ärsyttävälle kumppanille? Kenen elimistö kuormittuu ja itsetunto saa kolauksen? Kuka kantaa seuraukset? Kuka?
Ikävystyminen ja masennus Koenko tupakoinnin lopettamisen jatkuvasti vain korvaamattomana menetyksenä? Tupakoiva lähipiiri Itsetyytyväinen välinpitämättömyys ja nostalgia Voi, kun se tuoksuukin niin hyvältä Kyllä nyt aina yhden voin polttaa Tärkeän tapahtuman tai miellyttävän kokemuksen kruunaaminen Mitä korvaamatonta nautinnostani/ilostani jää ilman tupakkaa puuttumaan? Jospa vain vähän testaisin.. Miksi? Stop huijaus! Ehdin 20 vuotta testata, joten tupakointi on varmasti testattu
Taustaksi ohjaajalle: Relapsi ja sen hoito on olennainen osa tupakasta vieroitusta Tupakoija harjottelee keskimäärin 3 4 kertaa lopettamista ennen lopullista onnistumista Läheisten/vertaisten tuki on tärkeä Valtakunnallinen Stumppi puhelinpalvelu/netti avuksi Ymmärretään, että tupakoimattoman identiteetin rakentamiseen ja vahvistamiseen tarvitaan aikaa Panostetaan jatkoseurantaan ja tukeen, joka on parasta relapsin estoa!
Motivaation ABC = TTT Tunne Mitä hyvinvointi ja savuton elämä minulle merkitsevät ja mitä ne pitävät sisällään? Minkälaisia positiivisia ja negatiivisia tunteita nykytilanteeseen/muutokseen liittyy? Miksi? Tieto Mitä tiedän tupakoinnin riskeistä ja niiden merkityksestä omalla kohdallani? Mitä järki sanoo tupakoinnin lopettamisesta? Miksi tupakoinnin lopettaminen on minulle tärkeää? Taito Kykenenkö lopettamaan? Mitä taitoja tarvitsen muutoksen tekemiseksi/ylläpitämiseksi? Miten voin kohtuullisen ponnistuksin kasvattaa taitojani? Absetz,P. Elämäntapaohjausta voi tehostaa tavoitteellisella toimintamallilla. TESSO 2/2009 Absetz,P. Miten motivoin ja ohjaan potilaan elintapamuutokseen? Terveydenhoitaja 1/2010
Muutoksen peruselementit: motivaatiota ruokkivat arvot, tunnekokemukset, tiedot ja taidot motivaatio taidot käyttäytymisen muutos tiedot, arvot tunnekokemus
Eipä ohiteta elämää Nuorempana lopetan SITKU Keski-iässä lopettaisin MUTKU Vanhempana VOIKU olisin lopettanut Miten olisi NYTKU??? VOK- aika Varattu Omaan Käyttöön Avain muutokseen oveen on asiakkaalla itsellään ja vain hän voi avata tuon oven sisältäpäin!
Lähteet: www.tupakkaverkko.org Nieminen R. 1999. Vapaaksi tupakasta. Katajainen A, Lipponen K, Litovaara A. 2003. Voimavarat käyttöön. Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K. 2003. Päihdelääketiede. Niermeyer R, Seyffert M. 2002. Motivaatio. Kristiina Patja, Karin Iivonen, Eija Aatela. 2004. Pystyt kyllä eroon tupakasta. Anja Koski-Jännes. Muutosmotivaation tukeminen ja voimistaminen. 2006. Luentomuistiinpanot, Tupakka ja Terveyspäivä. Turku Riikka. 2007. Muutosta tukemassa - Valmentava elämäntapaohjaus Annamari Rouhos. 2008. Luentomuistiinpanot, Kirkkonummi Suomen ASH, Lääkärin sosiaalinen vastuu. Tupakka ja talous. Taloudellisia näkökulmia tupakoinnin vähentämistyöhön. Jyväskylä 2000. Professori Kari Reijula. Mitä säästöjä koituu, jos työpaikalla ei tupakoida? Tiedote 7.4.2004. Valtiovarainministeriö. Talousarvio 2008. Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior. Rollnick, Miller & Butler. The Guilford press, NY, 2008 Uudet tupakkatuotteet ja nuuska. Valvira 2010. Pietikäinen Arto. Joustava mieli. Duodecim 2010.
Harjoitus 1. Miten otan puheeksi/miten motivoin? 2. Määrittele riippuvuus 3. Minkälaista korvaus/lääkehoitoa suosittelen?
Esimerkki 1 45-vuotias bussinkuljettaja, eronnut Aloittanut tupakoinnin 14-vuotiaana Polttaa yli 20 savuketta/pv Yskää ja toistuvia keuhkoputkentulehduksia Verenpaine/kolesteroliarvot koholla Muutaman päivän tupakkalakot päättyvät viimeistään tuopin ääressä Huonot kokemukset korvaushoidosta Keinot vähissä..
Esimerkki 2 24-vuotias ravitsemusalan työntekijä, joka odottaa toista lastaan(10.raskausviikko) Aloittanut tupakoinnin 11-vuotiaana ja tupakoi ennen raskautta n.20 savuketta päivässä Hänen miehensä on vuosi sitten lopettanut tupakoinnin Erittäin voimakas fyysinen ja psyykkinen riippuvuus huudan lapsille ja hypin seinille, jos en saa tupakkaa... Tupakka piristää, rauhoittaa, antaa varmuutta ja hillitsee ruokahalua Jonkin verran tupakkayskää, mutta ei koe tupakoinnin aiheuttaneen muita haittoja vielä...
Esimerkki 5 37-vuotias skitsofreniaa sairastava nainen, sinkku Aloittanut säännöllisen tupakoinnin 14-vuotiaana, polttaa n.30 sätkää/vrk Todettu alkava keuhkoahtauma, lisäksi huomattava ylipaino Haluaisin lopettaa, mutta tuskin pystyn yhtä tuntia olemaan tupakoimatta Ajatuskin tupakasta luopumisesta pelottaa