Tulehduksellisia reumasairauksia sairastavien aikuisten rokotussuoja

tieteessä Heikki Repo LKT, dosentti, kliininen opettaja HYKS, sisätautiklinikka ja Helsingin yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos heikki.repo@hus.fi Hanna Nohynek LT, ylilääkäri THL, rokotusten ja immuunisuojan osasto Ritva Peltomaa LT, osastonylilääkäri HYKS, reumatologian klinikka Juha Salonen LT, infektiosairauksien ylilääkäri Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Marjatta Leirisalo-Repo LKT, dosentti, professori (emerita) HYKS, reumatologian klinikka ja Helsingin yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos Tulehduksellisia reumasairauksia sairastavien aikuisten rokotussuoja Reumatautipotilaan rokotussuoja tulee selvittää ja täydentää heti diagnoosin tekovaiheessa, ennen immunosuppressiivisen hoidon aloittamista. Immunosuppressiivista hoitoa saava aikuinen potilas rokotetaan tavalliseen tapaan, jos rokote ei sisällä eläviä mikrobeja. Vaikka immuunivaste on heikentynyt, rokotus on parempi vaihtoehto kuin altistuminen taudeille rokottamattomana. Eläviä rokotteita ei pääsääntöisesti saa antaa immunosuppressiivista lääkitystä saaville potilaille, koska on mahdollista, että rokotekanta aiheuttaa taudin. Elävät rokotteet ovat kuitenkin todennäköisesti turvallisia perinteisten reumalääkehoitojen, kuten solunsalpaajahoidon aikana. Ennen elävän rokotteen antamista biologiset lääkkeet tulisi tauottaa ja suuret glukokortikoidiannokset pienentää alle 20 mg:aan/vrk prednisolonia tai vastaavaa. Näistä varotoimista ei ole tutkittua tietoa, joten ne voivat olla yli- tai alimitoitettuja ja niitä on muokattava jatkossa kertyvän uuden tiedon mukaan. Vertaisarvioitu VV Tulehduksellisissa reumasairauksissa infektioalttiutta lisäävät tautiin liittyvä tulehdus ja sen hillitsemiseen käytettävät lääkkeet (,2). Koska tartunnan riskiä voidaan vähentää rokottamalla, rokotussuojasta huolehtiminen on tärkeää. Immunosuppressiivista hoitoa saavan rokotusvaste voi olla normaalia huonompi. Toinen pääsääntö on, että elävää rokotteita ei anneta, koska rokotekanta voi aiheuttaa taudin. Jos tauti on remissiossa eikä immunosuppressiivista lääkehoitoa tarvita, rokotuspäätös tehdään samoilla periaatteilla kuin terveille. Käsittelemme erityisesti nivelreumaa sairastavan rokotussuojaa, mutta samoja periaatteita voi soveltaa muihinkin immuunivälitteisiin eli ns. IMID-tautiryhmän tulehdussairauksiin, kuten selkärankareumaan, vaskuliitteihin ja tulehduksellisiin suolistosairauksiin (3). Eläviä mikrobeja sisältämättömät rokotteet Rokotteet, jotka eivät sisällä eläviä mikrobeja (taulukko ) ovat turvallisia myös immunosuppressiopotilaille. Kaikkien reumapotilaiden jäykkäkouristus- ja kurkkumätäsuoja tehostetaan 0 vuoden välein ja kausi-influenssarokotus annetaan vuosittain. Pneumokokkirokotus annetaan kaikille immuunipuutteisille, joilla on pysyvä systeeminen kortisonihoito tai muu immunosuppressiivinen lääkitys. Mielestämme rokottamista tulisi kuitenkin harkita reumatautipotilaiden kohdalla heti reumataudin diagnoosivaiheessa, ennen immunosuppressiivisen hoidon aloittamista, jolloin rokotuksella syntyy paras mahdollinen suoja. Pneumokokkirokotuksen maksaa valtio kaikille alle 5-vuotiaille, sitä vanhempien potilaiden on maksettava se itse, ellei hoitopaikka korvaa kustannuksia. Jos potilas ei ole koskaan saanut pneumokokkirokotusta, suojaus aloitetaan 3-valenttisella konjugoidulla valmisteella. Suojaa voidaan laajentaa 23-valenttisella polysakkaridivalmisteella aikaisintaan 2 kuukauden kuluttua mahdollisimman laajan suojakirjon aikaansaamiseksi. Tämä menettely vastaa kesällä 202 Yhdysvalloissa annettuja valtakunnallisia ohjeita, joita myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitos suosittelee (4). Suojaa voidaan tehostaa kertaalleen 5 vuoden kuluttua 23-valenttisella polysakkaridivalmisteella. Jos potilas on saanut 23-valenttisen polysakkaridirokotteen kerran tai kahdesti, hänelle annetaan 3-valenttinen konjugaattirokote siten, että viimeisestä 23-valenttisesta rokotuksesta on kulunut vähintään vuosi. Nykytiedon valossa konjugaattirokotesuojaa ei tehosteta. Muita rokotteita, jotka eivät sisällä eläviä mikrobeja, annetaan reumapotilaille harkinnan mukaan työperäisen tai muun syyn vuoksi määräytyville riskiryhmille, matkustettaessa ulkomaille tai epidemiatilanteissa. Vaikka rokotusvasteet voivat jäädä alentuneiksi, useimmiten immunologinen muisti syntyy (muille kuin poly sakkaridirokotteille) ja vasta-ainetaso nou- 85

Kirjallisuutta Salonen J, Repo H, Leirisalo- Repo M. Uusiin reumalääkkeisiin liittyvät infektioriskit. Duodecim 2007;23:2470 9. 2 Repo H, Salonen J, Leirisalo-Repo M. Nivelreuman biologisten lääkkeiden varjopuolena infektiot lisääntyvät. Suom Lääkäril 2009;64:697 705. 3 Rahier JF, Moutschen M, Van Gompel A ym. Vaccinations in patients with immune-mediated inflammatory diseases. Rheumatology 200;49:85 27. 4 Nuorti P. Aikuisten pneumokokkirokotukset tienhaarassa. Suom Lääkäril 202;49:3627. 5 van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O ym. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 20;70:44 22. 6 Heijstek MW, Ott de Bruin LM, Borrow R ym. Vaccination in paediatric patients with auto-immune rheumatic diseases: a systemic literature review for the European League against Rheumatism evidence-based recommendations. Autoimmun Rev 20;:2 22. 7 Heijstek MW, Ott de Bruin LM, Bijl M ym. EULAR recommendations for vaccination in paediatric patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 20;70:704 2. 8 Scheinberg M, Guedes-Barbosa LS, Mangueira C ym. Yellow fever revaccination during infliximab therapy. Arthrit Care Res 200;62:896 8. 9 Coulange Bodilis H, Benabdelmoumen G, Gergely A ym. Long term persistence of yellow fever neutralising antibodies in elderly persons. Bull Soc Pathol Exot 20;04:260 5. 0 Zhang J, Xie F, Delzell E ym. Association between vaccination for herpes zoster and risk of herpes zoster infection among older patients with selected immune-mediated diseases. JAMA 202;308:43 9. THL. Rokottaminen. Rokottajan käsikirja. www.ktl.fi/portal/suomi/ terveyden_ammattilaisille/rokottaminen 2 THL. Matkailijan terveysopas. www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/ oppaat_ja_kirjat/matkailijan_ terveysopas/ Taulukko. Nivelreumapotilaan suojaus rokotteilla, jotka eivät sisällä eläviä mikrobeja. Nämä rokotteet ovat turvallisia myös immunosuppressiopotilaille, mutta rokotusvaste voi olla alentunut. Rokote Kurkkumätä ja jäykkäkouristus Influenssa Hib Hinkuyskä HPV Meningokokki Pneumokokki Puutiaisaivotulehdus (Kumlingen tauti) Rabies Kommentti Neuvolassa ja koulussa saadun suojan jälkeen dt-rokote tehostetaan 0 vuoden välein, kaikille. Useita valmisteita; annetaan joka syksy ennen epidemian alkua kaikille lääketieteellisiin riskiryhmiin kuuluville, joihin tulehduksellista reumatautia sairastavat kuuluvat. Konjugaattirokote; saatu lapsuusiässä neuvolassa vuodesta 993, ei tehosteta. Lapsuudessa saatu rokotesuoja heikkenee iän myötä. Saatavissa vain osana Td-rokotetta (TdaP); annetaan epidemian uhatessa tai jos muusta syystä hinkuyskäsuoja on tarpeellinen Nuorille naisille 2 ja miehille. A/C/W35/Y-kantoja vastaan konjugaattirokote (tehostevälistä ei vielä riittävästi näyttöä); epidemiatilanteissa ja matkustettaessa endeemisille tai epideemisille alueille. Jos potilas ei ole saanut aiempaa rokotetta, aloitetaan 3-valenttisella konjugaattirokotteella ja aikaisintaan 8 viikon kuluttua voidaan antaa 23-valenttinen polysakkaridi rokote. Tehostus voidaan antaa 23-valenttisella rokotteella 5 vuoden kuluttua. Jos potilas on saanut kerran tai kahdesti 23-valenttisen rokotteen niin hänelle annetaan 3-valenttinen rokote kerran siten, että viimeisestä 23-valenttisesta rokotuksesta on kulunut vähintään vuosi. Infektoituneiden punkkien alueella runsaasti oleskeleville Suomessa tai ulkomailla. ahvenanmaalla pysyvästi asuvat ovat saaneet rokotteen vuodesta 2006 lähtien valtion kustannuksella. Ennen puremaa perussarja eli kolme pistosta päivinä 0, 7 ja 2 tai 28; altistuksen jälkeen viisi pistosta päivinä 0, 3, 7,4 ja 28. Riskiammateissa oleville, metsästäjille ja muille villieläinten kanssa tekemisiin joutuville sekä oleskeltaessa tavallista turistimatkaa pidempään tartuntariskialueella. A- ja B-hepatiitti Matkustettaessa korkean riskin alueelle tai jos työssä altistumisriski. Japanin aivotulehdus Kun oleskellaan Kaakkois-Aasiassa viruksen esiintyvyysalueilla yli kk. Kolera Matkustettaessa korkean riskin alueelle; antaa osittaista suojaa myös joitakin turistiripulin muotoja kohtaan. Lavantauti Matkustettaessa korkean riskin alueelle. Rokotteen (Typherix) valmistaja on ilmoittanut tuotantokatkoksesta, tulossa markkinoille taas vuonna 204. Polio Tehostus 5 vuoden välein kun matkaillaan korkean riskin alueelle. Hib: Haemophilus influenzae b. HPV: human papilloma virus. Kuuluu kansalliseen rokotusohjelmaan, annetaan valtion kustannuksella. 2 HPV-rokote on päätetty antaa kansallisessa ohjelmassa 2-vuotiaille tytöille. Rokottaminen aloitetaan viimeistään vuoden 204 aikana ja kahden ensimmäisen vuoden aikana rokotetaan myös 3 5-vuotiaat tytöt kouluterveyden huollossa. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Hanna Nohynek: luentopalkkio Rochelta, konsultointipalkkio Pfeizeriltä, korvaus koulutusaineiston tuottamisesta Crucellilta, matka-, majoitus- tai kokouskulut Crucellilta. Juha Salonen: luentopalkkiot (MSD, Pfizer, Abbott, Ratiopharm) ja matka-, majoitus- tai kokouskulut lääkeyrityksiltä (MSD, Pfizer, BMS, Novartis, Abbott). Muut kirjoittajat: ei sidonnaisuuksia. see. Jos immunosuppressio on syvä, kuten esimerkiksi nekrotisoivaa vaskuliittia sairastavilla usein on, vasta-ainetasot voidaan määrittää rokottamisen jälkeen ja tarvittaessa sitä ennen. Jos rokotusvasteet jäävät heikoiksi, voidaan esimerkiksi jäykkäkouristusrokotuksen kohdalla yrittää uusintarokotusta ja esimerkiksi A-hepatiitilta suojattaessa passiivista immunisaatiota antamalla immunoglobuliinia. Reumalääkkeiden tauottaminen rokotusvasteen parantamiseksi tulee käytännössä harvoin kysymykseen, koska lääkkeiden puoliintumisajat korreloivat huonosti immunologisten vaikutusten keston kanssa ja koska pitkiä taukoja ei voida vakavassa taudissa pitää. Lisäksi tauti voi aktivoitua ja siten aiheuttaa immunosuppressiota, joka voi estää rokotusvastetta siinä missä biologinen lääkekin. 86

tieteessä Rokotussuoja olisi hyvä selvittää jo perustaudin diagnoosia tehtäessä. Elävät rokotteet Kansainvälisten suositusten mukaan eläviä rokotteita (taulukko 2) ei anneta immunosuppressiivista lääkehoitoa saaville (5). Käytännössä kuitenkin joudutaan tilanteisiin, joissa potilaalle tulisi antaa elävää rokotetta, lähinnä tuhkarokko-, vesirokko- ja keltakuumerokotteita (taulukko 3). Erityisesti 30 50-vuotiailta naisilta voi puuttua tuhkarokkosuoja (taulukko 2). Vuonna 20 Suomessa todettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tartuntatautiraportin mukaan 27 tuhka rokkotapausta, valtaosa näistä ulkomailta tuotujen tartuntojen lähipiirissä. Tartunnan riski kotimaassa on edelleen pieni. Sen sijaan ulko mailla, myös laajoilla alueilla Etelä- ja Keski- Euroopassa, tuhkarokkotartunnan riski on moninkertainen. Jos potilas tietää sairastaneensa tuhkarokon tai on saanut kaksi MPR (tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko) -rokotusta, tämä on riittävä näyttö immuniteetista. Muussa tapauksessa tarkistetaan, onko potilaalla tuhkarokkovasta-aineita. Jos ne puuttuvat, annetaan kahdesti MPR-rokote. Jos henkilö on saanut yhden MPR-rokotuksen ennen sairastumistaan, toisen rokotuksen voi antaa sairastumisen jälkeen ilman varotoimia. Suomessa ei ole käytössä pelkästään tuhkarokkoviruksia sisältävää valmistetta. Valtaosa aikuisista on sairastanut vesirokon. Jos potilas ei tiedä sitä sairastaneensa, tarkistetaan varicella-zosterviruksen vasta-aineet. Mikäli potilaalla ei ole vasta-aineita, hänet kannattaa rokottaa. Aikuiselle riittävä suoja syntyy kahdesta vesirokkorokoteannoksesta. Immunosuppressiotilanteessa annosten ihanteellinen väli on 3 kuukautta, ei kuitenkaan vähempää kuin 4 viikkoa. Koska vesirokkorokote ei vielä kuulu kansalliseen ohjelmaan, se jää hoitopaikan tai potilaan itsensä maksettavaksi. Taulukko 2. Tavallisimmat eläviä, heikennettyjä mikrobeja sisältävät rokotteet ja niihin liittyvät erityispiirteet. Eläviä rokotteita ei pääsääntöisesti saa antaa immunosuppressiopotilaalle, koska ne saattavat aiheuttaa kliinisen infektiotaudin. Rokote MPR Vesirokko Vyöruusu Keltakuume Polio Lavantauti BCG (Bacillus Calmette-Guérin) Kommentti Suojaa tuhkarokolta, sikotaudilta ja vihurirokolta; 2 annosta, annosväli 2 3 vuotta (vähintään 6 kk); lasten systemaattinen rokottaminen vuodesta 982; ennen 960-lukua syntyneillä on yleensä MPR-tautien antama luonnon immuniteetti; erityisesti 960 70 luvulla syntyneiltä naisilta saattaa puuttua tuhkarokkosuoja. 2 annosta, annosväli vähintään 4 viikkoa, valmistajan suositus annosvälistä immunosuppressiossa 3 kuukautta. Sama virus kuin vesirokkorokotteessa, mutta virusmäärä 0-kertainen; riittämättömän tuotannon vuoksi Euroopassa saatavissa todennäköisesti vasta vuonna 205. Voimassa 0 vuotta; rokotteen anto kirjataan kansainväliseen rokotuskorttiin. Jos matkustaa alueelle, jossa vaaditaan todistus rokotuksesta, eikä rokotusta perustaudin hoidon vuoksi voida antaa, lääkäri kirjoittaa vapaamuotoisen todistuksen, miksi keltakuumerokotetta ei taudin/hoidon vuoksi voida antaa ja liittää sen kansainväliseen rokotustodistukseen. Tämä ei kuitenkaan aina takaa maahanpääsyä keltakuumeen endeemisillä alueilla liikuttaessa. Suun kautta otettava valmiste; ei saatavilla Suomessa. Suun kautta otettava valmiste (Vivotif Berna); ei voi aiheuttaa tautia koska rokotekanta on ohjelmoitu menettämään jakautumiskyvyn. Valmistaja sekä Yhdysvaltojen, Kanadan ja Australian viranomaiset kuitenkin varovaisuusperiaatteeseen nojaten kieltävät antamasta rokotetta immunosuppressiopotilaalle. Maailman terveysjärjestön suosituksissa tällaista vasta-aihetta ei mainita. Suomessa suositellaan vain alle 7-vuotiaille riskiryhmiin kuuluville. Ei anneta immunosuppressiivista hoitoa saavalle. Valmistajan kirjallinen ilmoitus 87

Taulukko 3. Elävien rokotteiden antaminen immunosuppressiivisia lääkkeitä saaville nivelreumapotilaalle. KÄYTTÖAIHEET MPR-rokote Vesirokkorokote Potilas ei ole saanut MPR-rokotetta tai saanut vain yhden annoksen Potilas ei tiedä sairastaneensa tuhkarokkoa eikä tuhkarokkovasta-aineita ole Potilas ei tiedä sairastaneensa vesirokkoa eikä varicella-zosterviruksen vasta-aineita ole Keltakuumerokote Pakko matkustaa alueelle, jossa on huomattava keltakuumeriski Lavantautirokote 2 Pakko matkustaa alueelle, jossa huomattava lavantautiriski VAROTOIMET Glukokortikoidihoito Biologinen hoito Perinteiset reumalääkkeet Saa rokottaa, jos annos vastaa prednisonia annos > 20 mg/vrk mutta hoitoaika alle 2 viikkoa hoidon lopettamisesta (mukaan lukien pulssihoito) on kulunut vähintään 3 kk Ennen rokottamista lääketauko, jonka pituus riippuu puoliintumisajasta Puoliintumisaikoja (tauon pituus = 5 puoliintumisaika): adalimumabi 5 vrk (75 vrk) Etanersepti 5 vrk (25 vrk) Golimumabi 4 vrk (70 vrk) Infliksimabi 0 vrk (50 vrk) Sertolitsumabipegoli 4 vrk (70 vrk) abatasepti 4 vrk (70 vrk) Belimumabi 9 vrk (95 vrk) Rituksimabi 20 vrk (00 vrk)3 Tosilitsumabi 3 vrk (65 vrk) anakinra 0,4 vrk (2 vrk) Biologinen lääke aloitetaan aikaisintaan 2 viikon (mieluummin 4 viikon) kuluttua rokotuksesta Immunosuppressiivisista reumalääkkeistä seuraavia ei tarvitse tauottaa: atsatiopriini, leflunomidi, metotreksaatti, syklofosfamidi, syklosporiini, podofyllotoksiini MPR: tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko. Tiedot aluekohtaisesta keltakuumeriskistä löytyvät Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kotisivuilta Matkailijan terveysoppaasta (2) 2 Vivotif Berna, ks. taulukko 2 kohta lavantauti 3 Puoliintumisaika korreloi poikkeuksellisen huonosti kliinisen tehon keston kanssa; suositeltavampi kriteeri on, että veren B-solumäärä on palannut normaaliksi. Varotoimet annettaessa elävää rokotetta Ennen elävän rokotteen (MPR-, vesirokkovirustai keltakuumerokote) antamista huomioidaan lääketauotuksien tarve (taulukko 3). Perinteisiä reumalääkkeitä ei tarvitse tauottaa. Yksittäisten perinteisten reumalääkkeiden immuunijärjestelmää estävää vaikutusta pidetään yleisesti siinä määrin vähäisenä, että MPR- ja vesirokkorokotukset ovat turvallisia (6,7). Tutkimusten potilasmäärät ovat kuitenkin olleet pieniä, joten vakavien harvinaisten haittavaikutusten mahdollisuutta ei voida varmuudella poissulkea. Lisäksi reumatautien hoidossa käytetään usein lääkekombinaatioita, joiden vaikutukset immuunijärjestelmään tunnetaan vielä huonommin kuin yksittäisten lääkkeiden. Geneettiset tekijät vaikuttavat immuunipuolustukseen ja voivat yksittäisissä tapauksissa myötävaikuttaa ratkaisevasti rokotekannan aiheuttaman infektion syntyyn. Yleisesti ajatellaan, että glukokortikoidiannos, joka vastaa prednisoniannosta > 20 mg/ vrk, olisi immunosuppressiivinen (3). Raja on kuitenkin keinotekoinen ja yksittäisen potilaan kohdalla matalampikin annos voi olla kliinisesti merkitsevä. Biologiset lääkkeet ja elävät rokotteet Biologisten lääkkeiden kohdalla tauon pituus ennen elävällä rokotteella rokottamista on viisi kertaa lääkkeen puoliintumisaika (taulukko 3). 88

tieteessä Rokottamisen jälkeen lääkkeen voi aloittaa aikaisintaan 2 viikon ja mieluummin 4 viikon kuluttua. Tällä hetkellä tiedetään vähän siitä, missä määrin biologinen lääkehoito lisää elävien rokotteiden aiheuttamia haittavaikutuksia IMID-potilailla. Yksittäisten suomalaisten reumapotilaiden tiedetään ottaneen keltakuumerokotuksen ilman vakavia haittavaikutuksia. Tuhkarokko- ja keltakuumeviruksia vastaan ei ole tehokkaita lääkkeitä. Siksi tauotus ennen rokotusta on tällä hetkellä perusteltua. MPR-rokotus käsittää kaksi pistosta (taulukko 2). Valtaosalla rokotetuista todetaan vasta-aineita jo ensimmäisen pistoksen jälkeen. Jos biologista lääkettä ei haluta tauottaa toista pistosta varten, mitataan potilaan tuhkarokkovastaaineet. Jos niitä löytyy, pistoksen voi antaa ilman biologisen lääkkeen tauottamista. Keltakuumerokotuksen tehostaminen 0 20 vuotta ensimmäisen rokotuksen jälkeen oli turvallista infliksimabihoidon aikana (8). Suojaavien vasta-aineiden taso näyttää säilyvän pitkään, jopa 60 vuotta rokottamisen jälkeen (9). Suomessa ei kuitenkaan mitata suojaavia keltakuumevasta-aineita. Tämän vuoksi tehosterokotuksen yhteydessä biologinen lääke kannattaa tauottaa. Vyöruusurokote vähentää vyöruusun riskiä ja sitä voi antaa turvallisesti vesirokon sairastaneille ilman biologisen lääkkeen tauottamista (0). Rokotetta ei toistaiseksi ole Suomessa saatavilla. Rokotussuojan arviointi ja täydentäminen Nykyisin reumapotilaan rokotussuoja kartoitetaan yleensä vasta suunniteltaessa biologisen lääkehoidon aloittamista. Rokotussuoja olisi hyvä selvittää ja tarvittaessa täydentää jo perustaudin diagnoosia tehtäessä (taulukko 4). Tässä vaiheessa tulisi täydentää suoja kurkkumätää ja jäykkäkouristusta (dt), tuhkarokkoa ja harkinnan mukaan vesirokkoa ja pneumokokkia vastaan. Keltakuumerokotusta kannattaa harkita, jos potilas aikoo tulevaisuudessa matkustaa kelta kuumealueelle. Vaikka myöhemmin immunosuppressiivisten hoitojen yhteydessä annettava tehosterokotus näyttäisi olevan turvallinen (8), tutkimuksen potilasmäärä on niin pieni, että sen perusteella ei voi suositella keltakuumerokotetta ilman edellä mainittuja varotoimia. Taulukko 4. Rokotesuojan arviointi reumataudin diagnoosivaiheessa. Arviointi tehdään mielellään heti reumasairauden diagnoosia tehtäessä, kirjataan potilastiedostoon, ja potilaalle annetaan rokotuskortti. Saanut kansallisen rokotusohjelman mukaiset rokotukset? Milloin viimeksi annettu kurkkumätä- ja jäykkäkouristusrokotus (dt)? Mitä muita rokotuksia saanut? Pneumokokkirokotus (Kyllä/Ei). annos (polysakkaridi /konjugaatti 2 ) 2. annos (polysakkaridi /konjugaatti 2 ), kuinka kauan edellisestä? 3. annos (polysakkaridi /konjugaatti 2 ), kuinka kauan edellisestä? Keltakuumerokotus Onko aikomus joskus matkustaa endeemiselle alueelle? Muita rokotuksia Mitä, montako annosta, koska viimeksi? Tuhkarokkosuoja Sairastanut/ei tiedä sairastaneensa Montako annosta saanut MPR-rokotusta (0//2) Vesirokkosuoja Sairastanut/ei tiedä sairastaneensa Montako annosta saanut vesirokkorokotetta (0//2) Potilaan lähipiiri Esiintyykö rokotuksella torjuttavia infektioita? Onko suoja tuhkarokkoa, vesirokkoa, hinkuyskää ja kausi-influenssaa vastaan? MPR: tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko. Pneumovax 2 Prevenar; Synflorix Potilaan lähipiiriin kuuluvien rokottaminen Potilaan lähipiiriin kuuluvien omaisten ja hoitavan henkilökunnan rokotussuojauksen avulla muodostetun vastustuskyvyn suojamuurin merkitys korostuu tilanteissa, joissa reumapotilaalle itselleen ei voida antaa eläviä rokotteita tai jos on oletettavissa, että potilaan oma vastaainetuotanto on taudin ja hoitojen vuoksi alentunut. Erityisesti tämä koskee niitä rokotteita, joilla estetään helposti tarttuvia tauteja, kuten tuhkarokkoa, vesirokkoa, hinkuyskää ja kausiinfluenssaa. Reumapotilaan omaa rokotussuo- 89

jaa selvittäessä olisikin hyvä tarkistaa samalla myös mitä rokotuksin ehkäistäviä tauteja lähipiiri on sairastanut ja mitä rokotteita he ovat saaneet (taulukko 4). Tarvittaessa suojaa tehostetaan myös reumapotilaan parhaaksi. Lopuksi Rokotesuojan ylläpitäminen on tärkeä tapa vähentää nivelreumapotilaan ja muiden IMIDpotilaiden infektioriskejä. Potilaan ja hänen lähipiirinsä suoja tulee selvittää ja täydentää jo diagnoosin tekovaiheessa. Pneumokokkirokotusta pitäisi harkita, jos potilaalle aloitetaan immunosuppressiivinen hoito tai hän on iäkäs. Tässä vaiheessa myös elävien rokotteiden kuten MPR-, vesirokko- ja keltakuumerokotteiden antaminen on turvallista. Matkailusta kiinnostuneita potilaita kannattaisi kannustaa valitsemaan matkakohteensa infektioiden suhteen turvallisilta alueilta, koska rokotesuoja saattaa olla puutteellinen rokotuksista huolimatta. Jos potilas käyttää biologista lääkettä tai suuri annoksista glukokortikoidia, kannattaa edellinen tauottaa ja jälkimmäisen annosta supistaa mahdollisimman pieneksi ennen rokottamista. Nivelreumapotilailla on tehty rokotetutkimuksia, mutta potilasmäärät ovat niin pieniä, että turvallisuusnäkökohtia ei voida niiden perusteella arvioida. Tämän vuoksi kansainväliset suositukset perustuvat immunologisten periaatteiden ja asiantuntijapaneelien lausuntojen pohjalta tehtyihin kompromisseihin. Uusimmat tällä periaatteella tehdyt suositukset koskevat pneumokkirokotteiden käyttöä. Myös tämän artikkelin kirjoittajat olivat eri mieltä erityisesti elävien rokotteiden käytöstä ja esittämämme toimintamalli on kompromissi käymistämme keskusteluista. Toivomme, että artikkelimme innostaa lukijakunnan jatkamaan tätä keskustelua. Esittämämme varotoimet voivat olla yli- tai alimitoitettuja ja niitä tuleekin muuttaa tiedon lisääntyessä. Tiedon keräämiseksi rokotukseen liittyvien haittavaikutusten ilmoittaminen Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle on tärkeää (ks.,2). n English summary www.laakarilehti.fi > in english Vaccination in adult patients with inflammatory rheumatic diseases Sinulle, medisiinari! Syvenny, kertaa tai palaa asiaan uudelleen. Lääkärilehden opiskelijalle olennaisimman sisällön löydät helposti Medisiinarin uutiskirjeestä. Seuraava Medisiinarin uutiskirje ilmestyy sähköpostiisi keskiviikkona 24.4. Uutiskirje tulee perille, kun sähköpostiosoitteesi on ajan tasalla Tietonipalvelussa (www.laakariliitto.fi/tietoni). PS. Kanditeema julkaistaan Lääkäri lehdessä 20/203 (7.5.). 90

tieteessä english summary Heikki Repo M.D., Ph.D., Clinical Lecturer Department of Medicine, Helsinki University Central Hospital E-mail: heikki.repo@hus.fi Hanna Nohynek Ritva Peltomaa Juha H Salonen Marjatta Leirisalo-Repo Vaccination in adult patients with inflammatory rheumatic diseases Patients with auto-immune inflammatory diseases are at increased risk of developing infections. In patients with rheumatoid arthritis (RA) the increased risk can be attributed to multiple factors including the underlying disease, use of immunomodulatory medication and occurrence, as a sequel of RA, of foci of impaired host defence, such as prosthetic joints. Vaccination reduces the burden of infections. Inactivated vaccines can be safely administered to RA patients, including patients on immunosuppressive therapy. Although the immune response may be depressed, it is believed that vaccine-induced protection against infections is a better choice than remaining unprotected. In general, administration of live attenuated vaccines, such as measles, mumps, rubella (MMR) and yellow fever vaccine (YFV), should be avoided in RA patients receiving immunosuppressive drugs. In Finland, systematic MMR vaccination of children was started in 982. At present, particularly women at the age of 30 to 50 years may lack protection against measles. Evidence has accumulated to show that RA patients receiving conventional RA modifying drugs, such as methotrexate, or low dosages (< 20 mg/day) of glucocorticosteroids can be vaccinated with MMR. If such patients cannot avoid travelling to areas where yellow fever virus is endemic, they may be vaccinated, we think, with YFV. Before vaccination, biological drugs, such as TNF-blocking agents, should be discontinued for a period of five times the half-life of the drug. They may be re-started two to four weeks after the vaccination. If the patient has measurable anti-measles virus antibodies, the second MMR dose may be administered without discontinuing the biological drug therapy. The degree of the patient s immune suppression needs to be assessed individually. If the patient is receiving high dose immunosuppressive drugs and biological drugs, live attenuated vaccines should not be administered. However, most patients with RA and other immune-mediated inflammatory diseases are not severely immunocompromised and are capable of eliciting an immune response to eliminate the attenuated vaccine virus and to generate protective immunity. Against this background it is important that at the time of diagnosis of the immune-mediated inflammatory disease, the vaccination status of the patient is checked and the patient is appropriately vaccinated, if possible, prior to starting any strong immunosuppressive therapy. In addition to individual protection, herd immunity around the patient can be fortified by vaccinating his/her close relatives and care personnel, especially against the highly transmissible infections measles, pertussis, varicella and seasonal influenza. Finally, vaccination practices need to be updated regularly, because new evidence will become available on vaccinating immune-mediated inflammatory disease patients on immunosuppressive drugs. 90a