Spondylartropatioiden moderni kuvantaminen Antti Lamminen osastonylilääkäri HUS Kuvantaminen, HYKS Meilahden sairaala Kuvantamislöydökset ovat aina olleet oleellisessa roolissa selkärankareuman ja muiden spondylartropatioiden diagnostiikassa, mutta tekniikan kehittyessä perinteisen röntgentutkimuksen aiemmin hallitseva asema on väistynyt ja modernit leikekuvantamismenetelmät ovat siirtymässä etulinjaan. Tärkeimmässä roolissa on magneettikuvaus, jonka saatavuus myös jatkuvasti paranee. Tärkein syy on pyrkimys mahdollisimman varmaan diagnostiikkaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa; aikaisen diagnoosin merkitys on korostunut uusien reumalääkkeiden myötä. 1 Spondylartropatioiden (SPA) kuvantamisen tärkeimmät päämäärät ovat diagnoosin varmistaminen, taudin aksiaalisen ja perifeerisen laajuuden kartoitus, aktiviteetin todentaminen ja nykyään lisääntyvässä määrin myös hoidon tehon seuranta. Tässä artikkelissa keskitytään selkärangan ja ristinivelten moderniin kuvantamiseen, mutta nykyään myös ekstraaksiaalisten manifestaatioiden diagnostiikassa hyödynnetään magneettikuvausta aiempaa useammin. Natiiviröntgenkuvaus Röntgenkuvaus on kuulunut selkärankareuman klassisiin diagnostisiin ja luokittelukriteereihin, 2 mutta radiologin
näkökulmasta arvioituna on ns. modifioituun New York - kriteeristöön sisältyvä röntgenologinen semikvantitatiivinen luokitus huomattavan subjektiivinen ja altis virhelähteille; käytännössä ristinivelet myös erottuvat usein huonosti suolikaasun ja suolensisällön summaation vuoksi. Röntgenkuvien pehmytkudoskontrasti on huono, eivätkä tulehdukselliset nivelkapseli-, synovia- ja luuydinmuutokset niissä näy. Poikkeavat ristinivelpintojen löydökset ilmaantuvat näkyviin usein vasta siinä vaiheessa, kun varsinaiset rustopinnat ovat jo laajalti tuhoutuneet; näin ollen ko. muutokset edustavat siis peruuttamattomia nivelvaurioita. 3 Tämä johtaa usein merkittävään viiveeseen selkärankareuman diagnoosissa. 4 Myös selkärangan inflammatoriset muutokset näkyvät natiiviröntgenkuvissa vasta myöhäisvaiheessa; mahdolliset syndesmofyytit on helppo arvioida, mutta nikamakulmien entesiittimuutokset (ns. shiny corner, Romanus-leesio) näkyvät usein huonosti ja niiden differentiaalidiagnostikka on huomattavasti epävarmempaa kuin leikekuvantamismenetelmillä. Apofyysinivelten tulehdukselliset muutokset näkyvät huonosti, usein vasta ankyloosivaiheessa. Tietokonetomografia Myös tietokonetomografia (TT) perustuu ionisoivan säteilyn hyödyntämiseen; tietokoneteknologia ja ohutleiketekniikka mahdollistavat paremman anatomisen erotuskyvyn ja huomattavasti luotettavamman luisten nivelpintojen, kortikaalisen luun sekä hohkaluumuutosten arvioinnin kuin tavanomainen röntgentutkimus. Pehmytkudoskontrasti on kuitenkin myös TT-tutkimuksissa selkeästi magneettikuvausta huonompi, ja näin ollen SPA:n TT-löydöksetkin edustavat taudin myöhäisempää vaihetta erona natiiviröntgenkuvaukseen on kuitenkin huomattavasti luotettavampi varmuus muutosten
arvioinnissa. Nykyisillä leikerekonstruktiomenetelmillä on helppo arvioida löydöksiä myös useassa suunnassa (koronaalija sagittaalisuunnan rekonstruktiot). TT-tutkimusten säderasituksesta johtuen ei menetelmää voi suositella primaarivaiheen diagnostiikkaan; sitä hyödynnetään etenkin selkärankareuman komplikaatioiden diagnostiikassa kuten selkärangan murtumissa. Kroonista selkärankareumaa sairastavan potilaan selkärankamurtumaepäilyssä TT-tutkimus on ensisijainen; osteporoosista ja summaatioista johtuen tavanomainen röntgenkuvaus on niissä erittäin epäluotettava. 5 Magneettikuvaus Magneettikuvaus (MK) ei perustu ionisoivaan säteilyyn, vaan vetyatomien (protonien) ns. resonanssiin voimakkaassa yhdensuuntaisessa magneettikentässä. Pehmytkudoskontrasti on ylivertainen muihin nykyisiin kuvantamismenetelmiin verrattuna, ja aktiiviin tulehdukseen liittyvä nesteylimäärä ja pehmytkudosturvotus ovat herkästi todettavissa ja jossain määrin myös kvantitoitavissa. Ristinivelten viereisen hohkaluun tulehdukselliset muutokset edustavat itse asiassa luuytimen ja muiden luuydinontelon pehmytkudosten inflammaatiota. Myös krooniset tulehdusmuutokset, kuten ristiniveltulehduksen jälkitilaan liittyvä luuytimen rasvakonversio ja hohkaluun skleroosi, ovat arvioitavissa, ja aktiivi sakroiliitti voidaan erottaa jälkitilasta, jossa ei tulehdusaktiviteettia enää näy. MK sopii siis myös hoitovasteen arviointiin, kliinisten ja laboratoriolöydösten tukena. Koska sakroiliittiin liittyvät tulehdusmuutokset näkyvät MK:lla selvästi aiemmin kuin röntgenkuvissa (Kuva 1), on luotu uusi röntgennegatiivisen SPA:n käsite eli aksiaalinen SPA. Aksiaalisen SPA-diagnoosin tueksi on julkaistu kriteerit, joissa sakroiliitin todentamiseen riittää kliinisten kriteerien ohella myös patologinen magneettikuvauslöydös ilman
röntgenmuutoksia. 6 MK havaitsee myös selkärangan nikamakorpuksiin ja apofyysiniveliin liittyvät tulehdusmuutokset huomattavasti varmemmin ja aikaisemmin kuin röntgenkuvaus. Koska myös käytännön kliinisessä työssä on kertynyt vakuuttavaa kokemusta MK:n ylivoimaisuudesta aktiivin spondylartropatian radiologisessa diagnostiikassa, on julkaistu kotimaisen työryhmän suositus MK:n käytöstä ensisijaisena kuvantamismenetelmänä, kun alle 35-vuotiaalla epäillään tulehduksellista selkäsairautta. 7 Magneettikuvauksen saatavuus paranee jatkuvasti sekä julkisen että yksityisen terveydenhuollon puolella, ja tehostettujen kuvausprotokollien myötä ovat tutkimuskohtaiset kustannukset pienentyneet. Näin ollen magneettikuvausta on mielestäni pidettävä ensisijaisena kuvausmenetelmänä iästä riippumatta, kun halutaan selvittää selkärankareumaan tai aksiaaliseen SPA:an liittyvä aktiivi tulehdus. YHTEENVETO Magneettikuvaus on ensisijainen kuvantamismenetelmä alle 35- vuotiailla, kun epäillään tulehduksellista selkäsairautta. Iästä riippumatta magneettikuvaus on aiheellinen, jos halutaan varmentaa tai poissulkea aktiivi tulehdusmuutos potilailla, joilla on jo diagnosoitu selkärankareuma tai aksiaalinen spondylartropatia. Magneettikuvaus soveltuu hyvin myös hoitovasteen seurantaan. Tietokonetomografia on ensijainen kuvantamismenetelmä, kun epäillään selkärangan murtumaa. Röntgenkuvaus on epäluotettava, eikä riitä murtuman poissulkuun. Lähteet 1. Nordström D, Kauppi M. Mitä eroa on selkärankareumalla ja aksiaalisella spondylartropatialla ja onko sillä
väliä? Duodecim 2010;126:1467-1474. 2. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-368. 3. Ash Z, Marzo-Ortega H. Ankylosing spondylitis the changing role of imaging. Skeletal Radiol 2012;41:1031-1034. 4. Bennett AM, McGonagle D, O Connor P, ym. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroilitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum 2008;58:3413-3418. 5. Koivikko MP, Kiuru MJ, Koskinen SK. Multidetector computed tomography of cervical spine fractures in ankylosing spondylitis. Acta Radiol 2005;45(7):751-759. 6. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, ym. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society criteria for axial spondyloarthritis: validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783. 7. Elo P, Laasonen L, Soini I, ym. Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka. Duodecim 2013;129:741-752. Kuva 1a. Ristinivelten natiiviröntgen: potilas on 28-vuotias HLA-B27 -positiivinen mies, jolla esiintynyt selän yösärkyä ja aamujäykkyyttä n. vuoden ajan. Oikean sakroiliakaalinivelen löydös tulkittu normaaliksi, vasemmalla epäilty alkavaa tulehdusmuutosta. Kuva 1 b. Saman potilaan ristinivelten magneettikuvaus (ns. nesteherkkä STIR-tekniikka), jossa todetaan voimakasasteinen, molemminpuoliseen aktiiviin sakroiliittiin sopiva löydös. Magneettikuvaus tehtiin 3 viikkoa röntgenkuvauksen jälkeen.