Hallitus 15.12.2011, OHEISMATERIAALI 1 HYKS -SYDÄN-THORAXKESKUS Työryhmän jatkoraportti 28.4.2011 1
Työryhmä ehdottaa Sydän-Thorax keskuksen perustamista siten, että siihen kuuluvat potilasprosessit ja toiminnot nykyisistä kardiologian, sydänkirurgian, keuhkosairauksien ja thoraxkirurgian aloilta. Työryhmä pitää tärkeänä, että kaikki toiminnat ja erikoisalat aloittavat yhtäaikaisesti uutena hallinnollisesti yhtenäisenä tulosyksikkönä Meilahden tornisairaalan remontin valmistuttua. Työryhmä ehdottaa myös, että väistön aikana Sydän-Thorax -keskuksen toiminta tapahtuu virtuaalisena keskuksena, jolloin toimintoja ja työtapoja pyritään yhtenäistämään sydän- ja keuhkosairaiden potilaiden prosessien sujuvoittamiseksi. Työryhmän raportti on kokonaisuudessaan luovutettu HYKS sairaanhoitopiirin johtajalle Jorma Lauharannalle 13.5.2011. Helsingissä 13.05.2011 klinikkaylilääkäri, työryhmän puheenjohtaja 2
HYKS- sairaanhoitoalueen johtaja Jorma Lauharanta asetti 16.11.2010 ohjausryhmän valmistelemaan ehdotusta sydän-thorax-keskuksen perustamisesta siten, että siihen sisältyy kardiologian, sydänkirurgian sekä thoraxkirurgian ja keuhkosairauksien toiminnat. Sydän-thorax-keskuksen tavoitteena tuli olla toiminnan jatkuva kehittäminen, hoitopolkujen ja ketjujen optimoiminen, jatkuva laadun ja kustannustehokkuuden parantaminen sekä yhteistyö perusterveydenhuollon kanssa. Lisäksi pidettiin tärkeänä, että keskus saavuttaa kilpailukykyisen aseman muihin tuottajiin verrattuna. 16.11.2010 asetettu työryhmä on saanut 6.4.2011 valmiiksi väliraporttinsa, joka on alustavasti esitelty HYKS:n johtoryhmässä 5.4.2011 ja HYKS-lautakunnan kokouksessa 19.4.2011. Väliraportissa ehdotetaan, että kaikki nykyiset kardiologiset, sydänkirurgiset, keuhkosairauksien ja thorax-kirurgiset potilaat ja toiminnot mukaan lukien sydänanestesiologia muodostavat uuden Sydänthorax-keskuksen. Tähän kuuluvat toiminnot Iho- ja Allergiasairaalasta, Jorvin, Meilahden ja Peijaksen sairaaloista. Toiminnot järjestetään kahden pääprosessin ympärille; keuhkosairaan potilaan ja sydänsairaan potilaan prosessien vaatimalla tavalla. Keskuksen omana toimintana tilojen, laitteiden ja henkilökunnan osalta järjestettäviksi ehdotetaan tarvittavia vuodeosastoja valvontapaikkoineen, sydäntutkimusyksiköitä, CCU-valvontayksikköä ja sydänkirurgista teho-osastoa 21. Lisäksi ehdotetaan keskukseen liitettäviksi myös omaa 7 salin leikkausyksikköä jakamalla nykyinen Meilahden leikkausyksikkö sekä tarvittavat teho- ja valvontapaikat thoraxkirurgisille ja keuhkopotilaille. Näin kaikki oleelliset toiminnot ovat keskuksen omassa hallinnassa. Tavoitteena pidetään hallinnollisesti itsenäistä yksikköä, jolla on kaikki toiminnot omassa käytössään henkilöstöineen, tiloineen, laitteineen ja välineineen. Hallintomalliksi työryhmä ehdottaa väliraportissaan 6.4.2011 omaa tulosyksikköä, jossa lääkärikunta jakautuu 5 eri ylilääkärin alaisuuteen (kardiologia, sydänkirurgia, keuhkosairaudet, thorax-kirurgia ja anestesiologia) ja hoitajien organisaatio rakentuu prosessipohjalle 4 osastoryhmän päällikön alaisuuteen. Tutkimus-, opetus- ja koulutustoiminta järjestetään samalla tavalla. Keskuksen johtoon ehdotetaan yhtä johtajaa, jolta odotetaan korostetun tasapuolista johtamistapaa eri toimintojen kesken. Muiden kuin itsenäisen tulosyksikkö-hallintomallin todettiin tarjoavan käytännössä korkeintaan minimaalista parannusta nykytilanteeseen. Väliraportissa ehdotetaan myös, että keskukselle valitaan pikaisesti johtaja ja kaksi osastoryhmän päällikköä sekä taloussuunnittelija tekemään yksityiskohtainen suunnittelu ja valmistelutyö sopimuksineen muiden yksiköiden kanssa. Heidän tehtävänään on myös henkilökunnan rekrytointi. Työryhmä myös ehdottaa väliraportissaan, että kaikki siirtyvät toiminnot ja erikoisalat aloittavat yhtä aikaisesti uudessa keskuksessa. Tätä pidettiin tärkeänä tasapuolisten ja riittävien toimintaedellytysten turvaamiseksi. HYKS:n johtoryhmä velvoitti kokouksessaan 5.4.2011 työryhmän jatkamaan työtään ja tekemään lopullisen ehdotuksen siten, että kokouksen keskustelussa käsitellyt seikat on huomioitu: Johtoryhmä ei kannattanut keskukseen siirtyväksi esitettyjen toimintojen ja erikoisalojen yhtäaikaista aloittamista, vaan esitti keskuksen toiminnan käynnistämistä asteittain huomioiden mm. tulevien väistöjen vaikutukset kliiniseen toimintaan. Johtoryhmä ei kannattanut esitystä keskuksen johtajan, osastoryhmän päälliköiden ja taloussuunnittelijan nimeämisestä tässä vaiheessa vaan toivoi nykyisen työryhmän jatkavan toimintaansa sellaisenaan. Työryhmän toivottiin jatkovalmistelussaan tarkastelevan vielä uudelleen keskuksen toimintaan vaadittavaa resursointia ja ottavan suunnittelussaan vielä tarkemmin huomioon talouden sanelemat reunaehdot. Tulosyksikkömallin sijaan johtoryhmässä tuotiin esille mahdollisuus keskuksen toimimisesta klinikkaryhmänä. Työryhmän toivottiin ottavan kantaa uudessa esityksessään mahdollisen klinikkaryhmän sijoittumisesta organisaatiossa. Toisaalta esille tuotiin myös mahdollisuus tehostaa toimintaa ensi vaiheessa prosesseja hiomalla ilman varsinaista organisaatiomuutosta, johon voitaisiin mennä väistövaiheen jälkeen. Työryhmä on keskustellut HYKS:n johtoryhmän antamista uusista suunnittelun tarkennuksista. Tämän perusteella työryhmä ehdottaa, että HYKSin Sydän-thorax-keskus aloittaa toimintansa virtuaalisena keskuksena ensin, siten että mitään hallintomallimuutoksia ei tehdä. Virtuaaliseen keskukseen kuuluvat seuraavat yksiköt: 3
sydäntutkimusosastot Meilahden, Jorvin ja Peijaksen sairaaloissa, kardiologian pkl-toiminta Meilahden sairaalassa, Jorvin sairaalassa ja Peijaksen sairaalassa, sydänkirurgian ja transplantaatiokirurgian pkl-toiminta Meilahden sairaalassa keuhkosairauksien poliklinikkatoiminta ml polikliiniset toimenpiteet Iho- ja Allergiasairaalassa, Jorvin, Meilahden ja Peijaksen sairaaloissa sekä hengitystukikeskus- ja unikeskustoiminnat Iho- ja Allergiasairaalasta, thorax-kirurgian pkl-toiminta ml polikliiniset toimenpiteet Meilahden sairaalassa, päiväsairaalapalvelut ko potilasprosessien potilaille, kardiologiset vuodeosastot Kolmiosairaalasta, sydänkirurgian vuodeosasto Väistösairaalasta, keuhkosairauksien vuodeosasto Jorvin ja Peijaksen sairaaloista sekä Silmä-Korvasairaalasta ja Kolmiosairaalasta, thorax-kirurgian vuodeosasto Väistösairaalasta, kardiologinen sydänvalvontaosasto (CCU), kardiologisen vuodeosaston valvontayksikkö sekä sydänkirurginen teho-osasto 21. Lisäksi Meilahden sairaalan leikkausosastolta virtuaalikeskukseen tulevat mukaan sydänkirurgiset leikkaukset (mukaan lukien aortan dissekaatiot, sydän- ja keuhkonsiirrot, verenkierron ja hengityksen mekaaninen tukihoito sekä leikkausosastolla tehtävät tahdistintoimenpiteet ja heräämössä tehtävät kardioversiot) ja thorax-kirurgien tekemät keuhko-, ruokatorvi- ja välikarsinaleikkaukset ja tähystystoimenpiteet. Leikkausosasto pyrkii sisäisesti järjestämään sydän- ja thorax-kirurgisten leikkausten vaatiman hoitohenkilökunnan niin, että hoitajat nykyistä suuremmassa määrin pystyvät erikoistumaan sydän-thorax-kirurgiaan, säilyttäen kuitenkin riittävän päivystysaikaisen osaamisen. Samoin pyritään sydän-thorax-kirurgisia anestesioita keskittämään nykyistä enemmän huomioiden kuitenkin anestesiologipäivystäjien päivystysaikainen osaaminen ja anestesiologiaan erikoistuvien sairaalalääkärien koulutus. Virtuaalikeskuksen tavoitteena on asteittain siirtyä väliraportissa kuvattujen sydän- ja keuhkosairaanpotilaan prosessien mukaiseen hoidon organisoimiseen. Tämä tarkoittaa ensi vaiheessa vuodeosastojen nykyistä suurempaa yhteiskäyttöä konservatiivisten ja operatiivisten potilaiden kesken sekä kardiologiassa-sydänkirurgiassa että keuhkosairauksien-thorax-kirurgian kesken. Lisäksi lisätään hoitohenkilökunnan yhteistyötä yli tulosyksikkörajojen aloittamalla säännölliset ja riittävän tiheät yhteismeetingit potilasprosessien mukaisesti. Samoin lisätään lääkärien välistä yhteistyötä aloittamalla säännölliset yhteismeetingit. Sekä lääketieteellisessä että hoitotieteellisessä tutkimustoiminnassa pyritään siirtämään painopiste yhteisprojekteihin potilasprosessien mukaisesti. Myös työkiertoon kannustetaan yli nykyisten tulosyksikkörajojen, jotta osaamista pystytään lisäämään kummankin nykyisen tulosyksiön puolella. Työryhmä ehdottaa, että Virtuaalikeskuksen toimintaa ohjaamaan nimitetään Meilahden sairaalan väistön ajaksi ohjausryhmä, jonka puheenjohtajana toimii HUS:n johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi, jäseninä medisiinisen tulosyksikön johtaja Markku S. Nieminen ja operatiivisen tulosyksikön johtaja Reijo Haapiainen. Lisäksi ehdotetaan jäseniksi edustajat kardiologiasta, sydänkirurgiasta, keuhkosairauksista, thorax-kirurgiasta ja anestesiologiasta sekä osastoryhmän päälliköt medisiinisestä ja operatiivisesta tulosyksiköstä sekä riittävän talousosaamisen takaamiseksi taloussuunnittelija. Virtuaalikeskuksen ohjausryhmään ehdotetaan jäseniksi myös henkilöstön edustajia hoitohenkilöstö- ja lääkärikunnasta. Lisäksi asiantuntijoiksi ehdotetaan kutsuttavan ainakin leikkausosaston ja teho-osaston edustajia tarpeen mukaan. Ohjausryhmän tehtäväksi ehdotetaan toiminnan luotsaamista kohti suunniteltuja nykyistä sujuvampia potilasprosesseja ja hallinnollisesti yhtenäistä sydän-thorax-keskusta. Tavoitteena pidetään edelleen sitä, että väliraportin mukainen sydän-thorax-keskus perustetaan kokonaisuutena kerralla Meilahden sairaalan väistön jälkeen (väliraportissa yksityiskohtainen toimintojen suunnittelu jäljempänä). Virtuaalikeskuksen etuna pidetään sitä, että yhteistyötä voidaan nykyisestään tiivistää ja potilasprosesseja virtaviivaistaa siinä määrin kuin ilman lisäresursseja on mahdollista. Ilman lisäresursseja kustan- 4
nukset pysyvät myös nykyisellä tasolla, tosin potilaiden hoitoon pääsyä on vaikea nopeuttaa oleellisesti. Operatiivisen tulosyksikön nykyisten sydänkirurgisten ja thorax-kirurgisten yksiköiden henkilökunnan siirtymisestä medisiiniseen tulosyksikköön ei nähdä saavutettavan toiminnan laadullista paranemista tai taloudellista hyötyä eikä muitakaan niistä eduista mitä tavoitellaan perustamalla itsenäinen tulosyksikkö. Virtuaalisella keskuksella saavutetaan helpommin vastaavat hyödyt työryhmän näkemyksen mukaan. 5
Hallitus 15.12.2011, OHEISMATERIAALI 1 SYDÄN- THORAXKESKUS Työryhmän väliraportti 6.4.2011 1
SYDÄN-THORAXKESKUKSEN PERUSTAMINEN HYKSIIN... 3 PLUSSAT... 3 MIINUKSET... 3 YHTEENVETO JA EHDOTUKSET... 4 TYÖRYHMÄN ASETTAMINEN... 5 OHJAUSRYHMÄN TEHTÄVÄ... 5 SYDÄN-THORAXKESKUKSEN POTILASRYHMÄT JA -PROSESSIT... 6 POTILASRYHMIEN MUUTTUMINEN VUOTEEN 2015... 7 SYDÄN- THORAXKESKUKSEN ARVIOITU TOIMINNAN MUUTOS VUOTEEN 2015... 7 TOIMINTOJEN JÄRJESTÄMINEN... 11 POLIKLINIKOIDEN JÄRJESTÄMINEN... 11 PÄIVÄSAIRAALATOIMINTA... 12 TOIMENPIDEYKSIKÖT... 12 SYDÄNTUTKIMUSOSASTOT... 12 LEIKKAUSOSASTO... 12 TEHO- JA TEHOVALVONTAOSASTOT... 14 PÄIVYSTYSJÄRJESTELYT... 15 VUODEOSASTOHOIDON JÄRJESTÄMINEN... 15 HALLINTOMALLI... 17 JOHTAJA... 18 SYDÄNTHORAX-TULOSYKSIKKÖ... 19 TUKIPALVELUT... 19 TALOUS... 19 KARDIOLOGIAN JA KEUHKOSAIRAUKSIEN OSUUS... 19 SYDÄN-THORAX-KIRURGIAN OSUUS... 20 OPETUS, ERIKOISLÄÄKÄRIKOULUTUS JA TUTKIMUS SEKÄ SAIRAANHOITAJIEN ERIKOISTUMISKOULUTUS JA HOITOTIETEELLINEN TUTKIMUS... 20 AIKATAULU... 21 LIITTEET KOONTI HUOMATTAVIMMISTA PROSESSEISTA VUONNA 2010... 22 SYDÄNKIRURGIAN ODOTUSAJAT JA LEIKKAUSJONON KEHITYS... 25 OPETUS, ERIKOISLÄÄKÄRIKOULUTUS JA TUTKIMUS... 28 2
Sydän-thoraxkeskuksen perustaminen Hyksiin Plussat - Hoitoprosessi virtaviivaistuu ja paranee potilaan hyödyksi, kun siirrytään erikoisalan mukaisesta sairauden mukaiseen prosessiin - Erikoisalat (kardiologia, sydänkirurgia, anestesiologia sekä keuhkosairaudet ja thorax-kirurgia) ovat nykyistä enemmän kanssakäymisessä keskenään ja mukana potilaan hoidossa alusta alkaen. Siirrytään konsultoinnista yhteiseen vastuuseen ja nykyistäkin parempaan yhteistyöhön. - Henkilökunta voi keskittyä sairauden mukaiseen potilasprosessiin, mikä lisää motivaatiota, sitoutuneisuutta ja työssä viihtyvyyttä sekä helpottaa rekrytointia - Tutkimustyö eri erikoisalojen kesken sujuvoituu - Kevyt hallinto Miinukset - Konservatiivisen ja operatiivisen hoitoprosessin lakkauttaminen tuo uusia ongelmia erityisesti päivystysjärjestelyissä - Erillisen yksikön mukanaan tuomat lisäresurssien tarpeet - Nykyisten työyhteisöjen hajoaminen uutta muodostettaessa 3
Yhteenveto ja ehdotukset Työryhmä ehdottaa, että kaikki nykyiset kardiologiset, sydänkirurgiset, keuhkosairauksien ja thoraxkirurgiset potilaat ja toiminnot mukaan lukien sydänanestesiologia muodostavat uuden Sydän-thoraxkeskuksen. Tähän kuuluvat toiminnot Iho- ja Allergiasairaalasta, Jorvin, Meilahden ja Peijaksen sairaaloista. Toiminnot järjestetään kahden pääprosessin ympärille; keuhkosairaan potilaan ja sydänsairaan potilaan prosessien vaatimalla tavalla. Keskuksen omana toimintana tilojen, laitteiden ja henkilökunnan osalta (hoitajat, lääkärit ja osin tukipalvelujen henkilökunta) järjestettäviksi ehdotetaan tarvittavia vuodeosastoja valvontapaikkoineen, sydäntutkimusyksiköitä, CCU-valvontayksikköä ja sydänkirurgista teho-osastoa 21. Lisäksi ehdotetaan keskukseen liitettäviksi myös omaa 7 salin leikkausyksikköä jakamalla nykyinen Meilahden leikkausyksikkö sekä tarvittavat teho- ja valvontapaikat thoraxkirurgisille ja keuhkopotilaille. Näin kaikki oleelliset toiminnot ovat keskuksen omassa hallinnassa. Tavoitteena pidetään hallinnollisesti itsenäistä yksikköä, jolla on kaikki toiminnot omassa käytössään henkilöstöineen, tiloineen, laitteineen ja välineineen. Työryhmän työskentelyn aikana on sovittu ja osin jo toteutettu vuodeosastojen välisen yhteistyön tiivistämistä, tosin medisiinisten vuodeosastojen muutto Kolmiosairaalaan on hidastanut yhteistyön laajaalaista aloitusta. Väistöä pidetään myös erittäin haastavana aikajaksona riittämättömiksi arvioitujen vuodeosastokapasiteetin ja tehohoitopaikkojen vuoksi. Toimintojen yksityiskohtainen suunnittelu vaatii huomattavaa työpanosta, minkä vuoksi ehdotetaan että keskukselle valitaan pikaisesti johtaja ja kaksi osastoryhmän päällikköä sekä taloussuunnittelija tekemään yksityiskohtainen suunnittelu ja valmistelutyö sopimuksineen muiden yksiköiden kanssa. Heidän tehtävänään on myös henkilökunnan rekrytointi. Vuoden 2010 laskutuksen perusteella arvioiden kardiologian ja keuhkosairauksien osuus on 71,5 miljoonan suuruinen ja sydän-thorax-kirurgian osuus noin 38,8 miljoonan suuruinen. Riittävien toimintaedellytysten takaaminen Keskukselle edellyttää sekä hoitajavakanssien että lääkärivirkojen lukumäärän kasvattamista, myös lääkärien päivystyspisteiden lukumäärä nousee. Tarkkaa arviota kustannusten kohoamisesta on mahdotonta tehdä ilman yksityiskohtaisia suunnitelmia, mutta arviolta liikutaan 2-3 miljoonan euron välillä. Valtaosa tarvittavasta lisäresurssoinnista on kuitenkin riippumatonta Sydänthorax-keskuksen hallintomallista, sillä leikkausosaston henkilöstön ja päivystyspisteiden lisäämiseen joudutaan viimeistään siinä vaiheessa kun Meilahden leikkausyksikkö kasvaa 17-18 salin kokoiseksi Tornisairaalan remontin jälkeen. Vastaava tehohoitopaikkojen lisääntyminen on myös suunniteltu. Yleisimpien tuotteiden yksikköhintoja ei pystytä arvioimaan tai laskemaan ennen henkilöstön tarkan määrän selviämistä, se taas vaatii yksityiskohtaista työvuorolaskentaa. Ilman yksikköhintoja työryhmä ei myöskään pysty arvioimaan tuotteidensa hintojen kilpailukykyä. Päivystysvalmiuden ylläpito on suunniteltu nykyiselle tasolle, jotta potilaita pystytään hoitamaan myös virka-ajan ulkopuolella ja valtakunnallinen elinsiirtovelvollisuus täyttämään. Hallintomalliksi työryhmä ehdottaa omaa tulosyksikköä, jossa lääkärikunta jakautuu 5 eri ylilääkärin alaisuuteen (kardiologia, sydänkirurgia, keuhkosairaudet, thorax-kirurgia ja anestesiologia) ja hoitajien organisaatio rakentuu prosessipohjalle 4 osastoryhmän päällikön alaisuuteen. Tutkimus-, opetus- ja koulutustoiminta järjestetään samalla tavalla. Keskuksen johtoon ehdotetaan yhtä johtajaa, jolta odotetaan korostetun tasapuolista johtamistapaa eri toimintojen kesken. Ehdotettu organisaatio on esitetty kaaviona sivuilla 20 ja 21. Muiden kuin itsenäisen tulosyksikkö-hallintomallin todettiin tarjoavan käytännössä korkeintaan minimaalista parannusta nykytilanteeseen. Työryhmä ehdottaa, että kaikki siirtyvät toiminnot ja erikoisalat aloittavat yhtä aikaisesti uudessa keskuksessa. Tätä pidetään tärkeänä tasapuolisten ja riittävien toimintaedellytysten turvaamiseksi. Sydän-thorax-keskuksen nimeä ei varsinaisesti ehdoteta, mutta HYKS-alkuista nimeä pidetään parhaan. Nimestä tulisi myös selvitä hoidettava kokonaisuus eli sydän- sekä keuhko- ja rintaontelonsairaudet (thorax). 4
Työryhmän asettaminen Edeltävä työryhmä sydänkeskukseen kuuluvista toiminnoista ja yksiköistä nimitettiin 13.4.2010. Sydänkeskusta oli jo tätäkin aikaisemmin alustavasti pohdittu asiantuntijatyöryhmässä ja rakennusinvestointityöryhmässä. Perusteluna yhteiselle keskukselle esitettiin kardiologien ja sydänkirurgien laajaa ja päivittäistä yhteistyötä, jolloin toimintojen yhdistäminen toimenpideosastoilla ja valvonnoissa muodostaisi yhtenäisen hoitoketjun ja potilaan hoito-organisaation. Sydänkeskus mahdollistaisi myös yhteisen talous- ja laatuseurannan. Työryhmä jätti mietintönsä 18.8.2010. Vaikka työryhmän toimeksianto ei sisältänyt laajempaa kokonaisuutta, kävi työskentelyn aikana ilmeiseksi että, thoraxkirurgian ja keuhkosairauksien mahdollinen liittäminen mukaan yhteiseksi Sydän-Thorax-keskukseksi kannattaa selvittää ennen keskuksen perustamista. HYKS- sairaanhoitoalueen johtaja Jorma Lauharanta asetti 16.11.2010 ohjausryhmän valmistelemaan ehdotusta sydän-thorax-keskuksen perustamisesta siten, että thoraxkirurgien ja keuhkosairauksien edustajien kanssa käydään neuvottelut toiminnan järjestämisestä. Sydän-thorax-keskuksen tavoitteena tuli olla toiminnan jatkuva kehittäminen, hoitopolkujen ja ketjujen optimoiminen, jatkuva laadun ja kustannustehokkuuden parantaminen sekä yhteistyö perusterveydenhuollon kanssa. Lisäksi pidettiin tärkeänä, että keskus saavuttaa kilpailukykyisen aseman muihin tuottajiin verrattuna. Työryhmän jäseniksi nimitettiin: klinikkaylilääkäri Irma Jousela, OTY, ATEK, puheenjohtaja osastonylilääkäri Maija Halme, MTY, Keuhkosairauksien klinikka professori Ari Harjula, Helsingin yliopisto osastoryhmä päällikkö Kirsi Huttunen, MTY, Päivystys ja valvontaklinikkaryhmä osastoryhmän päällikkö Anna-Maija Kaira, OTY, Pehmytkirurgian klinikkaryhmä klinikkaylilääkäri Markku Kupari, MTY, Kardiologian klinikka osastonylilääkäri Mika Laine, MTY, Kardiologian klinikka erikoislääkäri Karl Lemström, OTY, Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka (sydänkirurgia) klinikkaylilääkäri Henrik Riska, MTY, Keuhkosairauksien klinikka erikoislääkäri Jari Räsänen, OTY, Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka (thoraxkirurgia) osastonylilääkäri Jarmo Salo, OTY, Sydänkirurgian klinikka (thoraxkirurgia) ylilääkäri Markku Salmenperä, OTY, ATEK osastonylilääkäri Raili Suojaranta-Ylinen, OTY, ATEK talouspäällikkö Joni Toivonen, MTY taloussuunnittelija Eija Valin, OTY erikoislääkäri Antti Vento, OTY, Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka (sydänkirurgia vs. osastonylilääkäri Kalervo Werkkala, OTY, Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka (sydänkirurgia) erikoislääkäri Jukka Sirén, henkilöstön edustaja (varalla osastonlääkäri Markku Kaarne JUKO:n nimeämänä) sairaanhoitaja Jenni Tähkäoja, henkilöstön edustaja (varalla sairaanhoitaja Janne Päivärinta TEHY:n nimeämänä) Lisäksi työryhmä on konsultoinut useita asiantuntijoita, erityisesti tehoosaston osalta klinikkaylilääkäri Ville Pettilää. Työryhmän raportin tuli valmistua HYKS-lautakunnnan huhtikuun kokoukseen 19.4.2011. 5
Ohjausryhmän tehtävä Ohjausryhmän tehtävänä oli esittää: - keskukseen liitettävät potilaiden tutkimus- ja hoitoprosessit sekä näihin liittyvä opetus- ja tutkimustoiminta - keskuksen tarvitsemat toimintayksiköt/osastot ja muut resurssit sekä mitkä nykyiset toimintayksiköt /osastot lakkautetaan - hahmotella tarvittava yhteistyö muiden yksiköiden kanssa mukaan lukien lääkärien päivystysaikainen työ - tehdä alustavat laskelmat kustannuksista ja arvioida yleisimpien tuotteiden yksikköhinnat - keskuksen organisaatiomalli mahdollisine vaihtoehtoineen - ehdotus käynnistettävän yksikön nimestä Sydän-thoraxkeskuksen potilasryhmät ja -prosessit Työryhmä päätyi käsittelemään tehtäväksi antoa perustuen potilaslähtöisiin kokonaisuuksiin. Työryhmä päätti esittää Sydän-thoraxkeskukseen siirtyviksi liitteenä 1 olevan taulukon mukaisia potilasprosesseja. Näitä käsitellään jatkossa kahtena pääprosessina: sydänsairaan potilaan prosessi ja keuhkosairaan potilaan prosessi. Toiminnallisesti sydänsairaan ja keuhkosairaan potilaan prosessit tarvitsevat toteutuakseen seuraavat nykyiset yksiköt ja nykyisten yksiköiden palveluita: Sydäntutkimusosastot Meilahden, Jorvin ja Peijaksen sairaaloissa, kardiologian pkl-toiminta Meilahden sairaalassa, Jorvin sairaalassa ja Peijaksen sairaalassa, sydänkirurgian ja transplantaatiokirurgian pkl-toiminta Meilahden sairaalassa keuhkosairauksien poliklinikkatoiminta ml polikliiniset toimenpiteet Iho- ja Allergiasairaalassa, Jorvin, Meilahden ja Peijaksen sairaaloissa sekä hengitystukikeskus- ja unikeskustoiminnat Iho- ja Allergiasairaalasta, thorax-kirurgian pkl-toiminta ml polikliiniset toimenpiteet Meilahden sairaalassa, päiväsairaalapalvelut ko potilasprosessien potilaille, kardiologiset vuodeosastot Kolmiosairaalasta, sydänkirurgian vuodeosasto Väistösairaalasta, keuhkosairauksien vuodeosasto Jorvin ja Peijaksen sairaaloista sekä Silmä-Korvasairaalasta ja Kolmiosairaalasta, thorax-kirurgian vuodeosasto Väistösairaalasta, sydänkirurgiset leikkaukset (mukaan lukien aortan dissekaatiot, sydän- ja keuhkonsiirrot, verenkierron ja hengityksen mekaaninen tukihoito sekä leikkausosastolla tehtävät tahdistintoimenpiteet ja heräämössä tehtävät kardioversiot), thorax-kirurgien tekemät keuhko-, ruokatorvi- ja välikarsinaleikkaukset ja tähystystoimenpiteet, kardiologinen sydänvalvontaosasto (CCU), kardiologisen vuodeosaston valvontayksikkö, sydänkirurginen teho-osasto 21 sekä thorax-kirurgisten potilaiden käyttämät teho-osastopaikat, nykyisin osastolta 20. Jatkossa joitain pieniä potilasryhmiä voidaan vielä liittää Sydän-thoraxkeskukseen, kuten osastolla 22 nykyisin hoidettavat vaativat kardiologiset potilaat, joita on 1-3 kerrallaan. Näiden osalta tulee selvittää vaihtoehdot ja tarvittaessa toteuttaa potilasryhmien siirrot, viimeistään kun tullaan tornin väistöstä takaisin vuoteen 2015. 6
Potilasryhmien muuttuminen vuoteen 2015 Kokonaisuutena ottaen kaikki polikliiniset potilaskäynnit tulevat lisääntymään, rajua kasvua ei kuitenkaan ole odotettavissa. Tarkempia luvut kardiologian ja sydänkirurgian osalta on esitetty Sydänkeskuksen mietinnössä 18.8.2011, näihin ei ole tullut oleellisia muutoksia mietinnön jättämisen jälkeen. Potilaskäynnit kardiologian poliklinikoilla lisääntyvät n 10 % vuoteen 2015, tahdistinlaitteiden tarkistukset lisääntyvät n. 5 % vuosivauhtia. Sydänkirurgiassa poliklinikkatoiminnan osuus kasvaa 500:sta noin 700-750:een v. 2015. Tähän sisältyy jo aloitetun LEIKO -toiminnan edellyttämä sydänanestesiologinen preoperatiivinen käynti. Lisäksi sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden ja sydämen apupumppupotilaiden transplantaatiokirurgisia vastaanottokäyntejä tulee olemaan n. 500 vuosittain. Kardiologian polikliiniset hoitotoimenpiteet päiväsairaalan puitteissa tulevat lisääntymään edelleen nykyisestä. Vuonna 2015 arvioidaan päiväsairaalakäyntejä olevan n. 1250, mikä sisältää lisääntyvät tahdistinpatterien vaihdot. Keuhkosairauksien poliklinikkakäyntien määrän arvioidaan pysyvän ennallaan, Iho- ja Allergiasairaalan nykyisen keuhkosairauksien poliklinikkatoiminnan siirtyminen Meilahteen on suunnitteilla. Thorax-kirurgian potilasmäärät tulevat kasvamaan sitä mukaa kun keuhkokirurgia keskittyy yliopistosairaaloihin. Tämä tapahtuu todennäköisesti 10 vuoden sisällä. Keskittymisen voi arvioida tarkoittavan jatkossa n. 5-10 % kasvua keuhkotoimenpiteissä vuosittain. Thorax-kirurgiaa lisäävät myös lisääntyvät esofaguksen (ruokatorven) endoskooppiset toimenpiteet, joiden kasvuvauhti on ollut n. 10 %/v lähivuosina ja kasvu tulee jatkumaan samaa tahtia. Raskaan esofagus-kirurgian keskittymisen odotetaan tapahtuvan vuoteen 2015 mennessä. Näiden potilaiden lukumäärän arvioidaan nousevan tasolle 4-5/kk, ja koska lähes kaikki elektiiviset esofagus-potilaat hoidetaan keskimäärin1-3 vrk (päivystyspotilaat 4-5 vrk) ajan teho-osastolla leikkauksen jälkeen, lisää tämä osaltaan tehohoitopaikkojen käyttöä. Sydän- thoraxkeskuksen arvioitu toiminnan muutos vuoteen 2015 Sydänkeskuksen mietinnössä esitettyyn arvioon ei ole tullut oleellisia muutoksia. Suullisesti esitetyn THL:n mallinnuksen mukaan sepelvaltimotoimenpiteiden määrä pysyy ennallaan tai vähenee hitaasti lähivuosina. Tällä perusteella HUS-alueelle arvioitu tarve on 4500 koronaariangiota, 1800 angioplastiaa ja 600 ohitusleikkausta v. 2015. Muiden toimenpiteiden määrissä odotetaan pientä kasvua. Leikkausmäärät vuonna 2010 olivat sydänkirurgiassa 806 elektiivistä ja 327 päivystysleikkausta, yhteensä 1133 (ilman tahdistinpattereiden vaihtoja) sekä thorax-kirurgiassa 613 elektiivistä ja 328 päivystysleikkausta, yhteensä 941 leikkausta. Alla taulukoissa on esitetty tiedot tarkemmin, thorax-kirurgian osalta päätoimenpiteiden TOP15. E=elektiivinen, P=päivystys N saliaika ka min toimenpiteen kesto, ka min CABG E 343 330 240 P 108 330 236 CABG + muu E 125 410 310 P 23 415 328 Kaikki aorttaläpät E 277 311 223 P 28 370 271 AVR (mekaaninen) E 40 307 220 P 2 370 256 AVR (biologinen) E 99 287 199 P 13 330 236 AVR (mekaaninen) + CABG E 5 345 254 P 0 0 0 7
AVR (biologinen) + CABG E 74 393 294 P 9 364 277 TAAVI E 17 169 97 P 0 0 0 TFAVI E 23 151 89 P 0 0 0 Kaikki mitraaliläpät E 99 389 285 P 19 378 281 Mitraaliplastia E 53 355 250 P 1 347 252 Mitraalitekoläppä E 17 436 328 P 11 343 239 Mitraaliplastia + CABG E 19 413 315 P 1 529 454 Mitraalitekoläppä + CABG E 8 435 335 P 5 437 349 Nousevan aortan korjaus proteesilla E 31 411 317 P 10 476 380 Composite graft E 42 398 298 P 7 464 368 Aortan tyven korjaus läppä säästäen E 8 385 296 P 1 422 343 Trikuspidaaliläppä E 38 416 312 P 5 463 360 Tuplaläppä E 32 448 345 P 4 451 347 MAZE E 48 385 288 P 5 289 190 HTx E 0 0 0 P 21 537 402 LTx E 0 0 0 P 15 508 359 Tuumorin poisto (LA) E 6 253 169 P 0 0 0 ASD E 3 220 148 P 0 0 0 VSD E 1 625 528 P 2 437 349 Aortan kaaren korjaus E 6 470 348 P 3 451 372 Laskevan aortan stenttigrafti E 8 280 188 P 4 206 134 Laskevan aortan korjaus proteesilla E 8 639 497 P 3 404 270 8
Thorakoabd. aortan korj. proteesilla E 1 651 536 P 0 0 0 Perfuusio E 751 338 245 P 244 355 258 AVR=aorttaläppäleikkaus, CABG=sepelvaltimo-ohitusleikkaus, TAAVI,TFAVI=mini-invasiivinen aorttaläppäleikkaus, HTX=sydämensiirtoleikkaus, LTX=keuhkonsiirtoleikkaus, ASD=eteisenväliseinäpuutoksen korjaus, VSD=kammioväliseinäpuutoksen korjaus. Tällä hetkellä elektiivisessä sydänleikkausjonossa olevien potilaiden leikkaukseen pääsy kestää valitettavan kauan, pienellä osalla se lähenee jopa 6 kuukautta. A2 potilaiden (kiireetön jono, jonka optimiaika on alle 3kk) ja A2K potilaiden (optimi alle 1 kk:n leikattavat) jonotusaikakuvaajat ovat esitetty mietinnössä liitteinä 2. Vuoden 2010 aikana jonotusajat pitenivät: A2-jonotusaika vaihteluvälit olivat kuukausittain 120-160 vrk ja A2K 60-120 vrk. Leikkaukseen pääsyn optimiajoista olemme nyt vielä kaukana. Tämä heijastuu jonossa olevien potilaiden kokonaismäärään, joka oli korkeimmillaan vuoden lopussa (2009-2010 sydänkirurginen jono). 11.4.2011 oli jonossa 196 leikkaamatonta potilasta. Jonotusaikojen piteneminen lisää potilaiden sairastuvuutta ja myös jonokuolleisuus kasvaa. Thorax-kirurgia 2010 TOP 15 n saliaika, ka, min tmp-aika, ka, min GDC00 - Keuhkolohkon poistoleikkaus 78 261 174 UGC12 - Keuhkoputkien tähystys taipuisalla tähystimellä 69 67 27 GEA00 - Välikarsinan tähystys 61 110 46 GDB11 - Keuhkon kiilapoisto rintaontelon tähystyksessä 34 132 59 GDC01 - Keuhkolohkon poisto rintaontelon tähystyksessä 33 228 151 GBB00 - Henkitorviavanteen teko 31 72 37 GAC47 - Keuhkopussin poisto osittain rintaontelon tähystyksessä 31 166 84 JCC12 - Ruokatorven osittainen poisto rinta- tai vatsaontelon tähystyksessä 30 522 420 GAC46 - Keuhkopussin poisto osittain 26 226 130 GDA11 - Koepalan otto keuhkoista rintaontelon tähystyksessä 21 125 46 GAC01 - Koepalan otto keuhkopussista rintaontelon tähystyksessä 20 135 62 GAA10 - Keuhkopussin kanavointi kylkiluiden välistä 20 109 41 GAE40 - Kylkiluun poisto ja pehmytkudosleikkaus thoracic outletsyndrooman (TOS) vuoksi 19 199 123 UJD10 - Ruokatorven, mahalaukun ja duodenumin tähystys 18 103 60 GAB10 - Rintaontelon aukaisu edestä tai takaa kyljestä 18 216 142 Myös thorax-kirurgian jonot ovat edelleen huomattavat ja pysyvät hoitotakuussa vain ponnistuksin. Leikkausmäärien kasvu on arvioitu alla: Sydänkirurgien arvioima leikkaustarve vuonna 2015 on noin 1300. Tällä hetkellä sydänkirurgisten potilaiden leikkaukseen pääsy venyy liian pitkäksi. Lisäksi huolimatta leikkausten lisääntyneestä määrästä jonossa olevien potilaiden määrä on kasvanut kokonaisuudessaan. 9
Arvio sydänkirurgisten leikkausten määrästä 2015 Kaikki sydänkirurgiset isot toimenpiteet n. 1300 Sepelvaltimo-ohitus (CABG) 600 Aorttaläppä (AVR) (+ sepelvaltimo-ohitus CABG) 300 MVP/MVR (+CABG) 120 mini-invasiivinen aorttaläppätoimenpide (TFAVI, TAAVI) 60 Maze (isoloituina) 10 Aortan tyvi, nouseva aortta 100 Kaaren korjauksia, rinta-vatsa-aortta 30 Mekaanisia tukihoitoja (VAD, ECMO) 30 Sydän-, keuhko- ja sydänkeuhkosiirto (HTX, LTX, HLTX) 40 Muu läppäkirurgia ja synnynnäiset aikuisiällä tehdyt korjausleikkaukset (TVR, PVR, GUCH) 40 Tahdistimien vaihtoja tullaan todennäköisesti tekemään jo 400 vuonna 2015 Arvio transplantaatioiden ja kirurgisten tukihoitojen tarpeesta 2015 Sydänsiirrot 30 Keuhkonsiirrot 30 Verenkierron mekaaninen tukihoito 30 Hengityksen mekaaninen tukihoito 30 Thorax-kirurgien arvio leikkausmääristä, pohjautuen lähivuosien kasvukehitykseen ja ennusteeseen keskussairaaloiden thoraxkirurgien eläköitymisestä, on keuhkotoimenpiteiden osalta tasainen kasvu n. 5-10 % vuosittain, vrt. aiempi selonteko johdannossa. Keuhkotoimenpiteissä on odotettavissa myös uusien resursseja vaativien toimenpiteiden kuten sytostaattiperfuusiohoitojen tulo yleisempään käyttöön. Tämän lisäksi on odotettavissa raskaan ruokatorvikirurgian lisääntyvän n. 10-15 % jo vuoteen 2015 mennessä sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaisen ruokatorvikirurgian keskittämisen astuessa voimaan. Tämä tarkoittaa leikkaussalitoimenpiteiden lisääntymistä nykyisestä 940:stä aina tasolle 1200-1300 toimenpidettä vuosittain vuoteen 2015. Lisäksi resurssien tarpeeseen vaikuttaa suurimittainen endoskooppinen ja polikliininen toiminta, jotka ovat myöskin kasvussa n. 10 % vuosivauhdilla. 10
Toimintojen järjestäminen Poliklinikoiden järjestäminen Vastaanottopoliklinikoiden potilasvolyymien oletetaan kasvavan aiemmin esitetyllä tavalla vuoteen 2015. Odotettavissa oleva pieni lisäys keuhkosairauksien potilaskäynteihin keuhkolääkärien keskittäessä toimintaansa Meilahden alueelle Iho- ja Allergiasairaalasta mahtuu nykyisiin toimipisteisiin. Sama koskee thorax-kirurgiaa vuoteen 2015 mennessä. Vastaanottopoliklinikat jatkavat toimintaansa sydänthorax-keskuksessa nykyisissä tiloissaan. Sydänkirurgian vastaanottotoiminta voidaan siirtää samoihin tiloihin kardiologian kanssa. Sinne mahtuu myös sydänanestesiologinen preoperatiivinen vastaanottotoiminta sekä suunniteltu anestesiologinen leikoon liittyvä preoperatiivinen toiminta. Eri poliklinikoiden vastaanottotoiminnan yhtenäistäminen on jo aloitettu. Nykyiset keuhkosairauksien ja thorax-kirurgian vastaanottopoliklinikat jatkavat sydän-thorax-keskuksen muodostumisen jälkeen nykyisissä tiloissaan. Thorax-kirurgiaan liittyvä preoperativinen anestesiologinen toiminta siirretään tähän samaan yhteyteen nopean konsultaatiotoiminnan mahdollistamiseksi. Ensisijaisesti Sydän-thorax-keskuksen vastaanottopoliklinikkatoiminta Meilahden sairaalassa siirtyy hallinnollisesti keskuksen omaksi toiminnaksi (omat tilat ja oma henkilöstö, mutta tarvittavat tukipalvelut ostetaan). Vaihtoehtoisesti poliklinikkatoimintaa voidaan jatkaa ostamalla poliklinikkatilat ja palvelut keskuksen käyttöön nykyiseen tapaan. Iho- ja Allergiasairaalassa, sekä Jorvin ja Peijaksen sairaaloissa poliklinikkatoiminta jatkaa nykyisen muotoisena, osin keskuksen omana ja osin ostotoimintana. Polikliiniset toimenpiteet Kardiologisista toimenpiteistä valtaosa tehdään Sydäntutkimusosastolla Meilahdessa, samoin Jorvissa ja Peijaksessa. Sydänkirurgit tarvitsevat Meilahteen keskitettyyn tahdistinpattereiden vaihtoon poliklinikan toimenpidehuonetta päivän viikossa. Tämä sovitaan sydän-thorax-keskuksen toiminnan alkaessa ostopalveluin kirurgian poliklinikan kanssa. Nykyinen toiminnan volyymi ei mahdollista oman toimenpidesalin hankkimista kustannustehokkaasti. Jatkossa keskuksen omia polikliinisiä toimenpiteitä pitää tarkastella uudelleen tarpeen muuttumisen mukaisesti. Varsinaisia polikliinisiä toimenpiteitä tehdään runsaasti sekä keuhkosairauksien että thorax-kirurgian potilaille. Tämä volyymi saattaa lähivuosina myös kasvaa. Toiminnan volyymi käy ilmi prosessien taulukosta. Pääosa toimenpiteistä tehdään Meilahden sairaalan 3. krs:n Gastro-enterologian poliklinikan tiloissa endoskopia-toimenpidehuoneissa. Osa toimenpiteistä tehdään anestesiasairaanhoitajan ja tai anestesiologin antamassa sedaatiossa tai nukutuksessa. Toimenpiteitä tehdään myös muissa yksiköissä kuten röntgenissä. Polikliiniset toimenpiteet (ml sydänkirurgien tekemät tahdistin patterien vaihdot) voidaan järjestää joko ostopalveluin sopimalla MTYn Gastro-enterologian poliklinikan ja muiden yksiköiden (lähinnä radiologian) kanssa. Vaihtoehtoinen mahdollisuus on järjestää ainakin poliklinikan tiloissa tehtävät toimenpiteet hallinnollisesti keskuksen omana toimintana. Tämän etuna on osaamisen keskittyminen, tosin myös kapea-alaistuminen. Polikliinisten toimenpiteiden tarpeen pitää myös olla tasaista eri viikonpäivinä ja vuoden mittaan, jotta toiminnasta saadaan kustannus-tehokasta. Keuhkolääkärien ja thorax-kirurgien tekemien toimenpiteiden volyymi on jo nykyisellään niin suurta, että se riittää työllistämään yhden endoskopiahuoneen joka päivä. Nykyään röntgenin tiloissa tehtävät transbronkiaalibiopsiat pystytään jatkossa myös siirtämään poliklinikalle. Sen sijaan poliklinikan toimenpidehuoneen käyttö ei ole niin suurta, että sitä pystyttäisiin kustannus-tehokkaasti käyttämään enempää kuin yhtenä päivänä viikossa. Nukutettujen ja sedatoitujen sekä myös muiden jatkoseurantaa tarvitsevien potilaiden jälki(heräämö)valvonta tehdään omana toimintana joko sydänasemalla tai ostopalveluin poliklinikan valvontatiloissa tai leikkausosaston heräämössä (mikäli leikkausosasto-heräämö ei kuulu Sydän-thoraxkeskukseen). Potilaslogistiikan kannalta jälkivalvonnan tapahtuminen Sydänasemalla tai leikkausosaston heräämössä on kuitenkin erittäin työlästä ja toimintaa hidastavaa pitkän, eri kerrokseen tapahtuvan kuljetusmatkan takia. Jorvin ja Peijaksen sairaaloissa tehtävät polikliiniset toimenpiteet jatkuvat samalla periaatteella kuin niissä oleva vastaanottotoiminta keskuksen alkuvaiheessa. 11
Päiväsairaalatoiminta Päiväsairaalan ideana on tarjota potilaalle lepo- ja toipumispaikka lyhyen toimenpiteen jälkeen, samoin kuin suonensisäisten tai inhaloitavien lääkkeiden annostelu ja niiden vaikutusten välitön seuranta. Pääsääntöisesti varsinaiset hoitavat lääkärit antavat tarkat hoito-ohjeet kotiin jo toimenpideyksiköissä, jolloin potilas ei tapaa hoitavaa lääkäriä päiväsairaalan tiloissa. Medisiiniseen tulosyksikköön kuuluva päiväsairaala sijaitsee Kolmiosairaalassa. Siellä hoidetaan kuukausittain 50-80 kardiologista potilasta. Vuonna 2009 kardiologisia käyntejä oli yhteensä 737 ja keuhkosairauksien käyntejä 494. Päiväsairaalan saatua suuremmat tilat Kolmiosairaalassa vuoden 2010 lopulla on käyntien lukumäärä kasvanut, kardiologian käyntejä on ollut 68-75 kuukausittain ja keuhkosairauksien käyntejä 133-176 kk:ssa. Sydänkirurgialla ei ole ollut mainittavaa määrää päiväsairaalan kautta kulkevia potilaita. Thorax-kirurgisia potilaita ei ole toistaiseksi hoidettu päiväsairaalan kautta mutta tätä tulla jatkossa käyttämään kahdesti viikossa n. 6 potilaan verran. Päiväsairaalan kautta hoidettujen potilaiden määrät tulevat kasvamaan toiminnan vakiintuessa. Suunnittelematta vuodeosastolle yöksi jäävien potilaiden määrä on ollut n 9% kardiologiassa ja alle 5% keuhkosairauksilla. Määrällisesti suurimmat kardiologiset tutkimus- tai hoitotoimenpiteet v. 2009 olivat koronaariangiografia, tahdistinpatterin vaihto ja rytminsiirto. Muita toimenpiteitä tehtiin vain yksittäisiä (elektiivinen pallolaajennus, venesektio). Vuodenvaihteessa 2009-2010 aloitettiin myös tahdistimen ensiasennukset ja rytmikardiologiset ablaatiohoidot päiväsairaalan kautta. Keuhkosairauksien osalta suurimmat potilasryhmät ovat erilaisissa keuhkojen tähystystoimenpiteissä tai koepalan otoissa käyvät potilaat sekä pääosin laskimon sisäisiä syöpähoitoja saavat potilaat. Thorax-kirurgian potilaat ovat pääosin erilaisia tähystys- tai muita pientoimenpiteitä läpikäyneet potilaat. Sydän-thorax-keskus käyttää päiväsairaalaa noin 280 käynnin verran kuukaudessa, mikä arvioituna on n 4-5 paikan käyttö päivässä (3-4 potilasta per paikka per päivä). Päiväsairaalan käytön kokonaisvolyymi on suuruudeltaan sellaista, että keskuksen on taloudellisesti järkevää ostaa palvelu päiväsairaalalta väistön aikana. Väistön jälkeen Kolmiosairaalan nykyinen 5. krs:n valvonta muutetaan sydänthorax-keskuksen päiväsairaalaksi. Hengityshalvauspotilaat Hengityshalvauspotilaiden (20) hoito siirtyy keuhkolääkärien mukana osaksi Sydän-thorax-keskuksen toimintaa ja toiminta jatkaa nykyisen kaltaisena omana yksikkönään. Myös muut hengitystukihoidot siirtyvät keskukseen. Toimenpideyksiköt Sydäntutkimusosastot Sydäntutkimusosastot Meilahden, Jorvin ja Peijaksen sairaaloissa siirtyvät kokonaisuudessaan Sydänthorax-keksuksen omaksi toiminnaksi (omat tilat, oma henkilöstö, mutta tarvittavat tukipalvelut ostetaan). Leikkausosasto Leikkaustiimien tarve Sydänkirurgian noin tuhannen elektiivisen ja tavallisina työpäivinä tehtävien punaisen-oranssin kiireellisyysluokan potilaiden leikkauksen suorittamiseksi tarvitaan 5 salitiimiä, jolloin päästään 25 leikkauksen viikkotahtiin. Tiimien määrä riittää myös leikkausosastolla tehtävien tahdistinpatterien vaihtojen tekemiseen. Muut toimenpiteet ajoittuvat pääosin päivystyksenä tehtäviksi. Sydänkirurgian tarvitsema saliaika on toimenpiteiden laadun muuttumisesta johtuen pidentynyt viime vuosina siten, että kahden sydänleikkauksen tekeminen samassa salissa on osoittautunut mahdottomaksi pidennetynkään virka-ajan puitteissa. Thorax-kirurgian nykyisin käyttämä leikkaussaliaika on noin 8 virka-aikaista tiimiä viikossa eli 1,6 tiimiä päivässä. Tällä tiimimäärällä pystytään takaamaan nykyinen leikkausmäärä ja toimintaa tehostamalla hieman ylittämäänkin se. Huomioitava on kuitenkin oletettu volyymin kasvu tarvetta arvioitaessa. Huo- 12
mattava osa päivystysleikkauksista pystytään tekemään välittömästi virka-ajan loppumisen jälkeen tai vastaavasti työpäivän aluksi myöhäistämällä elektiivistä leikkausta vastaavasti. Laskennallisesti 5 sydänleikkaustiimiä vastaa 25 hoitajan tointa (4 hoitajaa joka tiimissä kerrottuna 1.25 työajan lyhennyskertoimella). Vastaavasti 1,6 thorax-leikkaustiimiä (3 hoitajaa joka tiimissä) tarkoittaa 6 hoitajavakanssia. Yhteensä tarvitaan 31 hoitajan vakanssia. Todellisuudessa toiminta kannattaa järjestää niin, että vakanssien määrä on laskettu viideksi päiväksi 5+2 tiimille, jolloin vakanssien määrä nousee 25+7,5 sairaanhoitajan toimeen eli käytännössä 33 toimeen. Lisäksi tarvitaan 2 tiimiä iltavuoroon arkisin ja yksi tiimi yhteen työvuoroon sekä lauantaisin että sunnuntaisin. Tämä tekee yhtensä noin 50 sairaanhoitajan tointa. Tarkka määrä selviää vasta tekemällä työvuorolista. Näillä pystytään myös turvaamaan nykyisin ulkopisteissä anestesialääkärin ja hoitajan antamat sedaatiot ja nukutukset kahden viikoittaisen päivän volyymilla (rtg:ssä ja poliklinikan ya-skopiat). Yö-aikaisen ja viikonloppujen leikkausvalmiuden ylläpito hoitajien kotivarallaolona (50 %) onnistuu näillä vakanssimäärillä. Nykyisten päivystysleikkausten määrä ja kiireellisyys ei puolla 24/7 tiimin paikallaoloa sairaalassa. Sydän-keuhkoelinsiirtoja varten on lisäksi 30 %:n varallaolona tiimi. Tarvittava leikkaussalien määrä on 5 sydänkirurgian tarpeisiin ja 2 päivittäin thorax-kirurgialle, yhteensä 7 salia. Mikäli edelleen pidetään välttämättömänä yhden tyhjän salin pitämistä mahdollisen hätäleikkauksen tekemiseksi virka-aikana, tämä tarkoittaa yhteensä 8 fyysistä salia. Näistä yksi voi olla sali 5 ja tämä voi olla myös yhteiskäytössä muiden kanssa rysäyssalina. Nykyisin leikataan sydänleikkauksia saleissa 1-4 ja keuhkoleikkauksia saleissa 7 ja usein 11. Saleista sopiminen kannattaa jättää yksityiskohtaisen suunnittelun pohjalta tehtäväksi. Hybridisalin käyttö sydän-thorax-kirurgiassa on nykyisin siinä määrin vähäistä, ettei oman hybridisalin hallinnoiminen ole kustannustehokasta, sama koskee robottileikkauksia. Ne voidaan järjestää sopimuksin sydän-thorax-keskuksen käyttöön, kunnes volyymi kasvaa riittävästi. Näin monen sairaanhoitajan toimen siirtäminen Meilahden leikkausosastolta Sydän-thorax-keskukselle ei ole mahdollista muun toiminnan kärsimättä, joten Sydän-thorax-keskuksen leikkaus- ja anestesiaosastolle ehdotetaan perustettavaksi lähes 40 uutta sairaanhoitajan tointa. Muut toimet (arviolta 12) siirretään Meilahden leikkausosastolta johtuen Meilahden sairaalan runsaasta päivystysvelvoitteesta elinsiirtotoiminnan keskityttyä Meilahteen. Laskelmat tarkistuvat vasta yksityiskohtaisen työvuorosuunnittelun yhteydessä. Heräämöhoitopaikkoja tarvitaan päivittäin 0-4 lähinnä keuhkoleikatuille potilaille. Leikkauslistan hyvällä suunnittelulla voidaan heräämön kuormitusta pitää melko tasaisena 2-3 potilaspaikan suuruisena. Kokonaan omana toimintana järjestettynä tämä on hankalaa, joten ainakin alkuvaiheessa kaikki heräämöpalvelut kannattaa järjestää yhdessä heräämön muiden käyttäjien kanssa. Kokonaan oman anestesia- ja leikkaustoiminnan etuina on vakinainen henkilökunta, jonka osaaminen kehittyy nykyistä paremmaksi sydän- ja thorax-kirurgisissa leikkauksissa. Myös sitoutuminen omaan työhön todennäköisesti kasvaa ja kapea-alaisempi osaamisvaatimus voi toimia rekrytointivalttina. Lisäksi tiimit ja lääkärit tuntevat toisensa hyvin pienessä yksikössä. Haittoina on pieneen yksikköön liittyvä suurempi sitovuus myös loma-aikoina ja herkempi haavoittuvuus sairastamisepidemioiden aikana. Toisaalta hoitajien osaaminen muiden erikoisalojen kohdalla pienenee. Lisäksi, jos päivystys on järjestetty erikseen, ei päivystysaikana ole hätätilanteissa paikan päällä sydän- tai thorax-taitoisia hoitajia. Tämä tarve on tilastojen valossa kuitenkin erittäin vähäinen, tosin ruuhkatilanteissa voi herkemmin näkyä. Tukipalveluiden jakaminen samoissa tiloissa toimivan kahden tai tulevaisuudessa jopa useamman yksikön kesken on haastavaa. Työryhmä näkee kuitenkin Sydän-thorax-keskuksen oman leikkausyksikön välttämättömäksi, jotta osaamiskeskusidea toteutuu. Vaihtoehtoinen tapa järjestää sydän-thorax-keskuksen leikkaustoiminta on tehdä sopimus yhtenäisen Meilahden leikkausyksikön kanssa tarvittavan saliajan ostosta sekä elektiivisten leikkausten että päivystysleikkausten osalta. Tätä vaihtoehtoa pidetään huonona, sillä se ei tue osaamisen keskittämisen ajatusta eikä sujuvoita leikkausprosessia. Meilahden leikkausyksikön leikkaussalien määrän kasvaessa 17-18 saliin/tiimiin tornin remontin jälkeen tarvitaan joka tapauksessa lisää henkilöstöä, jolloin jakaminen kahteen yksikköön ei edellytä merkittävää lisäpanostusta. 7 salin ja vastaavasti 10-11 salin yksiköillä pystytään päivystysaikainen 13
paikallaolo ja varallaolo järjestämään helposti, etenkin, jos Sydän-thorax-keskuksen päivystykseksi riittää yhden tiimin 50 % varallaolo sekä elinsiirtotiimin 30 % varallaolo edelleen. Tulevaisuudessa olisi järkevää keskittää sydänleikkaustoimintaa valtakunnallisesti yhä enemmän ja silloin HYKSin vuosittaisten primaarileikkausten määrän voisi olla 1500-2000 leikkausta eli käytännössä nykyisen leikkausmäärän 1,5-2-kertaistaminen. Keskittäminen nimenomaan HYKSiin on perusteltavissa täällä tehtävällä elinsiirtotoiminnalla. Tämä vaatii kuitenkin laajaa poliittista yksimielisyyttä yliopistosairaaloiden kesken, joten sydänleikkausmäärien kasvamista näin reippaasti pidetään epätodennäköisenä lähimmän 10 vuoden aikana. Lisäksi leikkausten määrän kasvattaminen vaatisi myös vuodeosastojen ja sydänkirurgisen teho-osaston kapasiteetin kasvattamista. Vastaavalla tavoin thoraxkirurgiassa ei olisi mielekästä olla Suomen suuruisessa maassa kuin 2 raskasta ruokatorvikirurgiaa tekevää keskusta ja myös tietyt harvinaisemmat keuhkokirurgiset toimenpiteet kannattaisi keskittää. Tämän tavoitteen toteutuessa thoraxkirurgian kasvu voisi olla vielä ennakoituakin suurempaa maanlaajuisten vastuiden kasvaessa ja thoraxkirurgian määrä voisi myöskin olla n.2-kertainen nykyiseen eli n. 2000 leikkausta/v. Teho- ja tehovalvontaosastot CCU-tehovalvontaosasto siirtyy kokonaisuudessaan Sydän-thorax-keskuksen toiminnaksi (tilat, henkilöstö ja tarvittavat tukipalvelusopimukset). Sydänkirurgian teho-osastolla 21 kuormitusprosentti on 93.8 %. Resurssit on hyvin tarkkaan käytetty ja paikat ovat avoinna henkilöresurssien mukaan. Sydänkirurgisia potilaita on hoidettu myös tehoosastolla (20) 81 vuonna 2007, 97 vuonna 2008, 60 vuonna 2009 ja 83 vuonna 2010 osaston 21 resurssipulan vuoksi. Keskimääräinen hoitoaika teho-osastolla 21 on 3,3 vrk ja puolet potilaista selviää vuorokauden mittaisella tehohoidolla. Sydänkirurginen teho-osasto siirtyy kokonaisuudessaan Sydänthorax-keskuksen toiminnaksi. Thorax-kirurgisia potilaita on hoidettu vastaavasti teho-osastolla 20 119 vuonna 2010. Thoraxpotilaiden hoitoajat ovat vaihdelleet 1-64 vrk välillä, keskimääräinen hoitoaika on ollut 4,9 vrk 2010. Keskimäärin thorax- ja esofaguskirurgiset potilaat ovat käyttäneet 1-2 tehohoitopaikkaa. Osasto 22 on nk. päivystystä tukeva tehovalvonta. Kardiogeeninen shokki- ja kontrapulsaattoripotilaita on hoidettu tilastojen mukaan keskimäärin 0-2 potilasta yhtä aikaa osastolla 22, hoitojaksot ovat 5-7 vrk. Tämä toiminta kannattaa keskuksen alkuvaiheessa järjestää sopimuksin osaston 22 kanssa. Myöhemmin voidaan näidenkin potilaiden hoito liittää osaksi Sydän-thorax-keskuksen prosesseja. Parhaimpana vaihtoehtona työryhmä pitää 2-4 tehohoitopaikan siirtämistä Sydän-thorax-keskukselle. Näin voidaan koota kaikki keskuksen potilaat yhden hallinnon alaisuuteen ja kehittää erityisosaamista. Tämä voitaisiin järjestää erottamalla nykyisen teho-osaston 20 tiloista 2-4 potilaspaikkaa (esim paikat 1-4, jotka sijaitsevat hieman erillään) ja niihin tarvittava henkilöstö ja välineistö. Eristyshuoneen käyttö on tällöin järjestettävä sopimuksin muiden paikkaa tarvitsevien kanssa. 2-4 paikan teho-osasto on pieni ja henkilöstön saatavuus olisi turvattava yhteisesti osaston 21 ja mahdollisesti myös CCUn kanssa. Etuna on oman henkilöstön kiertäminen omalla teholla, mutta varsinainen tehohoito-osaaminen sekä sairaanhoitajien että teholääkärien osalta saattaa kaventua liiaksi, erityisesti kun CCUlla ei hoideta ventilaattoripotilaita. Jos oman teho-osaston paikka- ja henkilöstömäärä on riittävä, niin paisuntavaraa ei juurikaan tarvita edes ruuhkatilanteissa. Mikäli oma resurssointi ei ole riittävää, menetetään nykyinen paisuntavara sydänkirurgisen teho-osaston 21 ruuhkautuessa esim. elinsiirtopotilaiden vuoksi. Käytännössä Sydän-thorax-keskuksen käytössä olevia omia tehohoitopaikkoja voitaisiin lisätä vasta tornin remontin jälkeen, kun tehopaikkojen määrä lisääntyy. Vaihtoehtoinen järjestämistapa on ostaa teho-osastolta 20 potilashoitoa minuutti/tuntihintaan nykyiseen malliin, jolloin tiloista, välineistöstä sekä tukipalveluista huolehtii teho-osasto ja sen hoitohenkilöstö ja teholääkärit hoitavat potilaita Sydän-thorax-keskuksen lääkärien toimiessa konsultteina tehohoidon ajan. Tämän järjestelyn etuna on joustavuus, etenkin ruuhkatilanteissa, sekä kustannustehokkuus. 14
Periaatteellinen päätös teho-hoidon järjestämisestä on toivottavaa saada HYKSin laajuista keskusorganisaatiota suunniteltaessa, jolloin tila- ja henkilöstötarve olisi riittävän aikaisessa vaiheessa tiedossa ja mahdollinen paisuntatarve suunniteltavissa realistiseksi. Päivystysjärjestelyt Hyvän hoidon varmistamiseksi ja potilasturvallisuuden takaamiseksi myös päivystysaikana työryhmä ehdottaa seuraavia päivystysaikaisia järjestelyjä. Nämä tarkentuvat siinä vaiheessa kun keskuksen toimintaa päästään yksityiskohtaisesti suunnittelemaan. Sydänpotilaan osalta sekä vuodeosastoja että vuodeosastojen valvontoja voi yöaikaan hoitaa CCU:n päivystäjä. Nykyään kardiologian vuodeosastoja päivystää sisätautien sairaalalääkäripäivystäjä. Keuhkopotilaan osalta sekä vuodeosastoja että vuodeosastojen valvontoja varten tarvitaan keuhkolääkäripäivystäjä taloon. Lisäksi tarvitaan senioritakapäivystäjä. Yhdessä he vastaavat myös päivystyspoliklinikan keuhkopotilaista ja muista konsultaatioista. Molemmat ovat nykyisiä päivystyspisteitä. Erikoistuva tai seniorikardiologi päivystää talossa CCUta ja vastaa konsultaatioista tarvittaessa, kuten nykyään. Sydäntutkimusosastolla on kardiologi kotona päivystämässä nykyään ja näin suunnitellaan jatkettavan. Sydänkirurgisen teho-osaston 21 päivystäjänä on joko sydänkirurgi tai anestesiologi, kuten nykyään. Leikkaussalivalmiuden vuoksi tarvitaan myös sydän-thorax-kirurgi talopäivystäjänä, kuten nykyään. Tarvittaessa hän konsultoi ja hoitaa vuodeosastopotilaiden kirurgisia ongelmia. Lisäksi tarvitaan yksi sydänkirurgi kotiin päivystäjäksi, nykyinen takapäivystäjä. Thorax-kirurgisten potilaiden hoidon varmistamiseksi tarvitaan vuoteen 2015 mennessä myös thorax-kirurgi takapäivystäjä. Tämä on uusi päivystäjä, mutta tarvitaan toiminnan kehittyessä myös vaikka Sydän-thorax-keskusta ei perustettaisi. Lisäksi tarvitaan anestesiologi sekä talopäivystäjäksi että toinen kotiin päivystäjäksi. Näin pystytään turvaamaan leikkausvalmius ja anestesiologiset konsultaatiot valvonnoissa ja vuodeosastoilla. Näistä mahdollisesti anestesiologin päivystyspiste talossa on uusi päivystyspiste, riippuen kuitenkin yksityiskohtaisista yhteistyöjärjestelyistä jäljelle jäävän muun leikkausosaston kanssa. Nämä päivystyspisteet perustuvat laskelmille, joissa Sydän-thorax-keskuksen omia leikkaussalin tiimejä on arkisin 2 tiimiä noin klo 21 saakka ja 1 tiimi kotona 50 % varallaolona yöllä. Viikonloppuisin on vastaavasti 1 tiimi työssä noin klo 9 17 ja 1 tiimi kotona 50 % varallaolona muun ajan. Lisäksi tarvitaan 30 % varallaolotiimi elinsiirtoja varten. Valtakunnallisesta sydän- ja keuhkonsiirtotoiminnasta sekä verenkierron ja hengityksen mekaanisesta tukihoidosta vastaamaan tarvitaan kotiin päivystäjäksi kirurgi, kuten nykyään. Elinsiirtotoiminnan mahdollinen lisääntyminen voi aiheuttaa tarpeen lisätä sekä hoitajatiimejä että varallaolona päivystäviä lääkäreitä. Myös elinsiirtokoordinaattorien työvuoroihin voi tulla muutostarvetta. Nykyään sydänkeuhko-elinsiirtokoordinaattori on varallaolona saatavilla vain lauantaisin ja sunnuntaisin. Yhden lääkärien päivystysringin pyörittämiseksi tarvitaan aktiivipäivystyksenä vähintään 7 lääkäriä ja varallaolona vähintään 6 lääkäriä. Päivystysrinkien määrä ratkaisee osaltaan keskukseen tarvittavien lääkärien määriä kullakin erikoisalalla. Erityisesti tämä vaikuttaa kirurgeihin ja anestesiologeihin, jolloin päivystyksen ylläpito aiheuttaa suuremman lääkärimäärän tarpeen kuin pelkkä virka-aikainen työ edellyttäisi. Vuodeosastohoidon järjestäminen Väistön aikana Kardiologiset vuodeosastot ovat Meilahden tornisairaalan remontin ajan Kolmiosairaalan 4. krs:ssa osastolla 5A/B (52 + 10 ss) ja keuhkosairauksien vuodeosastotoimintaa on Kolmiosairaalan 6 krs:ssa osastolla 6A (35 ss) sekä Silmä- Korvasairaalassa (16 ss). Vastaavasti sydänkirurgian vuodeosasto on Väistösairaalan 1. krs:ssa osastolla V1S (20 ss) ja thoraxkirurgian vuodeosasto Väistösairaalan 2. krs:ssa osastolla V2T (20 ss). Kokonaisuutena vuodeosaston sairaansijoja on käytettävissä vähemmän kuin ennen tornin remonttia. Iho- ja Allergiasairaalassa toimii keuhkoklinikan alainen Uniyksikkö, jossa tehdään unenaikaista rekisteröintiä ja hoidetaan uniapneapotilaita 4 yönä viikossa (1-2 potilasta/yö). Toiminta on laajaa, n. 3000 potilasta käyttää CPAP-laitetta nukkuessaan. Jorvissa on lisäksi 24 ss ja Peijaksessa 16 ss keuhkosairauksien potilaille. 15