Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 24.9.2012 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus). n tavallisia oireita ovat yskä, limaneritys, hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen. oireet ovat usein vaihtelevia ja joskus kohtausmaisia. diagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Pikkulapsilla käytetään impulssioskillometriaa ja kouluiästä alkaen yleensä spirometriaa ja PEFseurantaa. Tarvittaessa tehdään rasituskoe tai altistuskokeita. n hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen. n lääkehoidossa tärkeintä on astmatulehduksen rauhoittaminen inhaloitavalla kortisonilla. Keuhkoputkia avaavaa -agonistia otetaan tarvittaessa oireiden hoitoon. n lääkehoitoa säädellään astman hallinnan mukaan. Jos inhaloitava kortisoni ei riitä pitämään oireita kurissa, aloitetaan sen rinnalle yksi tai useampi lisälääke: pitkävaikutteinen -agonisti tai leukotrieenisalpaaja, aikuisilla voi kokeilla myös teofylliiniä tai tiotropiumia. Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidolla. Kouluiästä alkaen päävastuu on perusterveydenhuollolla. 2 Tavoitteet ja kohderyhmät Tavoitteina ovat astman hyvä hoito ja käytäntöjen yhtenäisyys. Hoidolla pyritään pitämään potilaiden oireet mahdollisimman vähäisinä ja turvaamaan iän mukainen toiminta- ja työkyky. Keskeisiä keinoja ovat sairauden pitkäaikainen hallinta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Suuntaviivat on asetettu kansallisessa astmaohjelmassa 1994 2004 ja sitä seuranneessa allergiaohjelmassa 2008 2018. Kohderyhminä ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Määritelmä ja patofysiologia on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus) [1]. Limakalvotulehduksen alkuvaiheessa hyperreaktiivisuus voi vielä puuttua. ssa erotetaan useita ilmiasuja tulehdusmekanismin, allergisen herkistymisen, pahenemisvaiheiden esiintymisen ja lääkevasteen mukaan [1, 2]. tulehdukselle ovat tyypillisiä tulehdussolujen (syöttösolut, eosinofiilit, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
neutrofiilit, makrofagit ja T-auttajasolut) kertyminen limakalvolle ja sen alaiseen kudokseen [1] ja eosinofiilisten valkosolujen runsas esiintyminen limakalvolla. Kroonistuneessa sairaudessa neutrofiilisten valkosolujen määrä kasvaa ja vaikeasti hoidettevaa astmaa luonnehtii usein neutrofiilien runsaus. Voimakas ja pitkään jatkuva astmatulehdus voi aiheuttaa limakalvolla ja sen alaisessa kudoksessa rakenteellisia muutoksia, kuten limakalvovauriota, tyvikalvon paksuuntumista, sileän lihaskerroksen paksuuntumista ja verisuonten uudismuodostusta [1]. Kaikille astman ilmenemismuodoille on yhteistä hyperreaktiivisuuteen liittyvä keuhkoputkien vaihteleva tai lääkityksellä laukeava ahtautuminen, joka jakautuu keuhkoissa epätasaisesti. Ahtautuminen aiheuttaa astman keskeisimmät oireet eli hengityksen vinkumisen ja hengenahdistuksen. n ensimmäiset oireet ovat kuitenkin yleensä limakalvotulehdukseen liittyvät yskä ja limannousu. Keuhkoputkien ahtautumisen epätasaisuus ja vaihtelevuus muuttavat keuhkojen eri osien tuuletus-verenkiertosuhteita, mikä voi huonontaa happeutumista eli pienentää valtimoveren happipitoisuutta. Koska keuhkoputkien ahtautuminen on vaihtelevaa, lievän ja alkavan astman aiheuttama oireilu on usein jaksoittaista ja keuhkojen toiminta on suuren osan ajasta normaalia. Vaikeassa astmassa oireilu ja keuhkoputkien ahtautuminen voi olla pysyvää ja osin palautumatonta. Epidemiologia Vuonna 2011 erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettuja oli 238 716. oli toiseksi yleisin erityiskorvauksen piirissä oleva sairaus verenpainetaudin jälkeen. Uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 14 818. Luku on pysynyt vuosien ajan melko samana tai pienentynyt hieman. Vuonna 2011 myönnettiin 0 14-vuotiaille 3 868 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku oli suurin 0 4-vuotiailla pojilla (1 049). Lapsilla uusien erityiskorvausoikeuksien määrä on vähentynyt noin 30 % kymmenen vuoden aikana, erityisesti 0 4-vuotiailla (pojilla 39 % ja tytöillä 45 %), mikä johtuu diagnostiikan tarkentumisesta. Vuonna 2011 yli 15-vuotiaille myönnettiin 10 950 uutta erityiskorvausoikeutta. Luku on pysynyt vakaana viimeisten 10 vuoden ajan. Eniten uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 60 64-vuotiaille. Vaikean keuhkoahtaumataudin perusteella myönnetyt erityiskorvausoikeudet sisältyvät näihin lukuihin. Vuonna 2011 vaikean keuhkoahtaumataudin osuus oli 6 % uusista erityiskorvausoikeuksista. Arvio sekä astmaa että keuhkoahtaumatautia sairastavien osuudesta vaihtelee: noin 17 19 %:lla ahtauttavaa (obstruktiivista) keuhkosairautta sairastavista [3] ja 15 %:lla obstruktiivisen keuhkosairauden vuoksi sairaalaan joutuneista [4] on sekä astma että keuhkoahtaumatauti. Joidenkin arvioiden mukaan jopa 55 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on myös astma [5]. Aikuisista 9,4 % ilmoitti haastattelututkimuksessa sairastavansa lääkärin toteamaa astmaa [6]. Luku on kasvanut selvästi 1990-luvulta, jolloin 6 % aikuisista ilmoitti sairastavansa astmaa [7 12]. atikkojen ja astman kaltaisista oireista kärsivien määrä on kasvanut etenkin nuorissa ikäryhmissä. Lapsista ja nuorista lääkärin toteamaa astmaa sairastaa noin 7 9 % [13, 14], ja samankokoisella joukolla esiintyy astman kaltaisia oireita [7 11, 15, 16]. n aiheuttama sairaalahoito lapsilla on vähentynyt. n aiheuttama sairastavuus aikuisväestössä on kasvaneesta prevalenssista huolimatta vähentynyt [17]. n riskitekijät Monitekijäinen perinnöllinen alttius on tärkeä astman kehittymisen kannalta, ja koko genomin kartoitus on paljastanut uusia astmaan liittyviä geenejä [18 20]. Tärkein astman ja atopian riskitekijä on sa- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 man sairauden esiintyminen vanhemmilla ja sisaruksilla [21 24]. Allerginen nuha kaksin nelinkertaistaa astmaan sairastumisen riskin [25, 26]. Äidin tupakointi raskauden aikana [27 29] B ja lapsen passiivinen tupakointi [30] A suurentavat lasten astmaan sairastumisen riskin noin puolitoistakertaiseksi. Tupakointi suurentaa astmaan sairastumisen riskin yli kaksinkertaiseksi [27, 28, 31 33] B, [26]. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Aikuisilla tupakansavulle altistuminen suurentaa astmaan sairastumisen riskiä [34 37] B. Ylipaino suurentaa niin ikään astmaan sairastumisen riskiä [38 41] A, [30, 34, 35]. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset). Refluksitautia on astmaatikoilla enemmän kuin muulla väestöllä, mutta refluksitauti ei ilmeisesti aiheuta astmaa. Refluksitaudin lääkehoito ei myöskään yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon [42]. Refluksitauti voi aiheuttaa yskää [43], joka usein tulkitaan astmasta johtuvaksi. Oireinen refluksitauti hoidetaan astmaatikoilla samoin periaattein kuin muulla väestöllä. Epidemiologisissa tutkimuksissa sisätilojen kosteusvauriot ovat olleet yhteydessä astman syntyyn [44] ja pahenemiseen [45], mutta syysuhteista ei olla varmoja. Lapsilla kosteusvaurioiden ja astman syy-yhteydestä on viitteitä [46, 47]. Diagnostiikka diagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan tunnista oireita. Ks. taulukko 1. Oireet n tyypillisiä oireita ovat yskä ja limaneritys, jotka liittyvät inflammaatioon, sekä hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka aiheutuvat keuhkoputkien supistumisesta. ssa hengityksen vaikeus ja vinkuminen esiintyvät yleensä uloshengityksessä. Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, fyysisen rasituksen, kylmän ilman hengittämisen tai allergeenille altistumisen yhteydessä. Usein samanaikaisesti mukana on monta tekijää, kuten infektio, fyysinen rasitus ja stressi. oireille ovat tyypillisiä vaihtelevuus ja kohtausmaisuus. Oireita esiintyy herkästi öisin ja aamuisin. Löydökset vaihtelee niin oireiden kestoltaan kuin niiden voimakkuudeltaan. Lievää astmaa sairastava on suuren osan ajasta oireeton ja hengitysfunktio (esim. spirometria) on normaali. Kliininen status on myös tällöin yleensä normaali. Oireiden aikana keuhkoista kuuluu vinkunoita usein uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä (erityisesti lapsilla). Hengitysäänet pitää kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä, jolloin vinkunat korostuvat tai alkavat kuulua. Vaikeassa ja pitkittyneessä astmakohtauksessa vinkunat voivat hävitä, hengitysäänet hiljentyä ja apuhengityslihakset olla käytössä. Syynä on pienten keuhkoputkien salpautuminen, jonka vuoksi ilmaa jää loukkuun keuhkojen ääreisosiin. Tila on hengenvaarallinen. an liittyy melkein aina jonkinasteinen nuha ja joskus nenäpolypoosi, joten nuhaoireista tulee kysyä potilaalta ja hänen nenänsä tulee tutkia. Keuhkofunktiotutkimukset Diagnoosi varmistetaan keuhkojen toimintakokeilla osoittamalla keuhkoputkien vaihteleva tai lääkityksellä laukeava ahtautuminen. Diagnoosiin riittää yksikin seuraavista kuudesta löydöksestä, jos tutkimus on tehty luotettavasti ja potilaan kokonaistila sopii astmaan. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Tehdään vain tarvittaessa Tehdään yleensä kaikille, vastuu perusterveydenhuollossa Taulukko 1. n diagnostiikka yli 12-vuotiailla. OIREET LÖYDÖKSET Hengityksen ajoittainen vinkuna, hengenahdistus. Pitkittynyt yskä ja limannousu (yli 6 viikkoa). Oireilu vaihtelee, joskus kohtausmaista. Oireita usein öisin ja aamuisin. Hengitysteiden virusinfektiot, rasitus, kylmä ilma ja allergeenit pahentavat yksilöllisesti oireilua. Oireettoman potilaan keuhkojen kuuntelulöydös usein normaali. Onko riskitekijöitä, kuten allergista nuhaa, atooppista ihottumaa tai perheessä astmaa? Keuhkojen vinkunat ja limarahinat viittaavat astmaan eivätkä liity tavalliseen flunssaan. Vinkunat tulevat parhaiten esiin voimistetussa uloshengityksessä. TUTKIMUKSET Spirometria ja keuhkoputkien avautumiskoe (esim. salbutamoli 0.4 mg). lle diagnostinen löydös: o FVC tai FEV 1 paranee vähintään 12 % ja 200 ml Kahden viikon PEF-seuranta (ks. ohje *). Puhallukset aamuin illoin ennen ja salbutamoli-inhalaation (0.4 mg) jälkeen. lle diagnostinen löydös on jompikumpi tai molemmat seuraavista: o vähintään kolme kertaa merkitsevä paraneminen avaavalla lääkkeellä (vähintään 15 % ja 60 l/min), tai o vähintään kolme kertaa ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja ilta-arvojen merkitsevä vaihtelu (ero vähintään 20 % ja 60 l/min) Oireiselle potilaalle voi tehdä kortisonihoitokokeen (esim. inhaloitava beklometasoni tai budesonidi 800 1 600 µg/vrk 4 8 viikon ajan tai prednisoloni 20 mg/vrk yhden-kahden viikon ajan). lle diagnostinen löydös: o FEV 1 paranee vähintään 15 %, tai o Keskimääräinen PEF-taso paranee vähintään 20 %, kun verrataan 3 5 päivää ennen hoitoa ja hoidon jälkeen. Thoraxkuva erotusdiagnostiikan vuoksi (infektiot, sydän, kasvaimet jne.) Allergiaselvittelyt (aikaisemmat allergiat, sukurasitus, ihopistokoe) Juoksurasituskoe. Diagnostinen, jos FEV 1 laskee vähintään 15 %. Histamiini- tai metakoliinialtistus. Diagnostinen, jos todetaan kohtalainen tai voimakas keuhkoputkien hyperreaktiivisuus. EROTUSDIAGNOSTIIKKA Pitkittyneet hengitystieinfektiot, krooninen nuha ja nenän sivuontelotulehdukset, tupakoivalla keuhkoahtaumatauti, refluksitauti, sydänsairaudet, keuhkokasvaimet, toiminnalliset hengityshäiriöt (hyperventilaatio, äänihuulisalpaus=vinkuna sisäänhengityksessä). * Ohje PEF-seurantaan sähköisessä tausta-aineistossa. 1. Kahden viikon PEF-seurannassa, joka on tehty lyhytvaikutteisen -agonistin kanssa, on ainakin kolme kertaa vähintään 20 %:n ja 60 l/min:n vaihtelu ennen avaavaa lääkettä mitattujen aamu- ja iltaarvojen välillä (vuorokausivaihtelu) [1, 48]. 2. Kahden viikon PEF-seurannassa, joka on tehty lyhytvaikutteisen -agonistin kanssa, on ainakin kolme kertaa vähintään 15 %:n ja 60 l/min:n bronkodilataatiovaste [1, 48]. 3. Spirometriassa [49] on merkitsevä bronkodilataatiovaste: FEV 1 tai FVC paranee vähintään 12 % ja 200 ml [1, 50]. 4. Histamiini- tai metakoliinialtistuksessa todetaan kohtalainen tai voimakas hyperreaktiivisuus. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 * Histamiinialtistuksessa 0,4 mg:n tai sitä pienempi annos keuhkoihin hengitettyä histamiinidifosfaattia aiheuttaa FEV 1 -arvon vähintään 15 %:n pienenemisen (PD 15 FEV 1 0,4 mg) [51]. * Metakoliinialtistuksessa vastaava raja on 0,6 mg (PD 20 FEV 1 0,6 mg) [52]. * Alle 12-vuotiailla diagnostiset rajat eivät ole yhtä selvät. * Alkavassa astmassa hyperreaktiivisuutta ei aina todeta (PD 15 FEV 1 histamiinille yli 1,6 mg tai PD 20 FEV 1 metakoliinille yli 2,6 mg), mutta hyperreaktiivisuuden puuttuminen puhuu yleensä astmaa vastaan [1]. * Lievää hyperreaktiivisuutta esiintyy useissa hengityselinsairauksissa, tupakoitsijoilla ja hengitystieinfektion yhteydessä [1]. 5. Rasituskokeessa todetaan rasitusastmareaktio: FEV 1 pienenee rasituksen jälkeen vähintään 15 % lähtöarvosta [53]. * Jos FEV 1 pienenee lähtöarvosta 10 14 %, tulos on astman suhteen viitteellinen ja lisätutkimukset ovat usein tarpeen. 6. Kortisonihoitokokeessa (esim. inhaloitavaa beklometasonia tai budesonidia 800 1 600 µg/vrk 4 8 viikon ajan tai prednisolonia 20 40 mg/vrk 1 2 viikon ajan) todetaan selkeä keuhkofunktion paraneminen. Spirometriassa FEV 1 suurenee vähintään 15 % tai keskimääräinen PEF-arvo, jota verrataan 3 5 päivän ajalta ennen hoitoa ja hoidon jälkeen, suurenee vähintään 20 %. * Oireinen astmaatikko reagoi yleensä kortisonihoitoon ja eroaa terveestä, mutta kortisonikoe ei aina erota astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan [54]. Syynä on se, että huomattava osa keuhkoahtaumapotilaista hyötyy erityisesti kortisonitableteista [55]. Toisaalta osa astmaatikoista ei reagoi odotetun selvästi kortisonihoitoon [56]. Ks. tarkemmin kohta Erotusdiagnoosi. Hengitystietulehduksen mittaaminen an liittyvä hengitystietulehdus osoitetaan mittaamalla tulehdustekijöitä tai tulehdussoluja uloshengitysilmassa tai ysköksissä. Ne eivät kuulu astman perustutkimuksiin, mutta ne ovat avuksi epäselvissä tilanteissa. Uloshengitysilman typpioksidipitoisuus (FE NO ) suurenee (yleensä eosinofiilisessä) hengitystietulehduksessa ja etenkin allergisessa astmassa mutta myös eosinofiilisessä tulehduksessa ilman astmaattista keuhkofunktiohäiriötä [57]. Kohonnut FE NO tukee astmadiagnoosia, mutta normaali tulos ei sulje astmaa pois [57, 58]. Joissain tilanteissa FE NO -seuranta auttaa hoitovasteen arvioinnissa [59 61]. Aikuisilla FE NO alle 25 ppb puhuu eosinofiilistä tulehdusta vastaan. Aikuisilla FE NO yli 50 ppb viittaa aktiiviseen eosinofiiliseen tulehdukseen ja siihen, että potilas hyötyy inhaloitavasta kortisonista. Lapsilla tulisi käyttää pituuden mukaisia viitearvoja [62]. Ysköksen suurentunut eosinofiilimäärä tukee astmadiagnoosia, mutta eosinofiilejä voi esiintyä myös ilman astmaattista keuhkofunktiohäiriötä [63]. Inhaloitavan kortisonin säätäminen ysköksen eosinofiilitasojen mukaan parantaa joskus hoitotasapainoa, mutta seuranta on työlästä [61, 64]. Ysköksen eosinofiileistä ja neutrofiileistä peräisin olevien kemiallisten tulehdustekijöiden (ECP, MPO jne.) mittaaminen ei ole siirtynyt kliiniseen käyttöön. Laboratoriolöydökset Verikokeilla ei voida varmistaa tai sulkea pois astmaa. Potilaan atooppisen herkistymisen selvittämiseksi tehdään tarvittaessa allergeeneilla ihopistokokeita (prick-testit) tai mitataan allergeeneille spesifisiä IgE-vasta-aineita seerumista. Allergiatutkimuksista saadaan tietoa hengitystie- ja iho-oireiden aiheuttajista, mutta niitä ei tarvita itse astmadiagnoosiin, joka perustuu keuhkojen toiminnan mittauksiin. Allergiaselvitykset kuulu- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
vat astmapotilaan perustutkimuksiin. Kuvantaminen diagnoosia ei tehdä thoraxkuvan perusteella, mutta se on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi. Pitkittyneen yskän syy voi olla paitsi astma myös muun muassa tuberkuloosi tai keuhkosyöpä. Erotusdiagnostiikkaan ja toisaalta astmaan usein liittyvän ylähengitystieongelman tutkimiseksi voidaan tarvita nenän sivuonteloiden natiivikuvausta tai tietokonekuvausta. Diagnostiset tutkimukset runsasoireisella potilaalla Yleensä potilaalle tehdään ensin diagnostiset tutkimukset ja vasta sitten tarvittaessa aloitetaan hoitava astmalääkitys. Oireileva potilas tarvitsee lyhytvaikutteisen - agonistin (kohtauslääke) jo tutkimusten ajaksi. Jos hankalat oireet estävät lääkityksen lykkäämisen tutkimusten ajaksi, hoito aloitetaan heti inhaloitavalla kortisonilla tai kortisonitableteilla ja tarvittaessa otettavalla -agonistilla. Ennen kortisonihoidon aloitusta mitataan PEF tai FEV 1, mieluiten ennen -agonistin ottamista ja sen jälkeen (PEF-mittaus tai spirometria). PEF-seuranta aloitetaan samanaikaisesti hoidon kanssa. Jos hoito parantaa PEFarvoja, saadaan diagnoosi ja nähdään kortisonihoitovaste. Jos PEF-arvot tai spirometria eivät parane kortisonihoidon aikana, tulos puhuu astmaa vastaan muttei sulje pois lievää tautia. Epäselvässä tilanteessa diagnostiset tutkimukset voidaan uusia, kun hoitavan lääkkeen käytössä on pidetty vähintään neljän viikon tauko. Erotusdiagnoosi Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoahtaumatauti (COPD), krooninen keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus, sydänsairaudet, toiminnallinen äänihuulisalpaus, hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö. Keuhkoahtaumatauti on Suomessa lähinnä tupakointiin liittyvä etenevä hengitysteiden ahtauma, joka ei palaudu kokonaan normaaliksi. Keuhkoahtaumadiagnoosi tehdään, jos tupakoivalla tai aiemmin tupakoineella potilaalla on tyypilliset oireet ja tautihistoria ja bronkodilataation jälkeen hänen FEV 1 /FVC-suhteensa on alle 0,7 tai alle 88 % viitearvosta. n ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta [1, 65]. Keuhkoahtaumataudissa hengenahdistus esiintyy yleensä vain rasituksessa, päivien välistä vaihtelua on vähemmän kuin astmassa eikä kohtausmaisia oireita tai lepo-oireita yleensä ole (lepo-oireita on vasta vaikeassa taudissa tai pahenemisvaiheessa). ssa on oireita enemmän öisin ja aamuisin (taulukko 2). Bronkodilatatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista [65 67], koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja toisaalta noin 25 50 %:lla keuhkoahtaumapotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste [68 70]. Kortisonihoitokoe ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista [54], koska huomattava osa myös keuhkoahtaumapotilaista hyötyy kortisonista [55] ja toisaalta jotkut astmapotilaat eivät juuri reagoi kortisonihoitoon [56]. * Jos kortisonihoito normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti. Jos taas keuhkofunktio ei parane tai se paranee vain vähän eikä normalisoidu, kyseessä on todennäköisemmin keuhkoahtaumatauti kuin astma. * Jos potilas hyötyy kortisonihoidosta, inhaloitavaa kortisonia kannattaa jatkaa diagnoosista riippumatta. Kaikissa tapauksissa ei ole mahdollista 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. n ja keuhkoahtaumataudin eroja. Potilaalla voi olla molemmat sairaudet yhtä aikaa. Taudin ominaisuudet Keuhkoahtaumatauti Etiologia Tuntematon, atopia Tupakointi ja joskus muut pölyt ja käryt Sairauden alku Usein nopea Hidas Hengenahdistus Jo taudin varhaisvaiheessa, yleensä kohtauksittaista, usein yö- ja aamuoireita Alussa vain rasituksessa, vähemmän vaihtelua, ei yleensä yö- tai aamuoireita Obstruktio Vaihteleva Etenevä, pysyvä Hengityskaasujen diffuusio Normaali Huonontunut, jos mukana on emfyseemaa Yskösten eosinofiiliset valkosolut Usein Harvoin Sairauden kulku Vaihteleva Etenevä Tavalliset liitännäistaudit Allergia, krooninen nuha tai sinuiitti, ekseema Sydänsairaudet, osteoporoosi, lihaskato 8 erottaa astmaa ja keuhkoahtaumatautia toisistaan ja potilaalla voi olla molemmat sairaudet [4, 71], ja ne tulee molemmat tällöin ottaa hoidossa huomioon. Toiminnalliseen äänihuulisalpaukseen (Vocal Cord Dysfunction, VCD) liittyy kohtausmainen hengenahdistus, jonka aiheuttavat kurkunpään toimintahäiriö ja äänihuulten lähentyminen hengitettäessä. Oireet, tavallisesti vinkuminen ja hengenahdistuksen tunne, painottuvat yleensä sisäänhengitykseen, mutta niitä voi esiintyä myös uloshengityksessä. Toiminnallista äänihuulisalpausta epäillään, jos oireet ilmenevät lähinnä sisäänhengityksessä tai hoitovaste astmalääkitykselle on huono [72]. Ammattiastma Ammattiastma on astma, jonka aiheuttavat työympäristössä esiintyvät biologiset tai kemialliset altisteet. Ammattiastmana pidetään myös äkillisen ärsytyksen aiheuttamaa astmaa (Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS). Laajemmalla käsitteellä työperäinen astma tarkoitetaan kaikkia astmoja, joiden oireet pahenevat työssä epäspesifisen ärsytyksen (rasitus, pöly, kemikaalien hajut tai lämpötilan vaihtelut) takia. Ammattiastma on lääketieteellis-juridinen käsite, ja kyseessä on korvattava ammattitauti; ks. Työterveyslaitoksen internetsivut www.ttl.fi. Ammattiastmaa epäillään, jos potilas työskentelee ammatissa, jossa on suurentunut astman riski (leipurit, elintarviketyöntekijät, metsätyöntekijät, kemian alan työntekijät, muovi- ja kumityöntekijät, metallityöntekijät, hitsaajat, tekstiilityöntekijät, sähkö- ja elektroniikkatyöntekijät, varastotyöntekijät, maataloustyöntekijät, tarjoilijat, siivoojat, maalarit, hammashoitoalan työntekijät, sairaanhoitajat, eläinten hoitajat ja laboratoriotyöntekijät) [73 77] potilas käyttää työssään jotain yleisesti ammattiastmaa aiheuttavaa ainetta. Suomessa yleisimmät ammattiastman aiheuttajat ovat kosteusvauriomikrobit, jauhot, viljat ja rehut, eläinten epiteelit, karvat tai eritteet, varastopunkit, puupölyt, kampaamokemikaalit, metakrylaatit, karboksyylihappoanhydridit ja hitsaushuurut [78]. Jos potilas kertoo, että hänen astmaoireensa helpottuvat vapaapäivinä tai astma on alkanut tai vaikeutunut työssä, ja hän altistuu työssä astmaa aiheuttavalle tekijälle, käynnistetään PEF-työpaikkaseuranta [79 86], ks. myös Työterveyslaitoksen internetsivut www.ttl.fi. PEF-työpaikkaseurannassa saatu astmaan sopiva tulos suurentaa ammattiast- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
man todennäköisyyttä. Viidesosalla ammattiastmaa sairastavista työpaikka-pef-seurannan tulokset ovat kuitenkin normaalit [87]. Jos oireilu tai PEF-työpaikkaseurannan tulos viittaa ammattiastmaan, potilas lähetetään erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Lähetetiedot Työterveyslaitoksen internetsivuilta www.ttl.fi. Ammattiastma todetaan riittävän luotettavasti ilman altistuskoetta, kun seuraavat neljä kriteeriä täyttyvät: on todettu. Taudinkuva sopii ammattiastmaan. IgE-välitteinen herkistyminen työperäiselle altisteelle on selvästi osoitettu. PEF-työpaikkaseurannan tulokset sopivat ammattiastmaan. Muissa tilanteissa suositellaan diagnoosin varmistamista altistuskokeella. Altistuskokeen negatiivinen tulos ei sulje pois ammattiastmaa, jos muut tulokset tukevat sitä. 1.4.2009 voimaan tulleen uuden käytännön mukaan kosteusvauriomikrobien aiheuttamassa astmassa syy-yhteys osoitetaan PEFtyöpaikkaseurannan perusteella ja inhalaatioaltistuskokeita tehdään vain poikkeustapauksissa [88]. Työikäisistä astmaatikoista 21 % kokee, että heidän oireensa hankaloituvat työssä [89]. n hankaloitumisen työpaikalla voivat laukaista fysikaaliset tekijät, kuten äärilämpötilat tai rasitus, stressi tai voimakas tunnetila, hajut (esim. hajusteet), mikä tahansa runsas pöly ja tupakansavu [90]. Työssä oireilevan astmaatikon hoidossa tulee selvittää, mitkä tekijät hänen työssään ja työpaikallaan pahentavat astmaoireita, ja niihin tulee puuttua. Työpaikka-PEF-seurantaa käytetään, kun arvioidaan astmaatikon pärjäämistä työssä, jossa hän altistuu hengitysteitä ärsyttäville tekijöille. hoidetaan ensin tasapainoon ja potilaan työssä pärjäämistä seurataan, kun lääkitys on optimoitu. yli 65-vuotiailla Vanhuusiässä astma on yleinen sairaus [91] eikä sen ilmaantuvuus poikkea muista ikäryhmistä [92]. Vanhusten astman esiintyvyys kasvaa väestön ikääntymisen ja elinajan odotteen kasvun mukana. Vanhuusiän astma on alidiagnosoitu ja alihoidettu [93 95] B sekä lääkäreistä että potilaista johtuvista syistä. Muut samanaikaiset sairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti, vaikeuttavat astman diagnostiikkaa, eivätkä vanhukset aisti keuhkoputkien ahtautumista samalla tavalla kuin nuoremmat [96, 97]. Kognition heikentyminen haittaa oireiden tunnistamista. Diagnostisessa selvittelyssä ei aina noudateta suosituksia [92], vaikka esimerkiksi spirometria [93] ja bronkodilataatiotesti [98] onnistuvat 90 %:lla yli 65-vuotiaista. PEF-seurannassa vuorokausivaihtelu saattaa olla iäkkäillä vaimentunut rintakehän jäykkyyden tai lihasheikkouden takia eikä PEF-vaihtelun puute sulje pois astmaa. Atooppisen allergian merkitys on iäkkäiden astmassa vähäisempi kuin nuorten astmassa mutta herkistyminen on yleisempää kuin ei-astmaatikoilla [99 101] erityisesti sisäilma-allergeeneille [102], ja allergiaselvitykset kuuluvat diagnostiikkaan myös iäkkäillä. Inhaloitavat kortisonit vähentävät iäkkäiden astmaatikkojen sairaalahoitoa ja kuolleisuutta [103] mutta huono hoitoon sitoutuminen ja lääkkeiden alikäyttö lisäävät terveyspalvelujen käyttöä [104]. Lisäksi iäkkäät joutuvat nuorempia useammin sairaalahoitoon [105]. Suomessa astmaan kuoli vuosina 2000 2009 vuosittain keskimäärin 83 henkeä [106]. Heistä valtaosa oli yli 65-vuotiaita. n hoito Hoidon tavoitteet n hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Hoidossa on keskeistä aloittaa hoito tehokkaasti, koska se auttaa voittamaan potilaan luottamuksen ja parantamaan hänen ennustettaan. lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan: tavoitteena on aina hyvä hallinta hoitaa pahenemisvaiheet heti ja estää pahenemisvaiheita ohjaamalla potilasta omahoitoon (kirjallinen omahoito-ohje). n hallinta n hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa (taulukko 3). Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin (huono hoitoon sitoutuminen tai inhalaatiotekniikka, ylähengitystiesairaudet, tupakointi, allergeeneille altistuminen, työperäiset altisteet, ylipaino) puututaan ja astmalääkitystä lisätään tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa. Inhaloitavan kortisonin vaikutus voi alkaa jo muutamassa päivässä, mutta joskus paras teho tulee esiin vasta 1 2 kuukaudessa. Jos lääkityksen lisäys ei paranna astman hallintaa, se lopetetaan. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää. Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Ks. myöhemmin kohta Lääkityksen keventäminen. Kaikkien astmaatikkojen hoidossa pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Osalla astmaatikoista ei päästä hyvään hoitotasapainoon, jolloin on tyydyttävä siihen, että potilas selviytyy arkielämässään. Pahentavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito atikon tulee lopettaa tupakointi ja välttää tupakansavua. Ei-allergista astmaa sairastavien (esim. ihopistokoe tavallisille allergeeneille negatiivinen) ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja. Allergisen potilaan on kiinnitettävä huomiota sisäympäristöön. Esimerkiksi eläinpölylle altistumisen loppuminen saattaa lieventää sairautta, joskin näyttö asiasta on niukkaa [107]. Suurempi ongelma sisäympäristössä voi olla kosteusvaurion aiheuttama altistuminen mikrobeille (ks. kohta n riskitekijät). Korjausten vaikutusta astman paranemiseen tai lievittymiseen on tutkittu vain vähän, mutta kosteusvaurioiden korjaaminen ilmeisesti lievittää astmaoireilua [108]. Kosteusvaurioiden aikainen havaitseminen ja välitön korjaus kuuluvat kuitenkin oireilun ehkäisyyn. Pölypunkin saneeraaminen on vaikeaa, ja näyttöä sen hyödyllisyydestä ei ole. Suomessa on epäselvää, onko pölypunkki ylipäätään merkittävä allergeeni astmaatikoille [109] B. oireita aiheuttavia ruoka-aineita tulee välttää yksilöllisesti. Erilaisten dieettien vaikutusta astmassa ei ole osoitettu. Laihdutus vähentää ylipainoisen astmaatikon lääkkeiden tarvetta ja parantaa vointia [110]. Anti-inflammatorisille särky- ja kuumelääkkeille yliherkkien tulee välttää niiden käyttöä. Ulkoilman voimakkaat saasteet suurentavat astmakohtausten vaaraa ja pahentavat hengitystieoireita [1]. Yhdyskuntailman pienhiukkasten merkitys astmaoireilun kannalta on sen sijaan epäselvä [111]. Refluksitaudin lääkehoito ei yleensä vaikuta astman hoitotasapainoon [42]. Oireinen refluksitauti hoidetaan sama tavalla kuin muillakin. Jos ammattiastma on todettu, työntekijä siirretään yleensä tehtäviin, jossa hän ei altistu oireita pahentaville tekijöille [1, 112], www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre. pdf. Eläinperäisen ammattiastman tapauksessa saattaa riittää, että altistumisen määrää vähennetään oleellisesti. Määräaikaistarkastukset altisteisessa työssä saattavat parantaa ammattiastman ennustetta [113]. Siedätyshoito ei ole astman ensisijaishoitoa, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Taulukko 3. n hallinnan määrittäminen (edeltävän 4 viikon ajalta). Hyvä hallinta Kohtalainen hallinta Huono hallinta Päiväaikaiset oireet 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Työn tai harrastusten rajoitteet Yöoireet Ei lainkaan Ei lainkaan Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa Kohtauslääkkeen tarve 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan FEV 1 tai PEF FEV 1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali Mukailtu lähteestä [1] mutta sitä käytetään siitepölyallergioissa ja joskus eläinallergioissa, jos potilaalla on astman lisäksi allerginen rinokonjunktiviitti. Vaikea tai epätasapainossa oleva astma on siedätyksen vasta-aihe. Ks. Käypä hoito -suositus Siedätyshoito. Alustavaa näyttöä on siitä, että allergiseen nuhaan annettu siitepölysiedätys saattaa estää astman kehittymisen [114]. Lääkkeetön hoito n hoito ja kuntoutus liittyvät yhteen. Hyvään hoitoon on yhdistettävä yksilöllistä kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä, jotka tukevat potilaan sitoutumista hoitoon ja arjesta selviytymistä [115]. Hoito- ja kuntoutusohjeiden noudattamista tuetaan tarjoamalla omahoitoa tukevia välineitä ja erityisesti ohjausta pahenemisvaiheiden estämiseksi. Tutkimukset eivät anna selvää vastausta siihen, miten astmapotilaan kuntoutus tulee järjestää [116]. Fyysisillä harjoituksilla, fysioterapialla, hengitysharjoituksilla, joogalla, psykologisella kuntoutuksella ja erilaisilla koulutusohjelmilla on useiden pienten tutkimusten mukaan suotuisa vaikutus oireisiin ja elämänlaatuun [117 120] C. Vaikutusten kestosta ei sen sijaan ole näyttöä [10, 121 123]. Joogaan liittyvät hengitysharjoitukset ovat vähentäneet oireita ja keuhkoputkia avaavan lääkkeen käyttöä [124 127]. Niin sanottu suolahuonehoito on vähentänyt hengitysteiden yliärtyvyyttä, mikä voi vähentää astmapotilaan oireherkkyyttä [128]. Hyvän fyysisen kunnon saavuttaminen on tärkeä osa astman hoitoa [129] B. Fyysinen harjoittelu parantaa rasituksensietoa ja elämänlaatua ja vähentää hengenahdistuksen tunnetta [130] C. Erittäin tavoitteellinen kestävyysurheiluharjoittelu (hiihto, uinti, kestävyysjuoksu) saattaa lisätä astmaoireiden riskiä, mutta oireet pysyvät tavallisesti lievinä [131]. n lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla Kaikilla astmapotilailla pitää olla käytössään nopeasti keuhkoputkia avaava kohtauslääke oireiden helpottamiseksi. Se on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) -agonisti (kuva 1). Kohtauslääkkeen säännöllinen käyttö on merkki huonosta astman hallinnasta. Hoitavaa lääkitystä tulee tällöin tehostaa. Kohtauslääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja tehon mittari. Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä (kuva 1). Käytettävät lääkkeet ja niiden tärkeimmät ominaisuudet esitetään sähköisen tausta-aineiston taulukossa; ks. suosituksen sähköinen versio. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuva 1. n hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla. Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys. n hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys. Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä. Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä. Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää pahenemiset ja kohtaukset ohjatun omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen - agonisti tarpeen mukaan Nopeavaikutteinen -agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä Jaksoittainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Huomioitavaa: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Huomioitavaa: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista - agonistia. Lisää inhaloitavan kortisonin rinnalle yksi tai useampia lisälääkkeitä (aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan): pitkävaikutteinen - agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini. Harkitse inhaloitavan kortisonin ja -agonistin kiinteää yhdistelmää. Huomioitavaa: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Lisää ylläpitohoitoon tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgEvasta-aineen käyttöaihe. Huomioitavaa: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (7 10 pv lapsilla 3 pv) kuurit ovat turvallisia, eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä 12 Tämä ei ole uuden oireisen astman hoidon aloituksen ensimmäinen porras, vaan hoito aloitetaan portaalla 2. Ainoana lääkkeenä tarvittaessa käytettävä kohtauslääkitys on varattu vain sellaisille potilaille, joilla on satunnaisia, päiväaikaisia oireita. Oireilun välillä potilaan tulee olla oireeton ja keuhkojen toimintakokeiden normaaleja. Jos oireita on useita kertoja kuukaudessa tai oireilu lisääntyy jaksoittain (esim. infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana), aloitetaan säännöllinen hoitava lääkitys kuuriluonteisena tai jatkuvana. Alilääkitys on edelleen huomattava ongelma, vaikka astmadiagnoosi on tehty. Useimmille potilaille nopeasti keuhkoputkia avaava lyhytvaikutteinen - agonisti (salbutamoli tai terbutaliini) inhalaationa on suositeltavin vaihtoehto. Myös lyhytvaikutteista inhaloitavaa antikolinergia (ipratropium) tai sen ja lyhytvaikutteisen -agonistin yhdistelmää voidaan harkita. Fyysinen aktiivisuus aiheuttaa usein yskää, vinkunaa ja hengitysvaikeutta astmaatikoilla, mikä merkitsee sitä, ettei sairaus ole hyvässä hallinnassa. Säännöllisen hoitavan lääkityksen aloittaminen tai tehostaminen vähentää rasituksen aiheuttamaa oireilua. Erillistä rasitusastmaa ei ole. Rasituksessa ilmenevät oireet viittaavat sairauden aktiivisuuteen. Pitkävaikutteisia -agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska yksinään käytettyinä ne lisäävät riskiä astman vaikeutumiseen ja astmakuolemaan [132 135]. Pitkävaikutteisen -agonistin ja inhaloitavan kortisonin yhteiskäytön ei ole todettu suurentavan kuoleman riskiä [136 142]. Porras 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys. Oireilevan potilaan hoito aloitetaan tulehdusta hoitavalla keskisuurella annoksella inhaloitavaa kortisonia, mikä voi poistaa oireet kokonaan muutaman viikon kuluessa [143]. Ohjeellisia annostuksia ja annosvastaavuuksia esitetään taulukossa 4. Hoidon tehossa ei ole merkittävää eroa, aloitettiinpa hoito pienehköllä tai suuremmalla annoksella inhaloitavaa kortisonia Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Glukokortikoidien arvioidut ekvipotentit vuorokausiannokset (µg) Taulukko 4. Glukokortikoidien arvioidut ekvipotentit vuorokausiannokset (µg). Pieni Keskisuuri Suuri Jauhe Beklometasoni Budesonidi Flutikasoni Mometasoni 0 0 0 0 400 400 250 200 800 800 500 400 1 600 1 600 1 000 800 HFAsuspensio Flutikasoni 0 250 500 1 000 HFAliuos Siklesonidi Beklometasoni 0 0 160 200 320 400 640 800 Annokset ovat suuntaa-antavia ja voivat vaihdella potilaskohtaisesti. Kaikkien glukokortikoidien osalta ei ole tarkkaa tutkimustietoa annosvastaavuudesta. Siklesonidi ja mometasoni voidaan annostella kerran vuorokaudessa. Mukailtu lähteestä www.ginasthma.org, www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf. Käypä hoito -suositustyöryhmä [143]. Niin sanottu step-down-hoito on kuitenkin järkevä. Siinä lääkitys aloitetaan tarpeeksi suurella annoksella, jotta oireet saadaan hallintaan mahdollisimman nopeasti, minkä jälkeen annosta pienennetään ja etsitään pienin riittävä annos haittavaikutusten minimoimiseksi [143, 144]. Noin 3 12 kuukauden aikana etsitään pienin inhaloitavan kortisonin annos, jolla astma pysyy hallinnassa. Jos hoitovasteesta ei nähdä merkkejä kuukauden kuluessa, tarkistetaan diagnoosi, lääkitykseen sitoutuminen, inhalaatiotekniikka, allergeeneille tai tupakansavulle altistuminen ja mahdollinen krooninen nuha tai sinuiitti. Leukotrieenisalpaaja (montelukasti tai tsafirlukasti) on mahdollinen vaihtoehto lieväoireisen astman hoidon aloittamiseen [145], mutta aikuisilla sen teho ei aina ole riittävä. Yleensä keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia on tehokkaampi kuin leukotrieenisalpaaja [145]. Nopeavaikutteista -agonistia käytetään tarvittaessa. Sen vähäinen tarve kertoo tulehdushoidon onnistumisesta ja kasvava tarve huonosta astman hallinnasta. n hoitoa ei yleensä aloiteta inhaloitavan kortisonin ja lisälääkkeen (esim. pitkävaikutteinen -agonisti) yhdistelmällä [146] A. Porras 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä. Jos potilas käyttää asianmukaisesti vähintään keskisuurta annosta inhaloitavaa kortisonia mutta silti oireilee, hänen lääkitykseensä lisätään jokin seuraavista lääkkeistä: inhaloitava pitkävaikutteinen -agonisti leukotrieenisalpaaja teofylliini tiotropium. Lisälääkkeiden käyttö aloitetaan mieluiten yksi lääke kerrallaan siten, että vasteen perusteella lääkkeen käyttöä jatketaan tai se lopetetaan. Lääkkeitä voidaan myös yhdistellä. Tehokkain lisälääke on pitkävaikutteinen -agonisti, jota käytetään yhdessä inhaloitavan kortisonin kanssa säännöllisesti joko yhdestä inhalaattorista (yhdistelmävalmiste) tai kahdesta erillisestä inhalaattorista. Yhdistelmä vähentää muun muassa tablettikortisonikuuria vaativia pahenemisvaiheita, oireita ja kohtauslääkkeen tarvetta ja parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia paremmin kuin samankokoinen 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 annos [147] tai vähintään kaksinkertainen annos inhaloitavaa kortisonia [147 153] A, [149 151, 153, 154]. Jos yhdistelmävalmisteita (formoteroli + budesonidi, formoteroli + beklometasoni tai salmeteroli + flutikasoni) käytetään säännöllisenä aamuin illoin käytettävänä lääkityksenä, yhdistelmävalmisteiden välillä ei ole merkittävää eroa [155 157]. Kun käytetään kiinteää yhdistelmävalmistetta, potilas ei jätä inhaloitavaa kortisonia ottamatta, toisin kuin kahta erillistä inhalaattoria käyttäessä saattaa käydä. Kiinteän yhdistelmävalmisteen haittana on se, että oireilun vähentyessä potilas käyttää edelleen myös pitkävaikutteista -agonistia, vaikkei hän enää tarvitsisi sitä. Toinen haitta on keuhkoputkien sileän lihaksen -reseptorien lisääntynyt toleranssi lääkkeen säännöllisen käytön myötä. Tämä voi huonontaa keuhkoputkien avautumisvastetta -agonistille [134, 137, 158, 159] A. Budesonidia (100 200 µg) ja formoterolia (6 µg) sisältävää yhdistelmävalmistetta voidaan käyttää säännöllisesti aamuin illoin mutta myös kohtauslääkkeenä lyhytvaikutteisen -agonistin sijasta. Yhden inhalaattorin hoitomalli on vähentänyt kortisonitablettikuuria vaativia astman pahenemisvaiheita tehokkaammin kuin säännöllisesti käytetyn pitkävaikutteisen -agonistin ja kortisonin ja tarvittaessa otettavan lyhytvaikutteisen -agonistin yhdistelmä [160]. Hoitomallin teho perustunee inhaloitavan kortisonin annoksen oikeaaikaiseen suurentamiseen [161]. Myös hoitomallin kustannusvaikuttavuudesta Suomessa on alustavaa näyttöä [162]. Sen sijaan kyseisellä hoitomallilla ei yleensä saada päivittäistä oireilua vähenemään enempää kuin perinteisellä hoitomallilla, jossa kohtauslääkkeenä on lyhytvaikutteinen - agonisti [160]. Myös tässä hoitomallissa oireisiin otetut lääkeannokset ovat merkki tarpeesta arvioida säännöllisen peruslääkityksen (aamu- ja ilta-annokset) riittävyys. Pitkäaikaista tulehdushoitoa voidaan tehostaa suurentamalla inhaloitavan kortisonin annosta, mutta sen vaikutus on yleensä vähäinen, jos annos on valmiiksi jo keskisuuri [149, 163 166]. Vaikutus näkyy ensisijaisesti pahenemisvaiheiden, muttei välttämättä päivittäisen oireilun vähenemisenä [163]. Pitkäaikainen suurten inhaloitavien kortisoniannosten (beklometasoni ja budesonidi 1 600 µg/vrk tai yli ja flutikasoni 750 µg/vrk tai yli) käyttö suurentaa sekä paikallisten että systeemisten haittavaikutusten riskiä aikuisilla [143, 144, 167]. Inhaloitavan kortisonin tehoa tulehdusta vastaan voidaan parantaa myös lisäämällä sen rinnalle suun kautta päivittäin otettava leukotrieenisalpaaja. Inhaloitavan pitkävaikutteisen -agonistin ja kortisonin yhdistelmä kuitenkin vähentää tehokkaammin astman oireita, kohtauslääkkeen tarvetta ja pahenemisvaiheita kuin inhaloitavan kortisonin ja leukotrieenisalpaajan yhdistelmä [147 153] A, [148]. Aikuisilla tablettimuotoisen teofylliinin (200 300 mg/vrk) lisääminen inhaloitavan kortisonin rinnalle vastaa teholtaan jotakuinkin inhaloitavan kortisonin annoksen kaksinkertaistamista [149]. Myös tiotropiumin kokeilemista voidaan aikuisilla harkita. Tiotropium voidaan ottaa inhaloitavan kortisonin ja pitkävaikutteisen -agonistin rinnalle tai sitä voidaan käyttää inhaloitavan kortisonin rinnalla pitkävaikutteisen -agonistin sijasta etenkin sellaisilla potilailla, jotka saavat - agonistista haittoja [168 171]. Runsaasti oireilevalla potilaalla voidaan yhdistää eri tavoilla vaikuttavia astmalääkkeitä, mutta lääkitys yleensä sisältää ainakin keskisuuren tai suuren annoksen inhaloitavaa kortisonia päivittäin. Porras 4: Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä. Jos potilaan astmaa ei ole edellä kuvatulla lääkityksellä saatu tasapainoon, hänen hoitoonsa voidaan lisätä joka aamu tai joka toinen aamu otettava prednisolonitablettilääkitys. Joskus on hyödyllistä antaa tabletti illalla aamuyön oireilun estämiseksi. Sään- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
nöllinen systeeminen kortisonilääkitys edellyttää erikoislääkärin arviota. Vaikeassa jatkuvasti oireilevassa IgE-välitteisessä allergisessa astmassa harkitaan pistoksena annettavaa anti-ige-hoitoa (omalitsumabi), jonka käyttö vähentää pahenemisvaiheita [172, 173] ja sen avulla voidaan tarvittaessa pienentää inhaloitavan kortisonin annosta [172]. Lääkehoidon keventäminen Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6 12 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Lääkitystä ei kannata vähentää ennen hankalinta vuodenaikaa (esim. allergikolla juuri ennen siitepölykautta tai pakkasessa oireilevalla ennen talvea). Lääkityksen vähentäminen tehdään kuvan 1 mukaan siirtyen alemmalle portaalle. Tarkkaa tietoa ei ole siitä, missä järjestyksessä lääkeaineita kannattaa erilaisissa yhdistelmissä vähentää. Lääkkeiden vähentämisjärjestys voi vaihdella, koska lääkeaineiden teho vaihtelee potilaasta toiseen. Jos käytössä on keskisuuri tai suuri annos inhaloitavaa kortisonia ja lisälääkkeitä (pitkävaikutteinen -agonisti tai leukotrieenisalpaaja), kannattaa lääkitystä yleensä keventää pienentämällä kortisoniannosta [1, 174]. Leukotrieenisalpaajan voi myös jättää pois. Yhdistelmävalmisteen voi myös purkaa ja siirtyä käyttämään pelkkää inhaloitavaa kortisonia ja tarvittaessa otettavaa nopeavaikutteista -agonistia. Jos käytössä on pienehkö annos inhaloitavaa kortisonia ja lisälääkkeitä, kannattaa lopettaa lisälääkkeitä yksi kerrallaan. Viimeiseksi käyttöön jäävä lääkeaine on inhaloitava kortisoni. Jos hoitavana lääkkeenä on vain inhaloitava kortisoni, lasketaan annosta. Jos annos on jo pieni, voidaan siirtyä kerran päivässä annosteluun illalla tai kokeilla lopettaa lääkitys. Voidaan kokeilla myös jaksottaisen hoidon strategiaa, jolloin lääkitystä käytetään 2 4 viikon jaksoina oireiden mahdollisesti alkaessa esim. hengitystieinfektion yhteydessä tai siitepölykautena. Kouluikäisillä lapsilla strategian toimivuudesta on näyttöä [175]. Vaarana on, että potilas (vanhemmat) ei aloita hoitoa ajoissa ja tautikontrolli kärsii. Säännöllisen kortisonihoidon lopettamisen jälkeen noin puolelle potilaista astmaoireet ilmaantuvat melko pian uudelleen [174]. Jos lääkityksen vähentäminen lisää oireita, palataan entiseen lääkitykseen ja hoidetaan pahenemisvaihe tarvittaessa kortisonitablettikuurilla. Pitkäaikaisen lääkityksen yksinkertaisuus on tavoiteltava asia. Se parantaa potilaan sitoutumista tarpeelliseen lääkekäyttöön. Inhalaatiolaitteen valinta Kortisonin ja -agonistien systeemisten haittavaikutusten vähentämiseksi pyritään aina inhalaatiolääkitykseen. Kullekin potilaalle valitaan hänelle sopiva inhalaatiolaite. Ks. taulukko 5. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilas käyttää laitetta oikein ja että asia varmistetaan seurantakäyntien yhteydessä. Huomattava osa astmapotilaista ei käytä inhalaattoria oikein [176]. Jauheinhalaattorin käyttö ei vaadi potilaalta laitteen laukaisun ja sisäänhengityksen koordinointia, mutta sen onnistuminen vaatii riittävää sisäänhengitysnopeutta (yleensä vähintään 30 mutta mielellään yli 60 l/min). Ponnekaasuaerosolin käyttö ei vaadi suurta sisäänhengitysnopeutta, mutta potilaan pitää osata laukaista laite sisäänhengityksen alussa. Tilanjatkeen käyttö ponnekaasuaerosolien kanssa vähentää koordinaation tarvetta ja suuhun ja nieluun jäävien suurien lääkepisaroiden määrää [177]. Vanhempia suspensiomuotoisia ponnekaasuaerosoleja tulisi annostella vain tilanjatkeen kautta, jotta suuhun ja nieluun jäisi vähemmän lääkettä. Uudempia hienojakoisia liuosmuotoisia ponnekaasuaerosoleja (Aerobec, Alvesco, Innovair) voidaan annostella myös ilman tilanjatketta, jos potilaan koordinaatio riit- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 5. Sopivan inhalaattorin valinta. Sopivan inhalaattorin valinta 1. Arvioi käsi-hengityskoordinaatio 2. Arvioi tai mittaa sisäänhengitysnopeus (PIF) Hyvä koordinaatio Huono koordinaatio PIF > 30 l/min PIF < 30 l/min PIF > 30 l/min PIF < 30 l/min Jauheinhalaattori Ponnekaasuaerosoli (pmdi) BA-MDI Soft Mist Inhaler (SMI)* Nebulisaattori pmdi SMI Nebulisaattori Jauheinhalaattori BA-MDi pmdi + tilanjatke Nebulisaattori (SMI) pmdi + tilanjatke Nebulisaattori (SMI) BA-MDI = breath-actuated metered dose inhaler = sisäänhengityksen laukaisema ponnekaasuaerosoli, tällä hetkellä Aerobec tai AiromirAutohaler *Tällä hetkellä saatavana vain Spiriva Respimat ( Autohaler = BA-MDI = breath-actuated metered dose inhaler = sisäänhengityksen laukaisema ponnekaasuaerosoli) 16 Mukailtu lähteestä Eur Respir Rev 2005;14:117 122. tää siihen, että pystyy laukaisemaan laitteen sisäänhengityksen alussa [178 180]. Alle 4-vuotiaille hengitettävät lääkkeet tulee antaa aerosolina ja tilanjatketta käyttämällä. Kolmen vuoden iästä alkaen maski jätetään pois ja neljän vuoden iästä alkaen voidaan käyttää jauheinhalaattoria, jos lapsi hallitsee oikean hengitystekniikan ja hänen sisäänhengitysvoimansa tai -kestonsa ovat riittävät (virtaus 60 l/min tai nopean sisäänhengityksen kesto 1 2 sekuntia) [181]. Lääkärin tai astmahoitajan tulee varmistaa lääkkeenottotekniikka. Yli 5-vuotiaat lapset ja aikuiset voivat käyttää jauheinhalaattoria tai ponnekaasuaerosolia (ja tarvittaessa tilanjatketta) laitteen luonteen ja omien mieltymysten ja oppimiskyvyn mukaan. Vanhuksilla ja vaikeaa keuhkosairautta sairastavilla sisäänhengitysnopeus ei usein riitä jauheinhalaattorin käyttöön. Tällöin käytetään ponnekaasuaerosolia. Usein tarvitaan myös tilanjatketta ja tarvittaessa maskia ja avustajaa. lääkkeiden haittavaikutuksia Käypä hoito -suositustyöryhmä Inhaloitavat kortisonit aiheuttavat sekä paikallisia haittavaikutuksia (äänen käheys, kurkkukipu, suun sammas) että systeemisiä haittavaikutuksia (mm. lisämunuaislama, lasten pituuskasvun hidastuminen ja luuston mineralisaatiohäiriöt) [1, 181], ja niiden riski suurenee lääkeannoksen kasvamisen mukana [144]. Paikallishaittojen vähentämiseksi suu huuhdellaan aina lääkkeenoton jälkeen ja suspensiomuotoisten ponnekaasuaerosolien kanssa käytetään tilanjatketta. Uusia liuosmuotoisia aerosoleja (Aerobec, Alvesco, Innovair) voidaan käyttää myös ilman tilanjatketta [178 180]. Systeemisten haittojen riski on pieni, jos pitkäaikaiskäytössä vuorokaudessa käytetään korkeintaan 800 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä aikuisilla ja 400 µg beklometasonia tai vastaavaa lääkettä lapsilla [182]. Beeta 2 -agonistit voivat aiheuttaa erityisesti hoidon alussa lievää lihasvapinaa ja sydämentykytystä. Etenkin suuria annoksia käytettäessä on kuvattu myös hypokalemiaa [183] ja hyperglykemiaa [184]. Pitkävaikutteisia -agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon, koska ilman samanaikaista inhaloitavaa kortiso- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
nia ne suurentavat astman vaikeutumisen ja astmakuoleman riskiä [132 135]. Meta-analyysissä astmaatikoilla on todettu terveisiin verrattuna noin kaksinkertainen kariesriski sekä maitohampaiden (OR 2,73, 95 % CI 1,61 4,64) että pysyvien hampaiden (OR 2,04, 95 % CI 1,44 2,89) osalta [185]. Yhteyden syy on osin epäselvä, mutta luultavasti kyseessä on inhalaatiolääkityksen haittavaikutus: Kaikki inhaloitavat lääkkeet (kortisonit, -agonistit ja kromonit) laskevat suun ph:ta [186]. Inhaloitavat -agonistit myös vähentävät syljen eritystä ja lisäävät Streptococcus mutans -bakteerien määrää [187]. Inhaloitavan kortisonin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmä vähentää syljen eritystä ja lisää plakin muodostusta jo kuukauden käytön aikana [188]. Suu on suositeltavaa huuhdella aina kaikenlaisen inhalaatiolääkkeen ottamisen jälkeen. Teofylliinin tavallisimpia haittoja ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja sydämen rytmihäiriöt [1, 189]. Leukotrieenisalpaajat ovat hyvin siedettyjä, eikä niillä yleensä ole enempää haittavaikutuksia kuin lumeella. On epäilty, että leukotrieenisalpaajiin voisi liittyä suurentunut riski saada psykiatrisia haittoja [190] tai Churg-Strauss -oireyhtymä [191], mutta tarkkaa tutkimustietoa tästä ei ole. Tsafirlukasti voi suurentaa maksa-arvoja [192]. potilaille usein sopimattomat lääkkeet Tulehduskipulääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo ja ibuprofeeni, voivat aiheuttaa astmaoireiden lisääntymistä tai jopa hengenvaarallisen kohtauksen noin 5 %:lle astmaatikoista (aspiriini-intoleranssi). a sairastavilla lapsilla särky- ja kuumelääkkeiden käyttö aiheuttaa harvoin ongelmia. Epäselektiiviset beetasalpaajat, myös silmätipat, voivat pahentaa astmaa. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astmaatikko sietää tavallisesti beeta 1 -selektiivisiä beetasalpaajia. Kolinergiset silmätipat aiheuttavat harvoin ongelmia. Kodeiini, morfiini ja pankuroni vapauttavat histamiinia ja aiheuttavat joskus keuhkoputkien ahtautumista. n pahenemisvaihe Tavallisin syy astman pahenemiseen on hengitysteiden virusinfektio, ja sen tavallisin aiheuttaja on rinovirus. Paheneminen on yleensä lievää: yskä ja limannousu, aamuöinen oireilu ja mahdollisesti rasitusoireilu lisääntyvät, ja PEF-arvot hieman huononevat. Tällöin hoidoksi riittää lääkityksen lisääminen viikoksi tai kahdeksi omahoito-ohjeiden mukaan. Allergeeneille altistuminen, hoidon laiminlyönti ja omahoito-ohjeiden puuttuminen ovat muita tavallisia pahenemisen syitä [1]. Lievä paheneminen voi muutamassa päivässä edetä vaikeaksi, mutta yleensä lisääntynyt oireilu vain jatkuu joitakin viikkoja ja sitten vähitellen korjautuu. Joskus astma pahenee voimakkaasti muutamassa tunnissa tai päivässä ja uhkaa henkeä. an kuolee Suomessa edelleen kymmeniä ihmisiä vuodessa. Tilanteen vaikeutta usein aliarvioidaan, vaikka potilas kertoisi, että oireet herättävät hänet öisin ja että hänen -agonistin tarpeensa on lisääntynyt ja hänen PEF-arvonsa ovat huonontuneet. Nopea arvio potilaan hengitysvaikeudesta saadaan tarkkailemalla yleisvointia, hengityksen vaivalloisuutta ja hengitystaajuutta. Lievän pahenemisvaiheen aikana keuhkojen auskultaatiossa kuullaan tavallisesti vinkunoita. Tilanteen vaikeutuessa potilaan on hengenahdistuksen vuoksi vaikea puhua kokonaisia lauseita. Potilaan uloshengitys on pidentynyt, ja hän käyttää apuhengityslihaksiaan. Henkeä uhkaavassa tilanteessa hengitysäänet hiljentyvät, vinkunat jopa katoavat ja hengitys on pinnallista. Potilas voi olla syanoottinen ja sekava, ja hänen PEF-arvonsa on alle 30 % normaalista tai aiemmasta par- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 haasta arvosta. Myös sydämen hidaslyöntisyyttä ja verenpaineen laskua voi ilmetä. Tärkeimmät alkututkimukset ovat PEFmittaus (5 6 vuoden iästä lähtien), hengitystaajuuden ja sykkeen mittaus sekä happikyllästeisyyden määritys pulssioksimetrilla ennen hapen antoa [1]. Valtimoverikaasunäyte otetaan, jos tilanne on vaikea tai potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti tai muu sairaus, joka altistaa hengitysvajaukselle ja hyperkapnialle. Suurentunut valtimoveren hiilidioksidiosapaine (PaCO 2 > 6,0 kpa) viittaa vaikeaan pahenemisvaiheeseen, samoin selvästi alentuneet PaO 2 (< 8 kpa) ja ph [1]. Muita tutkimuksia ovat pieni verenkuva, CRP- ja kaliummittaukset, EKG ja keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus, ja ne tehdään tarvittaessa ensihoidon käynnistyttyä. Alkututkimusten jälkeen annetaan happea maskilla tai happiviiksillä ja tavoitellaan normaalia happisaturaatiota (SpO 2 94 98 %) [182]. Jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti, tyydytään pienempään happikyllästeisyyteen (SpO 2 88 92 %) hiilidioksidin kertymisvaaran vuoksi [65]. Happihoidon aikana annetaan inhaloitavaa -agonistia yksinään tai yhdessä antikolinergin kanssa [1, 182]. Ensisijainen annostelutapa on käyttää ponnekaasuaerosolia ja tilanjatketta. Vaikeassa tilanteessa sen sijaan käytetään nebulisaattoria [182, 193]. Hoitoon liitetään systeeminen kortisoni. Se pyritään ensisijaisesti ottamaan suun kautta (prednisolonia aikuisille esim. 40 mg/vrk), mutta jos potilas ei voi niellä tai oksentelee, se voidaan tarvittaessa antaa myös laskimonsisäisesti [1, 182, 194]. Laskimonsisäinen teofylliini ei yleensä tuo lisähyötyä, ja se voi aiheuttaa haittoja, jos sen pitoisuus seerumissa kasvaa suureksi [195]. Laskimoon annettu magnesiumsulfaatti (2 g:n infuusio 20 minuutin aikana) voi olla hyödyksi vaikeassa pahenemisvaiheessa, ja sitä harkitaan potilaille, joilla muu hoito ei auta riittävästi tai tilanne on henkeä uhkaava [1, 182, 196]. Hoidon tehoa arvioidaan seuraamalla kliinistä vastetta aluksi 15 30 minuutin välein ja PEF-arvoja 2 6 kertaa päivässä. Aikuisille määrätään kotiin säännöllinen astmalääkitys ja kortisonitabletteja, esimerkiksi prednisolonia 20 40 mg/vrk 1 2 viikon ajaksi [1, 182, 194]. Lapsilla pahenemisvaiheessa voidaan harkita esimerkiksi prednisolonia 1 2 mg/kg/ vrk kahteen annokseen jaettuna (korkeintaan 60 mg; alle 3-vuotiaille 3 vuorokaudeksi ja yli 3-vuotiaille 3 5 vuorokaudeksi). Toistuviin systeemisiin kortisonikuureihin liittyy haittavaikutuksia. Lapsilla jo yli 3 kortisonikuuria vuodessa voi aiheuttaa kasvun hidastumista, lisämunuaisten lamaa ja luustomuutoksia [241]. Jokaisen pahenemisvaiheeseen annetun systeemisen kortisonikuurin jälkeen pitää arvioida peruslääkityksen sopivuus ja mahdolliset astman hallintaa huonontavat tekijät. Tarvittaessa potilas lähetetään erikoislääkärin tai astman hoitoon perehtyneen lääkärin vastaanotolle konsultaatioon. Yli 12-vuotiaiden vaikeutuneen astman hoito esitetään kuvassa 2 ja alle 12-vuotiaiden kuvassa 3. Lasten astma Diagnostiikka Kaiken ikäisillä lapsilla diagnoosi perustuu oireisiin ja mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeisiin, joilla osoitetaan keuhkoputkien lääkityksellä korjautuva ahtautuminen tai supistumisherkkyyden lisääntyminen. Diagnoosia tukevat viitteet keuhkoputkien inflammaatiosta. Diagnoosia tehtäessä on tärkeää pohtia, kuinka suuri riski potilaalla on saada uusi kohtaus. Riskiä suurentavat sukurasite, atopia ja runsas oireilu. Oireet Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempia ovat limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Kuva 2. 12 vuotta täyttäneen vaikeutuneen astman hoito. Viruksen aiheuttama hengitystieinfektio on tärkein oireilun laukaisija. Lapsilla astma oireilee näkyvästi myös rasituksessa. Pieni lapsi yskii riehakkaissa leikeissä tai jopa itkiessään ja nauraessaan. Isommilla lapsilla myös altistuminen allergeeneille, kuten koivun siitepölylle tai eläimille, voi pahentaa astmaa tai aiheuttaa kohtauksen. Löydökset Kliinisessä tutkimuksessa ei useinkaan havaita astman löydöksiä, kun lapsi voi hyvin. Flunssan aikana yskä kuuluu, hengitysvaikeus näkyy ja keuhkojen kuuntelussa ilmenee poikkeavuuksia. Oireilevan potilaan keuhkoista kuuluu usein vinkunoita uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä. Hengitysäänet pitää kuunnella myös nopeassa uloshengityksessä. Lapsen lievä astmakohtaus aiheuttaa hengityksen muuttumisen pinnallisemmaksi ja nopeammaksi. Uloshengityksen loppuvaiheessa voi kuulua hengityksen vinkunaa. Vaikeassa hengenahdistuksessa lapsi on kalpea ja pahimmillaan huulet voivat sinertää. Mitä vaikeampi hengenahdistus on, sitä pidempään uloshengitys kestää sisäänhengitykseen nähden. Vinkunaa kuuluu usein sekä ulos- että sisäänhengityksessä. Kylkivälit tulevat näkyviin, ja lapsi käyttää voimakkaasti palleaa ja hengittää raskaasti. Henkeä uhkaavassa astmakohtauksessa vinkunat saattavat hävitä ja hengitysäänet hiljentyä ja potilas saattaa käyttää apuhengityslihaksiaan. an liittyy usein allerginen nuha, joten nenä tulisi tutkia eturinoskopialla. Atooppinen ihottuma tulee huomioida ja kirjata, koska ihottumalapsilla on muita suurempi astman riski. 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuva 3. Alle 12 vuotiaan vaikeutuneen astman hoito. 20 Keuhkofunktiotutkimukset Yli kolmevuotiailla on aiheellista yrittää keuhkofunktion mittaamista. Oskillometria yhdistettynä bronkodilataatio- (salbutamoli 0,4 mg) tai ulkojuoksukokeeseen parantaa pienten lasten astmadiagnostiikan osuvuutta [197 201] A. Jos oskillometrialla mitattu resistanssi (Rrs5) pienenee vähintään 40 % bronkodilataatiokokeessa ja suurenee vähintään 40 % esimerkiksi juoksukokeessa, muutos on merkittävä [199, 202 206] A. Molemmissa kokeissa 35 40 %:n muutos on viitteellinen. Oskillometria on altis virheille. Vaikka mittaus ei vaadi lapselta suurta yhteistyökykyä, se edellyttää tutkimuksen suorittajalta perehtyneisyyttä ja kokemusta. Teknistä suoritusta ja arvojen tulkintaa auttaa perehtyminen oheisiin käytännön seikkoihin. Kouluikäisillä lapsilla oskillometrian viitearvoista ja soveltuvuudesta diagnostiikkaan on rajallisesti tutkimustietoa, eikä yhteisesti hyväksyttyjä diagnostisia kriteereitä ole. Johdonmukaisuuden vuoksi astman taudinmäärityksen tulee kouluikäisillä tukeutua pääosin vain spirometriaan tai PEF-seurantaan, jotka onnistuvat yleensä tyydyttävästi. Poikkeustapauksissa, jos spirometriatutkimukset eivät onnistu esimerkiksi kehitysvammaisuuden vuoksi, oskillometriamittauksia käytetään astmadiagnoosin tukena. Spirometriaa voidaan yrittää yli 5-vuotiailla lapsilla, mutta tutkimus onnistuu luotettavasti yleensä vasta kouluiässä. PEF-seurannan luotettavuus ei ole lapsilla yhtä hyvä kuin aikuisilla ja sen käyttö on kyseenalaista pienillä lapsilla. Yli 10- tai 12-vuotiailla sitä voidaan käyttää kuten aikuisilla. Spirometria pitää yhdistää bronkodilataa- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä