SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6
ISTOCK Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista Aiheena inhimilliset tekijät Alustus inhimillisiin tekijöihin ja HF tooliin Ryhmätyöt: merenkulun turvallisuuspoikkeamien analysoiminen HF toolin avulla Tavoitteena testata HF toolin soveltuvuutta merenkulun toimialalle Tärkein asia, jonka opit työpajassa? Arvioi tapaus aina riittävän monesta kulmasta katsoen. Inhimillinen tekijä ei ole yksiselitteinen asia. HF työkalun käyttö ongelmatilanteissa. Sen avulla ongelmaa tulee katsottua monelta kantilta. 5.9.2016 Työterveyslaitos www.ttl.fi 2
Merenkulkukielistetty HF tool (inhimillisten tekijöiden kaavio) Lähtökohtana alun perin lennonvarmistuksen koulutukseen, poikkeamatilanteiden raportointiin ja analysointiin kehitetty HF tool -työkalu Työkalua muokattu ja testattu mm. pelastusalalla, opetustoimessa ja ydinvoimateollisuudessa Työkalu merenkulkukielistettiin ja sitä käytettiin työpajassa vaaratilanteen tutkinnassa (ks. seuraava kalvo) HF Tool on onnistuneesti suunniteltu työkalu. Ryhmät käyttivät sitä sekä onnettomuuksien että henkilöstöhallinnon analysointiin. (Työpajan osallistuja) 5.9.2016 Työterveyslaitos www.ttl.fi 3
Esimerkkicase ryhmätöistä: M/T CRYSTAL PEARL:in törmäys reunamerkkiin AIKAJANA ONNISTUMISILLE +36 Päätöksenteko ryhmässä +34 Kommunikaatio TAPAHTUMAN KULKU AIKAJANA 6:20 Lähtö Kotkasta -> luotsaus alkaa Luotsi ohjasi automaattiohjauksella 6:50 Päällikkö poistuu komentosillalta Långön matalan ohitus AIKAJANA EPÄONNISTUMISILLE Uusi suunta 4,5 oikealle Bisagrundin sivuutus -2 Tilannetietoisuus -30 Yhtenäinen kuva tilanteesta +3 Ohjeiden noudattaminen * Alusten kestävyys: kestävät osumia 7:03 7:21 7:25 7:26 7:27 7:30 7:45 7:52 Jyrkkä käännös vasemmalle Törmäys Lålättan reunamerkkiin Ilmoitus onnettomuudesta VTS ilmoittaa MRSC:lle Alus pysäytettiin Vahinkojen tarkistus Paluu Kotkaan Alus palaa omin voimin Kotkaan AIKA -32 Ryhmän sisäinen viestintä -31 Ryhmän kaikkien jäsenten tietämyksen hyödyntäminen -3 Ohjeiden ja sovittujen toimintatapojen noudattaminen * Yleinen käytäntö, joka oli luotsin mielestä turvallisempi kuin virallinen. OTKESin mielestä yksi syy onnettomuuteen. -41 Organisaatio (luotsaus-toiminta) Kuvaustavan lähteet: Teperi, 2014, s. 29/alunperin Finavian tutkintamalli; testaus ydinvoimassa Teperi, Puro, Ratilainen, 2015
Henkistä laastaria poikkeamatilanteen jälkeen 3. työpajassa Työpaja III pidettiin 7.4.2016, 11 osallistujaa Aiheena henkinen ensiapu ja KollegaTuki -konsepti poikkeamatilanteen jälkeen KollegaTuki -konseptin tavoitteena on normalisoida mahdolliset oireet ja reaktiot poikkeaman jälkeen sekä säilyttää työ- ja toimintakyky. Tarvetta kollegan tuelle ja tilanteen purkamiselle? Muuta oireilua tai tuntemuksia tapahtuman jälkeen? Vaaratilanteen aiheuttamaa järkytystä tai säikähdystä? Syyllisyyden tunteita poikkeaman jälkeen? 5.9.2016 Työterveyslaitos www.ttl.fi 5
ISTOCK Haastattelut turvallisuuden avainhenkilöille Toteutetaan 03-04/2016 Kaikissa yhteistyöorganisaatioissa haastatellaan turvallisuuden avainhenkilöitä Teemoina Turvallisuusjohtamisen käytännöt ja kehittämistarpeet Inhimilliset tekijät ja niiden hallinta Turvallisuuskulttuuri ja sen tila Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat tekijät Eri toimijoiden välinen yhteistyö 5.9.2016 Työterveyslaitos www.ttl.fi 6
ISTOCK Miehistön haastattelut aluksilla Toteutetaan 03-04/2016 Aluksen miehistön haastattelut yksilötai ryhmähaastatteluina Teemoina Omat ajattelu- ja toimintatavat turvallisuudesta, mm. raportoiko itse poikkeamista Miten inhimilliset tekijät näkyvät omassa työssä Miten itse kokee turvallisuuden aluksilla; millaiset riskitilanteet ovat tyypillisiä laivoilla, miten niissä toimitaan Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat tekijät 5.9.2016 Työterveyslaitos www.ttl.fi 7
ISTOCK Katsaus syksyyn 2016 Neljäs ja viimeinen työpaja 9/2016: Toimenpidesuunnitelma ja opit jatkoon Loppukysely kaikissa kahdeksassa yhteistyöorganisaatiossa Toimintamalli-ehdotus turvallisuusasioiden eteenpäin viemiseksi merenkulun alueella, eri tahojen yhteistyönä. 5.9.2016 Työterveyslaitos www.ttl.fi 8
Merimatkalla mukana 5.9.2016 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 9
Kiitos! ttl.fi @tyoterveys @fioh tyoterveyslaitos tyoterveys Tyoterveyslaitos