Janne Korhonen, Jukka Uotila, Anu Ruuskanen, Maritta Hippeläinen ja Hannu Manninen TOIMENPIDERADIOLOGIA Obstetriset ja gynekologiset embolisaatiot: synnytyksenjälkeisen verenvuodon tukkimisesta myoomaembolisaatioon Synnytyksenjälkeinen embolisaatio on viime vuosina vakiinnuttanut asemansa massiivisen synnytyksenjälkeisen verenvuodon hoidossa. Sillä pyritään vähentämään äitikuolleisuutta ja synnytyksenjälkeisiä kohdunpoistoja. Toimenpideradiologi tekee embolisaation obstetrikon pyynnöstä, kun vuotoa ei tavanomaisin keinoin ole saatu loppumaan. Se lopettaa vuodon tehokkaasti. Hedelmällisyys vaikuttaa säilyvän normaalina embolisaation jälkeen. Kohtuvaltimoiden embolisaatiota käytetään myös oireita aiheuttavien myoomien hoitoon potilailla, jotka eivät toivo tulevansa raskaaksi. Embolisaation jälkeen myoomat kuihtuvat vähitellen kuukausien kuluessa. Toimenpide on kohdunpoistoa kevyempi ja turvallinen hoitovaihtoehto. Vakavia komplikaatioita esiintyy erittäin harvoin sen jälkeen. Synnytyksenjälkeinen massiivinen verenvuoto on yleisin äitikuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti ja on myös länsimaissa yksi vaarallisimmista synnytykseen liittyvistä tapahtumista (WHO 2004). Englannissa synnytyksenjälkeisen vuodon vuoksi tehdään vuosittain yli 300 kohdunpoistoa (Knight 2007), ja kolmivuotiskautena 2003 2005 siellä kuoli 14 äitiä synnytyksenjälkeiseen vuotoon. Suomessa vuotoon liittyviä äitikuolemia on esiintynyt satunnaisesti noin kerran vuodessa (Erkkola 1997), ja viimeisten kymmenen vuoden aikana kuolleisuus verenvuotoon on vähentynyt (www.stat.fi/til/ksyyt/). Vuonna 2009 TAYS:ssa verenvuoto ylitti 1 500 ml 0,9 %:lla synnyttäjistä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen rekisteritietojen mukaan 2,3 % suomalaisista synnyttäjistä tarvitsi verensiirron v. 2008. Kun synnytyksenjälkeistä verenvuotoa ei saada obstetrisin keinoin loppumaan, vuoto voidaan tukkia suonensisäisesti. Ensimmäiset artikkelit synnytyksenjälkeisestä embolisaatiosta julkaistiin vuonna 1979 (Brown ym.). Nykyään embolisaation avulla voidaan useimmiten välttää kohdunpoisto ja säilyttää potilaan hedelmällisyys. Kohdun lihaskasvaimet eli myoomat ovat yleisimpiä naisten hyvänlaatuisia kasvaimia. Ne aiheuttavat runsasta kuukautisvuotoa ja erilaisia lantion alueen paineoireita ja tihentynyttä virtsaamistarvetta (Stovall 2001). Oireita aiheuttavia ja hormonikierukka- tai lääkehoitoon reagoimattomia myoomia on totunnaisesti hoidettu kohdunpoistolla. Myoomia hoidetaan myös hysteroskooppisesti ja laparoskopiateitse. Näiden rinnalle on tullut embolisaatio, jossa kohtuvaltimot tukitaan partikkeleilla. Menetelmä otettiin käyttöön Ranskassa 1990-luvun alussa, kun leikkausvuodon vähentämiseksi tehtyjen embolisaatioiden havaittiin auttavan myös myoomaoireisiin (Ravina ym. 1995). Kohtuvaltimoiden embolisaatio on turvallinen, tehokas ja kohdunpoistoa kevyempi vaihtoehto myoomaoireiden hoitoon. Embolisaatiohoidosta on laadittu ohjeita useissa maissa (Hovsepian ym. 2004). Suomessa myoomaembolisaatiot aloitettiin KYS:ssa vuonna 1999. Kohtuvaltimoembolisaation harvinaisempia aiheita ovat pahanlaatuisten kasvaimien aiheuttama verenvuoto, traumat ja valtimolaskimoepämuodostumat. 935 Duodecim 2010;126:935 44
TOIMENPIDERADIOLOGIA 936 Synnytyksen jälkeisen vuodon embolisaatio Synnytyksenjälkeinen runsas verenvuoto johtuu enimmäkseen kolmesta syystä: synnytyskanavan repeämistä, istukan osien retentiosta tai kohdun supistusheikkoudesta, atoniasta (Oyelese ym. 2007). Atonia esiintyy usein itsenäisenä ongelmana, mutta repeämien tai istukkaretention yhteydessä myös sekundaarinen kohdun huono supistuvuus on yleistä, mikä osaltaan tekee verenvuodon vaikeammaksi. Primaarinen vuototaipumus on harvinainen syy runsaan synnytysvuodon taustalla. Sen sijaan synnytyksenjälkeinen massiivinen verenvuoto johtaa helposti sekundaariseen koagulopatiaan hyytymistekijöiden kuluessa nopeasti loppuun (Ahonen ym. 2008). Runsas synnytyksenjälkeinen verenvuoto ja erityisesti sitä aiheuttavat istukkaongelmat ovat yleistyneet viime vuosina (Knight ym. 2009). Yhtenä syynä tähän lienee arpisten kohtujen suuri määrä yleistyneiden keisarileikkausten myötä. Arpisessa kohdussa istukka kiinnittyy tavanomaista useammin epäedulliselle alueelle alasegmenttiin (placenta praevia) tai kasvaa elimellisesti kiinni kohtulihakseen tai jopa tämän läpi (placenta accreta/increta). Verenvuodon syy pyritään hoitamaan ompelemalla repeämät ja poistamalla retentoituneet istukan osat. Näiden toimenpiteiden ohella hoidon kulmakiviä ovat kohdun supistuvuuden palauttaminen tai ylläpitäminen sekä hyytymistekijöiden riittävä ja tehokas korvaus (Oyelese ym. 2007, Ahonen ym. 2008). Kun synnytyksenjälkeistä vuotoa ei saada loppumaan tavanomaisin obstetrisin ja anestesiologisin keinoin, se voidaan lopettaa suonensisäisellä embolisaatiolla. Toteutus erilaisissa kliinisissä tilanteissa. Vuoto-ongelman luonteen mukaan embolisaatiolla tukitaan molemmat kohtuvaltimot tai vuotava suoni. Vaikka molemmat kohtuvaltimot tukitaan, kohtuun jää verenkiertoa runsaan kollateraaliverkoston kautta. Embolisoinnin jälkeen kohdun perfuusio ja pienten arteriolien paine kuitenkin vähenee ratkaisevasti, mikä useimmiten riittää verenvuodon tyrehdyttämiseen (Winograd 2008). Embolisaatio pystytään yleensä tekemään yhdestä nivusvaltimopunktiosta, mutta toisinaan joudutaan punktoimaan nivusvaltimot molemmin puolin. Valtimoon asetetaan verisuoniholkki, jonka kautta katetri viedään valtimopuustoon. Jos kohtuvaltimoiden katetrointi ei teknisesti ole mahdollista, voidaan tukkia sisempien lonkkavaltimoiden anterioriset haarat, joista kohtuvaltimot lähtevät. Atoniasta johtuvassa tai muussa yleistyneessä kohtuvuodossa embolisaatiomateriaalina käytetään noin viikon kuluessa sulavia gelatiinikappaleita ja tehdään kohtuvaltimoiden tai sisempien lonkkavaltimoiden anterioristen haarojen embolisaatio riippumatta siitä, näkyykö vuotoa vai ei (KUVA 1). Yleensä gelatiinikappaleet voidaan ruiskuttaa valtimoon tavallisen 1,3 mm:n paksuisen diagnostisen katetrin kautta, eikä erikoisvälineille ole tarvetta. Gelatiinikappaleita ruiskutetaan katetrin kautta kunnes virtaus valtimossa pysähtyy. Epäiltäessä alatiesynnytyksen tai keisarileikkauksen jälkeen retroperitoneaalista verenvuotoa kohdun sivukudoksiin, vuotavan suonenpään löytäminen ja kirurginen sitominen on usein vaikea ja riskialtis toimenpide. Vuotavan suonen embolisaatio on sen sijaan todennäköisesti mahdollista. Ennen embolisaatiota on aiheellista tehdä tietokonetomografia (TT), ja löydöksen perusteella päätetään hoitomuodosta (KUVA 2A). Mikäli havaitaan selvä kirurginen vuoto vatsaonteloon, suonen sitominen ja vatsaontelon kuivaus leikkauksessa tuottaa yleensä paremman tuloksen kuin suonen radiologinen tukkiminen. Embolisaatiossa etsitään vuotava suoni TT:ssä näkyneeltä paikalta ja tukitaan se. Mikrokatetrin käyttö on usein välttämätöntä pyrittäessä tukkimaan pieniä valtimohaaroja. Niissä käytetään useimmiten platinakoileja tai liimaa (KUVAT 2B, c ja d). Toimenpiteen jälkeen varmistetaan, ettei muita vuotavia valtimosuonia ole näkyvissä. Atoniasta johtuvan vuodon embolisaatiossa verenvirtaus kuljettaa gelatiinikappaleet pidemmälle kohtuvaltimoon, ja lopulta kappaleet tukkivat sen. Muissa kuin atoniasta johtuvissa verenvuodoissa saattaa jokin vuotokohta J. Korhonen ym.
jäädä kuvauksessa näkymättä valtimon spasmin takia ja toisaalta embolisointitulos jäädä riittämättömäksi spasmin lauettua. Mikäli potilas alkaa vuotaa uudelleen, toimenpide on syytä uusia. Suurinta osaa massiivisista synnytyksenjälkeisistä verenvuodoista ei pystytä ennustamaan. Jos kuitenkin raskauden aikana havaitaan runsaalle vuodolle altistava syy, erityisesti placenta accreta, tilanteeseen on mahdollista varautua (Winograd 2008). Ennen keisarileikkausta potilaalle asetetaan kohtuvaltimoihin tai sisemmän lonkkavaltimon anterioriseen haaraan sulkupallokatetrit (kuva 3). Sulkupallokatetrien pallot täytetään keisarileikkauksen aikana, heti kun lapsi on autettu ulos. Tilanteen mukaan istukka jätetään paikoilleen tai poistetaan kokonaan tai osittain. Leikkauksen loputtua tehdään paikoillaan olevien katetrien kautta embolisaatio. Jos kohtu jää vuotamaan eikä epäillä leikkausta vaativaa kohdun repeämää, embolisoin- PRE Vasen sisempi lonkkavaltimo Vasen kohtuvaltimo PRE A B Vuoto PRE POST Vasen kohtuvaltimo C D Kuva 1. A) Alatiesynnytyksen jälkeisen atonisen vuodon määrä oli 4 litraa embolisaatioon tullessa. Vasen sisempi lonkkavaltimo katetroitiin oikeanpuoleisesta nivusvaltimopunktiosta. B) Katetri on viety sisemmän lonkkavaltimon anterioriseen ryhmään. C) Vasempaan kohtuvaltimoon suoritetun valtimoruiskutuksen jälkeen nähdään varjoaineen lätäköitymistä kohtuonteloon, mikä sopii aktiiviseen vuotoon. D) Vasempaan kohtuvaltimoon on ruiskutettu katetrin kautta gelatiinikappaleita. Kohtuvaltimo päättyy tylpästi tukkeutumisen vuoksi (musta nuoli). Tämän jälkeen on tehty vastaava toimenpide oikealle. 937 Obstetriset ja gynekologiset embolisaatiot
TOIMENPIDERADIOLOGIA ti on erinomainen vaihtoehto. Valmisteltaessa synnyttänyttä äitiä embolisointiin voidaan kohtu tilapäisesti tamponoida joko tiukalla sideharsolla tai tätä tarkoitusta varten erityisesti kehitetyllä tamponointikatetrilla (Georgiou 2009). Lievemmissäkin vuodoissa embolisaatio nopeuttaa usein toipumista. Keisarileikkauksen yhteydessä todettu massiivinen vuoto on yleensä parasta hoitaa kirurgisesti sitomalla kohtuvaltimot molemminpuolin tai sisempi lonkkavaltimo. Massiivinen vuoto ilmenee kuitenkin joskus vasta leik kauk sen jälkeen, esimerkiksi atonian vaikeutuessa tai leikkauksenaikaisen verisuonispasmin lauettua. Tällöin saattaa radiologinen embolisointi olla paras hoitovaihtoehto. Embolisaation tuloksia. Embolisaation onnistumiskriteerinä pidetään yleensä verenvuodon tyrehtymistä ja hemodynaamisen tilan vakautumista ilman leikkaushoitoa. Kirjallisuuden mukaan embolisaation tulokset ovat vaihdelleet välillä 72 100 % (Boulleret ym. 2004, Chauleur ym. 2008). Parhaat tulokset on saavutettu potilailla, joiden vuoto johtuu atoniasta, ja huonoimmat keisarileikkauksen jälkeen. Komplikaatiot ovat pääosin liittyneet valtimopunktioon. Kaksi kohtunekroosi tapaus ta sulavalla materiaalilla tehdyn embolisaation jälkeen on raportoitu (Coulange ym. 2009). Delotten ym. (2009) katsausartikkelissa on julkaistu 13 tutkimuksen tulokset yhteensä 168 embolisaatiopotilaalta. Toimen pide aut- Vuoto Pseudoaneurysma A B Koileja C D 938 Kuva 2. A) Hätäsektion jälkeinen massiivinen retroperitoneaalivuoto. Tietokonetomografiassa näkyy varjoaineen ekstravasaatio, joka sopii aktiiviseen vuotoon. B) Tietokonetomografiassa näkyneeltä kohdalta löytyi pseudoaneurysma. C) Mikrokatetri on viety pseudoaneurysman lähelle (punainen nuoli). Diagnostinen kuvauskatetri on sisemmän lonkkavaltimon anteriorisessa ryhmässä (vaalea nuoli). D) Pseudoaneurysman täyttyminen on estetty tukkimalla valtimo platinakoileilla. J. Korhonen ym.
toi 92 %:lla potilaista, mutta seitsemältä kohtu jouduttiin poistamaan ja neljä äitiä kuoli. Tässä joukossa raportoitiin esiintyneen 45 raskautta embolisaation jälkeen. Oululaisessa aineistossa vuodelta 2001 2003 tulokset olivat huonommat (Ojala ym. 2005). Embolisaatiosta huolimatta kohdunpoisto jouduttiin tekemään kymmenelle potilaalle 22:sta, ja kolmelle ilmaantui toimenpiteeseen liittyvä komplikaatio (polvitaivevaltimon tromboosi, emättimen nekroosi, alaraajan parestesia). TAYS:n kokemukset Vuonna 2008 TAYS:ssa tehtiin 22 synnytyksenjälkeistä embolisaatiota, joista 15 keisarileikkauksen jälkeen. Verenvuoto ennen embolisaatiota oli keskimäärin 4,5 litraa. Teknisesti embolisaatio onnistui kaikilla potilailla. Kahdessakymmenessä tapauksessa (91 %) verenvuoto loppui toimenpiteen jälkeen, kahdessa ei. Näistä toisessa esiintyi massiivinen vuoto istukkaretention ja kaavinnan jälkeen. Embolisointi rauhoitti tilanteen tilapäisesti, mutta vuoto uusi jo seuraavana päivänä ja rauhoittui vasta uuden kaavinnan jälkeen. Toisessa tapauksessa embolisaatio tehtiin keisarileikkauksen jälkeen atonisen vuodon vuoksi. Toimenpiteen yhteydessä toinen kohtuvaltimo oli spastinen ja vuoto rauhoittui vain tilapäisesti ja vaati myöhemmän laparotomian. Neljälle potilaalle oli asetettu profylaktisesti sulkupallot kohtuvaltimoihin placenta accretan vuoksi, ja heille tehtiin embolisaatio keisarileikkauksen yhteydessä. Kolmessa tapauksessa istukka poistettiin kokonaan tai osittain ja neljännessä istukka jätettiin kohtuonteloon ja leikkauksen loputtua suoritettiin emboli saatio. Kohtu poistettiin myöhemmin tiputtelu vuodon ja infektioiden vuoksi. Kahdessa tapauksessa embolisointi tehtiin pseudoaneurysmavuotojen vuoksi, jotka olivat kehittyneet muutaman viikon kuluttua keisarileikkauksista. Kummassakin tapauksessa vuoto lakkasi ja kohtu voitiin säästää. Yhdellä potilaalla alatiesynnytyksen jälkeen ja neljällä keisarileikkauksen jälkeen ongelmana oli parametriaalinen tai paraservikaalinen verenvuoto. Kaikissa tapauksissa embolisaatio tuotti hyvän tuloksen. Suurimmassa osassa tapauksista embolisaatio lopetti vuodon nopeasti. Jälkikäteen arvioiden kahden keisarileikkauksen jälkeen tehdyn embolisoinnin asemasta olisi kuitenkin voitu suorittaa myös kohtuvaltimoiden tai sisempien lonkkavaltimoiden kirurginen sitominen leikkauksen aikana. Lisäksi yhteensä neljän tapauksen osalta voidaan pohtia, oliko vuoto mahdollisesti jo rauhoittunut muun hoidon myötä ennen embolisaatiota. Vakavia komplikaatioita ei esiintynyt embolisoiduilla potilailla. Vuonna 2008 TAYS:ssa tehtiin yksi synnytyksenjälkeinen kohdunpoisto potilaalle, jolle ei voitu tarjota embolisaatiohoitoa keisarileikkauksessa jatkuneen massiivisen vuodon ja hemodynamiikan romahtamisen vuoksi. Kohdun myoomien embolisaatiohoito Potilaiden valinta. Myoomaembolisaatiota suositellaan potilaille, joilla on todettu kuvantamisella varmistettuja, oireita aiheuttavia myoomia ja jotka eivät toivo raskautta Oikea kohtuvaltimo Kuva 3. Aiemman synnytyksen yhteydessä oli kehittynyt kohdun repeämä ja placenta accreta. Nyt epäiltiin vahvasti placenta accretaa kaikukuvauksen perusteella. Oikea kohtuvaltimo on katetroitu sulkupallojen asettamista varten ennen keisarileikkausta. Huomioi kuvassa näkyvät sikiön kylkiluut (vaaleat nuolet). 939 Obstetriset ja gynekologiset embolisaatiot
TOIMENPIDERADIOLOGIA (Williams ym. 2006). Myoomapotilaista 20 50 %:lla on arvioitu olevan oireita (Stovall 2001). Hoidon vasta-aiheita ovat epäily synnytyselinten syövästä, synnytyselinten aktiivinen tulehdus, jodivarjoaineyliherkkyys ja immuunijärjestelmää heikentävä sairaus (Parker 2007). Raskautta toivoville suositeltavampana hoitona pidetään myomektomiaa (Mara ym. 2008). Suhteellisia vasta-aiheita ovat munuaisten vajaatoiminta ja koagulopatia (Hovsepian ym. 2004) sekä subseroosi myooma ja kohtuontelossa sijaitseva varrellinen submukoottinen myooma (Cura ym. 2006, Parker 2007). Transvaginaalinen kaikukuvaus on ensisijainen kuvantamismenetelmä, mutta magneettikuvaus (MK) (kuvat 4 ja 5) on erinomainen myoomien karakterisoinnissa ja mahdollisesti myös määriteltäessä ennustetta embolisaation hyödystä (Cura ym. 2006). MK on hyvä erityisesti suurien kohtujen kuvantamisessa ja pahanlaatuisten kasvainten toteamisessa. Embolisaatiotekniikka. Nivusvaltimon kautta viedään katetri vuoron perään kumpaankin sisempään lonkkavaltimoon ja edelleen kohtuvaltimoihin, joiden horisontaaliseen osaan ruiskutetaan akryyli- tai polyvinyylipartikkeleita. Embolisaation tarkoituksena on, että myoomat menettävät verenkiertonsa ja kuihtuvat vähitellen kuukausien kuluessa. Kohtulihaksen on osoitettu kestävän toimenpiteen (desouza ja Williams 2002). Aortografialla varmistetaan vielä mahdollinen lisäsuonitus munasarjavaltimoista myoomiin. Nivustaipeen punktiopaikka suljetaan sulkulaitteella. Potilas kotiutuu yleensä jo vuorokauden kuluttua. Komplikaatiot ja toipuminen. Toimenpiteen aiheuttama kohtulihaksen hapenpuute aiheuttaa lähes kaikille kouristavia kipuja, mikä vaatii tehokkaan kivunhoidon (Ruuskanen ym. 2009). Jos kivun lisäksi esiintyy pahoinvointia ja lievää kuumeilua, kyse on postembolisaatiosyndroomasta. Muina komplikaatioina on esiintynyt lieviä punktiopaikan hematoomia. Vakavia komplikaatioita ilmenee erittäin harvoin (Parker 2007). Tulokset ja vertailu kohdunpoistoon. Embolisaatio onnistuu teknisesti eli molemmat kohtuvaltimot saadaan tukituksi yli 95 %:ssa tapauksista (Pron ym. 2003, Joffre ym. 2004, * A B 940 Kuva 4. A) Gadoliniumtehosteinen T1-painotteinen magneettikuva ennen myoomaembolisaatiota. Potilaan oireina olivat runsas kuukautisvuoto ja virtsarakkoon kohdistuva paine. Kuvassa kookas promontoriumin kanssa kontaktiin tuleva kohtu, jossa kookas tehostuva myooma (nuoli) painaa etuseinämässä virtsarakkoa (tähti). Takaseinämässä näkyy jo osittain degeneroitunut ja läiskäisesti tehostuva myooma (nuolen kärki). B) Kolme vuotta embolisaation jälkeen samasta potilaasta otettu T1-painotteinen kuva, jossa nähdään hyvä embolisaatiotulos. Kohtu on pienentynyt, sekä etu- että takaseinämän myoomat ovat pienentyneet eivätkä tehostu, ja virtsarakkokompressio ei ole enää merkittävä. Kohtulihas on säilyttänyt verenkiertonsa ja tehostuu. Potilaan paineoireet ovat hävinneet ja kuukautisvuoto on vähentynyt lieväksi. J. Korhonen ym.
Spies ym. 2004, Volkers ym. 2007). Kohdunpoistoa on pidetty ainoana parantavana hoitona myoomien aiheuttamiin oireisiin. Aiemmin on julkaistu kohdunpoiston ja embolisaation vertailu kolmessa satunnaistetussa tutkimuksessa (Pinto ym. 2003, Edwards ym. 2007, Volkers ym. 2007) sekä etenevissä ja takautuvissa monikeskustutkimuksissa (Spies ym. 2004, Dutton ym. 2007). Myoomien embolisaatiohoidosta on julkaistu monikeskusseurantatutkimuksia (Pron ym. 2003, Joffre ym. 2004). Embolisaation jälkeen toipuminen on nopeampaa ja sairauslomat ovat lyhyemmät kuin kohdunpoiston ja myomekto mian jälkeen (Pinto ym. 2003, Spies ym. 2004, Edwards ym. 2007, Mara ym. 2008). Vakavia komplikaatioita ilmaantuu enemmän kohdunpoiston jälkeen (Pinto ym. 2003, Dutton ym. 2007, Edwards ym. 2007), ja sen on todettu lisäävän inkontinenssivaivojen riskiä (Altman ym. 2007). Seurantatutkimusten mukaan 60 90 % potilaista on ilmoittanut myoomista aiheutuneiden oireiden vähentyneen embolisaa tion jälkeen ( Joffre ym. 2004, Spies ym. 2004, Dutton ym. 2007), mutta toisaalta embo lisaa tion jälkeen 10 24 % potilaista tarvitsee lisähoitoa oireisiinsa (Pinto ym. 2003, Dutton YDINASIAT 88Valtimoembolisaatio on tehokas menetelmä synnytyksenjälkeisen massiivisen verenvuodon hoidossa. 88Yleensä embolisaatiolla voidaan välttää kohdun poisto ja säilyttää potilaan hedelmällisyys. 88Kohtuvaltimoiden embolisaatio on kevyt, turvallinen ja tehokas vaihtoehto kohdunpoistolle oireilevien myoomien hoidossa. ym. 2007, Edwards ym. 2007, Volkers ym. 2007). Lisähoitoja ovat esimerkiksi uusintaembolisaatio, myomektomia, kohdunpoisto tai hormonikierukan asentaminen. Potilaiden tyytyväisyydessä ei ole ollut eroja embolisaation ja kohdunpoiston välillä (Pinto ym. 2003, Spies ym. 2004, Edwards ym. 2007). Embolisaatiohoidon kokonaiskustannukset ovat osoittautuneet pienemmiksi kohdunpoistoon verrattuna yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa (Volkers ym. 2008). Pienehköt julkaistut potilasaineistot viittaavat siihen, että embolisaatio olisi käyttökelpoinen myoomien hoito A B Kuva 5. A) T2-painotteinen magneettikuva ilman tehosteainetta ennen myoomaembolisaatiota. Potilaan oireina olivat runsas kuukautisvuoto, paineoire rakkoon ja tihentynyt virtsaamistarve. Kohdun takaseinämässä näkyy kookas yksittäinen intramuraalinen myooma (nuoli), joka painaa runsassignaalista kohdun limakalvoa. B) Kolme vuotta embolisaation jälkeen samasta potilaasta otettu T2-painotteinen kuva, jossa nähdään hyvä embolisaatiotulos. Kohtu on pienentynyt eikä myooma ole enää havaittavissa lainkaan. Potilaan vuodot ovat loppuneet, ja rakkoon kohdistunut paine ja tihentynyt virtsaamistarve ovat hävinneet. 941 Obstetriset ja gynekologiset embolisaatiot
TOIMENPIDERADIOLOGIA * A B C D Kuva 6. 43-vuotiaalla naisella oli esiintynyt kuukauden ajan veristä vuotoa emättimestä. A) T2-painotteisessa magneettikuvassa näkyy eri-ikäistä verta kohtuontelossa (tähti) ja kiemuraisia valtimorakenteita myometriumissa (nuoli) sekä laajentuneita laskimorakenteita kohdun vieressä (nuolen kärki). B) Aortografia osoittaa runsaan kohtuvaltimosuonituksen ja varjoaineen lammikoitumista laskimoihin, mikä sopii hidasvirtauksiseen valtimo-laskimoepämuodostumaan C). Molemmat kohtuvaltimot emboloitiin partikkeleilla, ja vuoto loppui. D) Kuuden kuukauden kuluttua magneettikuvauksessa todetaan normaali kohtulöydös. 942 myös potilailla, jotka toivovat vielä raskautta. Raskautta yrittäneistä 19 61 % on onnistunut, eikä komplisoituneiden raskauksien osuus ole lisääntynyt selvästi (Pinto ym. 2008, Firouznia ym. 2009). KYS:ssa on käynnissä etenevä myoomaembolisaatiota ja kohdunpoistoa vertaileva satunnaistettu seurantatutkimus, joka on julkaisuvaiheessa. Aineistoon kuuluu yhteensä 86 vuosina 2001 2007 tehtyä embolisaatiota. Embolisaatio onnistui teknisesti 98 %:ssa t apauksista. Lieviä komplikaatioita, kuten valtimopistopaikan hematoomia, pitkittynyttä kipua ja kuumeilua, esiintyi 12 potilaalla (14 %). Muut gynekologiset embolisaatiot Kohdun verisuoniepämuodostumat ovat harvinaisia mutta voivat aiheuttaa runsastakin genitaalivuotoa. Kohtuvaltimoiden embolisaatio auttaa hyvin akuuttiin vuotoon ja antaa myös hyvän pitkäaikaistuloksen, jolloin kohdunpoistolta vältytään (Cura ym. 2009) (kuva 6). Embolisaatio on hyödyllinen myös runsaasti vuotavien gynekologisten pahanlaatuisten kasvainten palliatiivisessa hoidossa (Yalvac ym. 2002). Muita gynekologisten embolisaatioiden aiheita ovat mm. yhdynnän tai traumojen aiheuttamat vuodot, jolloin esimerkiksi vena pudenda interna voi vuotaa. J. Korhonen ym.
Lopuksi Massiivinen verenvuoto synnytyksen jälkeen on embolisaation vakiintunut aihe. Embolisaatioihin täytyy olla valmius myös hälytystyönä. Vuoden 2008 TAYS:n embolisaatioista yhdeksän tehtiin päivystysajalla. Englannissa julkaistussa Good Practice hoito-ohjeessa (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007) kehotetaan käyttämään toimenpideradiologisia menetelmiä epäiltäessä suurta vuotoriskiä synnytyksessä. Lisäksi siinä vaaditaan valmiin hoitosuunnitelman laatimista toimenpideradiologisen hoidon järjestämiseksi potilaille, joille massiivinen synnytyksenjälkeinen vuoto tulee täysin odottamatta. Vaikka kohtuvaltimoiden embolisaatio on osoittautunut kustannusvaikuttavaksi vaihtoehdoksi kohdunpoistolle myoomien hoidossa, sen aiheet eivät ole vielä vakiintuneet. Hoito edellyttää gynekologin ja toimenpideradiologin yhteistyötä ja potilaan informoimista hoito vasteista. JANNE KORHONEN, erikoislääkäri TAYS, alueellinen kuvantamiskeskus, sädediagnostiikan yksikkö PL 2000, 33521 Tampere JUKKA UOTILA, dosentti, ylilääkäri TAYS, naistentautien ja synnytysten vastuualue ANU RUUSKANEN, erikoislääkäri KYS:n kuvantamiskeskus, kliinisen radiologian yksikkö MARITTA HIPPELÄINEN, dosentti, erikoislääkäri KYS:n naistentautien ja synnytysklinikka HANNU MANNINEN, professori, ylilääkäri KYS:n kuvantamiskeskus, kliinisen radiologian yksikkö ja Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, kliinisen lääketieteen yksikkö, radiologia Summary Obstetric and gynecologic embolizations Postpartum embolization to decrease the maternal mortality rate and postpartum hysterectomies. An interventional radiologist performs the embolization at the obstetrician s request, when conventional means have failed to stop the bleeding. This will efficiently stop the bleeding. Fertility appears to remain normal after embolization. Embolization of uterine arteries is also utilized for the treatment of symptomatic myomas in patients, who do not wish to become pregnant. After the embolization the myomas will gradually shrink within months. The procedure has been found to be safe. 943 Obstetriset ja gynekologiset embolisaatiot
TOIMENPIDERADIOLOGIA KIRJALLISUUTTA ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol 2008;112:387 400. Ahonen J, Sainio S, Pakarinen P. Synnytykseen liittyvä massiivinen verenvuoto. Duodecim 2008;124:41 9. Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C. Hysterectomy and risk of stressurinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet 2007;370:1494 9. Boulleret C, Chahid T, Gallot D, ym. Hypo gastric arterial selective and superselective embolization for severe postpartum hemorrhage: a retrospective review of 36 cases. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:344 8. Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, Gabert HA, Mineau DE, Miller FJ Jr. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol 1979;54:361 5. Centre for Maternal and Child Enquiries. Saving mothers lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003 2005. The seventh report of the confidental enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: CEMACH 2007. Chauleur C, Fanget C, Tourne G, Levy R, Larchez C, Seffert P. Serious primary postpartum hemorrhage, arterial embolization and future fertility: a retrospective study of 46 cases. Hum Reprod 2008;23:1553 9. Coulange L, Butori N, Loffroy R, ym. Uterine necrosis following selective embolization for postpartum hemorrhage using absorbable material. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:238 40. Cura M, Cura A, Bugnone A. Role of magnetic resonance imaging in patient selection for uterine artery embolization. Acta Radiol 2006;47:1105 14. Cura M, Martinez N, Cura A, Dalsaso TJ, Elmerhi F. Arteriovenous malformations of the uterus. Acta Radiol 2009;50:823 9. Delotte J, Novellas S, Koh C, Bongain A, Chevallier P. Obstetrical prognosis and pregnancy outcome following pelvic arterial embolisation for post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:129 32. desouza NM, Williams AD. Uterine arterial embolization for leiomyomas: perfusion and volume changes at MR imaging and relation to clinical outcome. Radiology 2002;222:367 74. Dutton S, Hirst A, McPherson K, Nicholson T, Maresh M. A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): main results on medium-term safety and efficacy. BJOG 2007;114:1340 51. Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, ym. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med 2007;356:360 70. Erkkola R. Miksi synnytykseen kuollaan vieläkin? Duodecim 1997;113:457 8. Firouznia K, Ghanaati H, Sanaati M. Pregnancy after uterine artery embolization for symptomatic fibroids: a series of 15 pregnancies. AM J Roentgenol 2009; 192:1588 92. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748 57. Hovsepian DM, Siskin GP, Bonn J, ym. Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:307 13. Joffre F, Tubiana JM, Pelage JP. FEMIC (Fibromes Embolises aux MICrospheres calibrees): uterine fibroid embolization using tris-acryl microspheres. A French multicenter study. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:600 6. Knight M. Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG 2007; 114:1380 7. Knight M, Callaghan WM, Berg C, ym. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:55. Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, Belsan T, Sosna O. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:73 85. Ojala K, Perälä J, Kariniemi J, Ranta P, Raudaskoski T, Tekay A. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:1075 80. Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R, Smulian JC. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:421 41. Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril 2007;88:255 71. Pinto I, Chimeno P, Romo A, ym. Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2003;226:425 31. Pinto I, Magret J, Unzurrunzaga E. Pregnancy after uterine fibroid embolization: follow-up of 100 patients embolized using trisacryl gelatin microspheres. Fertil Steril 2008;90:2356 60. Pron G, Bennett J, Common A, ym. Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. J Vasc Interv Radiol 2003;14:545 54. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, ym. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG). The role of emergency and elective interventional radiology in postpartum haemorrhage. Good practice 2007 No 6. www.rcog.org.uk/files/rcogcorp/uploaded-files/goodpractice6roleemergency2007.pdf Ruuskanen A, Sipola P, Hippeläinen M, Wustefeld M, Manninen H. Pain after uterine fibroid embolisation is associated with the severity of myometrial ischaemia on magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2009;19:2977 85. Spies JB, Cooper JM, Worthington- Kirsch R, Lipman JC, Mills BB, Benenati JF. Outcome of uterine embolization and hysterectomy for leiomyomas: results of a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2004;191:22 31. Stovall DW. Clinical symptomatology of uterine leiomyomas. Clin Obstet Gynecol 2001;44:364 71. WHO. Maternal mortality in 2000. Estimates development by WHO, UNICEF and UNFPA. Department of Reproductive Health and Reseach. Geneva:World Health Organization 2004. Williams VS, Jones G, Mauskopf J, Spalding J, DuChane J. Uterine fibroids: a review of health-related quality of life assessment. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15:818 29. Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22: 1119 32. Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2007;196:519 e1 11. Volkers NA, Hehenkamp WJ, Smit P, Ankum WM, Reekers JA, Birnie E. Economic evaluation of uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. J Vasc Interv Radiol 2008;19:1007 16. Yalvac S, Kayikcioglu F, Boran N, ym. Embolization of uterine artery in terminal stage cervical cancers. Cancer Invest 2002;20:754 8. 944