Saattohoidon kivijalka muurattu Kouvolassa Saattaen -osakokonaisuus Loppuraportti 2014-2015
2 (16) SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO 3 2 OSAHANKKEEN ORGANISOITUMINEN 5 3 KARTOITUKSET HANKETYÖNAIKANA 6 4 HANKKEEN TYÖRYHMÄT 9 5 HANKKEEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN 10 6 HANKKEEN ARVIOINTIA 12 7 HANKKEEN TALOUS 13 8 JATKOTOIMENPIDE-EHDOTUKSET 14 9 LÄHTEET 16
3 (16) 1 JOHDANTO Saatto- ja palliatiivinen hoito on vaikeasti sairaan potilaan hoitoa, jolloin parantavasta hoidosta on luovuttu, sairaus etenee ja kuolema alkaa lähestyä. Saatto- ja palliatiivinen hoito on hyvää potilaan oireiden hoitoa, joka tähtää oireiden lievittämiseen, hyvinvointiin ja jossa korostuu ihmisarvon kunnioittaminen ja turvallisuus. Sen aloittaminen ei ole sidoksissa tiettyyn diagnoosiin. Hyvää saattohoitoa voi toteuttaa sairaalassa, hoitolaitoksessa, palveluasunnoissa, saattohoitokodissa tai kotona. Ihmisten tietoisuus kotisaattohoidosta on lisääntynyt. Toive olla kotihoidossa elämän loppuun saakka on yhä yleisempää. Ihmisellä tulee olla oikeus valita, missä hän haluaa kuolla. Elämä on sitäkin arvokkaampaa, mitä vähemmän sitä on jäljellä. Tämän vuoksi on tärkeää pyrkiä kunnioittamaan potilaan ja omaisen toiveita ja tahtoa. Kotona tapahtuvan saattohoidon onnistumiseen vaikuttaa potilaan oman kotipaikkakunnan hoitopalveluiden saatavuus. Vaikka saattohoidon järjestämisvastuu onkin määritetty sairaanhoitopiireille, tulee perusterveydenhuollon pystyä järjestämään kotiin tarvittaessa ympärivuorokautista hoitoapua ja hoitovastuu siirtyy tällöin kotihoidon henkilökunnalle ja terveyskeskuksen lääkärille. Potilaan oma tahto kotisaattohoitoon on kuitenkin kaiken lähtökohta. Myös omaisten tahto on välttämätön, sillä ilman heidän osallistumistaan kotisaattohoito ei ole mahdollista. Omaiset ovat hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa tärkeitä kumppaneita. Läheiset ja ystävät voivat turvata potilaan perustarpeita, mutta kotihoidolla ja terveyspalveluilla on ammatillinen vastuu sairaanhoidollisista tehtävistä ja kokonaishoidon onnistumisesta. Kotisaattohoidon onnistumisen edellytykset tuleekin selvittää ennen kotisaattohoitopäätöksen tekoa. Saattohoitopotilaan hyvä ja turvallinen hoito edellyttää verkostoituvaa työtapaa, jossa asiantuntijat tuovat oman asiantuntijuutensa moniammatillisen työryhmän käyttöön. Hoidon jatkuvuus turvataan kehittämällä asiakaslähtöisiä hoito- ja palveluketjuja toimintayksiköiden sisällä ja niiden välillä. Saattohoitopotilaan hoidon toimivuus perustuu yhteistyöhön ja monitoimijuuteen; kuten hoitohenkilökunnan, potilaan omaisten ja / tai kolmannen sektorin yhteistyöhön, hoitoihin liittyvän viimeisimmän ajantasaisen tiedon välittämiseen sekä riittäviin tukipalveluihin. Saattohoidon resursseissa ja osaamisen tasossa on valtakunnallisesti suurta vaihtelua. Saattohoitopolut ovat usein jäsentymättömiä ja yhteistyö eri terveydenhuollon yksiköiden välillä on puutteellista. Suomessa kuolee vuosittain lähes viisikymmentätuhatta ihmistä. Suurin kuolemia aiheuttava tautiryhmä on verenkiertoelinten sairaudet. Syöpään kuolee vuosittain noin 11 000 ihmistä. Saattohoidon osalta suurin potilasryhmä ovat syöpäpotilaat. On huomioitava syöpäsairauksien painottuminen yhä iäkkäämpiin ikäryhmiin ja toisaalta ikääntyneen väestön voimakas lisääntyminen. Palliatiivisen hoidon piiriin kuuluvat kaikki oireita aiheuttavat parantumattomat sairaudet silloin, kun kyseisen sairauden hoitomenetelmät eivät yksin enää riitä ja kuolema on väistämätön. Näihin sairauksiin kuuluvat mm. monet sydämen vajaatoimintaa, keuhkoahtaumatautia, munuaisten ja maksan vajaatoimintaa, sekä eteneviä neurologisia sairauksia sairastavat potilaat. Dementiaa sairastavien potilaiden saattohoito tulisi järjestää heitä hoitavissa yksiköissä, joihin tulee viedä saattohoidon osaamista. Saattohoitoa tarvitsevia syöpäpotilaita on noin 200/100 000 asukasta kohtia. Lisäksi saattohoitoa tarvitsevia muita sairauksia sairastavia potilaita on noin 40/100 000. Kyse on siis merkittävästä potilasryhmästä sekä nyt että erityisesti lähitulevaisuudessa.
4 (16) Viranomaisten ja neuvottelukuntien antamia suosituksia Sosiaali- ja terveysministeriö antoi vuonna 2010 valtakunnallisen suosituksen saattohoidon järjestämiseksi. Suosituksessa katsotaan, että saattohoidon järjestämisvastuu on sairaanhoitopiireillä. Kaksi Sosiaali- ja terveysministeriön asettamaa työryhmää totesi vuonna 2010 palliatiivisen hoidon kehittämistarpeen: 1. Syövän hoidon kehittäminen vuosina 2010 2020 raportissa todetaan, että jokaisen syöpäpotilaan tulee saada hyvää palliatiivista hoitoa hoito- tai asuinpaikasta riippumatta. Työnjaoksi ehdotetaan kolmiportaista hoitojärjestelmää: A perustaso, B vaativa taso, C vaativa erityistaso ja perusterveydenhuollon konsultaatiomahdollisuuksia esitettiin vahvistettaviksi. Raportissa edelleen suositellaan luotavaksi sairaanhoitopiireittäin toimivat palliatiiviseen hoitoon siirtyvän potilaan hoitopolut edellyttäen saattaen vaihtamista. Portaan B mukaista hoitoa voidaan toteuttaa keskikokoisissa terveyskeskuksissa kotihoidossa, kotisairaalassa ja terveyskeskuksen vuodeosastolla. B-tasolla tulee olla nimetty vastuuhoitaja ja vastuulääkäri. Suurilla paikkakunnilla tarvitaan koko- tai osa-aikainen lääkäri ja useita hoitajia, joilla on perustasoa laajempi koulutus saattohoitoon. Kouvolan kaupungin tulisi järjestää tämän portaan mukaista saattohoitoa. STM:n saattohoitosuosituksessa kehotetaan sairaanhoitopiirejä selkiinnyttämään saattohoitopotilaiden hoitopolkua ja luomaan omat saattohoitosuunnitelmat. Perusterveydenhuolto vastaa hyvän saattohoidon toteuttamisesta ja erikoissairaanhoidon tehtävänä on vastaavasti tarjota joustavaa konsultaatioapua. Potilaalla tulee olla aina tiedossa henkilöt, jotka kulloinkin vastaavat hänen hoidostaan (24 h). Myös hoitolinjauksen tekemisen ja kirjaamisen tärkeyttä korostettiin. Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys ja Suomen Kuntaliitto ovat tehneet suosituksen saattohoidon järjestämiseksi. Suosituksessa on määritelty minimikriteerit hoitohenkilökunnan määrän, vuodepaikkojen ja koulutuksen suhteen. Kriteerit perustuvat STM:n suositukseen sekä Euroopan neuvoston ja Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistyksen (EAPC) kriteereihin. Saattohoitokotipaikkojen minimitarve on 10/100 000 asukasta ja saman verran tukiosaston vuodepaikkoja. Henkilökunnan tarve on 1,2 hoitajaa ja 0,15 lääkäriä vuodepaikkaa kohden. Henkilökunnan tulee olla erityiskoulutettua ja vuodepaikkojen saattohoitoon sopivia. Kotisaattohoitoon suositellaan yhtä asiantuntijaryhmää 100 000:tta asukasta kohden. Palliatiivisen / saattohoidon tilanne Kouvolassa ennen osahanketta Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä on voimassa vuonna 2009 tehty saattohoitopotilaan hoitopolku. Kouvolassa kehittämistyötä saattohoidon alueella on tehty, mutta kokonaisuuden koordinaatio puuttui. Saattohoitoa toteutetaan kotihoidon, hoiva-asumisen ja kotiutustiimin toimintana. Lääketieteellinen resurssi toimintaan osoitetaan aikuisväestön palvelujen lääkäriresurssista. Terveyskeskussairaalan osasto 6 toimii tukiosastona. Osan erikoissairaanhoidon palveluista Kouvola tuottaa itse osan erikoissairaanhoidon palveluista sekä onkologian erikoissairaanhoidon palvelut tuottaa Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä. Lokakuulla 2012 käynnistettiin työryhmä selkiyttämään Kouvolan Saatto- ja palliatiivisen hoidon hoitopolkua ja toimintaprosessia. Saatto- ja palliatiivisen hoidon voitiin katsoa olevan tuolloin jäsentymätöntä ja yhteistyö eri terveydenhuollon toimintayksiköiden välillä oli puutteellista. Hoitolinjaukset olivat epäselviä. Hoitoon liittyvää päätöksentekoa ei aina tehty oikea-aikaisesti tai ne
5 (16) saattoivat jäädä tekemättä. Resurssien niukkuus niin lääketieteen kuin hoitotyön puolellakin ei mahdollistanut kotisaattohoidon toteuttamista siinä määrin kuin sitä tarvittiin. Ammatillisen osaamisen kehittämistarpeet olivat ilmeiset. Ei voida sulkea pois näkemystä, että potilaita hoidettiin väärässä paikassa väärään aikaan. Työryhmässä nostettiin keskeisiksi tavoitteiksi ja tulevaisuuden tehtäviksi seuraavat asiat. - kotisaattohoidon (myös asumispalveluyksiköissä) lisääminen - saatto- ja palliatiivisen hoidon koordinaation kehittäminen (vastuulääkäri ja vastuuhoitaja) - palliatiivisen poliklinikan toiminnan kehittäminen tukiosaston yhteyteen - saatto- ja palliatiivisen hoidon osaamisen ja yhteistyön vahvistaminen - kotiutustiimin sulautuminen kotisairaalatoiminnaksi ympärivuorokautisen kotisaattohoidon turvaamiseksi jollain aikavälillä. Keväällä 2013 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin strategiayksikkö/kehittäminen tiedusteli Kouvolan hyvinvointipalveluiden halukkuutta osallistua STM:n KASTE-rahoituksella toteutettavaan yhteishankkeeseen yhteisen saattohoito- ja palliatiivisen hoitomallin kehittämiseen ja jalkauttamiseen. Aikuisväestön lautakunnan päätöksellä Kouvolan hyvinvointipalvelut pääsi hakemaan hankerahoitusta. Hankerahoitus saatiin ja osahanke käynnistyi keväällä 2014. Osahankkeen päätavoitteeksi asetettiin aiemmassa työryhmän kuvaaman saattohoitoprosessin edelleen kehittäminen. Muut tavoitteet nousivat työryhmän esille nostamista haasteista ja kehittämiskohteista. Kotisairaalatoimintaan liittyvät kehittämisajatukset suljettiin tämän osahankkeen ulkopuolelle. Tavoitteissa huomioitiin myös rajapinta sairaanhoitopiirin saattohoitoketjuun ja yhteistyö sairaanhoitopiirin toimintayksiköiden kanssa. Henkilöstön ammattitaidon ja osaamisen vahvistamisen uskottiin mahdollistavan hyvä ja laadukas hoidon toteutus elämän loppuvaiheessa. Tällä osahankkeella voidaan myös tukea terveydenhuollon ja vanhuspalveluiden rakennemuutosta laitoshoidosta avohoitoon sekä niukkenevien resurssien tarkoituksenmukaista ja taloudellista käyttöä 2 OSAHANKKEEN ORGANISOITUMINEN Osahanke asemoitui jo meneillään olevan Hyvinkään kaupungin hallinnoiman Kaste-rahoitteisen Kotona kokonainen elämä -hankkeen osakokonaisuudeksi. Saattaen osakokonaisuudessa toimijoina olivat Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri ja Kouvolan hyvinvointipalvelut. Osakokonaisuus toteutettiin Kouvolassa ajalla 1.3.2014 30.10.2015. Kouvolan hyvinvointipalvelut osallistui jo Kotona kokonainen elämä -hankkeeseen, joten toteutusorganisaatiota täydennettiin vain tämän uuden osakokonaisuuden tarpeiden osalta. Osahanke suunniteltiin ja toteutettiin hyvinvointipalvelujen aikuisväestön palveluketjun ja ikääntyneiden palveluketjun yhteistyönä.
6 (16) Osahankkeeseen palkattu henkilöstö: Sari Tukia, apulaisylilääkäri, geriatri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys (50% työpanos) Päivikki Peltonen, projektikehittäjä, sairaanhoitaja (kokopäiväinen) Sirkku Kallio, KKE-hankkeen projektipäällikkö toimi myös tämän osakokonaisuuden projektipäällikkönä Muut osallistujat oman työn ohella: Paula-Kaisa Hackman, tietopalvelusihteeri, Talousvastaava Irma Suonoja, ylihoitaja, vastuu- ja yhteyshenkilö osakokonaisuuden ja toimintakenttien välillä Saattohoitoon osallistuva henkilöstö ja heidän esimiehensä Projektikehittäjän tehtävä: - saattohoidon organisoinnin suunnittelu Kouvolassa lääkärin kanssa - yhteistyökumppaneiden kanssa tehtävän yhteistyön suunnittelua ja verkostoitumista - saattohoidon osaamisen vahvistaminen kaikilla tasoilla mm. koulutuksin - toimintaan osallistuvan henkilöstön tukeminen Lääkärin tehtävä: - saattohoidon organisoinnin suunnittelu Kouvolassa hoitajan kanssa - koulutuskäyntejä alueen terveyskeskuksiin, hoitopaikkoihin ja omaan erikoissairaanhoidon palveluihin -yhteistyö sairaanhoitopiirin kanssa 3 KARTOITUKSET HANKETYÖN AIKANA Alkukartoitus hoitohenkilöstölle ja esimiehille kevät-kesä 2014 Hanketyön tavoitteiden asettaminen pohjautui siis aiempaan työryhmätyöskentelyn tuloksiin ja yleisesti palliatiiviseen ja saattohoitoon liittyviin haasteisiin ja kehittämistarpeisiin. Hanketyön toteutuksen suunnittelun tukemiseksi saattohoitoon osallistuvalle henkilöstölle ja heidän esimiehilleen suunnattiin kyselyt. Hoitajien kyselyn kysymysten painopiste oli saattohoidon osaamisessa, asenteissa ja koulutustarpeissa. Esimiehille suunnattu kysely koski resursseja ja kehittämistarpeita. Kyselyt tehtiin kotiutustiimissä, kotihoidossa, hoiva-asumisessa ja vuodeosastoilla. Henkilöstön kyselyn tulokset: Koulutusta saattohoidosta kaivataan kipeästi Henkilöstöresursseja tarvitaan lisää laadukkaan saattohoidon toteuttamiseksi Saattohoitopotilaan hoitoon perehtynyt, tavoitettavissa oleva lääkäri on välttämätön Yhteistyön (tiimi/hoitoyksikkö/hoitopolun toimijat) kehittäminen Tarvitaan toimiva saattohoitopolku ja selkeä toiminnan ohjeistus
7 (16) Esimiesten kyselyn tulokset: Lääkärikäytännöt/-järjestelyt kovin kirjavia, joissakin hoivahoitoyksiköissä ei käy lääkäriä lainkaan Hoivahoitoyksiköissä saattohoidon akuuttitilanteissa on hyvin yleistä kutsua ambulanssi paikalle ja siirtää asukas päivystykseen Yleisesti saattohoidon akuuttitilanteissa suurimpina ongelmina koettiin kivunhoitoon liittyvät asiat, asiantuntevan lääkärin tavoittamattomuus ja puutteelliset hoitolinjaukset Esimiehet toivovat henkilöstölleen työnohjausta, koulutusta ja toimintaohjeita saattohoidosta sekä asiantuntevaa, tavoitettavissa olevaa lääkäriä, jota konsultoida. Kyselyistä saatujen vastausten perusteella voitiin todeta, että osahankkeelle määritetyt tavoitteet olivat relevantteja. Henkilökunnan osalta saatiin esiin merkittävimmät koulutustarpeet, joihin hankkeen järjestämiä koulutuksia suunnattiin. PaP-selvitys syksyllä 2014 Kartoitus suoritettiin 1.10.2014 PoKS:n ja terveyskeskussairaalan vuodeosastoilla ( 5+2). Kartoituksessa käytettiin kansainvälisesti validoitua Palliative Prognostic Score -luokitusta (PaP). Siinä pisteytetään eräitä oireita (hengenahdistus, ruokahalu), avun tarvetta ja toimintakykyä (Karnofskyn suorituskykyasteikko) sekä kliinistä eloonjäämisennustetta lääkärin arvioimana. PaP-luokituksessa potilaat jaetaan kolmeen luokkaan, jotka esittävät, millä todennäköisyydellä potilas on elossa 30 päivän kuluttua: A-luokassa todennäköisyys on yli 70 %, B-luokassa 30 70 % ja C-luokassa alle 30 %. Saattohoidon kannalta olennaisia ovat luokat B ja C. Kartoituksen tulos: PaP-selvityksessä 1.10.2014 Pohjois-Kymen sairaalassa ja terveyskeskus sairaalan osastoilla oli yhteensä 28 huonon elinaikaennusteen potilasta. Erittäin huonoennusteisia, eli alle kuukauden elinaikaennusteen potilaita (C) oli yhteensä 18, joista erikoissairaanhoidon osastoilla oli 12. Huonon, mutta kuitenkin yli kuukauden elinaikaennusteen potilaita (B) oli 10, joista erikoissairaanhoidon osastoilla oli 4. Eli huonon ja erittäin huonon ennusteen potilaita oli saattohoidon tukiosastolla yhteensä 7, terveyskeskuksen osastolla 2 oli 5 potilasta ja erikoissairaanhoidon osastoilla 16 potilasta. Tämä osoittaa, että näitä potilaita on merkittävä määrä ja suurin osa heistä on hoidossa väärällä osastolla. Erityisesti erikoissairaanhoidon osastoilta nämä potilaat pitäisi saada siirrettyä tukiosastolle. Loppukartoitus hoitohenkilöstölle ja esimiehille kesä 2015 Kyselyt tehtiin samalla lomakkeella kuin alkukartoituksessa ja samoissa yksiköissä kesän alussa 2015. Tällä haettiin mahdollisuutta vertailla saatuja vastauksia ja siten arvioida mm. henkilöstön käsityksiä saattohoidon osaamisen lisääntymisessä.
8 (16) Alku- ja loppukartoituksen tulosten vertailua ja arviointia: Saattohoidon osaamiskyselyn vastaajien määrä kaikissa yksiköissä oli huomattavasti vähäisempi vuonna 2015 alkukartoitukseen verraten. Uusintakyselyn ajankohdalla kesän alussa saattoi olla vaikutusta vastaajien vähäiseen määrään. Uudella kyselyllä saatiin näyttöä siitä, että koulutuksilla oli pystytty vaikuttamaan osaamistarpeisiin, mutta edelleen henkilöstön koulutustarpeisiin täytyy kiinnittää erityishuomiota. Kotiutustiimillä, joka toteuttaa pääsääntöisesti Kouvolassa kotisaattohoitoa on osaaminen selkeintä. Hoiva-asumisen yksiköiden osalta ilahduttavaa oli se, että kyselyssä oli useampi osa-alue, joissa oli edistytty alkukartoitukseen verraten. Kotihoidon osaamiskyselyssä oli myös positiivinen suunta. Osastojen kyselyssä oli osa-alueita, joissa oli huomattava osaamisen lisääntyminen alkukartoitukseen verraten. Saattohoidon ydinosaamisen alueissa esim. kipulääkitys, nestehoito ja perushoito osaamisen lisääntymisen odotukset olivat suuremmat kuin tuloksista ilmeni. Voihan olla, että osa kyselyyn vastanneista eivät ole osallistuneet osakokonaisuuden järjestämiin koulutuksiin tai hanketyöntekijöiden järjestämiin tilaisuuksiin, joissa em. asioita koulutettiin. Emme siis voi tuudittautua tyytyväisinä, vaan työtä jää tulevaan. Palliatiivisen/saattohoitopotilaan hoidossa on tärkeää ymmärtää kivun ja kärsimyksen monimuotoisuus. Ihmisen hyvinvointia ja tyytyväisyyttä elämään varjostavat monenlaiset fyysiset kivut, psyykkinen ahdistuneisuus sekä sosiaalinen eristäytyneisyys. Jatkuvaa, suunnitelmallista ja säännöllistä kouluttautumista saattohoidosta, niin tiedollista kuin taidollistakin, kaivataan ja tarvitaan. Lähtötilannetta kartoitettiin myös poliisin, pelastuslaitoksen, hautaustoimistojen, vainajankuljettajan, sairaalapappien, Kymenlaakson Syöpäyhdistyksen, Carean, Poks:n, kotihoidon fysioterapeuttien, omaishoidon, erityispalveluasumisen kanssa. Tämä yhteistyö on ollut välttämätöntä mahdollisimman laajan näkemyksen saamiseksi palliatiivisen / saattohoito kokonaisuudesta siihen liittyvien tahojen yhteistyön toimivuuden tärkeydestä. Yhteistyötä on jatkettu läpi koko osakokonaisuuden ajan ja sen on jatkuttava myös tulevaisuudessa.
9 (16) 4 OSAHANKKEEN TYÖRYHMÄT Auditointityöryhmä Anne Arola Riikka Leinonen Tiina Meriläinen Päivikki Peltonen Irma Suonoja Sari Tukia Marja Tuominen Hoitopolkutyöryhmä Anja Haikonen Terhi Harjula Anne Heikkilä Jari Hinkkurinen Tuija Jussila Riikka Kajovaara Sirkku Kallio Liisa Kunnasto Päivi Majanne Päivikki Peltonen Auri Räsänen Johanna Salmio Irma Suonoja Sirkka Takala Tero Tapiola Sari Tukia Eero Vuorinen Saattohoidon yhteistyöryhmä Mittarityöryhmä Irma Suonoja Anne Heikkilä Heli Nikunen Päivikki Peltonen Sari Tukia Marja Tuominen Saattohoidon toimenpideehdotusten kehittämistyöryhmä Auditointityöryhmä on perustettu laatimaan saattohoidon laadukkaan toteuttamisen arviointikriteerejä, jotka perustuvat hoitopolkuun ja laadittuihin toimintaohjeisiin. Työryhmässä laadittu auditointilomake saattohoitoprosessin arvioimiseksi myöhemmin organisaation toimesta kun toimintamalli on otettu käyttöön. https://www.webropolsurveys.com/s/4050424b524cdf 82.par Työryhmän tehtävä oli kuvata on toimiva palliatiivinen / saattohoitoprosessi liitteineen (toimintaohjeet) https://t5.ims.fi/kouvola/servlet/actionservlet?action =frameset Työryhmän tehtävä oli esille nousseisiin kehittämistarpeiden käsittelyä yhdessä. Yhteistyöryhmä muuttui Mittarityöryhmäksi, kokoonpanoa laajennettiin ja tehtävä kohdentui arviointimittareihin. Edustus kotihoidosta, saattohoidon tukiosastolta, kotiutustiimistä ja hoiva-asumisesta. Ohjaavanryhmän kehotuksesta koottu työryhmä työsti saattohoidon nykytilan kuvaukset ja laati saattohoidon toimenpide-ehdotuksia tuleville vuosille. K:\Hypa\Kehittaminen\Saattaen\TYÖRYHMÄT\Saattohoi don toimenpide-ehdotuksien kehittäminen\toimenpideehdotukset 2015-2017 saattohoito.docx
10 (16) 5 HANKKEEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN Kouvolan hyvinvointipalvelujen strategisena tavoitteena on asiakaslähtöisten palveluprosessien kehittäminen. Osahankkeen tavoitteet sopivat hyvin tähän tavoitteeseen. Selkeä ja yhtenäinen toimintamalli saatto- ja palliatiivisen potilaan hoidossa sekä kotisaattohoito ja sen kehittäminen olivat hanketyön keskiössä. Kotona tapahtuva saattohoito on osa hyvää elämää ja hoitoprosessia; kotona kuoleminen on luonnollista. Osahankkeelle määritettiin kolme tavoitetta. 1. Saatto- ja palliatiivisen potilaan hoitoon luodaan selkeä ja yhtenäinen toimintamalli. Hoitopolkutyöryhmä kokoontui osakokonaisuuden aikana 6 kertaa. Työryhmä kuvasi saumattoman, yhtenäisen valtakunnallisten saattohoitosuositusten mukaisen potilas-/asiakaslähtöisen toimintamallin liitteineen. Erityisen tiivistä yhteistyötä tehtiin ikääntyneiden palveluketjun henkilöstön kanssa. Toimivalle hoitopolulle on ominaista: - hoito perustuu yksilölliseen hoitosuunnitelmaan - konsultaatiokäytänteet ovat joustavia - jokainen potilas kuuluu aina johonkin polun osaan - yksikään potilas ei muodostu väliinputoajaksi palveluverkossa - jokaisella potilaalla on hoitovastuussa oleva taho - harvinaisempien potilasryhmien hoito on otettu huomioon - hoitopolussa on kuvattu potilaan hoidon kokonaisuutta koordinoiva taho (palliatiivinen pkl) Potilas-/asiakaslähtöisen toimintamallin kehittäminen ja jalkauttaminen Kouvolan hyvinvointipalvelujen palvelukokonaisuuteen nähtiin keinona varmistaa laadukas, potilas- / asiakaslähtöinen hoito. Toimiva toimintamalli vahvistaa ja edesauttaa yhteistyötä eri palveluketjujen välillä. Hoitopolun liitteet ovat toimintaohjeita ja yhteystietoja, joilla helpotetaan arjen käytännön työtä ja varmistetaan yhtenäiset käytänteet eri yksiköissä. Ne mahdollistavat hoidon jatkuvuuden turvaamisen ja näyttöön perustuvan toiminnan. Hoitopolun liitteet ovat Kouvolan kaupungin hoitohenkilöstön käytettävissä IMS ohjelman lisäksi K-aseman perehdytyskansiossa. Hoiva-asumisen yksityisten palveluntuottajien henkilöstö sai käyttöön tarvitsemansa liitteet sähköisesti. Hoitopolun liitteitä päivitetään tarpeen mukaan, kuitenkin vähintään kerran vuodessa. Tarpeellisiksi katsottuja liitteitä lisätään hoitopolkuun. Syys- ja lokakuussa 2015 järjestettiin henkilöstölle koulutustilaisuuksia, jossa käytiin läpi kuvattua hoitopolkua ja siihen liittyviä uusia ja uudistettuja toimintaohjeita. Näin käynnistettiin uusien toimintatapojen juurruttaminen käytäntöön ja henkilöstön sitouttaminen niihin. Hankehenkilöstö esitteli hoitopolkumateriaaleja myös työyksiköissä. Marraskuussa toimintansa aloittava palliatiivinen poliklinikka jatkaa toimintamallin jalkauttamista edelleen. Hoitopolun toimintaohjeiden toimivuutta tullaan myöhemmin arvioimaan auditoimalla hoidon toteutusta.
2. Painopisteen siirtäminen laitossaattohoidosta kotisaattohoitoon ja palliatiivisen poliklinikan toiminnan kehittäminen 11 (16) Painopisteen siirtäminen kotisaattohoitoon oli tavoitteista se, joka toteutuakseen tarvitsi rinnalleen muiden tavoitteiden edistymisen sekä yhteistyötä ja sopimista toimintaorganisaation kanssa. On tiedostettava, että painopistettä muutettaessa toimintakokonaisuudesta ei poistu mitään vaan toiminnan sisällöt ja resurssien käyttö muuttuvat. Hanketyö tuotti tämän tavoitteen toteutumiseen erityisesti yhtenäisiä hoitotyön auttamismenetelmiä ja käytänteitä sekä näyttöön perustuvaa tietoa. Tukiosastotoiminnan ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittämisen kautta saatiin hoidon jatkuvuutta. Henkilöstön osaamista kehittämällä ja yhteistyötä hiomalla taas voitiin turvata potilaalle mahdollisuus tarvitsemaansa laadukkaaseen palliatiiviseen/saattohoitoon kotona. Kansalaisten tietoisuus kotisaattohoidon mahdollisuudesta Kouvolassa lisäsi myös kysyntää tähän hoitomahdollisuuteen ja sitä kautta vauhditti tavoitteen toteutumista. Kotisaattohoidossa olevien palliatiivisten/saattohoitopotilaiden määrä nelinkertaistuikin hankkeen aikana. Kotikuolemien määrä ei noussut samassa suhteessa mikä viittaa siihen, että vaikeiden, aikaa vievien, erityisasiantuntemusta vaativien tilanteiden hoitamisessa on edelleen vaikeuksia eikä todennäköisesti pystytty riittävästi tukemaan läheisiä kotisaattohoidon loppuvaiheessa. 2013 potilaita 32, kotikuolemia 15 2014 potilaita 91, kotikuolemia 28 2015 potilaita 120, kotikuolemia 22 Kotisaattohoito toteutetaan kotiutustiimin ja kotihoidon yhteistyönä. Kotiutustiimin yötyön käynnistyminen syksyllä ei vahvistanut toivotulla tavalla saattohoitopotilaiden ympärivuorokautista hoitoa vaan se suuntautui muiden potilasryhmien hoitoon. Kotihoidossa tulevaisuudessa aloittavien saattohoito-osaamistiimien odotetaan sen sijaan vahvistavan kotona tapahtuvaa saattohoitoa. Kotisaattohoitoa ja koko toimintaa tukemaan ja koordinoimaan saatiin käynnistettyä palliatiivinen poliklinikkatoiminta marraskuun 2015 alussa lääkäri ja sairaanhoitaja resurssein. Poliklinikan toiminnan käynnistäminen oli jo kirjattu vuoden 2015 aikuisväestön palveluketjun toimintasuunnitelmaan. Hanketyönä tehtiin poliklinikan toiminnan suunnittelu. Poliklinikan yhtenä tehtävänä on jatkaa toimintamallin kehittämistä ja juurruttamista käytäntöön sekä sen toimivuuden arviointia. K:\Hypa\Kehittaminen\Saattaen\HOITOPOLKU varsinainen\imsssä\palliatiivinen poliklinikka esite.pdf 3. Saatto- ja palliatiivista hoitoa toteuttavan henkilöstön osaamisen ja yhteistyön vahvistaminen henkilöstöä kouluttamalla ja sitouttamalla yhteisiin käytänteihin. Alkukartoituksessa tuli esille selkeät osaamistarpeet, joihin haluttiin vastata mahdollisimman monipuolisella koulutuksella ja yhteistyöllä. Ennen osahankkeen käynnistämistä oli jo suunniteltu Kymenlaakson Ammattikorkeakoulun kanssa 10 op:n laajuista saattohoitokoulutusta hoitohenkilöstölle. Koulutukseen osallistui 32 hoitajaa eri työyksiköistä. Vastaavanlaisia koulutuksia on järjestetty vielä kaksi, joista yhden kustannuksista vastasi osahanke. Lähes sata hoitajaa sai näin saanut monipuolisen koulutuksen palliatiivisesta/saattohoidosta. Koulutukseen liittyi myös toi-
12 (16) minnan kehittämisvalmiuksien lisääminen. Kehittämistehtävien aiheiden suunnittelussa osahanke teki yhteistyötä ammattikorkeakoulun kanssa. Henkilöstön koulutustilaisuuksissa on ollut eri aihealueiden kansallisen tason erityisasiantuntijoita luennoimassa. Kyseisiin koulutuksiin on osallistunut n. 1500 hoitajaa. Osasta koulutuksista kerättiin palaute, joka oli erittäin myönteisiä. Ulkopuolisten luennoijien lisäksi hankehenkilöstö on toiminut luennoijina ja pitänyt saattohoidon tehotietoiskuja työyksiköissä. Yhteistyön lisääntyminen toimijoiden välillä on välttämättömyys yhteisten toimintatapojen saamiseksi käytännön toimintaan. Saattohoidon yhteistyöryhmän (hoitajia kotiutustiimistä, kotihoidosta ja hoiva-asumisen yksiköistä) toiminta käynnistyi ja jatkuu osakokonaisuuden loputtua. Yhtenä esimerkkinä yhteistyön tuloksista on, että poliisin turhaa käyttöä kotikuolemantapauksissa on pystytty vähentämään laatimalla poliisin kanssa yhteinen käytäntö siitä, milloin kuoleman syyn selvittää ensisijaisesti poliisi ja milloin lääkäri. Osaamisen vahvistaminen ei koskenut ainoastaan hoitohenkilökuntaa vaan myös lääkärikuntaa. Lääkäreille suunnattua koulutusta järjestettiin myös erityisasiantuntijoiden ja hankkeen lääkärin voimin. Koulutustarpeita on edelleen erityisesti niille lääkäreille, jotka toteuttavat käytännön palliatiivista/ saattohoitoa esim. terveysasemien lääkärit. Kaksi terveyspalveluiden lääkäriä on saanut palliatiivisen lääketieteen erityispätevyyden. Muutamalla hoitajalla oli jo laajempia saattohoitoon liittyviä koulutuksia ennen hanketta. Yhteenvetona voidaan todeta, että osahankkeen aikana palliatiivista /saattohoitotyötä tehtiin tunnetuksi työyksiköissä ja hoitotyön asiantuntijuus palliatiivisessa/ saattohoidossa hoidossa alkoi vahvistua. Käsitteet hoitotahto, saattohoitopäätös, DNR-päätös ja hoidon linjaukset sekä vastuukysymyksiä selkiytettiin. Lisäksi vahvistettiin hoitohenkilökunnan saattohoidon osaamista verkostoyhteistyöllä sekä koulutuksen avulla. 6 HANKKEEN ARVIOINTIA Osahankkeen toteutusaika oli sen laajuuteen nähden lyhyt. Tavoitteet saatiin kuitenkin hyvin saavutettua. Kehittämistyötä jää edelleen tehtäväksi tuleviksi vuosiksikin. Näin lyhyellä ajalla ei esimerkiksi ehditty panostamaan paljoakaan toimintaresurssien allokoimiseen, mikä toisaalta onkin organisaation toiminnasta vastaavien tahojen tehtävä. Hanke toi esille ne suositukset mitä resursseille on asetettu. Saatto- ja palliatiivisen hoidon kokonaisuutta saatiin selkeytettyä toiminta-alueella. Potilasta/asiakasta hoidetaan kokonaisvaltaisemmin ja potilaslähtöisesti. Tiivistä yhteistyötä Kymenlaakson Syöpäyhdistyksen ja seurakunnan sairaalapastoreiden kanssa on tehty potilaiden ja heidän läheistensä henkisen ja hengellisen tuen turvaamiseksi. Hoitopolku on yhteisesti sovittu ja sen jalkautus käytäntöön on aloitettu. Toiminnan resurssien reivaaminen valtakunnallisesti asetettujen suositusten suuntaisiksi on käynnistynyt. Hankkeen tuloksista hyötyvät ensisijaisesti Kouvolan alueella asuvat saatto- ja palliatiivisessa hoidossa olevat potilaat ja heidän omaisensa. Kehittämisestä hyötyy myös hoitohenkilökunta.
13 (16) Saattohoidosta tulee jäsentyneempää ja selkeämpää sekä yhteistyö eri toimijoiden kanssa paranee. Painopistettä on saatu siirrettyä kotisaattohoitoon laitossaattohoidon sijaan. Moniammatillisella yhteistoiminnalla voidaan tehdä laadukasta, turvallista, yksilöllistä ja ihmisarvoa kunnioittavaa saatto- ja palliatiivista hoitoa. Potilaat ja omaiset kokevat saavansa hyvää hoitoa kaikissa hoidon vaiheissa riippumatta siitä onko potilas kotona, vuodeosastolla, muussa laitoshoidossa tai hoiva-asumisen piirissä. Terveydenhuoltohenkilökunta on osaavampaa ja ammattitaitoisempaa sekä konsultaatiokäytänteet eri toimijoiden kesken sujuvampia. Yhteistyön ja konsultaation tarve korostuu potilaan siirtyessä kotiin apujen turvin tai toiseen laitokseen. Käynnistyneen palliatiivisen poliklinikan merkitys koordinoivana ja kotisaattohoitoa tukevana toimintana on suuri. Yhtenäiset sovitut toimintalinjat koskien akuuttihoitoa, palliatiivista eli oireenmukaista hoitoa ja saattohoitoa ovat kehittymässä. Konkreettisena tuotoksena saadaan yhteisesti sovittujen auttamis- ja hoitomenetelmien toteutuminen ja hoidon osaamista vahvistetaan koulutuksen ja tutkitun tiedon avulla. Tavoitteiden toteutumisen arviointimittareiden kehittäminen oli osahankkeen heikko kohta. Luotettavien tilastotietojen saaminen esim. Effica-potilastietojärjestelmästä osoittautui hankalaksi. Saimme mittarityöryhmässä sovittua mitä asioita tulee jatkossa mitata, mutta tietosisältöjen tallennusta on edelleen kehitettävä. Vasta toimivien mittareiden avulla pystymme vertailemaan tuloksia muiden organisaatioiden vastaaviin tuloksiin. Kouvolan hyvinvointipalveluissa on meneillään organisaatiouudistuksen jälkeinen toimintaprosessien kuvaaminen ja toimintojen kehittäminen kokonaisuutena. Siksi tämä hanke soveltui tilanteeseen hyvin. Palliatiiviseen/saattohoitoon tarvitaan jatkossa toimintaresurssien lisäämistä; olemassa olevia resursseja uudelleen allokoimalla ja/tai mahdollisesti uutta resurssia hankkimalla. Lisäresurssien etsiminen nykyisestä toiminnasta edellyttää yhteistyötä ja suunnittelua yli palveluketjurajojen. 7 HANKKEEN TALOUS Tähän osakokonaisuuteen ei siirretty Kotona kokonainen elämä -hankkeelle jo aiemmin myönnettyä, muiden osakokonaisuuksien rahoitusta, vaan haettiin täydennyshakuna erillinen hankerahoitus Sosiaali- ja terveysministeriön KASTE kehittämisrahoituksesta. Rahoitus myönnettiin haetun mukaisesti. Osahankkeen talousarviossa valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset (kokonaiskustannukset) vuosille 2014-2015 olivat 182 950 euroa. Kaupungin oma rahoitusosuus oli 45 738 euroa (25%). Haettava ja myönnetty valtionavustus oli näin ollen 137 213. Osahankkeen tilinpäätöksessä kokonaiskustannukset olivat 170 837,09, kaupungin oma rahoitusosuus oli 47 006,68. Valtionavustukseen oikeuttamattomia kuluja kertyi hankkeessa 5 729,88. Ne muodostuivat Hyvinkään kaupungin hankkeen hallinnointikuluista ja hankehenkilöstön lomapalkkajaksotuskustannuksista. Valtionavustusta saatiin näin ollen 123 830,41. Tilintarkastajan lausunto on valmistunut 8.1.2016.
14 (16) MENOT JA RAHOITUS Kustannusarvio Toteuma 2014 Toteuma 2015 Yhteensä Henkilöstömenot, joista 161 000 73 091,08 77 320,78 150 411,86 Projektiin palkattava henkilöstö 0 38 317,64 37 057,05 75 374,69 Työpanoksen siirto kunnalta* 161 000 34 773,44 40 263,73 75 037,17 Palvelujen ostot yhteensä, josta 14 900 3 871,29 8 479,42 12 350,71 Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut 4 800 584,54 0,00 584,54 Painatukset ja ilmoitukset 600 0,00 0,00 0,00 Majoitus- ja ravitsemuspalvelut 1 000 1 457,89 1 497,61 2 955,50 Matkustus- ja kuljetuspalvelut 1 500 644,82 2 027,37 2 672,19 Koulutus- ja kulttuuripalvelut 7 000 65,00 4 090,00 4 155,00 Muut palvelujen ostot 0 1 119,04 864,44 1 983,48 Aineet, tarvikkeet ja tavarat 1 000 56,14 281,26 337,40 Vuokrat 5 250 3 080,52 4 656,60 7 737,12 Investointimenot 800 0,00 0,00 0,00 Muut menot 0 0,00 0,00 0,00 Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset 182 950 80 099,03 90 738,06 170 837,09 - Valtionavustukseen oikeuttamattomat 0 kustannukset 5 729,88 0,00 5 729,88 - Tulorahoitus 0 0,00 0,00 0,00 - Muu kuin julkinen rahoitus 0 0,00 0,00 Valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset 182 950 74 369,15 90 738,06 165 107,21 Kunnan/kuntayhtymän oma rahoitusosuus 45 738 24 322,17 22 684,52 47 006,68 Muu julkinen rahoitus 0 0,00 Haettava valtionavustus 137 213 55 776,86 68 053,55 123 830,41 8 JATKOTOIMENPIDE-EHDOTUKSET Hanketyöllä aikaan saatua palliatiivisen/saattohoidon kehittämisdraivin ei nyt pidä antaa tyrehtyä, koska kehittämistyömme on herättänyt kiinnostusta myös muissa organisaatioissa ja jatkokehittämistoimiamme tullaan seuraamaan mielenkiinnolla. Yhteisvastuukeräyksellä 2014 kerätyistä varoista osa suunnattiin kotimaan saattohoidon kehittämiseen ja sitä kautta saatiin viritettyä yleistä keskustelua tämän asian tärkeydestä sekä lisättyä kansalaisten tietoisuutta hoitomahdollisuuksista. THL:n pääjohtaja Juhani Eskola löi lisää löylyä kehittämistoimintaan saattohoitoon liittyvässä seminaarissa Finlandia-talolla lokakuussa 2015 toteamalla, että SOTE ei tule tekemään tätä kehitystyötä organisaatiossa eikä tule uusia suosituksia vaan käytetään nyt voimassa olevia
15 (16) suosituksia. Hän kehotti noudattamaan STM:n ja Kuntaliiton suosituksia ja antakaa palaa. Myös arkkiatri Risto Pelkonen totesi syyskuussa 2015 yhteisvastuun saattohoitoseminaarissa, että kehittämistyötä saattohoidossa on tehty täällä alueellamme suurella sydämellä hienoin tuloksin. Riskinä on Kouvolassakin hanketyön hukkaan valuminen, mikäli suunnitelmallista kehittämistyötä ei jatketa. Kansallisissa suosituksissa palliatiivisen ja saattohoidon järjestämiselle on annettu selkeät suositukset (STM, Kuntaliitto ja Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys). Suositusten mukainen toiminta tulee saada toteutettua vuoteen 2020 mennessä. Näin toimien Kouvolassa pitäisi olla tuolloin toiminnassa portaan B mukainen palliatiivisen /saattohoidon kokonaisuus: nimetty vastuu lääkäri ja vastuu sairaanhoitaja myös muuta asiantuntijahenkilöstöä ja erityistyöntekijöitä palliatiivisen hoidon yksikkö o palliatiivinen poliklinikka ja sen välittömässä yhteydessä toimiva saattohoitoosasto o kotisaattohoitoyksikkö (kotisairaala) Ainekset hyvään lopputulokseen ovat periaatteessa jo olemassa, mutta niistä pitää vain saada muodostettua oikeanlainen kokonaisuus. Palliatiivisen / saattohoidon pitkäjänteistä ja määrätietoista jatkokehittämistä tukisi palveluketjut ylittävän työryhmän nimeäminen hyvinvointipalveluihin. Yhteistyöryhmässä tulisi olla edustettuna riittävästi asiantuntijuutta ja päätösvaltaa sekä vastuut selkeästi kuvattuna. Laki edellyttää, että yhteiskunta tarjoaa kansalaisille tasapuolisesti hyvää hoitoa myös palliatiivisessa /saattohoitovaiheessa, mutta toistaiseksi tämä ei toteudu. On mietittävä, miten ja missä on eettisesti, lääketieteellisesti ja taloudellisesti järkevintä hoitaa kuolevia potilaita
16 (16) 9 LÄHTEET Kuntaliitto 2012; Saattohoidon järjestäminen kunnissa. Saattohoidon järjestäminen kunnissa - Kuntaliiton Kunnat.net STM 2010a: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:6, Hyvä saattohoito Suomessa. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/111887/urn%3anbn%3afife201504225791.pdf?sequence=1 STM 2010: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:6. Syövän hoidon kehittäminen vuosina 2010-2020. Työryhmän raportti. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/112367/selv_2010_6_syovan_hoito_verkko.pdf?seq uence=1 Vuorinen E, Zinhu D, Turppo A 2012. Hyvä saattohoito jää liian usein toteutumatta. Suomen lääkärilehti 23/2012; 1838-1839. http://www.google.fi/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0ahukewiwmqlgj prkahviiswkhxmocwyqfggz- MAA&url=http%3A%2F%2Fmoodle2.karelia.fi%2Fpluginfile.php%2F79268%2Fmod_folder%2Fconten t%2f0%2fhyv%25c3%25a4%2520saattohoito%2520j%25c3%25a4%25c3%25a4% LOPPURAPORTTI Kotona kokonainen elämä -hankeen loppuraportti sisältäen Saattaen -osakokonaisuuden raportoinnin on tallennettuna Innokylässä Ikäihmisten palvelujen kehittämisohjelma Etelä-Suomessa 2013-2015; Kotona kokonainen elämä - www.innokyla.fi