AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖ POTILAAN SYDÄNTUTKIMUKSET

Perttu J. Lindsberg ja Janne Rapola RAATI RATKOO AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖ POTILAAN SYDÄNTUTKIMUKSET Mikä aiheutti näennäisesti täysin terveen nuoren ihmisen aivoinfarktin? Tämä kysymys jää usein jäljelle, kun neurologiset akuuttivaiheen etiologiset tutkimukset on tehty. Potilas ja lääkäri jäävät tavallaan tyhjän päälle, jos aivoinfarkti katsotaan laajojen tutkimustenkin jälkeen salasyntyiseksi eli kryptogeeniseksi, tai voidaan osoittaa vain yksi tai ei yhtään riskitekijää. Aivoinfarktin etiologian selvittämiseen kuuluvat riskitekijöihin (dyslipidemiat, alentunut glukoosinsieto, infektiot, vaskuliitit ja muut systeemisairaudet) ja oheissairauksiin (kohonnut veranpaine, diabetes, yleistynyt ateroskleroosi) suunnattujen laboratoriokokeiden ohella kuvantamistutkimukset. Kaulasuonten TT-angio grafialla tai dopplerkaikukuvauksella haetaan kaulavaltimoahtaumaa tai dissektoitumaa; aivojen TT:llä tai MK:lla esimerkiksi pienten suonten tautia. Lisäksi trombofiilisia tekijöitä tulee seuloa valikoivasti. Mitä lisätutkimuksia EKG-seurannan, 12-kytkentäisen rekisteröinnin ja Osapuilleen joka viides aivoinfarkti luokitellaan sydänperäiseksi. 829 Duodecim 2015;131:829 39 Kuva: istock = Tiedosta taidoksi

RAATI RATKOO 6; 1 % 55; 9 % 164; 26 % 219; 35 % 84; 13 % 98; 16 % Kardiogeeninen embolia 187; 30 % 32; 5 % Suurten suonten ateroskleroosi Todennäköinen suurten suonten ateroskleroosi Aivojen pienten suonten tauti Muu määritetty etiologia Salasyntyinen etiologia Eteisvärinä Kardioembolia ilman eteisvärinää KUVA 1. Aivoinfarktin etiologinen jaottelu Ludwigshafenin populaatiopohjaisen 626 henkilön rekisterin mukaan (1). 830 thoraxkuvan ohella tulisi tehdä sydänperäisen embolialähteen selvittämiseksi? Osapuilleen joka viides (15 25 %) aivoinfarkti luokitellaan sydänperäiseksi. Sydänperäisen embolian tunnistaminen on tärkeää, koska yli 10 % potilaista saa uuden embolian kahden viikon kuluessa. Tämä on ehkäistävissä varhain aloitetulla antikoagulaatiohoidolla. Sydänperäinen etiologia on hiljalleen lisääntymässä lähinnä eteisvärinän ilmaantuvuuden suurentuessa väestön ikääntymisen myötä. Eräissä populaatiopohjaisissa tutkimuksissa sydänperäisen embolian osuudeksi on länsimaissa saatu jopa 35 % (KUVA 1) (1). Eteisvärinä on selvästi merkittävin sydänperäisen aivoembolian syy. Muita syitä Ludwigshafenin 626 potilaan rekisteritutkimuksessa olivat sydämen vajaatoiminta (ejektiofraktio < 30 %) 18:lla, vaikea läppäahtauma viidellä sekä avoin soikea ikkuna ja eteisväliseinän pullistuma, pelkkä avoin soikea ikkuna, vasemman kammion sisäinen hyytymä ja endokardiitti (1). Sydämen transtorakaalinen (TTE) tai ruokatorven kautta tehty (TEE) kaikukuvaus on keskeinen epäiltäessä sydänperäistä emboliaa erityisesti silloin, kun potilaalla ei ole havaittu eteisvärinää. Kardiologisten tutkimusten tarpeen ja kiireellisyyden arvioinnissa yksi ohjenuora on pohtia potilaskohtaisesti, kuinka vahvasti voidaan epäillä sellaista sydänperäistä embolialähdettä, joka vaikuttaisi potilaan hoitoon. Tästä esimerkkeinä ovat antikoagulaatiohoidon tarpeen tai avoimen soikean ikkunan toteaminen (paradoksaalisen embolisaation mahdollisuus). Toinen vaihtoehto on luoda vakioitu ohjesääntö esimerkiksi potilaan iän ja odotettavissa olevan ehkäisevän lääkehoidon tai soikean ikkunan sulkemisen elinaikaisen hyödyn mukaan. Aivoinfarktin Käypä hoito työryhmä suositteleekin ruokatorven kautta tehtävää sydämen kaikukuvausta kaikille alle 45-vuotiaille potilaille sekä tätä iäkkäämmille, joilla ei ole todettu sydämenulkoista syytä. Tämä suositus toteutuu maassamme varsin vaihtelevasti osin sydänyksiköiden resursoinnin ja tutkimusmahdollisuuksien mukaan. Lisäksi leiketutkimukset tekevät tuloaan aivan alkuvaiheen diagnostiikkaan. Käypä hoito suosituksen päivitys on käynnissä. Mutta onko konsensus liian kunnianhimoinen tai jopa väärin asetettu tavoite? Tämän pulman selvittämiseksi haastattelimme ongelmaa eri näkökulmista lähestyviä kollegoja. Aivan keskeisessä asemassa on eteisvärinä, joka täytyy tietysti havaita ja dokumentoida. EKG-seuranta aivoverenkiertohäiriön (AVH) alkuvaiheessa saattaa olla hyödyllinen puuskittaisen eteisvärinän toteamiseksi, mutta rutiinimaista vuorokausirekisteröintiä ei katsota kustannustehokkaaksi. P. J. Lindsberg ja J. Rapola

Eteisvärinää kannattaa etsiä Kardiologi Sami Pakarinen HYKS:n Sydänja keuhkokeskuksesta, mikä on käsityksesi eteisvärinän osuudesta kryptogeenisessa aivohalvauksessa? Noin 25 % aivoinfarkteista jää aluksi kryptogeenisiksi. Aiheuttajaksi osoittautuu myöhemmin eteisvärinä. Eteisvärinä on yleinen ja sitä esiintyy lähes puolella aivoinfarktipotilaista. Eteisvärinää vaikuttaisi löytyvän sitä enemmän, mitä enemmän sitä haetaan. Minkälaista flimmerinmetsästystä kryptogeenisessa aivohalvauksessa mielestäsi pitäisi vähintään tehdä? Potilaat pitäisi opettaa tunnustelemaan rannesykkeensä päivittäin ja epätasaisen sykkeen havaittuaan hakeutumaan EKG:hen. Rytmivalvurien kyky löytää oireetonkin eteisvärinä on muihin menetelmiin nähden kuitenkin ylivoimainen. Niitä onkin alettu monissa maissa käyttää ensisijaisina diagnosointivälineinä. Kuva: Emmi Kähkönen Tuottavatko telemetriamonitorointi ja Holter oikeasti merkittävää tietoa? Entä mitä uusi tekniikka, älypuhelimet tai tahdistimen muistin hyväksikäyttö voisivat tarjota? AVH:n jälkeisessä sairaalaseurannassa tehdyt Holter-tutkimukset ja telemetriaseuranta tuottivat Meilahden sairaalan potilasaineistossa uusia eteisvärinädiagnooseja 1 2 %:lla sinusrytmissä olleista potilaista. Implantoitavat rytmivalvurit havaitsevat vuosittain AVH:n jälkeen osapuilleen 10 %:lla potilaista uuden eteisvärinän. Suurin osa näistä on oireettomia. Siksi rytmivalvuri, joka antaa eteisvärinän havaittuaan automaattisesti hälytyksen, on nopein ja luotettavin keino eteisvärinän toteamisessa. Arvioita rytmivalvurien kustannusten ja hyödyn suhteesta tässä käytössä ollaan tekemässä. Älypuhelinsovellukset Rytmivalvurien kyky löytää oireetonkin eteisvärinä on ylivoimainen. Sami Pakarinen voivat toimia, mutta oireettomia eteisvärinäkohtauksia eli noin puolta kohtauksista ne eivät löydä hyvin. 831 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan sydäntutkmukset

RAATI RATKOO Salasyntyinen aivoinfarkti Kuva: Emmi Kähkönen Dosentti Jukka Putaala HUS:n neurologian klinikasta on julkaissut useita merkittäviä tutkimuksia nuorten aivoinfarktipotilaiden etiologisista tekijöistä. Hän toimii hiljattain käynnistyneen alle 50-vuotiaiden salasyntyisen aivoinfarktin saaneiden potilaiden kymmenvuotisen seurannan sisältävän kansainvälisen SECRETO-monikeskustutkimuksen päätutkijana (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01934725). Tällä hetkellä neljännekseltä aivo veritulpan saaneista emme kuitenkaan nykymenetelmin löydä embolialähdettä. Jukka Putaala Jos eteisvärinä on jäänyt löytymättä, on jäljellä kohtalaisen pieni, muutaman prosentin osuus muita kardiogeenisia embolisaatioita. Kuinka tarkoin potilaat pitäisi tutkia, ennen kuin voidaan puhua salasyntyisestä aivoinfarktista? Aivoinfarktin taustasyy määrittelee sekundaariprevention sekä vaikuttaa akuuttihoidon valintaan ja ennusteeseen. Etiologiaa selvittäviin kuvantamistutkimuksiin lukeutuvat aivojen MK, aivo- ja kaulavaltimoiden sekä aortan kuvantaminen ja sydämen kaikuku vaus. Ruokatorven kautta tehtävä kaikukuvaus paljastaa hoitoon vaikuttavia embolialähteitä useammin kuin rintakehän päältä tehtävä tutkimus. Etenkin nuorelle potilaalle tehdään tarvittaessa lisäksi muitakin tutkimuksia muun muassa sydämen eteisten oikovirtauksen toteamiseksi. Piilevän eteisvärinän toteaminen on suurin käytännön haaste. Tuore kattava rekistereihin perustuva ruotsalaistutkimus osoittaa eteisvärinän olevan taustalla jopa 40 %:ssa iskeemisistä aivohalvauksista. Tällä hetkellä neljännekseltä aivoveritukoksen saaneista emme kuitenkaan nykymenetelmin löydä embolialähdettä, vaikka kliinisradiologiset embolisaation kriteerit muuten täyttyvät. 832 Mitkä olisivat tärkeimmät kehityskohteet tulevaisuudessa, jotta yhä useamman sydänperäisen aivoinfarktin toteaminen helpottuisi? P. J. Lindsberg ja J. Rapola

Kuva: istock Eteisvärinän etsimiseen on jo olemassa hyviä menetelmiä ja uusia on kehitteillä. Näytön hankkiminen näiden menetelmien hyödystä ja kustannusvaikuttavuudesta aivoinfarktipotilaan tutkimisessa on tärkeää. Eteisvärinän löytäminen suuren riskin potilailta johtaa lähes poikkeuksetta antikoagulaatiohoidon aloitukseen. Keskeisenä kehityskohteena näen myös kuvantamismenetelmien kehittämisen. Esimerkiksi sydämen TT:n yhdistäminen muuhun kuvantamiseen saattaa paljastaa muuten vaikeasti todettavia embolialähteitä, ja toisaalta kaikukuvausmenetelmiä voidaan yrittää standardoida ja niiden tulkintaa automatisoida. Minkälaisia muutoksia lääkitykseen on näköpiirissä? Kun osaamme selvittää aivoinfarktin etio logian tarkemmin, voidaan hoitokin kohdentaa yksilöllisemmin. Tautimekanismien molekyylitason tunnistaminen mahdollistaa lääkekehityksen. Uudet suorat antikoagulantit tuovat valtavan muutoksen eteisvärinäpotilaiden hoitoon. Toisaalta näköpiirissä on myös hyvin pragmaattisia tutkimusasetelmia, joissa selvitetään antikoagulaatiohoidon tehoa emboliseksi epäillyn aivoinfarktin sekundaaripreventiossa, vaikkei eteisvärinää tai muuta embolialähdettä olisi osoitettukaan. 833 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan sydäntutkmukset

RAATI RATKOO Kaikukuvauksesta paljon tietoa Kardiologin laatimaan kaikukuvausvastaukseen sisältyy lukuarvoina paljon informaatiota, jonka merkitys ei ole itsestään selvä lausuntoa lukevalle toisen alan kliinikolle. Kuitenkin sangen moni mitatuista parametreista liittyy itsenäisesti suurentuneeseen aivoinfarktin riskiin. 834 Jatkuva täydennyskoulutus on välttämätöntä. Eva Gerdts Professori Eva Gerdts Haukelandin yliopistollisen sairaalan sydäntutkimusyksiköstä Bergenistä toimii SECRETO-tutkimuksen kardiologisten kaikukuvausten keskitetyn arvioinnin (Core Laboratory) päätutkijana. Minkälaisen kehityksen tuloksena Bergeniin on syntynyt kardiologinen yksikkö, jonka kapasiteetti on vuosittain 8 400 transtorakaalista ja 600 ruokatorven kautta tehtyä sydämen kaikukuvausta? Onko kysyntä suurta vai kardiologinen yksikkö poikkeuksellisen vahva? Kaikukuvaukseen keskittyvä toiminta edellyttää asiaan vihkiytynyttä johtajuutta ja omaa yksikköä sekä niille osoitettuja työtiloja henkilökuntineen samoin kuin muillakin kardiologian erityisalueilla. Korostamme pitkälle vietyä standardointia niin lähetekäytännöissä, kaikukuvauksen tekemisessä ja lausunnon sisällössä sekä tuotannollisen toiminnan raportoinnissa. Jatkuva täydennyskoulutus on välttämätöntä. Jos ajatellaan, että mitatuista parametreista luotaisiin rutiinimainen kardiologinen aivoinfarktin riskipisteytys, mitkä tekijät siihen mielestäsi kuuluisivat? Tutkimus on osoittanut useitten TTElöydösten merkitsevän suurentunutta AVHriskiä. Tärkeimmät ovat vasemman kammion hypertrofia, erityisesti konsentrinen hy pertrofia, laajentunut vasen eteinen, aortan ateroskleroosi, kalkkiumat aortta- sekä hiippaläpässä ja sen renkaassa. Arvion näistä tulisi aina sisältyä sydäntutkimusyksikön lausuntoon. Mikä on mielestäsi ruokatorven kautta tehtävän sydämen kaikukuvauksen rooli aivoinfarktipotilaan etiologisissa selvityksissä? Tulisiko se tehdä kaikille vai pelkästään tarkoin valikoiduille potilaille? Hyytymän ja hitaaseen virtaukseen viittaavan spontaanin kontrastin havaitseminen ja riittävän tarkka arviointi eritoten vasemmassa eteiskorvakkeessa ei ole mahdollista pelkällä TTE:llä, ja kardioemboliaa epäiltäessä tulisi tehdä TEE. TTE:llä ei myöskään voida nähdä aikuispotilailla riittävän hyvin nousevaa aorttaa ja aortan kaarta. Kliinisesti merkittävän avoimen soikean ikkunan ja eteisväliseinämän aukon osoittaminen tulisi tehdä TEE:llä, mikäli transkraniaalisessa kaikukuvauksessa kuplatesti on positiivinen. Mitä merkitystä mielestäsi on sydämen TT:llä tai MK:llä? Sydämen MK on aiheellinen, jos sydäntä ei pystytä kaikukuvauksella edellä mainittujen tekijöiden osalta havainnollistamaan riittävän hyvin. TT:n tehtävä on lähinnä suurten suonten ja aortan ateroskleroosin kuvantaminen. P. J. Lindsberg ja J. Rapola

Aktiivinen sydänkuvantaminen jo varhaisvaiheessa Sydämen TT:n ja MK:n käyttö on yleistymässä, mutta niiden käyttö vaihtelee suuresti esimerkiksi sen mukaan, onko paikallisessa yksikössä tekeillä tutkimusta aiheesta. Yksi tällainen keskus on KYS:n sydänyksikkö yhteistyössä kuvantamisyksikön kanssa. Kardiologi, dosentti Marja Hed man KYS:n sydänkeskuksesta ja kuvantamisyksikös tä, minkälaista protokollaa käytätte aivohalvauspotilaan kuvantamisessa? Iskeemisen AVH:n etiologiset selvittelyt käynnistetään ensiavussa välittömästi. Kaikki akuuttia AVH:ta sairastavat päivystyspotilaat kuvataan heti niin sanotulla STROKE TT protokollalla, joka pitää sisällään aivojen natiivi-tt:n -ja TT-perfuusiokuvaukset sekä kaulasuonten TT-angiografian. Sen perusteella otetaan kantaa, onko potilaalla AVH:ta selittävää valtimotautia tai muuta syytä kuten dissektoitumista. Kaulasuonten kuvauspakka ulottuu tällä hetkellä nousevaan aorttaan, mutta jatkossa pakka on tarkoitus ulottaa sydämen eteiskorvakkeen tasolle, jolloin mahdolliset eteiskorvaketrombitkin voidaan sulkea pois. Tämän rutiiniprotokollan lisäksi on potilaita, joilla on anamneesissa merkittävä sydänsairaus, erityisesti aiemmin sairastettu sydäninfarkti tai muusta syystä, esimerkiksi oireiden tai kliinisen taudinkuvan perusteella epäillään sydänperäistä AVH:ta. Heille tehdään vielä sydämen EKG-tahdistettu TT. Miten näinkin TT-painotteinen protokolla on syntynyt ja kehittynyt nykyiselleen? Sairaalassamme on pitkään ollut tapana kuvantaa akuuttia AVH:ta sairastavan potilaan kaulasuonet TT:llä. Sydänradiologimme Petri Sipola teki aikanaan TT:n EKG-tahdistettuna EMBODETECT-tutkimusprotokollan mukaisesti tarkoituksenaan selvittää, voidaanko rutiinimaiseen kaulasuonikuvaukseen liitettävällä kuvauksella löytää sydänperäisen embolian syitä (2). Tutkimus paljasti, että erityisesti aiemmin sydäninfarktin sairastaneista noin 10 %:lta löytyi aneurysmaattinen sydäninfark- TT:n käyttö nimenomaan AVH-potilaiden sydämen kuvantamisessa tulee lisääntymään. Marja Hedman tiarpi, joista osassa oli sydän-mk:lla varmennettavissa pinnallista trombia. Lisäksi useimmilla näistä potilaista arpialue sijaitsi sellaisella alueella, joka ei ollut näkynyt rutiinimaisessa sydämen kaikukuvauksessa. Sydämen TT:stä saatiin hoidollista lisähyötyä, joten päätimme ottaa sydämen TT:n akuuttivaiheessa käyttöön nimenomaan näillä potilailla. Käytämme sydämen TT:tä AVH-potilaille myös epäiltäessä sydänperäistä etiologiaa, ja jos TEE syystä tai toisesta ei onnistu tai jos löydös jää TEE:ssä epäselväksi. Joskus esimerkiksi eteiskorvakkeen anatomian vuoksi TEE:ssä ei pystytä trombia varmuudella sulkemaan pois tai osoittamaan. TT:ssä erityisesti eteiskorvaketrombit näkyvät, sekä esimerkiksi eteisväliseinän aneurysmaattiset muutokset. 835 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan sydäntutkmukset

RAATI RATKOO Kuva: istock 836 Entä osastolla tehtävät sydänselvitykset? Osastolta pyydetään alle 65-vuotiaille potilaille kardiologin konsultaatio ja TTE tai TEE yleensä 1 2 vuorokauden kuluessa, jos ei ole osoitettavissa ilmeistä ekstrakardiaalista syytä AVH:lle. Yli 65-vuotiaista potilaista pyydetään kardiologin konsultaatio, jos on erityistä aihetta epäillä sydänperäistä emboliaa. Yli 80-vuotiaille potilaille, joilla ei ole tiedossa olevaa sydänsairautta eikä sydämestä kuulu sivuääntä ja joiden EKG sekä thorax ovat normaalit, ei yleensä tehdä sydämen kaikukuvausta. Osastolla pyritään aktiivisesti käyttämään EKG-monitoreita ja 24 tunnin Holter-tutkimuksia piilevän eteisvärinän etsimiseksi. Potilaille, joilla on tykytystuntemuksia tai muita mahdollisia eteisvärinäkohtauksiin viittaavia oireita, suositellaan herkästi oire-ekg:tä kotona tehtäväksi. Onko protokolla vaikuttanut KYS:n hoitokäytäntöihin? Kun ilmeinen sydämen sisäinen trombi todetaan, hoitokäytäntönä on yleensä antikoagulaatio. Jos löydöksenä silloin on esimerkiksi aneurysma tai arpi ilman tromboosia, pohjautuu hoitoarvio siihen, voidaanko altistavaa tekijää pitää aivoverenkiertohäiriön itsenäisenä P. J. Lindsberg ja J. Rapola

syynä. Eräässä EMBODETECT-tutkimuksen osatutkimuksessa (KUVA 2) havaittiin, että kryptogeeniseksi nimetyn aivohalvauksen sairastaneilla potilailla todettiin TT-kuvauksessa merkittävästi suuremmat vasemmat eteislokerot ja eteiskorvakkeet kuin terveillä verrokeilla. Tämän löydöksen perusteella spekuloitiin, että kryptogeenisen aivohalvauksen takana kuitenkin saattaa olla eteisvärinä paljon useammin kuin vielä tiedämme (3). Asiahan on tullut esille monissa muissakin krytogeenisen aivohalvauksen etiologiaa selvittävissä tutkimuksissa. Siksi suosittelemmekin potilaille, joiden aivohalvauksen etiologia on jäänyt avoimeksi ja joilla vasen eteinen tai eteiskorvake on suurentunut, pidennettyjä Holter- tai oire-ekg-rekisteröintejä eteisvärinäkohtausten metsästämiseksi. Millaisena näet sydämen kuvantamisen tulevaisuuden aivohalvauksen yhteydessä? TT-teknologian pikaisen kehittymisen myötä yhä nopeammin pyörähtävät TT-laitteet pystyvät kuvantamaan sydämen ja suuret suonet yhden sydämen sykäyksen aikana. Tämä mahdollistaa tarkan kuvauksen yhä suuremmalle potilasjoukolle, kuten nopeassa sydämen rytmissä tai eteisvärinässä oleville potilaille. Lisäksi sädeannokset näillä uusilla laitteilla ovat erittäin pienet, 0,1 1 msv kuvausta kohden. Hyvän saatavuuden vuoksi on mahdollista, että TT:n käyttö nimenomaan AVH-potilaiden sydämen kuvantamisessa tulee lisääntymään myös akuuttivaiheessa. Koska kardiologisten sydämen kaikukuvausten saatavuus on erityisesti pienissä sairaaloissa rajallista eikä TEE onnistu kaikille potilaille, on hyvä, että vaihtoehtoisia sydänkuvausmenetelmiä on saatavilla. Menetelmien hallitseminen ja kuvien analysointi edellyttävät erityisosaamista, joten kuvausmenetelmien käyttö ohjautunee pitkälti laitekannan, kouluttautumisen ja kokemuksen kautta omanlaisekseen kussakin keskuksessa. Ovatko käsityksenne aivoinfarktin etiologisista tekijöistä muuttuneet tutkimuskäytännön myötä? Vasemman sydänkorvakkeen tilavuus (ml/m 2 ) 10 p < 0,001 8 6 4 2 0 Kryptogeeniset aivohalvauspotilaat (40 kpl) Verrokit (40 kpl) KUVA 2. Ei-sydänperäisen kryptogeeniseksi nimetyn aivohalvauksen sairastaneilla potilailla todettiin TT:ssä merkittävästi suuremmat vasemmat eteislokerot ja eteiskorvakkeet kuin terveillä verrokeilla. (3) AVH:n etiologiasta on viime aikoina opittu paljon uutta. Yksi merkittävä asia on se, ettei kryptogeenisena pidetty aivohalvaus välttämättä olekaan sellainen vaan taustalla on usein eteisvärinä ja siksi eteisvärinätaipumukseen viittaavia löydöksiä tulisi kuvantamistutkimuksilla etsiä. Tällaisia saattavat olla esimerkiksi suurentunut vasen eteinen ja eteiskorvake, seinämähypertrofia tai eteisen fibroosi. Kuvantamistutkimuksilla identifioitavat potilaat tulisi ohjelmoida eteisvärinän ilmaantumista selvittäviin tutkimuksiin, kuten pitkäaikais- tai oire-ekg-rekisteröinteihin tai asentaa heille rytmivalvuri. Myös AVH:iden tutkimus ja hoito edellyttävät moniammatillista yhteistyötä. 837 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan sydäntutkmukset

RAATI RATKOO Neurokardiologiaa Suorien antikoagulanttien tutkiminen salasyntyisen aivoinfarktin sekundaariprevention osana on kyllä perusteltavissa. Risto O. Roine 838 Professori, toimialuejohtaja Risto O. Roine Tyksistä, olet toiminut sillanrakentajana kahden suuren yliopistosairaalan kardiologian ja neurologian yksiköiden välillä. Minkälaisella toiminnalla saadaan kokemuksesi mukaan aivoinfarktipotilaiden etua parhaiten palveleva lopputulos? Onko sillä olennaista merkitystä, onko kardiologian yksikössä meneillään tutkimusprojekteja sydänsairauksien neurologisista ilmentymistä? Neurokardiologia (oikeastaan pitäisi puhua kardioneurologiasta, kun näkökulma on neurologinen) on verraten uusi tieteenala, johon omakin tieteellinen kiinnostukseni on kohdistunut 1980-luvulta alkaen. Kardiologit eivät vielä tuohon aikaan olleet erityisen kiinnostuneita aivoinfarktipotilaista, ja ymmärrys aivoinfarktin kardiogeenisista syistä lisääntyi paljon myöhemmin. Oma yhteistyöni kardiologian sekä ensihoidon ja tehohoidon edustajienkin kanssa lähti liikkeelle sydänpysähdyspotilaita koskevista kliinisistä tutkimuksista Helsingissä. Tätä taustaa vasten oli helppo saada kardiologit kiinnostumaan myös aivoinfarktipotilaista, vaikka kardiologisia tutkimuksia pidettiinkin alkuun tarpeettomina. Eli tutkimusyhteistyö ja toisaalta selkeät kliiniset protokollat potilaiden diagnostiikassa ja hoidossa olivat avainasemassa. Mitä mieltä olet siitä, että salasyntyisen aivoinfarktin jälkeen tutkitaan uusia antikoagulantteja sekundaariprevention osana? Salasyntyisistä aivoinfarkteista valtaosan uskotaan johtuvan viime kädessä kardiogeenisista tai paradoksaalisista embolioista, hyytymishäiriön kera tai ilman. Myös eteisvärinän rutiinimainen etsintä on perusteltua, Yhdysvalloissa CRYSTAL AF tutkimuksen tulos siirtyi suoraan hoitosuosituksiin (4). Suomessa rutiinimaiseen rytmivalvureiden käyttöön ei varmaankaan siirrytä, mutta esimerkiksi Tunne pulssisi väestökampanjan tavoite on samankaltainen. Suorien antikoagulanttien tutkiminen salasyntyisen aivoinfarktin sekundaariprevention osana on kyllä perusteltavissa. P. J. Lindsberg ja J. Rapola

Lopuksi AVH:n pohjalta käynnistettävien kardiologisten tutkimusten laajuus ja tutkimusmenetelmien valinta vaihtelee siis huomattavasti yksiköiden välillä. Eri klinikoissa ja maissa vallitsevat käytännöt ovat vahvasti sidoksissa siihen, onko näillä alueilla tieteellisestä aktiivisuutta, jossa soihdunkantajana voi olla kardiologi, neurologi tai radiologi. Vaikka parhaaksi nähdyt käytännöt vaihtelevat, ei yhden klinikan tulisi kyseenalaistaa toisen klinikan toimintatapaa. Vastaavia tilanteita vallitsee monilla muillakin alueilla, kuten aivovaltimoiden pullistumien hoitomenetelmissä tai kompleksisen sepelvaltimotaudin hoitolinjoissa. Tutkimustietoa ja tekniikoiden kehittymistä tulee seurata aktiivisen täydennyskoulutuksen avulla, eikä omaksuttua linjausta tule pitää yllä dogmaattisesti. Väestöpohjaan suhteutettujen tehtyjen TTE:iden, TEE:iden, TT:iden ja MK:iden määrällinen seuranta ei ole objektiivinen mittari. Toisaalta uusien kryptogeenista AVH:ta käsittelevien tutkimusten valossa on voitava edellyttää, että AVH:n etiologian ja sydänperäisen etiologian osoittamiseen tai sulkemiseen pois käytetään voimavaroja eikä tyydytä vain viittaamaan entisin menetelmin vähäiseksi koettuun hoitoa ohjaavaan vaikutukseen. Kun estetään yksikin uusi aivoembolia, vältetään keskimäärin 100 000 euron kustannukset ja paljon muuta harmia. Sydänperäisen AVH:n toteamiseksi on luotava kansallinen ohjeistus, jota eri yksiköiden tulisi mahdollisuuksiensa mukaan noudattaa. Mikäli aivohalvauspotilaita hoitavan yksikön toimintatapa poikkeaisi huomattavasti ohjeistuksesta, tulisi menettelyjä voida tarkistaa. Joissakin keskuksissa on pidetty tarkoituksenmukaisena pitää eräänlaista rekisteriä sydänperäisen etiologian eri muotojen toteamisesta. Tällöin esimerkiksi uusien menetelmien käyttöönoton jälkeen tutkimuskäytäntöä voidaan tarvittaessa tarkistaa ja tuloksia raportoida vaikka kansallisilla foorumeilla. Aktiivinen tutkimustoiminta oli se mihin tutkimusmenetelmään tahansa pohjautuva on erinomainen tapa edistää oman keskuksen toimintaa ja avata yhteistyötä erikoisalojen välillä potilaiden parhaaksi. Kun estetään yksikin uusi aivoembolia, vältetään keskimäärin 100 000 euron kustannukset ja paljon muuta harmia. PERTTU J. LINDSBERG, professori, osastonylilääkäri Kliiniset neurotieteet, neurologia ja molekyylineurologia, tutkimusohjelmayksikkö HY ja HYKS JANNE RAPOLA, LT, kardiologian erikoislääkäri HYKS:n sydän- ja keuhkokeskus SIDONNAISUUDET Perttu J. Lindsberg: Johtokunnan tms. jäsenyys (Aivoinfarktin Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja vuodesta 2010 lähtien) Janne Rapola: Luentopalkkio (Bayer), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott Vascular, Edwards Life Sciences) KIRJALLISUUTTA 1. Palm F, Urbanek C, Wolf L, ym. Etiology, risk factors and sex differences in ischemic stroke in the Ludwigshafen Stroke Study, a population-based stroke registry. Cerebrovasc Dis 2012;33:69 75. 2. Sipola P, Hedman M, Onatsu J, ym. Computed tomography and echocardiography together reveal more high-risk findings than echocardiography alone in the diagnostics of stroke etiology. Cerebrovasc Dis 2013;35:521 30. 3. Taina M, Vanninen R, Hedman M, ym. Left atrial appendage volume increased in more than half of patients with cryptogenic stroke. PLoS One 2013;8:e79519. 4. Sanna T, Diener HC, Passman RS, ym. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478 86. 839 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan sydäntutkmukset