Alkuperäistutkimus Peritoniitti peritoneaalidialyysin komplikaationa kokemuksia OYS:sta 23 vuoden ajalta Päivi Kääriäinen ja Marjatta Linnanvuo Oulussa on hoidettu munuaisen vajaatoimintaa potevia jatkuvalla peritoneaalidialyysilla vuodesta 1979. Tutkimuksessamme tarkasteltiin retrospektiivisesti peritoneaalidialyysipotilaiden peritoniittien esiintyvyyttä ja aiheuttajia OYS:ssa vuosina 1979 2002. Potilasryhmistä erityisen kiinnostuksen kohteena olivat diabeetikot ja amyloidoosipotilaat. Peritoniittien esiintyvyys pieneni seuranta-aikana merkitsevästi. Seuranta-ajan alkuvuosina peritoniitteja esiintyi enemmän kuin kaksi hoitovuotta kohden (vaihteluväli 2,0 4,5) mutta vuonna 2002 enää 0,3. Yleisin aiheuttajabakteeri oli Staphylococcus aureus. Kirjallisuudessa yleisimpänä aiheuttajana mainittu Staphylococcus epidermidis oli bakteereista ainoa, jonka esiintyvyys väheni seuranta-aikana merkitsevästi. Peritoneaalidialyysin tekniset parannukset sekä potilaiden valinta ja ohjaus ovat vähentäneet erityisesti lievien ihokontaminaatiosta aiheutuvien peritoniittien määrää, mutta vaikeampien gramnegatiivisten ja Staphylococcus aureus -peritoniittien merkittävä vähentäminen jää edelleen haasteeksi. Popovichin työryhmineen vuonna 1976 kehittelemä jatkuva peritoneaalidialyysi on ollut Suomessa käytössä vuodesta 1979 munuaisten vajaatoiminnan hoitomuotona. Vuoden 2001 lopussa Suomessa oli yhteensä 1 244 dialyysipotilasta, joista 250 oli peritoneaalidialyysissä (Suomen munuaistautirekisteri 2001). Peritoneaalidialyysi perustuu yhtäaikaiseen diffuusioon, ultrafiltraatioon ja absorptioon. Potilaan vatsakalvo toimii puoliläpäisevänä kalvona, jonka kautta kuona-aineet siirtyvät dialyysinesteeseen vatsakalvon kapillaariverestä. Dialyysineste johdetaan vatsaonteloon vatsanpeitteiden läpi tunneloidulla katetrilla. Peritoneaalidialyysi voidaan toteuttaa jatkuvana CAPD-hoitona (continuous ambulatory peritoneal dialysis) tai automatisoituna APD-hoitona (automated peritoneal dialysis). Peritoniitti eli vatsakalvontulehdus on peritoneaalidialyysin yleisin komplikaatio. Se lisää yhdessä katetri-infektioiden kanssa peritoneaalidialyysipotilaan sairaalahoidon tarvetta ja kuolemanriskiä. Peritoniitin yleisin aiheuttaja on potilaan iholta tai hengitysteistä peräisin oleva yksittäinen grampositiivinen mikrobi, joka on päässyt vatsaonteloon katetrin välityksellä epästeriilin pussinvaihdon yhteydessä. Se voi saada alkunsa myös periluminaalisesti katetrin tyven infektiosta tai katetrikanavan infektiosta, transmuraalisesti suoliston bakteereista harvemmin verenkierron välityksellä tai naisilla emättimen Pääkirjoitus Miksi peritoneaalidialyysi ei yleisty Suomessa? s. 1709 Duodecim 2003;119:1735 41 1735
kautta. Useimmin peritoniitin aiheuttaa yksittäinen grampositiivinen bakteeri. Grampositiivisten aiheuttajien osuus on kaikista peritoniiteista 57 80 %. Gramnegatiiviset bakteerit aiheuttavat tapauksista 15 37 %, sienet 2 10 %, muut organismit 2 5 %. Viljelynegatiivisia peritoniiteista on 10 30 % (Gokal 2000, Daugirdas ym. 2001). Peritoniitin diagnostiset kriteerit ovat 1) vatsakalvontulehdukseen sopivat oireet, 2) samea dialysaatti, jonka solumäärä on yli 100/µl ja soluista yli 50 % on neutrofiilisia granulosyyttejä ja 3) patogeenin osoittaminen dialysaatista gramvärjäyksellä tai viljelyllä. Peritoniittidiagnoosi edellyttää, että potilaalla on vähintään kaksi löydöstä kolmesta edellä mainitusta. Samea dialysaatti havaitaan lähes kaikissa peritoniittitapauksissa. Muita löydöksiä ovat vatsan palpaatioarkuus, vatsanpeitteiden lihasten jännitystila, kuume, veren leukosytoosi ja katetrin tyven infektio. Oireista tyypillisin on vatsakipu, jota esiintyy 80 95 %:lla potilaista. Muita oireita ovat mm. pahoinvointi ja oksentelu, vilunväristykset ja yleinen huonovointisuus (Horton ym. 1990, Piraino 1998 Gokal 2000, Daugirdas ym. 2001). Suurin osa peritoniiteista (80 %) paranee avohoidossa intraperitoneaalisella antibioottihoidolla. Sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat ovat tavallisesti liian huonokuntoisia suorittaakseen itsenäisesti päivittäisen CAPD-hoidon, tarvitsevat suonensisäistä antibioottia, tai kotona annettuun antibioottihoitoon ei ole ilmaantunut vastetta 24 48 tunnin kuluessa. Osa peritoniiteista aiheuttaa vakavampia ongelmia, jotka voivat johtaa hoitomuodon vaihtoon tai jopa potilaan kuolemaan (1 3 %). Infektiot aiheuttavat katetrin poistoista noin 85 % (Gokal 2000). Aineisto ja menetelmät Tarkoituksena oli selvittää peritoniittien esiintymistaajuus ja aiheuttajat OYS:ssa vuosina 1979 2002 CAPD- ja APDhoidossa olleilla potilailla. Seuranta-aika päättyi 31.12.2002. Peritoneaalidialyysihoitoja alettiin antaa OYS:ssa vuonna 1979 ja aineistoon otettiin kaikki vuoden 2002 loppuun mennessä hoidon aloittaneet 197 potilasta. Potilasasiakirjojen perusteella selvitettiin retrospektiivisesti potilaiden sukupuoli, ikä hoidon alkaessa, dialyysihoitoon johtanut perussairaus, hoidon kesto kuukausina, peritoniittien lukumäärä ja aiheuttajat sekä hoidon loppumisen syy. Tarkemman tarkastelun kohteena oli potilasryhmistä perustautinaan diabetesta sairastavat, jotka muodostavat suurimman ja kasvavan osuuden dialyysipotilaista. Lisäksi amyloidoosipotilaita tarkasteltiin omana ryhmänään, koska tutkimuksia heidän selviämisestään peritoneaalidialyysissa on vähän. Hoidon kesto määritettiin kuukausina puolen kuukauden tarkkuudella. Se saatiin laskemalla hoidon lopetus- ja aloituspäivämäärän erotus. Tietojen perusteella tarkasteltiin peritoniittien esiintymistaajuutta ja aiheuttajaorganismien jakaumaa vuosittain käyttäen apuna Microsoft Excel- ja SPSS 10.0 -ohjelmia. Tunnuslukuna käytettiin mediaania ja vaihteluväliä, sillä suurin osa muuttujista oli jakaumaltaan vinoja. Peritoniittitaajuus laskettiin jakamalla vuosittain esiintyneiden peritoniittien lukumäärä vuosittaisella hoitokuukausien määrällä. Aiheuttajaorganismien jakauma laskettiin kunkin aiheuttajan kokonaismäärän prosenttiosuutena kaikkien peritoniittien lukumäärästä. Seurantavuosien ja peritoniittien esiintymistaajuuden korrelaatio laskettiin Spearmanin korrelaatiokertoimella. Potilasaineiston ominaisuuksia sekä hoitoaikojen ja perussairauden yhteyttä peritoniittitaajuuteen tutkittiin SPSS 10.0 -ohjelmalla. Peritoniittitaajuuden tilastollista merkitsevyyttä testattiin Kruskal Wallisin testillä. Peritoniittien aiheuttajaorganismien ja PD-hoidon lopetussyiden vertailuun ryhmien välillä käytettiin ristiintaulukointia ja χ 2 - testiä. Tilastollinen merkitsevyys laskettiin ainoastaan diabeetikoiden ja muiden ryhmien väliselle erolle, koska amyloidoosipotilaiden pienen lukumäärän arveltiin vaikuttavan luotettavuuteen kolmen ryhmän erojen tilastollista merkitsevyyttä laskettaessa. Tulokset OYS:ssa oli seuranta-aikana CAPD- ja APD-hoidossa yhteensä 197 potilasta, joista miehiä oli 91 (46 %) ja naisia 106 (54 %). Potilaiden iän mediaani hoidon alkaessa oli 47 vuotta. Nuorin Taulukko 1. Munuaisten vajaatoimintaan johtaneet perussairaudet. Perussairaus Potilaita % Diabeettinen nefropatia 64 32,5 Glomerulonefriitti 46 23,4 Pyelonefriitti tai interstitiaalinefriitti 34 17,3 Amyloidoosi 14 7,1 Polykystinen munuaistauti 10 5,1 Hypertensio 2 1,0 Muu 19 9,6 Tarkemmin määrittämätön 8 4,1 Yhteensä 197 100,0 1736 P. Kääriäinen ja M. Linnanvuo
Taulukko 2. Peritoneaalidialyysihoidon lopettamisen syyt ja edelleen hoidossa olevat potilaat. Diabeetikoiden ja muiden potilasryhmien välillä ei todettu merkitsevää eroa (p = 0,059). Peritoneaalidialyysihoidon Potilasryhmä lopetuksen syyt Diabetes Amyloidoosi Muut Yhteensä n % n % n % n % Munuaisensiirto 26 40,6 4 28,6 51 42,9 81 41,1 Kuolema peritoniitin seurauksena 2 3,1 2 14,3 5 4,2 9 4,6 Kuolema muista syistä 23 35,9 6 42,9 23 19,3 52 26,4 Hemodialyysiin peritoniitin takia 2 3,1 1 7,1 13 10,9 16 8,1 Hemodialyysiin muista syistä 2 3,1 1 7,1 14 11,8 17 8,6 Seuranta-ajan loppuessa edelleen 8 12,7 0 0,0 12 10,1 20 10,2 peritoneaalidialyysihoidossa 1 Muut (muutto paikkakunnalta, 1 1,6 0 0,0 1 0,8 2 1,0 munuaisten toiminta palautui) 1 Yhteensä 64 100,0 14 100,0 119 100,0 197 100,0 1 Ryhmät yhdistettiin laskettaessa merkitsevyyttä χ 2 -testillä yhdeksi ryhmäksi. potilaista oli hoidon alkaessa kahdentoista ja vanhin 83 vuoden ikäinen. Hoitoajan mediaani oli 13,5 kuukautta ja vaihteluväli 0,5 121,5 kuukautta. Potilaiden dialyysiin johtaneet perussairaudet on esitetty taulukossa 1. Seuranta-ajan loppuessa tutkimuksen potilaista oli edelleen hoidossa 20 (10,2 %). Peritoneaalidialyysihoidon lopetussyyt ovat nähtävissä taulukossa 2. Yleisin hoitosuhteen loppumisen syy oli munuaisensiirto, johon pääsi 81 potilasta (41,1 %). Yksi potilas siirtyi hoitoon toiseen laitokseen ja yhden oma munuaistoiminta elpyi. Diabeetikoiden ja muiden potilasryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa PD-hoidon lopetussyissä (p = 0,059). Peritoniittitaajuuden mediaani oli 1,0 ja vaihteluväli 0 10. Potilaista 87 (44,2 %) ei saanut kertaakaan vatsakalvontulehdusta ja 69 (35,0 %) sairasti niitä kerran tai kaksi. Perussairaudella (p = 0,240) tai sukupuolella (p = 0,341) ei ollut yhteyttä peritoniittitaajuuteen. Hoidossa olevien vuosittaisten potilasmäärien mediaani oli 22 (vaihteluväli 4 32). Uusia potilaita tuli vuosittain kahdeksan (2 13). Hoitokuukausia kertyi yhteensä 3 541, vuosittain keskimäärin 164,0 (8 257,0). Koko seurantaaikana OYS:ssa esiintyi yhteensä 286 peritoniittia. Vuosittainen mediaani oli 12 (3 26). 1980- luvun alkuvuosina vatsakalvontulehduksia esiintyi noin joka neljäs hoitokuukausi (1/2,7 5,9 kk). Vuodesta 1988 alkaen niitä esiintyi vähemmän kuin yksi hoitovuotta kohti ja vuosituhannen vaihteen jälkeen enää 28,8 36,8 hoitokuukauden välein. Hoitovuosien ja peritoniittien esiintymistaajuuden välillä todettiin voimakas negatiivinen korrelaatio (kuva). Grampositiivisten bakteerien aiheuttamien peritoniittien määrä väheni seuranta-aikana, ja esiintyvyyden ja hoitovuoden välillä todettiin Peritoniitteja/hoitovuosi 5 4 3 2 1 r s = -0,880 p < 0,001 0 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 Kuva. Peritoniittien esiintyvyyden kehitys seuranta-aikana. Peritoniitti peritoneaalidialyysin komplikaationa kokemuksia OYS:sta 23 vuoden ajalta 1737
Taulukko 3. Peritoniittien aiheuttajat. Diabeetikoiden ja muiden potilaiden välinen aiheuttajaorganismien ero on merkitsevä (p = 0,009). Peritoniitin Potilasryhmä aiheuttaja Diabetes Amyloidoosi Muut Yhteensä n % n % n % n % Staph. aureus 35 45,5 4 22,2 49 25,7 87 30,8 Staph. epidermidis 17 22,1 2 11,1 41 21,5 60 21,0 Streptokokki 8 10,4 2 11,1 23 12,0 33 11,5 Muu grampositiivinen bakteeri 2 2,6 3 16,7 15 7,9 20 7,0 Gramnegatiivinen bakteeri 1 1,3 6 33,3 15 7,9 22 7,7 Bakteeriviljelytulos negatiivinen 9 11,7 1 5,6 20 10,5 30 10,5 Sekainfektio 4 5,2 0 0,0 18 9,4 22 7,7 Muut (sieni tai epäselvä aiheuttaja) 1 1,3 0 0,0 10 5,2 11 3,8 Yhteensä 77 100,0 18 100,0 191 100,0 286 100,0 kohtalainen negatiivinen korrelaatio (r = 0,520, p = 0,009). Grampositiivisista bakteereista ainoastaan Staphylococcus epidermidiksen esiintyvyys pieneni merkitsevästi (r = 0,427, p = 0,038). Lisäksi Staphylococcus epidermidiksen ja streptokokkien välillä todettiin positiivinen korrelaatio (r = 0,605, p = 0,002). Gramnegatiivisten bakteerien esiintyvyys vaihteli vuosittain välillä 0 23 %, eikä varsinaista esiintyvyyden vähenemistä todettu (r = 0,163, p = 0,445). Sekainfektioita oli yhteensä 22 (7,7 % peritoniiteista). Sieni-infektioita esiintyi yhteensä viisi (1,7 %), joista kolmen aiheuttaja oli Candida parasilopsis ja kahden Candida albicans. Lisäksi sieni oli mukana viidessä sekainfektiossa (22,7 %). Peritoniittien aiheuttajia on esitelty taulukossa 3. Grampositiiviset organismit aiheuttivat 201 (70,3 %) kaikista tapauksista. Yleisimmät aiheuttajat olivat Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ja streptokokit. Muita grampositiivisia aiheuttajia olivat muut stafylokokit, mikrokokit, enterokokit, difteroidit eli koryneformit ja basillukset. Yleisin gramnegatiivinen peritoniitin syy oli Escherichia coli. Se aiheutti viisi peritoniittia (1,7 %) ja oli lisäksi mukana kahdeksassa sekainfektiossa (36,4 %). Pseudomonas aiheutti myös viisi tapausta (1,7 %) ja oli mukana kolmessa sekainfektiossa (13,6 %). Muut gramnegatiiviset aiheuttajat olivat Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, Citrobacter, Pasteurella, Morganella morganii ja Haemophilus influenzae. Sekainfektioista kuusi (27,3 %) oli pelkästään grampositiivisten bakteerien ja neljä (18,2 %) gramnegatiivisten aiheuttamia. Anaerobinen gramnegatiivinen bakteeri Bacteroides fragilis oli mukana kuudessa sekainfektiossa. Näistä infektioista kaksi esiintyi amyloidoosipotilailla ja yksi diabeetikolla. Kuudessa tapauksessa kaikista peritoniiteista (2,1 %) aiheuttaja jäi epäselväksi. Tällaisiksi luokiteltiin peritoniitit, joiden aiheuttajista ei ollut mainintaa asiakirjoissa tai joissa bakteeriviljelyä ei ollut tehty. Diabeetikkojen ja amyloidoosipotilaiden peritoniittien aiheuttajia verrattiin erikseen aiheuttaja-organismien jakaumaan muissa potilasryhmissä (taulukko 3). Diabeetikoilla todettiin enemmän Staphylococcus aureus -peräisiä vatsakalvontulehduksia ja vähemmän gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia kuin muilla (p = 0,009). Amyloidoosipotilailla näyttäisi esiintyvän muihin ryhmiin verrattuna vähemmän Staphylococcus aureuksen tai epidermidiksen aiheuttamia vatsakalvontulehduksia ja enemmän muiden grampositiivisten ja etenkin gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia. 1738 P. Kääriäinen ja M. Linnanvuo
Pohdinta Peritoniittien esiintyvyys väheni OYS:ssa huomattavasti seuranta-aikana. Vuoteen 1984 asti se oli enemmän kuin kaksi yhtä hoitovuotta kohden, mutta vuosituhannen vaihteen jälkeen enää 0,3 0,4. Käytettävissä ei ollut tilastoja koko Suomen peritoniitti-insidenssin kehityksestä kuluneina vuosikymmeninä, mutta OYS:n tulos kestää vertailun kirjallisuudesta löytyviin ulkomaisiin lukuihin. Esimerkiksi Yhdysvalloissa vuosittainen ilmaantuvuus oli CAPDpotilailla 1980-luvulla ja 1990-luvun alkupuolella 1,1 1,3, mutta se väheni Y-liitoksen ja kaksoispussien ansiosta 1990-luvun lopulla niin, että peritoniittien väli oli kaksi hoitovuotta (Korbet ym. 1995, Gokal 2000, Daugirdas 2001). APD-hoidon ja teknisten parannuksien, kuten Y-liitoksen ja kaksoispussien, on huomattu vähentävän erityisesti kosketuskontaminaatiosta johtuvien lievien peritoniittien esiintymistä. Y- liitos eli peritoneaalikatetrin ja dialyysinestepussien välinen yhdyskappale mahdollistaa letkuston huuhtelun ennen dialyysinesteen valutusta vatsaonteloon. Kaksoispussimenetelmässä dialyysinestepussit ovat valmiiksi kiinnitettyinä Y- liitokseen, jolloin letkustojen avauskerrat vähenevät. OYS:n peritoneaalidialyysipotilaat siirtyivät Y-liitoksen käyttöön vuoteen 1987 mennessä ja pian tämän jälkeen kaksoispussisysteemiin. Ensimmäinen APD-hoito aloitettiin jo vuonna 1984, mutta hoitomuoto yleistyi OYS:ssa vasta vuoden 1991 jälkeen. Teknisistä parannuksista huolimatta ongelmana ovat edelleen vakavammat sienten, Staphylococcus aureuksen ja pseudomonaksen aiheuttamat infektiot (Oreopoulos 2001). Potilaiden huolellisella valinnalla ja ohjauksella on ollut merkittävä osa peritoniittien esiintyvyyden vähenemisessä. Keväästä 1997 lähtien ns. predialyysipotilaille on järjestetty OYS:ssa ohjausta, jossa selvitetään tulevaan peritoneaalidialyysihoitoon liittyviä käytännön asioita ja Potilaiden huolellisella valinnalla ja ohjauksella on ollut merkittävä osa peritoniittien esiintyvyyden vähenemisessä. mahdollisia ongelmia. Potilaat ovat voineet itse valita hoitomuotonsa ja ovat siten motivoituneita hoitamaan itseään hyvin. Ohjauksen ansiosta PD-hoidon aloituksen suunnitelmallisuus on parantunut ja hoidon aloitus aikaistunut aikaisempiin vuosiin verrattuna. Yleisimpänä peritoniitin aiheuttajana pidetään Staphylococcus epidermidistä. OYS:n peritoneaalidialyysipotilailla se oli toiseksi yleisin peritoniitin aiheuttaja ja ainoa bakteeri, jonka aiheuttamien vatsakalvontulehdusten määrän todettiin pienentyneen merkitsevästi seurantaaikana (p = 0,038). Tutkimuksissa on todettu kyseisen bakteerin aiheuttamien peritoniittien esiintyvyyden vähenevän APD-hoitoon siirryttäessä ja käsihygienian parantuessa. Ero CAPDja APD-hoitomuodon välillä on havaittu lähes kaikkien organismien suhteen lukuun ottamatta sieni-infektioita, mutta eniten ovat vähentyneet juuri Staphylococcus epidermidis -peritoniitit (Korbet ym. 1995, Gokal 2000). Staphylococcus aureus oli yleisin peritoniitin aiheuttaja OYS:ssa. Sen osuus oli 30,8 %, eikä sen aiheuttamien infektioiden määrä vähentynyt merkitsevästi seuranta-aikana. Tutkimuksissa on todettu, että mikrobin nenäkantajuus altistaa erityisesti diabeetikot ja vastustuskyvyltään heikot bakteerin aiheuttamille infektioille. OYS:ssa Staphylococcus aureuksen aiheuttamia peritoniitteja todettiinkin erityisesti diabeetikoilla. Peritoniitteja pyritään ehkäisemään etsimällä potilaista bakteerin nenäkantajat ja antamalla heille profylaktista antibioottihoitoa, erityisesti mupirosiinia intranasaalisesti ja rifampisiinia suun kautta. Nenänsisäisen mupirosiinihoidon on todettu vähentävän Staphylococcus aureuksen aiheuttamia katetri-infektioita, mutta sen peritoniitteja vähentävästä vaikutuksesta on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Sen sijaan sekä mupirosiinin käyttö voiteena katetrin ulostuloaukolla että oraalinen rifampisiini ovat vähentäneet merkitsevästi myös peritoniitteja (Thodis ym. 1998, Vychytil ym. 1998, Casey ym. 2000). Nenäkantajuutta ei otettu tutkimuksessamme Peritoniitti peritoneaalidialyysin komplikaationa kokemuksia OYS:sta 23 vuoden ajalta 1739
huomioon, sillä sitä ei ollut tutkittu kaikilta potilailta. Gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamat peritoniitit voivat saada alkunsa kontaminaatiosta tai katetri-infektiosta taikka olla peräisin suolistosta. Anaerobisen bakteerin esiintyminen dialysaatissa viittaa suolen puhkeamaan (Piraino 1998, Gokal 2000). Yksin gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien peritoniittien osuus oli OYS:ssa ainoastaan 7,7 % kaikista tapauksista, mutta sekainfektioista 59 % oli osittain tai täysin niiden aiheuttamia. Escherichia coli ja pseudomonas olivat yleisimmät gramnegatiivisten peritoniittien aiheuttajat ja olivat mukana myös useassa sekainfektiossa. Sieni-infektio on harvinainen mutta vakava peritoneaalidialyysin komplikaatio; se aiheuttaa bakteeriperitoniitteihin verrattuna suuremman kuolemanriskin ja johtaa useammin PD-hoidon lopettamiseen (Bren 1998, Piraino 1998, Gokal 2000). Seuranta-aikana OYS:ssa esiintyi yhteensä viisi sieni-infektiota. Potilaita hoidettiin yhdistämällä 5-fluorosytosiini ja mikonatsoli tai amfoterisiini B, flukonatsoli ja amfoterisiini B taikka käyttämällä pelkästään flukonatsolia. Katetrin poisto kuuluu sieniperitoniitin hoitoon, mutta aineistomme kahdessa tapauksessa sitä ei tehty. Näistä toisessa potilas toipui pelkällä sienilääkityksellä ja jatkoi edelleen PD-hoidossa. Toinen potilas menehtyi pian sairaalahoidon aloituksen jälkeen. Sieniperitoniiteista kaksi johti kuolemaan ja kaksi hoitomuodon pysyvään vaihtoon. Diabeetikkojen ja amyloidoosia perustautinaan sairastavien peritoniittitaajuutta ja aiheuttajaorganismien jakaumaa tarkasteltiin erikseen sairauksien vaikean luonteen ja huonon ennusteen vuoksi. Diabeteksen on todettu olevan tärkein munuaisen vajaatoiminnan aiheuttaja maailmassa. Myös OYS:n peritoneaalidialyysipotilaista suurin osa on diabeetikkoja. Aiemmissa tutkimuksissa ei ole todettu eroa diabeetikoiden ja muiden peritoniittitaajuuksissa (Kiernan ym. 1995, Daugirdas ym. 2001, Passadakis ym. 2001). Myöskään tässä tutkimuksessa eroa ei tullut esiin. Diabeetikoilla esiintyi odotetusti muita ryhmiä enemmän Staphylococcus aureus -peritoniitteja. Heillä oli myös selvästi vähemmän gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia infektioita ja muiden kuin tavallisimpien grampositiivisten bakteerien aiheuttamia peritoniitteja. Hoidon lopettamisen syissä ei todettu merkitsevää eroa diabeetikoiden ja muiden välillä. Vaikka diabeetikoilla PD-hoidon lopetuksen yleisin syy oli munuaisensiirto (40,6 %), lähes yhtä yleistä oli hoidon päättyminen kuolemaan (39,0 %). Kuitenkin ainoastaan 3,1 % kuolemista oli aiheutunut peritoniitista. Amyloidoosipotilaiden tilastollinen vertaaminen muihin potilaisiin osoittautui hankalaksi ryhmän pienen koon takia, eikä tilastollista merkitsevyyttä otettu huomioon tämän ryhmän osalta. Kirjallisuudesta ei juuri löytynyt kokemuksia amyloidoosipotilaiden pitkäaikaisesta selviytymisestä peritoneaalidialyysissa. Syynä lienee sairauden huono elinikäennuste. Helsinkiläisen tutkimusryhmän vuonna 1992 julkaistussa tutkimuksessa seurattiin sekundaarista amyloidoosia sairastavien selviytymistä dialyysihoidossa. Aineiston 37 potilaasta vain viisi oli CAPD-hoidossa, ja heistäkin kolme joutui siirtymään hemodialyysiin. Selviytymisosuus oli 82 % vuoden ja 37 % kolmen vuoden aikana. Dialyysihoidon komplikaatioista infektio todettiin merkittävimmäksi amyloidoosipotilaiden sairaalahoidon ja kuoleman aiheuttajaksi (Ylinen ym. 1992). Omassa tutkimuksessamme amyloidoosipotilaiden peritoniittitaajuus ei ollut suurempi kuin muiden potilasryhmien. Vaikka ryhmän pieni koko hankaloittaa vertailua, näyttäisivät gramnegatiiviset bakteerit aiheuttavan amyloidoosipotilaille peritoniitteja useammin kuin muille. Myös grampositiivisista bakteereista erityisesti muiden kuin yleisimpien peritoniitin aiheuttajien osuus oli tavallista suurempi. Hoidon loppumisen syynä oli useimmin kuolema (kahdeksan potilasta), ja kahdessa tapauksessa se johtui peritoniitista. Lopuksi Tutkimuksessa todettu peritoniittien esiintyvyyden väheneminen teknisten parannusten ja huolellisen potilasohjauksen myötä vastaa maailmalla saatuja tuloksia. Kehitystä on tapahtunut erityisesti kosketuskontaminaation kautta leviä- 1740 P. Kääriäinen ja M. Linnanvuo
vien bakteerien osalta. Yleisimpänä peritoniitin aiheuttajana pidetyn Staphylococcus epidermidiksen esiintyvyys on pienentynyt seuranta-aikana merkittävästi, minkä seurauksena OYS:n peritoneaalidialyysipotilaiden yleisin peritoniitin aiheuttaja on kirjallisuudessa esitetyistä tiedoista poiketen Staphylococcus aureus. OYS:n PDpotilaista suurin osa on diabeetikkoja, joilla puolestaan on todettu muita potilasryhmiä suurempi riski juuri kyseisen bakteerin aiheuttamille infektioille. Jotta peritoniittien esiintyvyys pienenisi edelleen, tulisi ehkäisyssä keskittyä Staphylococcus aureuksen torjuntaan. Kirjallisuutta Bren A. Fungal peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:839 43. Casey M, Taylor J, Clinard P, ym. Application of mupirocin cream at the catheter exit-site infections and peritonitis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2000;20:566 74. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Peritoneal dialysis. Kirjassa: Handbook of dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: s. 281 308, 373 93. Gokal R. Infectious complications and peritonitis and their management. Kirjassa: Lameire N, Mehta RL, toim. Complications of dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:195 214. Horton MW, Deeter RG, Sherman RA. Treatment of peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Pharm 1990;9:102 18. Kiernan L, Finkelstein FO, Kliger AS, ym. Outcome of polymicrobial peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Am J Kid Dis1995;25:461 4. Korbet SM, Vonesh EF, Firanek CA. Peritonitis in an urban dialysis program: an analysis of infecting pathogens. Am J Kid Dis1995;26:47 53. Oreopoulos DG. Pathogenesis and management of complications of chronic peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2001;16 (Suppl 16):103 5. Piraino B. Peritonitis as a complication of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1998;9:1956 64. Passadakis P, Thodis E, Vargemeziz V, Oreopoulos D. Long term survival with peritoneal dialysis in ESRD due to diabetes. Clin Nephrol 2001;56:257 70. Suomen munuaistautirekisteri. Vuosiraportti 2001. Helsinki: Yliopistopaino 2002. Thodis E, Shanmukham B, Passadakis P, ym. Decrease in Staphylococcus aureus exit-site infections and peritonitis in CAPD patients by application of mupirocin ointment at the catheter exit site. Perit Dial Int1998;18:261 70. Vychytil A, Lorenz M, Schneider B, ym. New strategies to prevent Staphylococcus aureus infections in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998;9:669 76. Ylinen K, Grönhagen-Riska C, Honkanen E ym. Outcome of patients with secondary amyloidosis in dialysis treatment. Nephrol Dial Transplant 1992;7:908 12. PÄIVI KÄÄRIÄINEN, LK pkaariai@mail.student.oulu.fi Oulun yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Aapistie 7, 90220 Oulu MARJATTA LINNANVUO, LL, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka PL 20, 90029 OYS 1741