Sydänpurjehdus 8.10.2013 Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus
Oireet RasitusEKG - CT
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset 2006-2012 30 000 25 000 20 000 23 154 23 876 25382 23159 23915 24221 Vuonna 2012 varjoainekuvauksista 53% (60%) elektiivisiä 25278 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 15 000 10 000 13 331 13270 12434 13207 118001256012506 11359 11052 11355 11715 9843 10031 11991 5 000 0 Yhteensä Yliopistosairaalat Keskussairaalat
Potilasryhmät Oireettomat henkilöt Toistuvia rintakipuja potevat henkilöt Vakaata rasitusrintakipuoireistoa potevat Sepelvaltimotautikohtauspotilaat Muut sydänsairaudet (läppäviat, vajaatoiminta, )
Mitkä tekijät vaikuttavat päätökseen? Onko tutkimuksesta tai hoidosta hyötyä? Parantaa ennustetta, vähentää esim. infarktivaaraa Parantaa tai lievittää oireita Kuinka suuri lisäriski tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuu? Kuinka suuri muu haitta aiheutuu? Onko toiminta kustannus-tehokasta?
Paradoksi on näennäisesti looginen väite, joka kuitenkin johtaa loogiseen ristiriitaan tai järjenvastaiseen tilanteeseen Aikainen diagnoosi = paras diagnoosi Esimerkkinä oireeton sepelvaltimotauti Kannattaako seulonta?
(Yleis)lääkärinäkökulma
Äkkikuolema väestössä Hauraan plakin merkitys
Parantaako aikainen sepelvaltimotaudin diagnoosi elämänlaatua? Parantaako aikainen hoito ennustetta?
Parantaako aikainen diagnoosi elämänlaatua? EI Parantaako aikainen hoito ennustetta? EI
1058 pts, 30% stentti, 3v seuranta Esimerkkinä restenoosi
Parantaako tieto lääkehoidon motivaatiota tai muuttaako elämäntapoja?
Hoitomyöntyvyyden 6 tasoa 6. You are well. Take this medicine, which may make you feel sick, will be expensive, and will constantly remind you that you have a problem, every day for the rest of your life to prevent an illness that is unlikely to occur for many years, and that may never occur even if you don t take the medication. Näyttö hoitomotivaation lisääjänä onkin heikko!
Mutta samaan aikaan Briteissä
Diagnostiikkaan liittyy myös Riskit: riskejä! Koronaariangiografia * Kuolema 0.07 % * Sydäninfarkti 0.27 % * Aivoinfarkti 0.1 % * Valtimokomplikaatio 0.8 %
Milloin sepelvaltimotautipotilas varjoainekuvauksiin Haittaava angina pectoris lääkityksestä huolimatta Potilas halukas ja soveltuva revaskularisaatioon Lieväoireisia potilaita kuvauksiin vain poikkeustapauksissa (vaikea iskemia yms) Epästabiili angina - kiireellinen/päivystyskuvaus Diagnostiset kuvaukset vain vaikeaoireisille
Mitkään kuvantamismenetelmät eivät diagnosoi kivun tai oireen syytä (oikein tulkittuinakaan)!
Sepelvaltimoiden pallolaajennukset 2006-2012 12000 10000 8000 8542 8968 8761 8894 8610 10076 9467 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 6000 4000 5364 4798 4827 4905 4702 5198 5461 3178 3814 3337 4059 4063 4269 4615 2000 0 Yhteensä Yliopistosairaalat Keskussairaalat
Oireettomalla potilaalla löytyy kuvauksessa 2 ahtaumaa Auttaako pallolaajennus? Oikea sepelvaltimo
Parantaako pallolaajennus ennustetta lieväoireisessa vakaassa sepelvaltimotaudissa?
MASS-II tutkimus: Sydänperäiset kuolemat Lieväoireinen monisuonitauti Hueb et Al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1743-51
Tehdään varmuuden vuoksi mutta, kun kaikki meneekin pieleen 52-v sair.hoit, lievä hypertonia, muuten terve Tukirankaperäinen rintakipu koronaari-ct varmuuden vuoksi Kalkkia vasemmassa sepelvaltimossa koronaariangiografia varmuuden vuoksi Ei ahtaumia komplikaationa aortan dissekaatiota päärungon tyvessä Ohitusleikkaus varmuuden vuoksi EF 35% Ohitussuonet tukkoon lääkestenttaus - stenttitromboosi kardiogeeninen sokki sydänsiirto. Becker ym. Arch Intern Med 2010
Milloin pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Vaikeat rasitusoireet lääkehoidosta huolimatta Hyvin vaikea-asteinen tauti etenkin jos sydämen pumppaus huonoa Sydäninfarkti!
Uhkaava sydäninfarkti 82-vuotialla potilaalla
Palloa vai puukkoa?
PCI ja CABG 2006-2012 12000 10000 8000 6000 10076 9467 8542 8894 8610 8761 PCI 06 PCI 07 PCI 08 PCI 09 PCI 11 PCI 12 CABG 06 CABG 07 CABG 08 CABG 09 CABG 10 CABG 11 CABG 12 CABG 16,5% (17,7%) (19,0%) 2012 PCI CABG 4000 2000 28402848 2727 2125 2110 1998 PCI 83,5% (82,3%) (81,0 %) 0 y ht
ARTS -tutkimus, NEJM 2001 80-v stabiili potilas
Suuren (?) riskin potilaat: AWESOME, JACC 2001 22 600pts, 2431 sopivaa, joista 781 hyväksyttiin ja 454 osallistui Leikkauskuolleisuus 4% ja PCI 1%
Hoitopäätökseen vaikuttaa Oireiden vaikeus; sydäninfarkti Toimenpiteen mahdollinen hyöty Sepelvaltimotaudin laaja-alaisuus Sydämen muu kunto Muut sairaudet ja toimenpideriski
Leikkausriski 40%