Uhkaava ennenaikainen synnytys ehkäistä vai synnyttää?

Jukka Uotila ja Jutta Sikkinen ENNENAIKAISUUS Uhkaava ennenaikainen synnytys ehkäistä vai synnyttää? Ennenaikainen synnytys on merkittävä perinatologisen sairastavuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja. Ainoastaan osa ennenaikaisista synnytyksistä on hoitotoimenpitein estettävissä, mutta keskosena syntyvän lapsen ennustetta voidaan parantaa sopivalla hoidolla ennen synnytystä, synnytyksen aikana ja heti sen jälkeen. Synnytyksen käynnistyminen liian varhain on toisinaan oire suuremmasta kokonaisuudesta, ennenaikaisen synnytyksen oireyhtymästä. Tällöin syntymän lykkääminen supistuksia estämällä voi olla epätarkoituksenmukaista ja jopa haitallista. Suomessa ennenaikaisesti syntyvien lasten osuus on 5 6 % (Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen syntymärekisteri). Suuri osa ennenaikaisista synnytyksistä tapahtuu väistämättä, ilman mahdollisuutta pysäyttää alkaneen prosessin kulkua. Kuitenkin osa ennenaikaisista synnytyksistä voitaisiin kokonaan estää tunnistamalla riskitapaukset ajoissa ja kohdistamalla intensiiviset hoitotoimenpiteet niihin (American College of Obstetricians and Gynecologits 2003, Huddleston ym. 2003). Lisäksi ennenaikaisesti syntyvän lapsen ennustetta voidaan parantaa oikeanlaisella hoidolla juuri ennen synnytystä, sen aikana ja erityisesti synnytyksen jälkeen (Iams ym. 2008). Ennenaikaisen synnytyksen ehkäisemiseksi annetaan runsaasti myös ylihoitoa. Sairauslomia haetaan ja niitä määrätään herkästi supistelujen vuoksi, vaikka kohdunsuun tila säilyisi hyvänä. Myös monen sairaalahoitoakin saaneen raskaus etenee lopulta täysiaikaiseksi (Huddleston ym. 2003, Kurki 2008). Milloin supisteluista kärsivä pitäisi lähettää sairaalahoitoon? Kohdun supistelu ja erilaiset kiputuntemukset ovat yleisiä raskauden aikana ja ennustavat heikosti ennenaikaista synnytystä. Kohdun epäsäännöllinen supistelu johtaa vain harvoin synnytyksen käynnistymiseen, sillä synnytyksen edellytyksenä on kohdunsuun biologinen kypsyminen eivätkä supistelu ja kohdunsuun kypsyminen useinkaan tapahdu samanaikaisesti (Huddleston ym. 2003, Kekki ja Paavonen 2003). Ydinkysymys on, miten suuri ennenaikaisen synnytyksen uhka on kussakin yksittäistapauksessa. Pelkkien supisteluoireiden perusteella ei riskiä voida arvioida, vaan potilaalle tulee suorittaa kliininen tutkimus, johon kuuluvat tähystystutkimus ja kohdunsuun tilan selvittäminen. Taulukossa 1 esitetään ennenaikaisen synnytyksen oireita, löydöksiä ja anamnestisia taustatekijöitä luokiteltuna sen mukaan, viittaavatko ne pieneen vai suuren riskiin. Suuren riskin löydökset aiheellistavat lähettämisen erikoissairaanhoidon arvioon sitä suuremmalla syyllä, mitä useampia tällaisen löydöksiä ilmenee (American College of Obstetricians and Gynecologists 2003). Kohdunkaulakanavan pituuden mittaaminen emättimen kautta tehtävän kaikututkimuksen avulla on yleistynyt Suomen synnytyssairaaloissa. Avoterveydenhuollossa mene 1325 Duodecim 2009;125:1325 31

ENNENAIKAISUUS Taulukko 1. Ennenaikaisen synnytyksen oireita, löydöksiä ja anamnestisia riskitekijöitä. Vähäinen riski Suuri riski Anamneesi Aikaisemmin täysiaikainen synnytys Aikaisemmin ennenaikainen synnytys, alku- ja keskiraskauden verinen vuoto, monisikiöraskaus Supistusten laatu Epäsäännöllisiä, kivuttomia, lyhytkestoisia Kivuliaita, säännöllisiä, voimistuvia Muut oireet Ei muita oireita Painon tunne, Kuumeinen yleisinfektio Vuoto Ei vuotoa, normaali valkovuoto Verinen tai veris-limainen vuoto, vetinen vuoto, haju valkovuodossa Kohdunsuun tila Transvaginaalinen kaikututkimus Kiinteä, taakse suuntautunut kohdunkaula, sisäsuu kiinni, tarjoutuva osa korkealla Kohdunkaulan pituus yli 35 mm Kohdunkaula johtoviivassa, lyhentynyt, pehmeä ja avoin, tarjoutuva osa matalalla Kohdunkaulan pituus alle 25 mm, sisäsuun tunneloituminen 1326 telmä on harvinainen. Oireettomien naisten seulonnassa kaikututkimus ei olennaisesti paranna ennenaikaisesti synnyttävien löytämistä, mutta oireisilta suuren riskin potilailta sairaalassa kaikututkimuksella mitattu kohdunkaulan pituus auttaa suuntaamaan hoitoa paremmin kuin tavanomainen palpaatiotutkimus. Kohdunkaulan normaali pituus riippuu raskauden kestosta, mutta karkeasti voidaan sanoa, että alle 25 mm:n pituus kertoo suuresta ennenaikaisen synnytyksen riskistä. Jos pituus on yli 35 mm, ennenaikaisen synnytyksen mahdollisuus on varsin pieni ja potilas voidaan useimmiten kotiuttaa ilman erityisiä hoitotoimia (Crane ja Hutchens 2008). Mistä asioista tulee varmistua ennen tokolyyttistä hoitoa? Ennenaikainen synnytys mielletään usein itsenäiseksi ja ajallisesti rajautuneeksi tapahtumaksi, jossa olennaisimpana asiana ovat ennenaikaiset supistukset. Ennenaikaisen synnytyksen käynnistyminen on kuitenkin usein pikemminkin seuraus ja oire jo aiemmin kehittyneestä raskaudelle haitallisesta tilasta, jolloin prosessin pysäyttäminen ei välttämättä ole hyödyllistä eikä mahdollistakaan. Tällaisia ennenaikaisen synnytyksen oireyhtymään johtavia sikiölle haitallisia tiloja voivat olla mm. istukan iskemia, kohdun ja sikiökalvojen infektio tai tulehdusprosessi sekä istukan verenvuoto tai osittain ennenaikainen irtautuminen (Romero ym. 2006). Lisäksi synnytysprosessin käynnistyminen voi laukaista tulehdusprosesseja, jotka eivät välttämättä korjaudu, vaikka kohdun supistelut saataisiin rauhoittumaan (Romero ym. 2007). Siksi supistelutapauksissa pitää aina arvioida huolellisesti raskauden kokonaistilanne, ja vasta näiden selvittelyjen perusteella voidaan ratkaista, kannattaako supistuksia pyrkiä estämään. Sikiön hyvinvoinnin varmistaminen kuuluu ensimmäisiin ja tärkeimpiin tehtäviin otettaessa vastaan ennenaikaisen synnytyksen oireista kärsivä potilas (American College of Obstetricians and Gynecologists 2003). Normaali sykekäyrä yleensä kertoo sikiön hyvinvoinnista, kun taas sykekäyrän poikkeavuus on aihe jatkotutkimuksille ja intensiiviselle seurannalle. Potilaan kliinisen tutkimisen lisäksi on yleensä syytä tehdä yleisluonteinen sikiön kaikututkimus, jolla saadaan käsitys lapsiveden määrästä sekä sikiön jäntevyydestä, koosta ja tarjonnasta. Ellei lapsivedenmenoa pystytä kliinisesti vahvistamaan tai sulkemaan pois, voidaan hyödyntää emätineritteestä tehtävää lapsiveden proteiinien osoituskoetta. Suomessa on yleisimmin käytössä insuliininkaltaisen kasvutekijän sitojaproteiini I:n (IGFBP-1) osoittamiseen perustuva PROM-testi (Rutanen ym. 1996). Manifestoituneen infektion toteamisessa ei ole ongelmia, sillä siihen kuuluvat yleensä J. Uotila ja J. Sikkinen

kuume, kohdun aristus, sikiön takykardia sekä äidin leukosytoosi ja suurentunut CRP-pitoisuus (Edwards 2005). Selvässä infektiotilanteessa ei ole syytä estää synnytystä vaan nykykäsityksen mukaan pitää aktiivisesti vaikuttaa siihen, että sikiö pääsee turvallisesti pois vaaralliseksi muuttuneesta kasvuympäristöstään. Sen sijaan lievän tai subkliinisen infektion osoittamiseen ei ole vakiintuneita menetelmiä, eivätkä hoitolinjatkaan ole yksiselitteisen selviä. Lapsivesinäytteestä voidaan osoittaa bakteerien olemassaolo, glukoosipitoisuus tai interleukiini 6:n (IL-6) pitoisuus (ei vielä kliinisessä käytössä), joka heijastaa infektion tai tulehdusreaktion olemassaoloa tai voimakkuutta (Klein ja Gibbs 2005). Ongelmallinen lapsivedenmeno Ennenaikaisista synnytyksistä 25 30 % aiheutuu sikiökalvojen liian varhaisesta puhkeamisesta (Lee ja Silver 2001, Johanzon ym. 2008). Lapsivedenmeno johtaa 60 80 %:ssa tapauksista spontaanisti käynnistyvään synnytykseen 1 2 vuorokauden kuluessa, mutta raskauden jatkuminen ilman käynnistyvää synnytystä on tavallisempaa kuin täysiaikaisessa vedenmenossa (Lee ja Silver 2001). Vastasyntyneen ennuste on monien tutkimusten mukaan heikompi kuin muissa ennenaikaisen synnytyksen ryhmissä (Lee ja Silver 2001, Mercer 2005, Johanzon ym. 2008). Kliinisen tai subkliinisen infektion olemassaolo kalvojen puhkeamisen taustalla on sitä todennäköisempää, mitä varhaisemmassa raskauden vaiheessa vedenmeno tapahtuu, ja toisaalta kalvojen puhkeamisesta seuraa nouseva infektio (Klein ja Gibbs 2005). Niukka lapsivesi altistaa napanuorakompressiolle ja hypoksisille jaksoille, ja istukan irtautumisen ja istukkaverenvuotojen riski on suurentunut sekä heti lapsivedenmenon yhteydessä että päivien tai viikkojenkin kuluttua (Mercer 2005). Letaalin keuhkohypoplasian riski liittyy lapsivedenmenoon ennen 24. raskausviikkoa, mutta myöhemminkin sikiön altistuminen pitkälle vedettömyydelle lisää vastasyntyneen alttiutta keuhkoverenvuodoille, pneumothoraxille ja keuhkovaltimon hypertensiolle (Mercer 2005). Hyvin varhaisessa lapsivedenmenossa ennuste on lähes poikkeuksetta synkkä, vaikka raskaus jatkuisi. Verman ym. (2006) 66 potilaan aineistossa kuolleisuus oli 100 %, jos lapsivedenmeno tapahtui ennen 20. viikkoa (11 tapausta), ja 30 % lapsivedenmenon tapahtuessa viikoilla 22 23 (32 tapausta). Laudyn ym. (2002) 31 potilaan aineistossa letaalia keuhkohypoplasiaa esiintyi 58 %:lla lapsista Ennenaikaisista synnytyksistä 25 30 % aiheutuu sikiökalvojen liian varhaisesta puhkeamisesta tapauksissa, joissa vedenmeno tapahtui ennen 20. viikkoa, mutta 24. viikon jälkeen tapahtuneissa vedenmenoissa ei enää esiintynyt kuolemaan johtavaa keuhkohypoplasiaa. Usein hoitoperäisessä lapsivedenmenossa (lapsivesipiston jälkeen) ja pienessä osassa muistakin tapauksista tilanne näyttää korjautuvan vedentulo lakkaa ja kaikututkimuksessa todetaan normaali lapsiveden määrä. Tällöin ennuste on hyvä. Jos raskaus jatkuu ennenaikaisen lapsivedenmenon jälkeen, suositellaan laajakirjoista antibioottihoitoa (Mercer 2005). On kuitenkin epävarmaa, miten hyvin antibiootti hoitaa sikiön alkavaa infektiota. On todennäköistä, että se parhaimmillaan pitää kurissa sikiökalvojen kliinistä tai subkliinistä infektiota ja antaa sikiölle aikaa kypsymiseen, mutta ei enää pysty pysäyttämään infektioprosessia sikiön alkaessa osoittaa infektion merkkejä. Vaikka kliinistä infektiota ei todettaisikaan, sikiölle kehittyy tulehdusreaktio jopa puolessa tapauksista vedenmenon jälkeen (Romero ym. 2006). Tämän seurauksena on vastasyntyneen lisääntynyt sairastuvuus aivoverenkierron häiriöihin ja kroonisiin hengitysongelmiin. Koska kalvojen puhkeaminen ja sitä seuraava lapsiveden vähäisyys näyttävät yhdistyvän moniin potentiaalisiin ongelmiin, olisi houkuttelevaa ajatella, että synnytyksen käynnistäminen muutaman päivän kuluttua vedenmenosta ja kortikosteroidihoidon saamisesta olisi edullisempaa kuin raskauden jatkaminen. Nopean synnytyksen eduista on kuitenkin 1327 Uhkaava ennenaikainen synnytys ehkäistä vai synnyttää?

ENNENAIKAISUUS Taulukko 2. Suomessa käytössä olevia tokolyyttisiä lääkkeitä ja lääkeryhmiä. Lääke tai lääkeryhmä Edut Haitat Beetasympatomimeetit Terbutaliini Kalsiumsalpaajat Nifedipiini Magnesiumsulfaatti Prostaglandiinin estäjät Indometasiini Sulindaakki Oksitosiiniantagonistit Atosibaani Dokumentoitu (lumekontrolloitu) teho lyhytaikaisessa käytössä Teho vertailukelpoinen muiden tokolyyttien kanssa, anto suun kautta Dokumentoitu (lumekontrolloitu) teho, anto suun kautta Dokumentoitu (lumekontrolloitu) teho, vähän haittavaikutuksia Parenteraalinen anto Runsaasti äitiin (ja mahdollisesti sikiöön) kohdistuvia haittavaikutuksia Kohtalaisesti äitiin (ja mahdollisesti sikiöön) kohdistuvia haittavaikutuksia Parenteraalinen anto, vähäinen teho Sikiöön ja vastasyntyneeseen kohdistuvien vakavien haittavaikutusten vuoksi käyttöä ei suositella Parenteraalinen anto 1328 näyttöä ainoastaan täysiaikaisessa lapsivedenmenossa ja viitteellisesti myös ennenaikaisessa vedenmenossa viikoilla 30 36 (Hartling ym. 2006). Varsinkin varhaisemmissa vedenmenotapauksissa joudutaan yksilöllisesti punnitsemaan riskejä toisaalta vaikean prematuriteetin ja toisaalta kehittyvän infektion ja muiden komplikaatioiden välillä. Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen lääkkeetön hoito Lepoa pidetään edelleen uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen olennaisena hoitona tilanteissa, joissa on todettu kohdunsuun ennenaikainen kypsyminen (Huddleston ym. 2003). Hyvin uhkaavassa tilanteessa lievä Trendelenburgin asento vähentää kohdunsuuhun kohdistuvaa painetta. Ennenaikaisen synnytyksen lievässä uhassa riittää sairausloma fyysisesti rasittavasta tai jatkuvasta seisomatyöstä (Croteau ym. 2007). Kohdunsuun tukiompeleen käyttö ennenaikaisen synnytyksen uhatessa on vähentynyt sitä mukaa kuin käsitys ennenaikaisesta synnytyksestä ja kohdunsuun kypsymisestä ensisijaisesti biokemiallisena tapahtumana ja kokonaisvaltaisena prosessina on vallannut alaa mekaanisen kypsymisen ajatukselta. Edelleen kuitenkin osa kohdunsuun kypsymisestä voi olla rakenteellista kohdunsuun heikkoutta, ja osa potilaista voi hyötyä kohdunsuun ympärille asetetusta tukiompeleesta. Tämä koskee erityisesti niitä äitejä, joilla on ollut aikaisempi varhainen synnytys ja joilla oireettomana todetaan kaikututkimuksessa alle 25 mm:n kohdunkaula (Fox ja Chervenak 2008). Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen lääkehoito Tokolyyttinen lääkitys. Kun on suljettu pois välittömän synnytyksen tarve tai väistämättömyys, voidaan harkita tokolyyttisen lääkityksen käyttämistä supistusten rauhoittamiseen. Tokolyyttisen lääkityksen ensisijainen tarkoitus on mahdollisuuksien rajoissa lykätä väistämätöntä synnytystä siihen asti, että synnyttäjä saadaan kuljetettua tarkoituksenmukaiseen synnytyspaikkaan ja voidaan kypsyttää sikiön keuhkot kortikosteroideilla. Toissijaisena päämääränä on mahdollisuuksien mukaan viivästyttää ennenaikaista synnytystä tai estää se kokonaan (Newton 2005, DiRenzo ym. 2008). Lumekontrolloitu tokolyyttinen teho on osoitettu beetasympatomimeeteillä, prostaglandiinin estäjillä ja oksitosiiniantagonisti atosibaanilla. Lisäksi muihin tokolyytteihin nähden vertailukelpoista tehoa on osoitettu olevan ainakin nifedipiinillä. Tokolyytin valinnassa suuri merkitys on haittavaikutuksilla. Atosibaania lukuun ottamatta kaikilla tokolyyteillä on huomattavia äitiin tai sikiöön kohdistuvia haittavaikutuksia (Huddleston ym. 2003, Haas 2007, Kurki 2008). Taulukossa 2 on tiivistelmä Suomessa käytettyjen tokolyyttisten lääkkeiden eduista ja haitoista. Kortikosteroidit. Tokolyyttisestä lääkityk J. Uotila ja J. Sikkinen

sestä poiketen äidille annettava kortikosteroidilääkitys on ainoa uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen hoito, jonka on osoitettu parantavan vastasyntyneiden lasten ennustetta. Kortikosteroidi suojaa mm. hengitysvaikeusoireyhtymältä, aivoverenvuodoilta ja nekrotisoivalta enterokoliitilta (Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa: Käypä hoito suositus 2000). Kortikosteroidihoidon uusimiseen tulee suhtautua kriittisesti, sillä lisä- tai uusinta-annosten antaminen näyttäisi lyhentävän lasten pituuden ja pään kasvua (Murphy ym. 2009). Progesteronin teho kohdun relaksaation ylläpitäjänä on ollut tunnettu jo kauan, mutta progestiinivalmisteiden tokolyyttinen teho uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen hoidossa on osoittautunut heikoksi. Progestiinivalmisteet ovat kuitenkin kokeneet renessanssin viime vuosina, kun on ilmestynyt raportteja niiden ennenaikaista synnytystä ehkäisevästä vaikutuksesta riskipotilaiden raskauksissa. Tuore australialainen systemoitu katsaus ja meta-analyysi osoittivat progesteronin profylaktisen tehon (viikottainen ruiske lihakseen tai anto emättimen kautta) ennenaikaisen synnytyksen estossa potilailla, jotka olivat aiemmin synnyttäneet ennenaikaisen lapsen tai joilla oli kaikututkimuksessa todettu lyhentynyt kohdunkaula (Dodd ym. 2008). Antibioottihoito. Sikiökalvojen ollessa ehjät antibioottihoidon ei ole todettu lykkäävän ennenaikaista synnytystä eikä parantavan vastasyntyneen ennustetta (King ja Flenady 2008). Sen sijaan sikiökalvojen puhjettua profylaktinen antibioottihoito näyttää mm. vähentävän kliinistä korioamnioniittia sekä vastasyntyneiden infektoitumista, lisähapen tarvetta ja poikkeavia aivojen kaikukuvauslöydöksiä (Kenyon ym. 2008). Manifestoituneessa kliinisessä infektiotilanteessa laajakirjoinen antibioottihoito katsotaan olennaiseksi hoidoksi synnytyksen ohella (Newton 2005). Miten ja missä ennenaikainen sikiö synnytetään? YDINASIAT 88Arvioi ennenaikaisen synnytyksen riski oireiden ja tutkimuslöydösten perusteella ja ohjaa äiti tarvittaessa sairaalaan. 88Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa selvitä sikiön hyvinvointi ja raskauden jatkamisen edellytykset, estä sikiön pitkittynyt altistuminen infektiolle ja anna kortikosteroidihoito. 8 8 Hyvin ennenaikaisen synnytyksen uhatessa lähetä äiti yliopistosairaalaan. Rautava ym. (2007) tutkivat rekisteritietojen pohjalta vuosina 2000 2003 syntyneiden suomalaisten ennenaikaisten lasten selviytymistä sen mukaan, tapahtuiko synnytys yliopistovai keskussairaalassa. Ennen 30. viikkoa tapahtuneissa synnytyksissä selviytyminen oli merkitsevästi parempaa yliopistosairaalassa syntyneillä, mutta myöhemmin tapahtuneiden synnytysten ryhmässä eroa ei enää havaittu. Samankaltaisia tuloksia hyvin ennenaikaisten synnytysten keskittämisen eduista on saatu muualtakin ( Johansson ym. 2004). Viimeisten kymmenen vuoden aikana Suomessa on siirretty selvästi ennenaikaiset synnytykset yliopistosairaaloihin, niin että käytännössä vain muutama synnytys tapahtuu enää ennen 30. viikkoa muualla (Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Syntymärekisteri). Tämä suotuisa kehitys heijastanee kokemuksen, resurssien ja ajantasaisen tiedon vaikutuksia hoitotuloksiin sekä ennenaikaisen synnytyksen että erityisesti pienten keskosten hoidon osalta. Synnytyksen hoidossa on otettava huomioon ennenaikaisesti syntyvän lapsen suurempi herkkyys mahdollisen asfyksian seurauk sille (Low ym. 1992, Gunn ym. 2001), ja aivoverenvuodoille (Salafia ym. 1995) sitä enemmän, mitä ennenaikaisempi synnytys on. Vaikka ennenaikaisena syntyvän lapsen Apgarin pisteiden määrä on usein pieni, napavaltimon ph tai emäsylimäärä eivät keskimäärin poikkea täysiaikaisena syntyneen lapsen vastaavista arvoista (Dickinson ym. 1992). Sen sijaan infektiot ovat paljon yleisempiä, ja Apgarin pisteiden pieni määrä ja myöhemmät 1329 Uhkaava ennenaikainen synnytys ehkäistä vai synnyttää?

ENNENAIKAISUUS komplikaatiot ovat usein yhteydessä infektiotapauksiin (Edwards 2005, Newton 2005). Tutkimustulokset synnytystavan vaikutuksesta ennenaikaisesti syntyvän lapsen ennusteeseen ovat ristiriitaisia. Viime vuosina on julkaistu muutamia aineistoja, joissa hyvin varhaisissa synnytyksissä (ennen 30. raskausviikkoa tai syntymäpaino alle 750 1000 g) keisarileikkaus näyttää suojaavan vastasyntynyttä aivoverenvuodoilta (Deulofeut ym. 2005, Wilson-Costello ym. 2007, Malloy 2008). Kuitenkaan toisten tutkimusten vastaavissa asetelmissa ennuste-eroa ei ole havaittu keisarileikkauksen ja alatiesynnytyksen välillä (Salafia ym. 1995, Riskin ym. 2008). Koska selvitykset synnytystavan vaikutuksista perustuvat retrospektiivisiin aineistoihin, jolloin erilaiset kliiniset taustatilanteet vaikuttavat sekä hoidon valintaan että ennusteeseen, varmoja päätelmiä synnytystavan merkityksestä ei voida tehdä. Todennäköisesti infek tion ja tulehduksen yliesiintyvyys joissakin ennenaikaisen synnytyksen muodoissa vaikuttaa tuloksiin. Samoin on todennäköistä, että lapsen kunto heti syntymän jälkeen on yhteydessä myös myöhempiin komplikaatioihin, jolloin aivoverenvuodoille altistavana tekijänä on ehkä ennemmin asfyksia kuin alatiesynnytys. Ennenaikaisten perätilasynnytysten kohdal la päädytään usein keisarileikkaukseen. Tätä käytäntöä tukee tuore kalifornialainen selvitys, jonka mukaan ennenaikaisen perätilassa syntyvän lapsen ennuste on elektiivisen keisarileikkauksen jälkeen keskimäärin parempi kuin suunnitellun alatiesynnytyksen jälkeen (Robilio ym. 2007). Ennenaikaisissa kaksossynnytyksissä sen sijaan ei ole todettu selvää synnytystapaan liittyvää ennuste-eroa B-sikiön eri tarjonnoissa (Stone ym. 1999). Lopuksi Ennenaikaisesti käynnistyvä synnytys on haaste obstetrikolle. Tavoitteena on mahdollisimman hyväkuntoisen ja hyvin happeutuneen lapsen hellävarainen ja ongelmaton syntymä. Nämä tavoitteet voidaan usein saavuttaa alatiesynnytyksessä, mutta tällöin sikiön vointia ja synnytyksen häiriötöntä etenemistä on seurattava tarkasti. Tarvittaessa on tehtävä nopea ratkaisu synnytyksen päättämiseksi keisarileikkauksella, jos kardiotokografiassa ilmenee sikiön ahdingon merkkejä tai synnytys uhkaa pitkittyä. JUKKA UOTILA, dosentti, osastonylilääkäri JUTTA SIKKINEN, LL, erikoislääkäri TAYS, naistentautien ja synnytysten vastuualue PL 2000, 33521 Tampere Summary Threatening preterm birth to deliver the baby or stop contractions? Five to six percent of babies are born preterm (before completed 37 weeks of pregnancy) in Finland. Efforts should be made to recognize those patients at greatest risk for preterm labour. Before possible attempts of tocolytic therapy fetal distress, true labour or manifest infection should be ruled out. The prognosis of preterm infants can be improved by concentrating very preterm births (before 30 weeks) to tertiary hospitals, giving antenatal corticosteroid therapy, diagnosing subclinical infection and timing the deliveries in order not to dispose the fetus to prolonged inflammation. 1330 Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia. J. Uotila ja J. Sikkinen

Kirjallisuutta American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of preterm labor. ACOG practice bulletin no. 43. Obstet Gynecol 2003;101:1039 47. Crane J, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:579 87. Croteau A, Macoux S, Brisson C. Work activity in pregnancy, preventive measures and risk of preterm delivery. Am J Epidemiol 2007;166:951 65. Deulofeut R, Sola A, Lee B, Buchter S, Rahman M, Rogido M. The impact of vaginal delivery in premature infants weighing less than 1251 grams. Obstet Gynecol 2005;105:525 31. Dickinson J, Eriksen N, Meyer B, Parisi V. The effect of preterm birth on umbilical cord blood gases. Obstet Gynecol 1992;79:575 8. DiRenzo G, Al Saleh E, Mattei A, Koutras I, Clerici G. Use of tocolytics: what is the benefit of gaining 48 hours for the fetus? Br J Obstet Gynecol 2006;113 Suppl 3:72 7. Dodd J, Flenady V, Cincotta R, Crowther C. Progesterone for the prevention of preterm birth. A systematic review. Obstet Gynecol 2008;112:127 34. Edwards R. Chorioamnionitis and labor. Obstet Gynecol Clin Notrh Am 2005;32:287 96. Fox N, Chervenak F. Cervical cerclage: a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2008;63:58 65. Gunn A, Quaedackers J, Guan J, Heineman E, Bennet L. The premature fetus: not as defenseless as we thought, but still paradoxically vulnerable? Dev Neurosci 2001;23:175 9. Haas D. Preterm birth. J Clin Evid 2007;01:1404 21. Hartling L, Chari R, Friesen C, Vandermeer B, Lacaze-Masmonteil T. A systematic review of intentional delivery in women with preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Med 2006;19:177 87. Huddleston J, Sanchez-Ramos L, Huddleston K. Acute management of preterm labor. Clin Perinatol 2003;30:803 24. Iams J, Romero R, Culhane J, Goldenberg R. Primary, secondary and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet 2008;371:164 75. Johansson S, Montgomery S, Ekbom A, ym. Preterm delivery, level of care, and infant death in Sweden: a population-based study. Pediatrics 2004;113:1230 5. Johanzon M, Ödesjö H, Jakobsson B, Sandberg K, Wennerholm U. Extreme preterm birth: onset of delivery and its effect on infant survival and morbidity. Obstet Gynecol 2008;111:42 50. Kekki M, Paavonen J. Mistä ennenaikainen synnytys johtuu? Duodecim 2003;119:1137 45. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058. King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD000246. DOI: 10.1002/14651858. CD000246. Klein L, Gibbs R. Infection and preterm birth. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:397 410. Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seura ry:n asettama hoitosuositustyöryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty 13.2. 2000]. www.kaypahoito.fi Kurki T. Ennenaikaisen synnytyksen ehkäisyn mahdollisuudet. Suom Lääkäril 2008;63:1053 7. Laudy J, Tibboel D, Robben S, dekrijger R, deridder M, Wladimiroff J. Prenatal prediction of pulmonary hypoplasia: clinical, biometric and Doppler velocity correlates. Pediatrics 2002;109:250 8. Lee T, Silver H. Etiology and epidemiology of preterm premature rupture of the membranes. Clin Perinatol 2001;28:721 34. Low J, Galbraith R, Muir D, Killen H, Pater E, Karchmar E. Mortality and morbidity after intrapartum asphyxia in the preterm fetus. Obstet Gynecol 1992;80:57 61. Malloy M. Impact of caesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000 2003. Pediatrics 2008;122:285 92. Mercer B. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:411 28. Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, ym. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet 2009;372:2143 51. Newton E. Preterm labor, preterm rupture of membranes, and chorioamnionitis. Clin Perinatol 2005;32:571 600. Rautava L, Lehtonen L, Peltola M, ym. The effect of birth in secondary- or tertiary-level hospitals in Finland on mortality in very preterm infants: a birth-register study. Pediatrics 2007;119:257 68. Riskin A, Riskin-Mashiah S, Bader D, ym. Delivery mode and severe intraventricular hemorrhage in single, very low birth weight, vertex infants. Obstet Gynecol 2008;112:21 8. Robilio P, Boe N, Danielsen B, Gilbert W. Vaginal vs. cesarean delivery for preterm breech presentation of singleton infants in California: a population-based study. J Reprod Med 2007;52:473 9. Romero R, Espinoza J, Kusanovic J, ym. The preterm parturition syndrome. Br J Obstet Gynaecol 2006;113 Suppl 3:17 42. Romero R, Espinoza J, Goncalves L, Kusanovic J, Friel L, Hassan S. The role of inflammation and infection in preterm birth. Semin Reprod Med 2007;25:21 39. Rutanen EM, Kärkkäinen T, Lehtovirta J, Uotila J, Hinkula M, Hartikainen AL. Evaluation of a rapid strip test for insulinlike growth factor binding protein 1 in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clin Chim Acta 1996;253:91 101. Salafia CM, Minior VK, Rosenkrantz TS, ym. Maternal, placental and neonatal associations with early germinal matrix / intraventricular hemorrhagein infants born before 32 week s gestation. Am J Perinatol 1995;12:429 36. Stone J, Eddleman K, Patel S. Controversies in the intrapartum management of twin gestations. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:327 43. Verma U, Goharkay N, Beydoun S. Conservative management of preterm premature rupture of membranes between 18 and 23 weeks of gestation maternal and neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:119 24. Wilson-Costello D, Friedman H, Minich N, Siner B, Taylor G, Schluchter M, Hack M. Improved neurodevelopmental outcomes for extremely low birth weight infants in 2000 2002. Pediatrics 2007;119:37 45. 1331