Mitä teen kun syöpää sairastava potilaani on raskaana?

Sirkku Jyrkkiö NÄIN HOIDAN Mitä teen kun syöpää sairastava potilaani on raskaana? Raskauden aikana sairastutaan syöpään harvoin. Raskaana olevien syöpäsairaudet ovat samankaltaisia kuin hedelmällisessä iässä olevien samanikäisten naisten keskimäärin. Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma poikkeaa taudinkulultaan raskaana olevilla. Syöpiä tulisi hoitaa suosituksien mukaan, ja hoitoa muokataan vain sen mukaan, mikä kokonaistilanteen mukaan on välttämätöntä. Hoidon tavoitteena on turvata sekä äidin että sikiön hyvinvointi. Syövän kirurginen hoito onnistuu lähes samoin periaattein kuin muillakin potilailla. Alkuraskaudessa todetun vaikean syöpäsairauden vaatimat lääkehoidot voivat kuitenkin vaarantaa sikiön terveyden. Kehityshäiriöitä on todettu enemmän sikiöaikana solunsalpaajille altistuneilla lapsilla. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana annettu syövän lääkehoito aiheuttaa kehityshäiriöitä todennäköisemmin, toisen ja kolmannen trimesterin aikana monet syövän lääkehoidot voidaan toteuttaa jo melko turvallisesti. Sädehoitoa raskauden aikana ei yleensä suositella. Raskauden aikana sairastutaan syöpään vain harvoin. Raskaudenaikaiset syöpäsairaudet yleistyvät, koska naiset siirtävät lasten hankintaa myöhäisempään ikään ja yhä useampi synnyttäjä on yli 30-vuotias. Kirjallisuuden mukaan raskauden aikaisia syöpiä todetaan 0,02 0,1 %:ssa kaikista raskauksista (1). Raskauden ei tiedetä sinänsä altistavan syöpäsairauksille, ja raskauden aikana todettavat syövät ovat yleensä samanlaisia kuin muut samanikäisillä naisilla todettavat syöpäsairaudet. Raskaus on immunosuppressiivinen tila, ja on mahdollista, että raskaus voi kiihdyttää alkavan syövän esiin tuloa. Yleisimmät raskaudenaikaiset syövät ovat melanooma, lymfoomat, rintasyöpä ja kilpirauhassyöpä (2, 3, 4) (TAULUKKO 1). Syövän toteaminen raskauden aikana aiheuttaa potilaalle ja hänen perheelleen uuden vaikean elämäntilanteen. Raskaana olevan syöpäpotilaan hoito on lääkärille ja hoitohenkilökunnalle erityisen haastavaa. Lääkäri kohtaa raskaana olevan syöpäpotilaan vain harvoin, eikä eteneviä tutkimuksia raskaana ole vien syöpäpotilaiden hoidosta ole käytettävissä. Hoidon tavoite on turvata sekä äidin että sikiön terveys, mutta raskauden vaihe ja äidin terveydentila määrittävät syövän hoidon aikataulutuksen ja sen, onko raskautta mahdollisuus jatkaa. Syövän hoidon aikataulutus huomioidaan synnytyksen ajankohtaa suunniteltaessa. Syövän hoidon suunnittelun ja toteutuksen lisäksi tulee kiinnittää huomiota paitsi potilaan myös puolison ja perheen arjessa selviytymiseen sekä henkiseen jaksamiseen. Syövän diagnostiikka raskauden aikana Vaikka syöpä todetaan raskauden aikana vain harvoin, tulee syövän mahdollisuus huomioida, kun raskaana olevalla potilaalla todetaan uusi kasvain, poikkeavaa väsymystä, veriarvomuutoksia, vuotoa emättimestä tai kipua (3, 5). Kahdesta neljään viikkoon rinnassa tuntuva uusi kyhmy tulee tutkia huolellisesti. Ensisijainen tutkimus raskauden aikana on rintojen kaikukuvaus ja paksuneulanäytteen otto. Raskauden aikana kohdun kaulakanavan epäilyttävät muutokset tulee tutkia; ylimääräinen vuoto voi olla merkki pahanlaatuisesta sairau- Duodecim 2015;131:1591 7

NÄIN HOIDAN 1592 TAULUKKO 1. Yleisimmät raskauden aikana todetut syövät norjalaisessa rekisteritutkimuksessa (n = 516) (4). Melanooma 31 % Kohdunkaulasyöpä 16 % Rintasyöpä 11 % Lymfoomat ja leukemiat 11 % Munasarjasyöpä 7 % Aivokasvaimet 7 % Kilpirauhassyöpä 6 % Muut 11 % desta. Suurentunut imusolmuke ja epäilyttävät luomet tulee poistaa näytteeksi. Poikkeuksellinen väsymys, kuumeilu ja mustelmat ovat aihe tutkia potilaan verenkuva. Röntgentutkimuksien käyttöä tulee välttää raskauden aikana, mutta välttämättömät diagnostiset tutkimukset voidaan toteuttaa (6). Jos käytetään asianmukaista suojausta, mammografia voidaan tehdä turvallises- Raskaana olevalla todetun rintasyövän ennuste on yhtä hyvä kuin muilla samanikäisillä potilailla ti. Mammografian viistokuvat ovat suositeltavin kuvaustapa raskauden aikana. Tosin rintojen tutkimiseen kannattaa ensisijaisesti käyttää kaikukuvausta (1, 6) (TAULUKKO 2). Myös thoraxkuva voidaan ottaa tarvittaessa. Vatsan alueen kaikukuvausta voidaan käyttää syövän levinneisyyden selvittämiseen, samoin mahalaukun sekä paksu- ja peräsuolen tähystyksiä voidaan tehdä. Vatsan kaikukuvaus on loppuraskauden aikana levinneisyystutkimuksena epäluotettava, sillä näkyvyys ylävatsalle ja retroperitoneumin alueelle on sitä huonompi, mitä isompi kohtu on. Tietokonetomografian käyttöä pyritään välttämään, mutta esimerkiksi keuhkoembolian tai keuhkometastaasien toteamiseksi se voi olla välttämätöntä raskauden aikanakin. Sen sijaan positroniemissiotomografia ei sovellu käytettäväksi raskauden aikana siihen liittyvän suuren sädeannoksen takia. Joissakin tutkimuksissa on epäilty, että alkuraskauden aikana voimakas magneettikenttä voisi aiheuttaa sikiölle vaarallista lämpenemistä (1, 3, 6), mutta käytännössä magneettikuvausta pidetään riittävän turvallisena. Gadolinium-varjoaineen käyttöä ei suositella, koska istukka läpäisee sitä ainakin jonkin verran ja varjoaine voi altistaa sikiön munuaisvauriolle. Säteily ja raskaus Raskauden alkuvaiheessa hyvin pienetkin sädeannokset voivat johtaa alkion menehtymiseen ja yhden Gy:n sädeannoksen on raportoitu aiheuttavan joka toisen alkion kuoleman (TAULUKKO 2). Organogeneesin aikana (raskausviikot 3 12) sikiö on erittäin herkkä säteilylle ja jo 50 250 mgy:n annokset voivat aiheuttaa joko kehittyvän sikiön kuoleman tai vakavia kehityshäiriöitä (1, 6). Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana 250 mgy:n ylittävien sädeannoksien tiedetään aiheuttavan kasvun hidastumista, kehityshäiriötä keskushermostossa ja sukuelimissä sekä ennenaikaisia synnytyksiä (6). Mitä suuremmalle sädeannokselle sikiö altistuu, sitä suurempi riski syntyvällä lapsella on sairastua lapsuuden tai nuoruuden aikana syöpään. Raskaana olevan sädehoitoa tulee antaa vain hyvin harkituissa tapauksissa, kun sädehoitoa ei voida siirtää synnytyksen jälkeen annettavaksi. Aivojen, pään ja kaulan alueen sekä rintakehän alueen sädehoito on raskauden aikana mahdollista, kun suunnittelussa huolehditaan siitä, että sikiön saama säteily ei ylitä suosituksia (7, 8). Sikiön saama annos ei saisi ylittää tasoa 100 200 mgy. Rintasyöpä Raskauden aikana todetun rintasyövän ennusteesta on kirjallisuudessa ristiriitaista tietoa. Aiemmin on arvioitu, että ennuste olisi huonompi kuin rintasyövän keskimäärin mutta äskettäin julkaistun tutkimuksen mukaan ennuste on yhtä hyvä kuin muilla samanikäisillä potilailla, jos hoito toteutetaan suositusten mukaisesti (9, 10). Raskauden aikana todettu syöpä on useammin levinnyt kainaloimusolmukkeisiin kuin verrokkiväestöllä. Rintasyövän laajempi levinneisyys on ilmeisesti syynä siihen, että joissain tutkimuksissa ennuste on arvioitu huonommaksi raskauden aikana todetuissa tapauksissa. Joidenkin tutkimuksien S. Jyrkkiö

mukaan on herännyt epäilyä siitä, että ras kaus sinänsä voisi heikentää syövän ennustetta, mutta löydökset eivät ole yksiselitteisiä. Rintojen kaikukuvaus ja paksuneulanäytteen otto ovat ensisijaiset tutkimusmenetelmät rintasyöpää epäiltäessä. Tarvittaessa voidaan tehdä rintojen magneettikuvaus. Raskaana olevan naisen rintasyöpää tulisi hoitaa hoitosuositusten mukaan, eikä raskaus saisi olla syy keventää hoitolinjaa (9, 10, 11, 12, 13). Suunniteltaessa kirurgista hoitoa tulee huomioida raskauden vaihe. Jos rintasyöpä leikataan säästävästi raskauden alkuvaiheessa, rinnan sädehoito toteutetaan vasta synnytyksen jälkeen ja aika leikkauksesta sädehoitoon on pitempi kuin 2 3 kuukautta, paikallisen uusiutumisen riski voi kasvaa. Tämän takia raskauden alkuvaiheessa suositellaan leikkaushoidoksi mastektomiaa. Vartijaimusolmuketutkimus voidaan tehdä isotooppimerkkiaineella. Sinivärin käyttöä ei suositella siihen liittyvän vähäisen mutta vakavan anafylaksiariskin takia. Kirjallisuudesta löytyy kuvauksia raskauden aikaisen rinnan sädehoidosta. Sädehoidon suunnittelussa tulee silloin kiinnittää erityistä huomiota sikiön suojaamiseen. Suuren uusiutumisriskin potilaalle tulee harkita annettavaksi liitännäislääkehoitoja hoitosuosituksen mukaan. Ensimmäisten 14 raskausviikon aikana solunsalpaajia ei voida turvallisesti antaa. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana syklofosfamidia, doksorubisiinia, epirubisiinia ja fluorourasiilia voidaan käyttää liitännäishoitona suuren uusiutumisriskin potilailla myös raskauden aikana, jos se on välttämätöntä äidin terveydentilan näkökulmasta. Hormonaalisia hoitoja tai trastutsumabia ei voi käyttää raskauden aikana. Ne annetaan liitännäishoitona synnytyksen jälkeen. Taksaanien turvallisuudesta raskauden aikana on vähemmän tietoa. Paklitakselia voidaan kuitenkin harkita ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen annettavaksi ennen leikkausta esiliitännäishoitona, jonka tavoite on pienentää syöpäkasvainta ennen leikkausta. Metotreksaattia ei tule käyttää raskauden aikana, eikä myöskään trastutsumabia, joka läpäisee istukan ja aiheuttaa vaurioita sikiölle ja TAULUKKO 2. Raskauden aikana radiologisten tutkimuksien aiheuttamat sädeannokset sikiölle. Sikiö ei saisi lääketieteellisissä tutkimuksissa altistua yli 100 mgy:n säteilyannokselle (1). Tutkimus vähentää sikiöveden määrää. Sikiön munuaiskudoksen tiedetään ilmentävän paljon HER2- reseptoreita, ja trastutsumabin on raportoitu aiheuttaneen sikiölle munuaisvaurion yksittäistapauksissa. Tamoksifeenia ei voida käyttää raskauden aikana sen aiheuttamien sikiön kehityshäiriöiden takia. Tamoksifeenihoito on syytä käynnistää vasta synnytyksen jälkeen. Leukemiat Kohdun/sikiön annos (mgy) Keuhkokuvaus 0,0004 Lantion röntgenkuvaus 0,45 1,0 Mammografia 4 Rintakehän tietokonetomografia 0,17 Vatsan ja lantion tietokonetomografia 18 25 Luuston gammakuvaus 1. raskauskolmannes 2. raskauskolmannes 3. raskauskolmannes 4,5 2 4 1,8 2,0 Hedelmällisessä iässä sairastutaan useammin akuuttiin lymfaattiseen tai myelooiseen leukemiaan kuin kroonisiin luuytimen syöpiin. Akuuttiin leukemiaan liittyy usein tromboosialttiutta, jota myös raskaus lisää. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana akuuttiin lymfaattiseen tai myelooiseen leukemiaan sairastuneen potilaan kanssa joudutaan yleensä keskustelemaan raskauden keskeyttämisestä. Leukemia etenee nopeasti, eikä hoidon aloitusta voida viivyttää. Akuutin sairastumisen yhtey dessä hoito joudutaan yleensä aloittamaan välittömästi, ja raskauden keskeytys suoritetaan potilaan tilanteen vakiinnuttua (14). Leukemian hoitoon käytettävät daunorubisiini ja idarubisiini läpäisevät istukan ja aiheuttavat sikiövaurioita. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana leukemian hoitoon voidaan käyttää sytarabiinia ja dok- 1593 Mitä teen kun syöpää sairastava potilaani on raskaana?

NÄIN HOIDAN 1594 Sukupuolihormonien tiedetään säätelevän B-solujen toimintaa, mutta tarkemmin etiologisia tekijöitä ei tunneta sorubisiinia. Sytarabiinihoito saattaa lisätä riskiä ennenaikaiseen synnytykseen ja kohtukuolemaan. Akuutti leukemia sinänsä saattaa myös lisätä kohtukuoleman vaaraa. Kroonisen mye looisen leukemian hoitoon voidaan käyttää interferonia ja imatinibia toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Raskaus ei muuta leukemian taudin kuvaa tai ennustetta. Lymfoomat Hodgkinin lymfooma todetaan yleensä kaulan tai soliskuopan suurentuneen imusolmukkeen perusteella. Hodgkinin lymfoomaan sairastuneilla potilailla on usein tautimassaa välikarsinassa, joka voi aiheuttaa paineen tunnetta, yskää ja hengenahdistusta. Raskaus ei vaikuta Hodgkinin lymfooman ennusteeseen. Paikallinen Hodgkinin lymfooma etenee yleensä hitaasti ja hyväennusteisen taudin kanssa voidaan harkita jopa sitä, että hoito käynnistetään vasta synnytyksen jälkeen. Laajalle levinneen taudin hoito voidaan aloittaa toisen tai kolmannen raskauskolmanneksen aikana ABVD-yhdistelmällä (doksorubisiini, bleomysiini, vinblastiini, dakarbatsiini) tai antamalla pelkkää vinblastiinia (14). Sädehoito pyritään siirtämään synnytyksen jälkeen annettavaksi. Hidaskasvuiset lymfoomat ovat raskauden aikana harvinaisia. Hidaskasvuisen lymfooman (follikulaarinen lymfooma, marginaalivyöhykkeen lymfooma) taudinkulku on rauhallinen eikä hoitoa yleensä tarvitse käynnistää raskauden aikana. Suuri osa raskauden aikana todettavista lymfoomista on aggressiivisia B- tai T-solulymfoomia. Raskauden aikana todettu aggressiivinen B-solulymfooma on yli puolessa ta pauksista laaja-alaisesti levinnyt, ja puolella potilaista todetaan tautia rintarauhasessa, munasarjoissa, kohdussa tai istukassa (15). Onkin herännyt epäily siitä, että raskauden aikainen aggressiivinen lymfooma olisi taudinkuvaltaan erityispiirteinen. Sukupuolihormonien tiedetään säätelevän B-solujen toimintaa, mutta tarkemmin etiologisia tekijöitä ei tunneta. Aggressiivisen lymfooman hoito joudutaan yleensä käynnistämään raskauden aikana. CHOP-yhdistelmää (syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini, prednisoloni) voidaan käyttää kolmen viikon välein annosteltuna riittävän turvallisesti. CD20-vasta-aineen rituksimabin yhdistäminen CHOP-hoitoon on kirjallisuuden mukaan turvallista (16). Gynekologiset syövät Kohdunkaulasyövän yleisyys raskauden aikana vaihtelee eri väestöissä yli kymmenkertaisesti. Raskaana olevilla naisilla todetaan myös jonkin verran munasarjasyöpää (17). Kohdunkaulasyövän ensisijainen hoito on kirurginen (18). Jos raskauden aikana todetaan varhaisen vaiheen kohdunkaulasyöpä, tulisi ensisijaisesti harkita hoidon toteutettamista vasta synnytyksen jälkeen. Lymfadenektomia voidaan suorittaa raskauden aikana, jos se tautitilanteen kannalta on välttämätöntä. Laajasti levinnyttä tautia hoidetaan solunsalpaajahoidolla ja sädehoidolla, kohdunkaulakanavan syöpää voi harkita hoitaa sisplatiinin ja paklitakselin yhdistelmällä raskauden aikana. Raskauden aikana sädehoitoa ei voida antaa. Munasarjasyöpä voidaan todeta sattumalöydöksenä kaikukuvauksessa, joskus munasarjasyöpä todetaan kivun takia tehdyssä tutkimuksessa. Raskauden aikana munasrajasyöpä voidaan leikata, solunsalpaajahoito yleensä toteutetaan synnytyksen jälkeen. Paikallinen varhaisen vaiheen munasarjasyöpä pystytään yleensä hoitamaan hyvin mutta laajasti levinneen taudin ennuste on huonompi (19) Muut syövät Melanooman on epäilty olevan huonoennusteisempi, kun se todetaan raskaana olevalla naisella. Tutkimuksien löydökset eivät kuitenkaan ole johdonmukaisia. Melanooma tulee hoitaa raskauden aikana kirurgisesti hoitosuositusten mukaan. S. Jyrkkiö

Kilpirauhassyövän taudinkulku on yleensä hidas. Kilpirauhassyövän ensisijainen hoito on kirurginen. Jos kilpirauhassyövän hoitoon tarvitaan leikkauksen jälkeen 131-jodi-radioisotooppia, hoito tulee toteuttaa vasta synnytyksen jälkeen. Isotooppihoidon takia imetyksestä tulee luopua. Raskauden aikana tavataan harvinaisina muitakin syöpäsairauksia. Esimerkiksi aggressiivisesti käyttäytyvä huonosti erilaistunut karsinooma on mahdollinen joskin erittäin harvinainen tauti raskauden aikana (20). Syövän lääkehoito raskauden aikana TAULUKKO 3. Raskauden aikana voidaan käyttää syövän lääkehoitoja harkitusti toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Taulukossa esitetään yleisimpien syövän lääkehoitojen aiheuttamien kehityshäiriöiden yleisyys prosentteina kun sikiö altistuu hoidolle ensimmäisen sekä toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana (21). Lääkeaine 1. raskauskolmannes (%) 2. 3. raskauskolmannes (%) Fluorourasiili 31 2 Bleomysiini 7 5 Sisplatiini 20 4 Syklofosfamidi 18 1 Sytarabiini 19 4 Dakarbatsiini 11 2 Daunorubisiini 20 4 Dosetakseli Ei tietoa 11 Doksorubisiini 13 2 Epirubisiini 20 5 Paklitakseli Ei tietoa 3 Rituksimabi 20 0 Vinblastiini 31 5 Vinkristiini 9 1 Syövän lääkehoitojen käytöstä raskauden aikana on kokemusta rajallisesti. Kirjallisuudessa on julkaistu yli 1 200 raskaana olevan syöpää sairastaneen potilaan hoito (21). Osa raporteista on tapausselostuksia, ja kaikki kerätty tieto on luonteeltaan takautuvaa. Osa raporteista on keskuskohtaisia raportteja. Lisäksi on mahdollista, että kirjallisuudessa julkaistut tapaukset painottuvat onnistuneisiin hoitoihin. Tässä viitteenä käytetty monografia sopii hyvin käsikirjaksi raskaana olevan naisen syövän lääkehoitoa suunniteltaessa (21). Lisäksi tietoa raskaana olevan naisen rintasyövän hoidosta kerätään kansainvälisiin rekistereihin (22, 23). Solunsalpaajahoitoa ei suositella annettavaksi ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikainen solunsalpaajahoito johtaa sikiön vakaviin kehityshäiriöihin ainakin joka viidennessä raskaudessa (TAULUKKO 3). Jos välitön solunsalpaajahoidon aloittaminen on äidin terveydentilan takia välttämätöntä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, raskauden keskeytyksestä tulisi keskustella potilaan kanssa. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana solunsalpaajahoitoja voidaan käyttää melko turvallisesti, tosin kaikkia syövän lääkehoitoja ei voida varauksetta suositella (21). Syövän lääkehoidon annostelussa tulisi noudattaa samoja periaatteita kuin ei-raskaana olevilla. Kaikista raportoiduista tapauksista 13 % johti spontaaniin keskenmenoon (21). Kohtukuolemia on todettu solunsalpaajahoidon aikana kaikista raportoiduista vain 2 %:lla. Solunsalpaajahoidolle sikiökehityksen aikana altistuneita synnytyksiä on raportoitu 1 118. Näistä 25 vastasyntynyttä on kuollut ensimmäisen neljän elinkuukauden aikana. Kuolleista 15 oli syntynyt ennenaikaisesti. Näistä kahdella todettiin kehityshäiriöitä, viidellä hengityshäiriöitä ja neljällä infektioita. Raskauden aikainen syöpälääkehoito voi vähentää lapsiveden määrää (3 %:ssa kaikista raskauksista). Trastutsumabia saaneilla lapsiveden väheneminen on yleistä (74 %). Joka kolmas synnytys on raportoitu käynnistyneen ennen 37 raskausviikkoa. Kaikista raportoiduista syntyneistä lapsista, jotka ovat altistuneet solunsalpaajahoidolle raskauden aikana, viidellä prosentilla on todettu kehityshäiriöitä (21). Kaikista syntyneistä todetaan kehityshäiriöitä keskimäärin noin kolmella prosentilla. Jos sikiö altistuu solunsalpaajahoidolle ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, syntyvällä lapsella todetaan useammin kehityshäiriöitä (14 %). 1595 Mitä teen kun syöpää sairastava potilaani on raskaana?

NÄIN HOIDAN 1596 YDINASIAT Syöpään sairastuminen raskauden aikana on harvinaista, mutta sen mahdollisuus on syytä pitää mielessä, kun raskaana olevalla naisella todetaan uusi kasvain, poikkeuksellista väsymystä, vuotoa emättimestä tai kipua. Raskaana olevan syöpää tulee hoitaa suosituksien mukaan eikä hoidosta saisi merkittävästi tinkiä raskauden takia. Kehittyvä sikiö on herkkä pienillekin sädeannoksille. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana monet syövän lääkehoidot voidaan toteuttaa melko turvallisesti. Syntyneistä lapsista pienipainoisia on raportoitu olevan 8 % mutta kaikista syntyneistä täsmällisiä tietoja ei ole ollut saatavana. Pienellä osalla syntyneistä on todettu ohimenevää sytopeniaa. Vain kymmenellä vastasyntyneellä 1 118 raportoidusta on ollut sydänongelmia (rytmihäiriö, kardiomyopatia, vajaatoiminta) (21). Kirjallisuuden mukaan sydänoireet ovat olleet ohimeneviä eikä näillä lapsilla ole to dettu sydänoireita enää 3 4 vuoden seurannan jälkeen. Tällä hetkellä on vielä vaikeaa arvioida, onko raskauden aikana annetulla syövän lääkehoidolla vaikutusta syntyvän lapsen hedelmällisyyteen tai syöpään sairastumiseen. Syntyneiden pitkäaikaisseurantatuloksia on julkaistu 670 tapausta. Suurin osa lapsista on kehittynyt normaalisti, vain 21:llä (3 %) on todettu ongelmia: seitsemällä kasvuviivästymää, kolmella kuulon heikkenemää, neljällä häiriöitä motorisen toiminnan tai kielen kehityksessä, kolmella vaikeita kehityshäiriöitä ja vain yhdellä syöpäsairaus. Ennenaikainen synnytys ennakoi lapsen kognitiivisen kehityksen ongelmia ja synnytyksen käynnistämistä iatrogeenisistä syistä liian aikaisin tulee välttää (23). Syövän hoidon aikana sikiön kehityksen tiivis seuranta äitiyspoliklinikassa on tarpeellista. Syövän lääkehoito tulisi lopettaa 3 4 viikkoa ennen synnytystä niin, että synnytyksen aikana ei olisi syövän lääkehoitojen aiheuttamaa sytopeniaa tai muita haittoja. Synnytyksen ajankohta tulisi olla mahdollisimman lähellä täysiaikaista synnytystä. Istukka on syytä lähettää patologin tutkittavaksi mahdollisten etäispesäkkeitten toteamiseksi (3). Syntyneen lapsen seurannan järjestäminen räätälöidään sen mukaan, kuinka paljon, minkälaisille hoidoille ja missä raskauden vaiheessa lapsi on altistunut syöpähoidoille. Jos lapsi on syntynyt terveenä ja lapsi on altistunut tavanomaiselle syöpähoidolle raskauden loppuvaiheessa, pitkäaikaisseurantaa ei todennäköisesti erikoissairaanhoidossa tarvita. Tukihoidot Raskauden aikana solunsalpaajahoitojen aiheuttamaa pahoinvointia voidaan hoitaa metoklopramidilla ja serotoniinireseptorin salpaajista ainakin ondansetronilla (24). Granulosyyttikasvutekijän käyttöä pidetään turvallisena. Mikrobilääkkeistä penisilliini, kefalosporiinit, metronidatsoli ja makrolidit ovat yleensä turvallisia. Sen sijaan aminoglykosideja, kinoloneja, trimetopriimia ja tetrasykliinejä ei saisi käyttää (24). Tyksin syöpäklinikassa hoidettujen raskaana olevien syöpäpotilaiden hoidossa sytopeniat eivät ole olleet ongelma ja solunsalpaajahoidot on pystytty toteuttamaan ajallaan ilman sytopenia- tai infektio-ongelmia. Lopuksi Raskaana olevan naisen syövän hoito on monella tapaa vaikeaa. Potilaan ja hänen läheistensä huoli, sikiön oikeus syntyä mahdollisimman terveenä ja lääketieteellisen tiedon rajallisuus kuormittavat hoitavaa lääkäriä. Keskustelu potilaan ja hänen läheistensä kanssa todetun syövän laadusta ja sen vaatimasta hoidosta riskeineen on tärkeää. Hoitavan kliinikon kokemus ja perehtyneisyys sekä moniammatillinen tiimi auttavat turvallisen hoidon valinnassa. Raskaana olevan syöpä on usein hoidettavissa, ja usein myös sikiön mahdollisuudet kasvaa ja kehittyä on turvattavissa. S. Jyrkkiö

KIRJALLISUUTTA 1. Pentheroudakis G, Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore. Eur J Cancer 2006;42:126 40. 2. Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F, ym. Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes. J Clin Oncol 2010;28:683 9. 3. Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, ym. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(Suppl 6):vi160 70. 4. Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study. J Clin Oncol 2009;27:45 51. 5. Halmesmäki E, Puistola U. Kun syöpä todetaan raskausaikana. Duodecim 2012; 128:875 81. 6. Rinta-Kiikka I, Nyberg R, Laarne P. Raskaana olevan potilaan kuvantaminen. Suom Lääkäril 2012;67:782 8. 7. Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005;6:328 33. 8. Kourinou KM, Mazonakis M, Lyraraki E, Damilakis J. Photon-beam radiotherapy in pregnant patients: can the fetal dose be limited to 10 cgy or less? Phys Med 2015;31:85 91. 9. Amant F, von Minckwitz G, Han SN, ym. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol 2013;31:2532 9. 10. Loibl S, Han SN, von Minckwitz G, ym. Treatment of breast cancer during pregnancy: an observational study. Lancet Oncol 2012;13:7 96. 11. Johansson AL, Andersson TM, Hsieh CC, Cnattingius S, Lambe M. Increased mortality in women with breast cancer detected during pregnancy and different periods postpartum. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:1865 72. 12. Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy. Lancet 2012;379:570 9. 13. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, ym. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010;46:3158 68. 14. Brenner B, Avivi I, Lishner M. Haematological cancers in pregnancy. Lancet 2012;379:580 7. 15. Horowitz NA, Benyamini N, Wohlfahrt K, Brenner B, Avivi I. Reproductive organ involvement in non-hodgkin lymphoma during pregnancy: a systematic review. Lancet Oncol 2013;14:e275 82. 16. Decker M, Rothermundt C, Holländer G, Tichelli A, Rochlitz C. Rituximab plus CHOP for treatment of diffuse large B-cell lymphoma during second trimester of pregnancy. Lancet Oncol 2006;7:693 4. 17. Morice P, Uzan C, Gouy S, Verschraegen C, Haie-Meder C. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet 2012;379:558 69. 18. Blake EA, Kodama M, Yunokawa M, ym. Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer: a systematic review of literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 186:97 105. 19. Kodama M, Grubbs BH, Blake EA, ym. Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by ovarian malignant germ cell tumor: a systematic review of literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;181:145 56. 20. Pavlidis N, Peccatori F, Lofts F, Greco AF. Cancer of unknown primary during pregnancy: an exceptionally rare coexistence. Anticancer Res 2015;35:575 9. 21. National Toxicology Program. NTP Monograph: developmental effects and pregnancy outcomes associated with cancer chemotherapy use during pregnancy. NTP Monogr 2013:i 214. 22. Cancer in pregnancy. International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy 2015. www.cancerinpregnancy.org. 23. Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, ym. Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. Lancet Oncol 2012;13:256 64. 24. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 1998;338:1128 37. SIRKKU JYRKKIÖ, dosentti, hallinnollinen osastonylilääkäri Tyks, syöpäklinikka SIDONNAISUUDET Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Roche, Amgen, Mundipharma, Takeda) Summary What to do when my cancer patient is pregnant? Cancers in pregnant women are rare and similar to those in women of similar, reproductive age. Diffuse large B-cell lymphoma differs in its course in pregnant women. Cancer treatment according to the guidelines is modified only according to what is necessary in the overall situation. The goal of the treatment is to secure the well-being of the mother and the fetus. Cancer surgery is successful on almost the same principles as in other patients. Drug therapies required by a severe cancer diagnosed in early pregnancy may jeopardize the health of both the mother and the fetus. Radiation therapy during pregnancy is generally not recommended. 1597 Mitä teen kun syöpää sairastava potilaani on raskaana?