Koulutuspalvelut ALUEELLINEN POTILASTURVALLISUUSSEMINAARI Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) 29.10.2014 klo 8.30-15.30 Oulun yliopistollisen sairaalan luentosali 10 Käyntiosoite: Kajaanintie 50, 90220 Oulu (OYS sisäänkäynti B3) Tilaisuus on yksi neljästä Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen tänä syksynä järjestämästä samansisältöisestä potilasturvallisuusseminaarista. Terveydenhuollon koko henkilöstölle tarkoitetun seminaarin tavoitteena on herättää ajatuksia ja tarjota työkaluja turvallisemman toiminnan pohjaksi. Iltapäivän osuudessa paneudutaan erityisesti potilaan haittatapahtumaan osallisena olleen työntekijän tukemiseen. Seminaarin puheenjohtajana laatupäällikkö Leena Lang, PPSHP Ohjelma 8.00 Ilmoittautuminen 8.30 Potilasturvallisuutta moniammatillisesti Marina Kinnunen, Potilasturvallisuuden asiantuntijat -jaoksen puheenjohtaja 8.45 Potilasturvallisuusosaamisen lyhyt oppimäärä Anssi Kuosmanen, Potilasturvallisuuden asiantuntijat -jaos, SPTY 9.15 Täällä Pohjantähden alla tilannekatsaus paikalliseen potilasturvallisuustyöhön Olli Tenhunen, arviointiylilääkäri, OYS erva Leena Lang, laatupäällikkö, PPSHP 10.00 10.15 Tauko Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Riitta Vuorisalo, Potilasjaos, SPTY 11.00 Käytännön työkaluja potilasturvallisuuden kehittämiseen SPTY Pirjo Lehtomäki, Turvallinen lääkehoitojaos, SPTY 12.00 Omakustanteinen lounas, ravintola Kotka 13.00 Työntekijä toinen uhri paneelikeskustelu Marina Kinnunen, paneelikeskustelun pj. Anssi Kuosmanen Eija Kreivi - Kangas, yksikönjohtaja Attendo työterveyshuolto Mailis Mäkelä, osastonhoitaja OYS Matti Laukkanen, ylihoitaja OYS Pirjo Lehtomäki Sini Ylinen, sairaanhoitaja OYS 14.00 Kahvitauko 14.30 Tapahtui kerran - Näin opittiin Tapausselostus OYS:sta - pohdintaa ja keskustelua tapauksen tiimoilta OYS:n edustajat Marina Kinnunen Pirjo Lehtomäki 15.15 Tilaisuuden päätös Marina Kinnunen www.potilasturvallisuusyhdistys.fi www.ppshp.fi Puh. 08 315 2011 (vaihde)
7.11.2014 OPIMMEKO? qpotilas sai lääkkeet, jotka kuuluivat vierustoverille.. qpotilas tuotiin leikkaussaliin, hoitaja ei tiennyt potilaasta mitään.. qpotilas kotiutunut osastolta ilman jatko-ohjeita, osastolta luvattu lähettää meille tietoa, mutta mitään ei meille ole tullut.. qpotilas kaatui yöllä huoneessa. OPIMMEKO? qpotilas sai lääkkeet, jotka kuuluivat vierustoverille.. qvakioidut toimintatavat potilaiden tunnistamisessa qpotilas tuotiin leikkaussaliin, hoitaja ei tiennyt potilaasta mitään.. qisbar Vakioitu käytäntö raportoida qpotilas kotiutunut osastolta ilman jatko-ohjeita, osastolta luvattu lähettää meille tietoa, mutta mitään ei meille ole tullut.. qkotiutuksen tarkistuslista qpotilas kaatui yöllä huoneessa. qkaatumisten riskienarviointi yms. käytännöt 1
7.11.2014 Miksi virheistä ei opita ja yhteisesti sovittuja toimintatapoja ei noudateta? 2
7.11.2014 Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry 7.11.2014 Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto (2007) 7.11.2014 1
7.11.2014 Mitä potilasturvallisuus on? Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi Hoitoyksikön periaatteita, käytäntöjä ja hyviä prosesseja, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään Inhimillisten virheiden ehkäisyä - voimme estää yli puolet vahingoista Yhdessä oppimista ketään syyllistämättä Yhteinen asia - kuuluu jokaiselle potilasta hoitavalle Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2013 7.11.2014 Potilasturvallisuuden osa-alueet 7.11.2014 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009 2
7.11.2014 Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Potilas ja omaiset Toiminnan poikkeamat Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157 yli puolet olisi vältettävissä yksinkertaisin keinoin Death rate due to error was one in 270 (0.4 per cent), of which 65 per cent were deemed preventable (Calland et al. 2002) Institutes of Medicine. 2000. To Err is Human: Building a Safer Health System. 3
7.11.2014 Terveydenhuoltolaki 8 toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita terveydenhuollon toimintayksikön ( terveyskeskus, sairaala) on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa 7.11.2014 Suunnitelma laadun ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä - Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut - Laadunhallinta - Riskien hallinta - Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt - Henkilöstön osallistuminen - Koulutus ja perehdytys - Potilaiden ja läheisten osallistuminen - Alueellinen yhteistyö 7.11.2014 Menettelytapaohjeet - Prosessit - Hoitoketjut - Protokollat, hoitokäytännöt - Toimintatapaohjeet Erilliset suunnitelmat - Esim. lääkehoitosuunnitelma 4
7.11.2014 Miten potilasturvallisuutta edistetään? Vaaratapahtumista oppiminen Riskien analysointi Turvallisuus toimintoihin ja prosesseihin Toiminnan ja työympäristön kehittäminen Koulutus ja perehdytys Potilasturvallisuuden edistämisen ydinkohtia, STM, 2008 Vaaratapahtumista oppiminen 5
7.11.2014 Kuinka todennäköisesti vaaratilanne syntyy? Esim. Alistavat tekijät Tiedonkulu n ongelma Potilaaseen tai omaiseen liittyvä tekijä Riskien analysointi RISKI = TODENNÄKÖISYYS X SEURAUS Vaaratilanne Mitä siitä voi seurata? Todennäköinen seuraus (vakavuus) Esim. Haittavaikutus Pitkittynyt hoito Tiimityön ongelma Esim.Väärä lääkemäärä potilaalle Ylimääräistä työtä Laitteeseen tai tarvikkeeseen liittyvä ongelma 7.11.2014 Tapahtuman estäminen (suojaukset) Seurausten välttäminen (suojaukset) Taloudellisia menetyksiä Turvallisuus toimintoihin ja prosesseihin Vakioidut toimintatavat poikkeamien välttämiseksi Työprosessien yksinkertaistaminen ja selkeyttäminen Varmistavat työvaiheet ja tarkistuspisteet 7.11.2014 6
7.11.2014 Toiminnan ja työympäristön kehittäminen Virheitä estävät suojaukset (tekniset ja toiminnalliset) Työympäristön rauhoittaminen, häiriötekijöiden poistaminen Suorituskykyyn vaikuttavien tekijöiden (väsymys, stressi, työn kuormittavuus) hallinta 7.11.2014 Koulutus ja perehdytys Potilasturvallisuus on osa perus-, jatko- ja täydennyskoulutusta, sekä henkilöstön perehdytystä Tarvitaan tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista riskeistä sekä niiden turvallisuutta edistävistä käytännöistä ja kykyä soveltaa niitä työssä 7
7.11.2014 Potilasturvallisuutta taidolla yhteinen tietopohja koko Suomeen 10 verkkokurssin kokonaisuus (noin 5 tuntia opiskelua) WHO:n Patient Safety Curriculumin mukainen sisältö Sähköinen alusta potilasturvallisuuskulttuurin kehittämiseen Yli 80 000 suorittanutta Lisätietoa: www.potilasturvaportti.fi Turvallisuuskulttuuri The way things are done around here.when no one is looking! 8
7.11.2014 Turvallisuuskulttuuri On yksilöiden ja yhteisöjen yhteinen arvoihin perustuva tapa toimia siten, että varmistetaan potilaiden saaman hoidon turvallisuus On kykyä ja tahtoa ymmärtää Millaista turvallinen toiminta on Millaisia vaaroja organisaation toimintaan liittyy Miten em. vaaroja voidaan ehkäistä Hyvässä turvallisuuskulttuurissa Turvallisuudesta välitetään aidosti Toimintaan liittyviä vaaroja pyritään ymmärtämään ja ennakoimaan On syyllistämätön ja avoin ilmapiiri, epäkohdat tuodaan esille ja niille tehdään jotakin Kehittyneen potilasturvallisuuskulttuurin tunnismerkkejä Tietoisuus kaikilla tasoilla aktiivinen tiedon hankinta ja jakaminen Luottamus kaikkien välillä oikeudenmukaisessa kulttuurissa virheistäkin voi kertoa ilman pelkoa syyllistämisestä Jatkuva oppiminen organisaatio oppii sekä onnistumisista että epäonnistumisista Huoli turvallisuudesta vahinkojen välttäminen ei johda liialliseen itsevarmuuteen Hudson (2003). Quality and Safety in Healthcare. 7.11.2014 9
7.11.2014 KIITOS! 7.11.2014 10
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 1 Täällä Pohjantähden alla -tilannekatsaus paikalliseen potilasturvallisuustyöhön Olli Tenhunen, arviointiylilääkäri, PPSHP +OYS-erva Leena Lang, laatupäällikkö, PPSHP 29.10.2014 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Sisältö Alueellinen hoidon vaaratapahtumien seuranta Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Ajankohtaista hoitopalautteista Potilasturvallisuus-verkostot ja PTT- verkkokoulutus Lääketieteellinen arviointitoiminta & vaikuttavuus Potilasturvallisuus-työryhmä Päivystysasetus Ensihoito Yhteenvetoa 2 1
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Alueellinen hoidon vaaratapahtumien seuranta Kaikki shp:n julkisen sektorin terveydenhuollon (ja osin sos.huollon) organisaatiot samassa Haipro- puussa > shp:ssä aloitettu 2009, kunnat mukaan 2011, n. 11 200 käyttäjää > liittymäpintojen yli raportointi sujuvaa Vuosittainen läheltäpiti- ja varsinaisten haittatapahtumailmoitusten määrä PPSHP+kunnat n.11600, joita n. 60% kunnissa ilmoitettuja Liittymäpintojen yli tehtävät ilmoitukset tärkeitä toiminnan kehittämisen kannalta Yksityisten palveluiden tarjoajien vaaratapahtumien raportointijärjestelmät? 3 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 4 Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Käytössä marraskuusta 2012, yhteensä reilut 100 ilmoitusta Asiakkaan kokemus esille Voidaan mahdollisesti verrata henkilökunnan tekemään ilmoitukseen Tapauksen kuvaus, tarina tärkeä < viitteitä tapahtumaan johtaneista syistä Asiakkaan/potilaan opastus ilmoituksen antamiseen 2
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Ajankohtaista hoitopalautteista 5 Uuden asiakaspalautejärjestelmän tarjouskilpailu meneillään > tavoitteena helppo palautteen anto, palautteen ohjautuminen oikeille henkilöille, käsittelyä ja potilaalle vastaamista tukeva menettely, ajantasaisen seurantamahdollisuus Muistutusten käsittelyprosessin seurannan ja sujuvuuden parantaminen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 6 Potilasturvallisuus-verkostot ja PTTverkkokoulutus Kansallisten ja alueellisten potilasturvallisuusvastaavien verkostojen merkitys Jatkuva tarve ohjeistusten, menettelyjen ja prosessien yhtenäistämiseen Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus PPSHP:n alueella > 11 kuntaa/kuntayhtymää ja PPSHP reilut 5000 suorittanutta > jatkot? 3
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 7 Lääketieteellinen arviointi Dr. Antonio Egas Moniz, Nobel 1949, Walter Freeman Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 8 Lääketieteellinen arviointi: historiaa Antibiootit (1940-luku) Avosydänleikkaukset (1950-luku) Sähköinen sydämentahdistin (1950-luku) Sepelvaltimoiden pallolaajennus (1970-luku) Koeputkihedelmöitys (1970-luku) Helikobakteerin ja mahahaavataudin yhteys (1980-luku) 4
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 9 Lääketieteellinen arviointi: nykypäivää Suuri osa polven tähystysleikkauksista tehdään turhaan Yle Uutiset 26.12.2013 Jatkossa harkitaan, kenet leikataan Yle Uutiset 22.1.201 Lääketieteellinen vaikuttavuus tuottavuus? Vaikuttavuus on osa potilasturvallisuutta Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326 10 Palveluvalikoimaan ei kuitenkaan kuulu sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on tarjottava asiantuntemusta ja tukea kunnille järjestämällä koulutusta, kokoamalla hyvinvointi- ja terveysseurantatietoja sekä levittämällä kuntien käyttöön sairauksien ja ongelmien ehkäisyn näyttöön perustuvia toimintamalleja ja hyviä käytäntöjä 5
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 11 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 12 Arviointiylilääkärin tehtävät Arvioida ja kehittää sairaanhoitotoiminnan vaikuttavuutta Vastata uusien menetelmien arviointiprosessista ja käyttöönoton periaatteiden sopimisesta Tukea potilasturvallisuuden varmistamista ja edistämistä Tukea sairaanhoidon laadunhallinnan suunnitelman laatimista Tehdä valtakunnallista yhteistyötä toiminta-alueellaan Hoitoketjujen vaikuttavuuden seuranta ja kehittäminen 6
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Potilasturvallisuustyöryhmä Terveydenhuoltolaki 8 ja asetus 341/2011: toimintayksikön laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta PPSHP:n laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmaan sisältyy työryhmän perustaminen Tehtäviä: vakavien vaaratapahtumien selvittäminen ja miten organisaatio oppii niistä, L-PTT-suunnitelman arviointi/kehittäminen, turvallisuusraportteihin perehtyminen, havainnointi Kokoonpano: johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, arviointiylilääkäri, laatupäällikkö, potilasasiamies, turvallisuuspäällikkö & tulosalueiden edustaja Signaalidetektio? Haipro, kantelut, muistutukset etc? 13 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 17 Voimaantulo Päivystysasetus Tämä asetus tulee voimaan 1. päivänä tammikuuta 2015. 14 1.6.2015. Ennen tämän asetuksen voimaantuloa voidaan ryhtyä sen täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin 7
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 2 Kiireellisen hoidon antaminen ja päivystyksen järjestäminen Kiireellistä hoitoa on oltava saatavilla kaikkina vuorokauden aikoina. Voidaan toteuttaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksenä, yhteispäivystyksenä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla. Kiireellisen hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Otettava huomioon suun terveydenhuollon palvelut, mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä iäkkäiden henkilöiden ja vammaisten henkilöiden tarvitsemat palvelut. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 3 Henkilöstön rakenne Toimintayksikössä oltava riittävän koulutuksen ja työkokemuksen omaava sekä alueen olosuhteet tunteva moniammatillinen henkilökunta. Aina saatavissa virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään oleva laillistettu lääkäri. 4 Päivystyksen johtaminen Yksikössä oltava kokonaisuudesta vastaava laillistettu lääkäri, jolla hyvä perehtyneisyys akuuttilääketieteeseen. (vastaava lääkäri) Aina paikalla laillistettu lääkäri, joka johtaa päivystystoimintaa ko. aikana. 8
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 5 Toimintaedellytykset!!!!!! Päivystysyksikössä oltava riittävät kuvantamis- ja laboratoriopalvelut; lausunnot myös teleradiologialla Päivystävässä kirurgista leikkaustoimintaa toteuttavassa sairaalassa on oltava nopeasti saatavilla radiologian erikoislääkäri tai perehtynyt lääkäri, jolla konsultaatio-mahdollisuus. Etäkonsultaatioiden ja toimenpideradiologian päivystyksen järjestämisestä on sovittava järjestämissopimuksessa. Synnytyksiä ja leikkauksia tekevässä yksikössä oltava mahdollisuus välittömään verensiirtoon Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 6 Yhteistyö ja valmiuden ylläpito Erityisvastuualueella sovittava päivystävistä toimintayksiköistä ja niiden työnjaosta Huomioitava väestön palvelutarve, sosiaalipäivystys, apteekkipäivystys, liikenneyhteydet ja muut päivystysvalmiuden ylläpitoon vaikuttavat seikat. Huomioitava normaaliolojen erityistilanteet, päivystyksen ruuhkatilanteet että terveydenhuoltolain 38 :ssä tarkoitettu alueellinen valmiussuunnitelma. Erityisvastuualueella on sovitettava yhteen ensihoitopalvelu, palvelutasopäätökset ja päivystävien toimintayksiköiden väliset etäisyydet siten, että kiireellisen hoidon laatu ja potilasturvallisuus voida turvata. 9
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 7 Palveluista tiedottaminen Väestöllä oltava saatavilla riittävä tieto siitä, miten toimia hätätilanteissa ja äkillisen sairastumisen tai tapaturman yhteydessä, mihin ottaa yhteyttä ja mistä tarvittavat palvelut on saatavilla. Kiireellisen hoidon neuvonta on järjestettävä siten, että siihen on eri vuorokauden aikoina varattu riittävästi koulutettuja ja riittävän työkokemuksen omaavia terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 8 Päivystykseen ottaminen Päivystyksestä vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö voi ohjata potilaan hoidettavaksi joko päivystysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla. Potilas hoidettava päivystyksessä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa tai kohtuutonta. Ei-lääketieteellisestä syystä päivystykseen tulleelle on annettava asianmukainen ohjaus sosiaalipäivystyksen tai muiden tarvitsemiensa palvelujen piiriin. 10
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 9 Hoidon varmistaminen On huolehdittava potilaan tarpeen mukaisesta jatkohoidon tai muun hoidon järjestymisestä kunnan perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa tai muutoin sovittavalla tavalla. Potilaalle on annettava riittävät, tarvittaessa kirjalliset ohjeet siitä, miten hän seuraa oireitaan, missä tilanteessa hänen on otettava yhteyttä terveydenhuollon ammattihenkilöön ja missä jatkohoito tapahtuu. 10 Päivystyksen erityistilanteet Lapset ja iäkkäät Päihtyneen henkilön hoidon tarve on arvioitava terveydenhuollossa. Arvioitava myös päihdehuollon tarve. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet (työryhmän raportti 2011) 11
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tasot OYS-alueella 2014 Taso III IV 24/7 -kaikki erikoisalat -välitön leikkausvalmius Taso II 24/7 - Suuret erikoisalat - Synnytykset - leikkausvalmius 30 min Taso I-II 24/7 - Kirurgia, sisätaudit - synnytykset Taso I 24/7 - Kirurgia 24/5 OYS LKS, KoKS, KaKS, LPKS OAS Raahe Virka-ajan ulkopuolinen 24/7 PTH-päivystys lisäksi Kuusamo, Ivalo, Kemijärvi, Pello/Övertorneå, Muonio/Kittilä/Kolari, Sodankylä Paikoin ilta- ja lauantaipäivystys terveyskeskuksissa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Ensihoito: palvelutasopäätös PPSHP 1. ensihoitopalvelun järjestämistapa monituottajamalli 2. palvelun sisältö Lain mukainen, sisältää ensivasteen 3. ensihoitopalveluun osallistuvan henkilöstön koulutus Asetuksen mukainen 4. tavoitteet potilaan tavoittamisajasta Porrastettu v. 2018 5. muut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat Yksiköiden sijoittaminen ja valmius / varallaolo Hoitotaso / perustaso Suunniteltu palvelu on laajempi kokonaisuus kuin aiempi kuntakohtainen sairaankuljetus Ensihoitokeskus Kenttäjohto Lääkäripäivystys 12
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Ensihoidon toiminta-alueet 2015 KUUSAMO TAIVALKOSKI II PUDASJÄRVI HAILUOTO + OULUYLIKIIMINKI KEMPELE MUHOS LUMIJOKI SIIKA- LIMINKA JOKI TYRNÄVÄ UTAJÄRVI RAAHE PYHÄJOKI MERIJÄRVI KALAJOKI OULAINEN SIIKALATVA ALAVIESKA HAAPAVESI YLIVIESKA Å NIVALA KÄRSÄMÄKI HAAPA- SIEVI JÄRVI Å PYHÄJÄRVI PYHÄNTÄ VAALA 3 561 as. 13
7.11.2014 Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Riitta Vuorisalo Erityisasiantuntija, Suomen Diabetesliitto ry Potilasjaos 7.11.2014 Hoitokulttuurin muutos Terveyskasvatus Lääketieteelliset tarpeet ja valmiit ohjeet Itseohjautuvuus Potilaan omat tarpeet ja tavoitteet Muutos vaatii ajatustyötä ja sisäistämistä Ammattilaisten rooli valmentajina enemmän kuin auktoriteetteina Yhteisö mukana: läheiset, vertaistukijat, yhdistykset 1
7.11.2014 Yksilöllinen omahoito Mukailtu: So W-Y ja Chan J. The role of the multidisciplinary team. Textbook of Diabetes, 4. painos. 2010 Blackwell Publishing Perhe, ystävät, vertaistukiverkostot Ammattilaiset valmentajina ja kumppaneina Ammattilaiset auktoriteetteina Potilasturvallisuus potilaan näkökulmasta Säännökset: Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua... Terveydenhuoltolaki 8 (2010/1326) / Järjestämislakiesitys Potilas on: oman elämänsä asiantuntija ja sairautensa kokemusasiantuntija omassa hoidossaan ja siihen liittyvässä päätöksenteossa vastuullinen ja osallinen Potilaalle potilasturvallisuus on: oikeaa hoitoa, oikeaan aikaan ja oikealla tavalla toteutettua hoitoa, josta ei aiheudu haittaa hyvän hoidon perusta ja henkilökunnan, potilaan ja hänen läheistensä yhteinen päämäärä 7.11.2014 2
7.11.2014 Lähde: Potku hanke, Kaste, STM https://www.innokyla.fi/web/hanke79780 7.11.2014 Diabetes 7.11.2014 Riitta Vuorisalo, Suomen Diabetesliitto ry 6 3
7.11.2014 2184 hoitopäätöstä vuodessa 7.11.2014 Mikä on potilaalle tärkeää? Informointi Voidakseen sitoutua ja olla osallinen hoidossaan tulee saada tietoa sairaudesta, hoidosta ja sen tavoitteista ja riskeistä luotettavasti ja selkeästi yhteisymmärryksessä ja ymmärrettävästi osallistaen, varmistaen tiedon sisäistämisen läheiset ja omaiset huomioiden Luottamus jolloin kokee tuleensa kuulluksi ja osalliseksi ja haluaa kertoa oireistaan, toiveistaan ja huolistaan (esim. lääkehoidon sivuvaikutukset) mieltä askarruttavista kysymyksistä (esim. lääkkeiden hinta ja kustannusten korvaukset) huomaamistaan epäkohdista (esim. käsihygienia, lääkkeet) 7.11.2014 4
7.11.2014 Yhdessä potilaan kanssa Kun kaikki ei mene niin kuin piti. Potilaalle tärkeää kuulla avoimesti mitä tapahtui ja mitä haittatapahtumasta seuraa neuvonta miten toimia ja keneen ottaa yhteyttä? muistutusmenettely ja kantelureitit AVI ja Valvira potilasvahingossa vahingonkorvausmenettely ohjaus potilasasiamiehen luo (neuvonta- ja avustamisvelvollisuus, ei ota kantaa lääketieteellisiin hoitopäätöksiin) Läheiset ja omaiset mukaan potilaan halutessa. 5
7.11.2014 Kuinka hoitaa haittatapahtuman käsittely hyvin Olennaista on ja organisaation ja oma syyllistämätön ja rakentava suhtautuminen heijastuu potilaalle positiivisesti Ei kuitenkaan potilaan näkökulmasta ole vielä asian hyvää hoitamista sillä kyseessä on osapuoli, johon haitta kohdistuu haitta aiheuttaa pahimmillaan toimintakyvyn vajetta, kipua ja harmia taloudelliseen tilanteeseen Läheltä piti tapahtuma on potilaalle ja asiakkaalle yhtä hankala ja traumatisoiva, joten - 7.11.2014 Muista avoimuus vaaratapahtuman sattuessa 6
7.11.2014 Miten voin antaa anteeksi, kun virheen tai virheitten tekijät eivät ole sitä edes pyytäneet. Keinoja potilaalle ja ammattilaiselle Selkeät tavat ja menettelyt kuinka potilas tai asiakas kertoo havaitsemistaan puutteista tieto keneen voi tarvittaessa olla yhteydessä Luottamuksellinen ja avoin ilmapiiri puutteet ja huomiot uskalletaan tuoda esiin (esim. käsihygienia tai kysymykset lääkityksestä) Selkeä palautteen antotapa suullinen ja kirjallinen palaute Osallistaminen ja osallistuminen kehittämistyöhön potilaiden ja potilasjärjestöjen osallistuminen eri työryhmiin kuten asiakasraadit (ehdotuksia esimerkiksi toiminnan parantamiseksi) 7.11.2014 7
7.11.2014 Miksi asiakasraati olemassa Vaasan keskussairaalassa? Huomio potilaskeskeisyyteen Potilaskeskeisyyden lisäämiseksi toimintaan Potilaan näkökulman tuominen konkreettisesti esiin toiminnan kehittämisessä Vuodepotilasraadin kanava omien kehittämisideoiden esiintuomiseksi ja vaikuttamisen mahdollistamiseksi Mitä Vaasan keskussairaalassa on konkreettisesti asiakasraadissa tehty? tavoitteita, mihin raatilaiset haluavat vaikuttaa ensimmäinen kannanotto, mihin asiakasraati puuttui oli tervehtiminen esitys, mitä on hyvä hoito esitetty alueellisessa laadun ja potilasturvallisuuden koulutuspäivässä opas potilaan turvalliseen hoitoon sairaalassa kannanottoja esite: Avoimuuden hyvät käytännöt, piktogrammit, yleisinfo potilaille, hyvän kutsukirjeen sisältö, paikoitusjärjestelyt 8
7.11.2014 Miten varmistaa potilasturvallisuutta? Terveys- ja hoitosuunnitelma! Lainsäädäntö Kirjallinen suunnitelma koskien hoitoa, tutkimusta, lääkinnällistä kuntoutusta tai vastaavaa Potilaan kokema hoidon tarve ja hänen asettamansa tavoite 7.11.2014 9
7.11.2014 Hoitosuunnitelma: uuden hoitokulttuurin mukainen väline hoidon suunnitteluun ja hallintaan Diabetes on erinomainen esimerkki monimutkaisesta sairaudesta, jonka hoidossa hoitosuunnitelma olisi avuksi. Diabeetikko toteuttaa omahoidossaan vain sen, mihin pystyy sitoutumaan. Hoitosuunnitelman avulla diabeetikko osallistuu aktiivisesti oman hoitonsa suunnitteluun. Potilaan rooli terveys- ja hoitosuunnitelmassa 1. Pyydä hoitavaa lääkäriäsi laatimaan itsellesi terveys- ja hoitosuunnitelma 2. Valmistaudu. Pohdi omia tavoitteitasi, haasteita ja tarpeitasi. Kirjaa ennalta kaikki käyttämäsi lääkkeet. 3. Kerro tavoitteesi ja tarpeesi ja huolehdi, että lääkärilläsi on kaikki tarvittavat potilasasiakirjat myös muista hoitopaikoistasi (ttl, yksityislääkärit ym.) 4. Pyydä kirjaamaan pitkäaikaissairauksiisi kuuluvien äkillisten pahenemisvaiheiden ohjeistukset 5. Pyydä ja säilytä suunnitelmasta kopio. Jos lääkäri tai hoitopaikka vaihtuu, turvaat sillä hoitosi jatkuvuuden. 6. Pyydä tarvittaessa päivitys suunnitelmaasi. Tiedonkulku! Kaikkien palvelunantajien tulee päivittää aina viimeisintä versiota. 10
7.11.2014 Potilaan ja ammattilaisen välineitä Potilaille on olemassa hyvää materiaalia menetelmiä potilasturvallisuuden ja potilaan osallisuuden varmistamiseen Potilaan käsikirja / Potilaan huoneentaulu / Potilaan muistilistat / Potilaan opas turvallisempaan hoitoon THL 4.11.2014 Terveydenhuollon henkilöstölle on menetelmiä potilasturvallisuuden ja potilaan osallisuuden varmistamiseen Potilasturvallisuussuunnitelman tarkistuslista (THL:n potilasturvallisuusopas) Potilasturvallisuuden työkalut turvallisuusriskien etsiminen ja haittatapahtumien tunnistaminen, rekisteröinti ja ehkäisy Haipro, Hilmo, leikkaussalin tarkistuslista, Siro, hygieniakäytännöt jne. - J a l k a u t t a m i n e n. 7.11.2014 11
7.11.2014 12
7.11.2014 Mitä potilas- ja vammaisjärjestöt järjestöt tekevät? oikeuksien valvontaa yhteiskunnallista vaikuttamista asiantuntijapalveluita, koulutusta vapaaehtoistoiminnan ja auttamistyön organisointia / toteuttamista verkostot silta hoidettavan ja hoitosektorin välillä 7.11.2014 13
7.11.2014 Järjestöt mukana potilasturvallisuudessa Potilas- ja vammaisjärjestöt ovat kumppaneita Lisäarvo potilaan lähellä olo kehittämistyössä Asian- ja arjen tuntemusta, ammattitaitoa Kanava tiedon jalkauttamisessa potilaille Suomen potilasturvallisuusyhdistys tuo esiin potilaan vastuuta ja osallisuutta potilasturvallisuudessa kanava kuulla potilaan näkökulma neutraalisti tiedonvälittäjä ja tiedontuottaja Koulutuksen järjestäjä Lait ja organisaatiot sääntelevät ja ohjaavat -ihminen toimii. http://www.youtube.com/watch?v=cddwvj_q-o8 7.11.2014 14
10.11.2014 POTILASTURVALLISUUDEN TYÖKALUJA 10.11.2014 Käytännön työkaluja potilasturvallisuuden kehittämiseen Potilaan tunnistaminen Tiedonkulun varmistaminen Tarkistuslistat Varmistusrutiinit Lääkitysturvallisuuden työkalut Kaatumisten ehkäisy Potilasturvallisuuskierrot Potilasturvallisuutta moniammatillisesti 1
10.11.2014 Potilaan tunnistaminen Potilaan tunnistaminen WHO:n suositusten mukaan potilas tulisi tunnistaa kahta eri lähdettä käyttämällä, joista kumpikaan ei saa olla potilaan huoneen tai vuoteen numero Potilaan tunnistaminen jokaisen työntekijän vastuulla Tunnistaminen tärkeää kaikissa hoidon vaiheissa Ei saa koskaan perustua olettamukseen, että joku toinen on jo potilaan tunnistanut 10.11.2014 4 2
10.11.2014 Tunnistaminen käytännössä EI: Oletteko Maija Meikäläinen VAAN: Kertokaa nimenne, syntymäaikanne ja sosiaaliturvatunnuksenne Lääkkeitä ei saa siis koskaan viedä kakkosen ykköselle eikä viitosen kakkosta saa viedä leikkaussaliin Tunnistusranneke Kaikilla sairaalassa sisällä olevilla sekä toimenpiteisiin tulevilla potilailla on tunnisteranneke. Tunnisterannekkeen laittamisesta potilaalle vastaa se yksikkö, joka ottaa potilaan vastaan. Tunnisteranneke laitetaan ensitilassa potilaan saapuessa yksikköön. Jos tunnistetunnisteranneketta ei voi laittaa ranteeseen, se voidaan laittaa nilkkaan. Mikäli tämäkään ei ole mahdollista, yksikössä tulee olla määritelty korvaava toimintatapa. 3
10.11.2014 Tiedonkulun varmistaminen 10.11.2014 Montako F kirjainta löydät tekstistä? One approach for strenghtening safety culture is for managers to spend time on the frontlines of care, talking with staff and observing work. This walks aim to have senior managers observe concrete problems confronted by frontline staff in real time and foster stronger relationships with frontline staff. 10.11.2014 4
10.11.2014 Kommunikaation ongelmat ovat merkittävin vaaratapahtumien aiheuttaja Kommunikaation ongelmat merkittävin haittatapahtumiin vaikuttava tekijä (Leonard et al, 2004) Kommunikaation ongelmat myötävaikuttajana 65% haittatapahtumista (Sandlin, 2007) Kommunikaation ongelmat merkittävin syy yli 70% haittatapahtumista (JCAHO, 2008) Kommunikaation ongelmat liittyivät yli 90% vaaratapahtumista (Acad Med, 2004) Turvallisen kommunikoinnin lähtökohdat Pidä yllä positiivista viestintäilmapiiriä ja kannusta muita esittämään mielipiteensä Kuittaa takaisin ilmaise että olet kuullut ja ymmärtänyt Puhu yksinkertaisesti selkeitä sanoja, lauseita ja kysymyksiä Lähde: Golden Rules for Group interaction in high risk environments: Evidence based suggestions for improving performance 5
10.11.2014 Suullinen viestintä on altis väärinymmärryksille 10.11.2014 Suljetun ympyrän viestintäperiaate - Kuuntele ja kuittaa Viesti Kuittaus 6
10.11.2014 ISBAR työkalu suulliseen raportointiin ISBAR Identify Situation Background Assessment Recommendation 10.11.2014 Raportointitilanteet ovat kriittisiä potilasturvallisuuden kannalta 30% vuoronvaihdoista sisälsi kommunikaation puutteita. Niistä kolmannes vaikutti hoidon laatuun ja turvallisuuteen Lindgard, et al. 2007 7
10.11.2014 Raportointiin tai konsultointiin valmistautuminen Mieti, keneen otat yhteyttä ja mitä häneltä haluat Selvitä potilaan viimeisimmät vitaalielintoiminnot Kiireettömässä tilanteessa lue viimeisimmät sairauskertomusmerkinnät ja selvitä potilaan päädiagnoosi, lääkitys, mahdolliset allergiat, nestetasapaino, laboratoriotutkimukset, muut olennaiset tutkimukset sekä mahdollinen hoitolinjaus ja eristystarve Kiireellisissä tilanteissa hälytä apua välittömästi! ISBAR Identify = Esittele itsesi ja tunnista potilas ja raportin vastaanottaja Situation = Kerro yhteydenoton syy, määrittele ongelma ja arvioi tilanteen kiireellisyys Background = kerro potilaan olennaiset taustatiedot ja perussairaudet, hoitojakson aikana tehdyt toimenpiteet, tutkimukset ja hoitolinjaukset sekä mahdolliset allergiat ja eristystarve Assessment = Kerro potilaan viimeisimmät vitaalielintoiminnot ja nykytila sekävoinnin kehittyminen hoitojakson aikana. Esitä oma käsityksesi tilanteesta ja pyydä vastaanottajan arvio Recommendation = Tee toimintaehdotus, varmista toiminnan aikataulu ja yhteisymmärrys tilanteesta. Jos on kiire, vaadi välitöntä reagointia. Toista ja kirjaa saamasi ohjeet ja määräykset sekä muutokset potilaan voinnissa 8
10.11.2014 ISBAR- kiireetön tilanne 1. Tunnista (identify) 2. Tilanne (situation) 3. Tausta (background) 4. Nykytilanne (assesment) 5. Toimintaehdotus (recommendation) Nimesi, ammatti, yksikkö Potilaan nimi, ikä, sosiaaliturvatunnus Syy raportointiin Nykyiset sekä aikaisemmat oleelliset sairaudet, hoidot, ongelmat Allergiat Tartuntavaara/eristys Vitaalielintoiminnot Oleelliset asiat potilaan tilaan liittyen Ehdota esim. tarkkailun lisäämistä, toimenpidettä, siirtoa toiseen yksikköön, hoitosuunnitelman muutosta Kuinka kauan? Kuinka usein? Koska otan uudelleen yhteyttä? Onko vielä kysyttävää? Olemmeko samaa mieltä? Raportin antajan tulee käyttää selkeää kieltä ja vastaanottajalle on annettava mahdollisuus kysymyksiin Raportin antajan varmistettava, että hänet on ymmärretty oikein Yhteisen tilannetietoisuuden saavuttamiseksi käytettävä suljettua kommunikointia, suljetun ympyrän viestintää, jossa vastaanottaja toistaa kuulemansa Vastaanottajan kuunneltava aktiivisesti, eikä saa keskeyttää raportin antajaa Tarvittaessa kysytään, jos jokin seikka jää epäselväksi 9
10.11.2014 VIDEO ISBARISTA VIDEO ENGLANNIKSI 10.11.2014 ISBAR -esimerkki raportoitaessa potilaasta toiseen yksikköön Identify (Tunnista) Situation (Tilanne) Background (Tausta) Assessment (Nykytilanne) Recommendation (Toimintaehdotus) www.sairaanhoitajaliitto.fi 10
10.11.2014 Tarkistuslistat 10.11.2014 Tarkistuslistat parantavat turvallisuutta WHO:n Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö vähensi korkean bruttokansantuotteen maissa leikkauskomplikaatioita 10,3 prosentista 7,1 % :een ja kuolemia 0,9 prosentista 0,6 % :een. (Haynes et al 2009. NEJM 360; 491-9) SURPASS tarkistuslista kattaa potilaan koko hoitopolun sairaalaan saapumisesta uloskirjautumiseen asti. SURPASS (SURgical PAtient Safety System) tarkistuslistan käyttö vähensi sairaaloiden komplikaatioita 27,3 prosentista 16,7 % :een ja kuolleisuutta 1,5 prosentista 0,8 % :een. (de Vries et al 2010. NEJM 363; 1928-37) 24.10.2012 11
10.11.2014 Tarkistuslistan käytön hyötyjä Keino parantaa potilasturvallisuutta ja estää vahinkoja Vähentää komplikaatioita ja kuolemia sekä kustannuksia Parantaa kommunikaatiota ja tiedonkulkua tiimin jäsenten ja eri yksiköiden välillä Parantaa yhteistyötä ja tiimityötä Jakaa vastuuta Parantaa turvallisuustietoisuutta Lisää huolellisuutta ja tarkkuutta hoitotyössä Tuo vakiintuneita käytäntöjä hoitotyöhön Varmistaa potilasturvallisuuden kannalta oleelliset toiminnot Ennakoi riskejä ja normaalista poikkeavia tilanteita 24.10.2012 Valitse oikeanlainen tarkistuslista tarpeen mukaan A. Työ- ja muistilistat harvoin toistuviin tehtäviin muistin tueksi (asiat tehdään kohta kohdalta järjestyksessä) Esim. laitteen käynnistämisen muistilista B. Tarkistuslistat rutiininomaisten työvaiheiden varmistamiseen (ensin tehdään asiat ja sen jälkeen tarkistetaan että tärkeimmät tuli tehdyksi) Esim. leikkaustiimin tarkistuslista / lopputarkistus Vääränlainen sisältö tai käyttötapa tekee listan käytön epäkäytännölliseksi ja johtaa käyttöasteen laskuun. 10.11.2014 12
10.11.2014 Esimerkkejä tarkistuslistoista Vuodeosasto: potilaan vastaanottotilanne; ISBAR Leikkausosasto: Leikkauspotilaan tarkistuslista; lähtötiedot vastaanottovaiheessa, Leikkaustiimin tarkistuslista: Alkutarkistus Aikalisä Lopputarkistus Heräämö: Heräämön tarkistuslista Tehohoito: vuoronvaihto Koti tai perusterveydenhuolto: Potilaan jatkohoidon muistilista Potilaan tarkistuslistat: esim. Verisuonipotilaan tarkistuslista Tiimin käyttämien tarkastuslistojen sujuvan käytön edellytykset: ü Selvästi määritelty kuka pyytää listan / käyttää listaa ja missä vaiheessa ü Selvästi määritelty kuka kysyy kuka vastaa asiakohtiin ü Selvästi määritelty mitä tarkastetaan ja mitä asiakohtaan vastataan / mitä kuitataan ü Tiimin käyttäessä tarkistuslistaa (esim leikkaustiimi tai vuoronvaihto) kommunikaatiossa pysytään ytimekkäissä vakiomuotoisissa vastauksissa 13
10.11.2014 Varmistusrutiinit 10.11.2014 Varmistusrutiinit Tärkeä osa potilasturvallisuuden hallintaa, ovat varmistusrutiinit esimerkiksi kirjaamisen, hoitotoimenpiteen tai lääkkeenjaon yhteydessä. Varmistaminen ei ole osoitus epävarmuudesta, vaan turvallisuustietoisuudesta. Varmistus voi olla asian itsenäinen tarkastus kahteen kertaan, asian toteaminen ääneen, kollegan tekemä tarkistus ja potilaalta kysytty varmistus 10.11.2014 14
10.11.2014 Esimerkki Varmistus oikeasta potilaasta ja toimenpiteestä tulee tehdä ennen toimenpiteen aloittamista (kuvantamistutkimus) Kerrotko nimen ja syntymäajan Kerrotko vielä tai näytätkö mikä alue sinulta on tarkoitus kuvata 10.11.2014 Lääkehoidon turvallisuuden varmistaminen 10.11.2014 15
10.11.2014 Käytännön toimintatapoja käyttöön heti! Kaksoistarkastus jaetuille lääkkeille Lääkkeenjaon rauhoittaminen Lääkkeen annon rauhoittaminen (erityisesti IV lääkkeet / infuusion käynnistäminen) Potilaiden tunnistaminen Lääkkeenannon tarkistuslista ( five Rights ) Suullisten lääkemääräyksen toisto sekä kasvotusten että puhelimitse Lääkitystiedon ajantasaistaminen (reconciliation) tulovaiheessa Potilan saapuessa hoitoon tulee aina varmistaa hänen ajantasainen lääkelistansa sisältäen itsehoidon useampia informaatiolähteitä käyttäen Potilastietojärjestelmät, potilas, omaiset, aiempi hoitohenkilökunta, e-reseptit yms. Käyttääkö potilas lääkkeitä määräysten mukaisesti vai omin annoksin? à Hoitoon tulon perimmäinen syy saattaa löytyä lääkkeistä Väärä tai vanha lääkelista kertautuu seuraavissa hoitopaikoissa Hoitaja, osastofarmaseutti, lääkäri Toimintatapa kirjattu yksikön lääkehoitosuunnitelmaan à yhtenäinen toimintatapa 16
10.11.2014 Lääkemääräys ja lääketiedon kirjaaminen Suullinen / puhelimitse lääkemääräys (resepti) aina riski väärinymmärykselle Määräyksen vastaanottaminen: toistamalla lääkemääräys Varmistetaan, että hoitaja kuullut määräyksen oikein Varmistetaan, että potilas kuullut ja ymmärtänyt määräyksen oikein Lääkehoidossa tehtävät muutokset tulee kirjata yhtenäisesti potilastietoihin (perusteluineen) Riski: kirjallisen lääketiedon hajautuminen à päivitys ja tarkistus vain yhteen kirjauslähteeseen (potilastietojärjestelmä) Sähköiset päätöksenteon tuet Informaatiotietokannat Esim. Renbase, Fimean iäkkäiden tietokanta Potilastietojärjestelmiin integroitavat järjestelmät mm. interaktiohälytys, vasta-aihehälytys, varoitus liian suuren annoksen määräämisestä Sähköiset varoitukset eivät toimi ellei niihin reagoida Ongelmana myös useassa paikassa, ettei lääkehuoneissa ole pääsyä sähköisiin järjestelmiin 17
10.11.2014 Lääkkeiden säilytys ja jako Lääkekaapin tarkastus säännöllisesti, lääkkeiden käyttökelpoisuus Aseptiikka huomioidaan toimintatavoissa Lääkelistojen säännöllinen tulostus ja lääkehoidon tarkistus Varmistetaan ajantasaisuus Oikea lääke, muoto, vahvuus, antokerrat, aika; päällekkäisyydet Lääkkeenjaon työrauhan varmistus Ei läpikulkua, rajoitettu määrä henkilöitä Ei puhelimia! Lääkkeitä jaetaan hetkellä, jolloin jakajan vireystila on parhaimmillaan. Lääkelasien värit ja lääkkeiden antoajankohdat määritelty yhtenäiseksi organisaatiossa Koneellinen annosjakelu jos mahdollista Esimerkki: lääkkeenjaon kaksoistarkistus kahden hoitajan tekemänä Avustava sairaanhoitaja lukee potilastietojärjestelmästä jaettavan lääkkeen ja annosmäärän. Lääkkeen annosteleva sairaanhoitaja kuittaa jaettavan lääkkeen. Varmistetaan oikea lääke ja annosmäärä (verrat. lääkemääräykseen). Lääkkeen annosteleva sairaanhoitaja jakaa lääkkeen kuppiin ja sanoo ääneen lääkkeen nimen ja annosmäärän. Avustava sairaanhoitaja tarkistaa vielä uudestaan, että annos vastaa määräystä ja kuittaa "tarkistettu". Varmistetaan että lääke jaettiin oikein. Tällä tavalla voidaan samalla tehdä lääkkeenjaon kirjaamisen kaksoistarkastus sekä lääkkeenjaon kaksoistarkastus. 10.11.2014 Viite: Sairaanhoitajan käsikirja, Duodecim 2013 18
10.11.2014 Kaksoistarkistus Kaksoistarkastuksessa tulee kiinnittää huomiota tarkastuksen laatuun Kaksoistarkastuksen voi suorittaa eri tavoilla: Toinen hoitaja tarkistaa jaetut lääkkeen sen jälkeen kun toinen hoitaja on ne jakanut (ei vaadi kahta henkilöä läsnä yhtä aikaa, vie aikaa huomioiden molempien tekemä työ) Kaksi hoitajaa jakavat lääkkeet ja tekevät tarkistuksen (vaatii kaksi henkilöä samaan aikaan lääkkeenjakoon, vie vähän aikaa ja mahdollistaa varmistamisen tehokkaasti) 10.11.2014 Viite: Sairaanhoitajan käsikirja, Duodecim 2013 Bar coding Ulkomailla laajassa käytössä oleva tekninen viivakoodijärjestelmä, joka on joskus yhteydessä elektronisiin lääkekaappeihin Viivakoodin sisältävän potilasrannekkeen ja viivakoodin sisältävän lääkeannoksen avulla ohjelmisto ilmoittaa jos potilaalle ollaan antamassa lääkettä, joka ei kuulu hänelle 19
10.11.2014 Osastofarmasia Tehtävänkuva osastoittain vaihtelee lääkelogistiikkapainotteisesta kliiniseen farmasiaan (lääkehoidon arviointiin) painottuvaan, jossa farmasisti osa hoitotiimiä Vähimmillään tulisi sisältää lääkeinteraktioiden tarkastamisen, mieluiten lääkehoidon arviointitiedon tuottamisen lääkärin työn tueksi Lääkitystiedon keskittäminen Kun kirjallinen lääkitystieto hajautuu eri paikkoihin, on suuri riski ettei päivityksiä tehdä jokaiseen paikkaan Esim. paperinen lääkelista, IV-seinälista, lääkkeenjakotarjottimen lista Lääkitystieto tulisi mieluiten päivittää ja tarkistaa vain yhteen kirjauslähteeseen (potilastietojärjestelmä) 20
10.11.2014 Lääkkeen antaminen potilaalle Potilaan henkilöllisyys varmistetaan ennen lääkkeiden antoa Tunnistusranneke oltava käytössä koko lääkehoitoprosessin ajan Lääkkeiden oikeellisuus vrt. lääkelista Annos, vahvuus, ajankohta, antotapa, antoreitti Lääkkeitä ei jätetä pöydälle tmv. Lääkkeen antaja varmistaa, että potilas ottaa lääkkeet Potilaan informointi Kirjataan annetuksi Lääkehoidon seuranta ja arviointi Lääkehoidon (kirjattu) seuranta olennaista lääkevasteen arvioinnissa Vanhuksilla vuosiksi päälle jääviä lääkkeitä Lääkeitä, joista ei apua Lääkkeitä, joista haittaa (ja joiden haittaa joudutaan hoitamaan uudella lääkkellä) Kenellä vastuu seurannasta ja sen arvioinnista Esim. ikääntyminen vaikuttaa siihen että työikäisenä aloitettu lääkehoito ei sovellu enää samanlaisena eli myös pitkäaikaislääkkeiden seuranta tarpeen Iäkkäiden kokonaislääkitys tulisi arvioida uudelleen vähintään vuosittain 21
10.11.2014 Lääkitystiedon ajantasaistaminen kotiutus/siirtovaiheessa Potilaan lähtiessä tulee hänelle tehdä potilaskohtainen selkeä lääkehoitosuunnitelma sekä kotilääkelista ja informoida siinä tapahtuneista muutoksista potilasta, omaisia ja seuraavan yksikön hoitohenkilökuntaa Kirjallinen lääkelista potilaalle mukaan Tukena esim. kotiutuksen tarkistuslista Jatkohoidon informointi! Potilas lääkitysturvallisuuden varmistajana Potilaan huoli tulee aina ottaa vakavasti (esim. Nämä eivät näytä minun lääkkeiltäni ) Lääkehoitonsa tunteva potilas pystyy parhaiten varmistamaan omaa lääkitysturvallisuuttaan Potilaalla on oma vastuu olla tietoinen lääkityksestään ja vastata sen oikeanlaisesta toteuttamisesta sekä hoitavan henkilökunnan informoimisesta 22
10.11.2014 Putoamiset ja kaatumiset 10.11.2014 Hoitoympäristön turvallisuuden parantaminen Sänky mahdollisimman matalalla Soittokello lähellä Laitojen käyttö Liikkumisen apuvälineet lähellä ja lukittuina, säädetty potilaalle sopiviksi hoitotilojen tulee mahdollistaa myös rakenteellisesti potilaan auttamisen Lattiamateriaalit oikeita Valaistus hyvä, huomioidaan myös yöaika Kävelytuet käytävillä Potilaan vaatetuksen tulee mahdollistaa vapaa liikkuminen Potilastossujen käyttö 23
10.11.2014 Kaatumisriskin arviointi ja hallinta Potilaiden kaatumisriskin arviointi Potilaiden tulovaiheessa osastolle/hoitokotiin Riittävä henkilöstömitoitus; jos sh on 10 tai enemmän potilaita vastuulla -> potilailla on 3,9 kertainen mahdollisuus kaatua, 2 kertainen mahdollisuus pudota tuolista tai sängystä ja 2,2 kertainen mahdollisuus karata yksiköstä verrattuna tilanteeseen, jos sh on 9 tai vähemmän potilasta vastuullaan (Partanen ym. 2005) Myös yöllä Lisätietoa: Iäkkäiden kaatumisen ehkäisy. THL:n Opas 16/2012. Tampere 2012. Potilasturvallisuuskierrot (patient safety walkrounds) 10.11.2014 24
10.11.2014 Potilasturvallisuuskierrot Osallistuu ylemmät johtajat, eri ammattiryhmien edustajia, potilaita Säännöllisiä (1-4 krt/ kk) Auttaa johtajia saamaan käytännön työtä tekeviltä tietoa potilasturvallisuudesta, sen tasosta ja käytännön esimerkkejä joiden avulla he voivat tehdä suunnitelmia turvallisuuden parantamiseksi Henkilökunnan ja johdon ymmärrys toisiaan kohtaan lisääntyy kiertojen ansiosta Potilasturvallisuutta moniammatillisesti 10.11.2014 25
10.11.2014 moniammatillisuus? eri ammattikuntiin kuuluvien asiantuntijoiden työskentelyä yhdessä siten, että he jakavat osaamisensa, tietonsa ja vallan keskeistä yhteistyö tiimissä, joka jokainen osaa ja tietää tehtävänsä ja tietää muiden tiimin jäsenten tehtävät tiimin toiminnassa on selkeät ohjeistukset ja pelisäännöt viestintä tiimin jäsenten välillä on määritelty selkeästi 10.11.2014 Osaaminen oman tehtävänsä ja työroolinsa edellyttämä osaaminen potilasturvallisuusosaaminen yhteistyön taidot, tiimityö tehokkaan kommunikoinnin taidot 10.11.2014 26
10.11.2014 Tiimityön taidot onnistunut ja tehokas tiimityö ei synny itsestään rooli ja tehtävät tiimin jäsenenä on tiedettävä tiedettävä muiden tehtävät ja roolit yhteinen käsitys toiminnan tavoitteista ja toimintatavoista yhteinen jaettava tilannekuva avoimen ilmapiirin luominen, hierarkian madaltaminen palautteen antaminen ja saaminen 10.11.2014 Viestintä tiimissä turvallisuuskriittisissä toiminnoissa keskeisin toiminnan turvallisuuteen vaikuttava tekijä kommunikoinnin määrä korreloi turvallisuuteen liian vähäinen viestintä on turvallisuusriski, liika viestintä ei liittyy oleellisesti organisaation toiminta/turvallisuuskulttuuriin avoin viestintäilmapiiri vaikuttaa viestinnän määrään ja sisältöön 10.11.2014 27
10.11.2014 Viestintä tiimissä yksisuuntainen/kaksisuuntainen viestintä viestin lähettäjä - sisältö - viestin saaja turvallisuuskriittisessä toiminnassa oltava kaksisuuntaista = vastaanottaja kuittaa viestin viestinnän esteet rakenteelliset tekijät viestin sisällölliset tekijät vastaanottajaan liittyvät tekijät epäsuora viestintä vaarallista 10.11.2014 Viestintä tiimissä viestinnän kehittäminen tarkkuus ja selkeys ajoitus määrätietoisuus aktiivinen kuuntelu 10.11.2014 28
10.11.2014 Johtaminen ja yhteistyö sosiaalisia prosesseja, joilla pyritään ryhmän resurssien tehokkaaseen käyttöön yhteistyö: muiden huomioiminen, valmiuksien arviointi, tuki, avoin palaute johtaminen koordinointia suunnittelu ja ennakointi, priorisointi, ohjaaminen kaikki tietoisia toimintasuunnitelmasta ja tilanteesta estää väärinkäsityksiä 10.11.2014 Tilannetietoisuus tiimissä kaikki ovat tietoisia ympärillä tapahtuvista asioista tarkkailu, havainnointi työnjaon mukaisesti aktiivinen tiedon jakaminen tiimin kyky tunnistaa vaaratilanteita ennakoivat merkit ja tiedottaa niistä mitä asioita tulisi tarkkailla? kuka on vastuussa jonkin asian tarkkailusta? miten ja kenelle havainnoista tulisi tiedottaa? 10.11.2014 29
10.11.2014 Päätöksenteko tiimissä ennalta määritellyn työnjaon ja roolin mukaan päätöksenteko on analyyttinen prosessi ja perustuu tietoon; tietoa saadaan havainnoista ja viesteistä avoin viestintä tuo oleellista tietoa päätöksenteolle tiimissä luotava oikea ilmapiiri viestinnälle osallistetaan kaikki tiimin jäsenet havainnoimaan asioita rohkaistaan keskusteluun rohkaistaan havaintojen ja mielipiteiden esittämiseen rohkaistaan päätösten arviointiin 10.11.2014 - potilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen toimijoiden vuorovaikutuksessa syntyvänä muutosvoimana, joka edistää organisaatiossa vallitsevaa kykyä ja halua ymmärtää toimintaan liittyviä vaaroja ja vastata niihin 10.11.2014 30
10.11.2014 Kiitos! 10.11.2014 31
Tapahtui kerran näin opittiin
Vakavista vaaratapahtumista oppiminen Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille
Systeemilähtöinen turvallisuusanalyysi Tavoitteena prosessin poikkeamien taustalla olevien systeemitekijöiden löytäminen Tarjoaa johdonmukaisen mallin tapahtuman retrospektiiviseen tarkasteluun Perustuu Root Cause Analysis (RCA) metodologiaan (huomioiden että tapahtumiin ei ole yhtä syytä) Vastaa potilasturvallisuusstrategian vaatimukseen erillisestä menettelytavasta vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn
Miksi? Täydentää vapaaehtoiseen vaaratapahtumien raportointiin perustuvaa kehittämistä Strukturoitu analyysi takaa yleensä paremman tuloksen kuin epämuodollinen päättely tapahtuman syistä Henkilöstö kokee ennalta tiedossa olevan johdonmukaisen lähestymistavan tapahtumien selvittämiseen vähemmän uhkaavana kuin muodoltaan vaihtelevat menettelytavat Ennalta tiedossa oleva systeemitekijöihin kohdistuva analyysimenetelmä tukee avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin kehittämistä
Analyysin viitekehys Organisatoriset ulottuvuudet Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Piilevät taustatekijät Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen, perehdytys Ryhmän toiminta, yhteistyö Tiedonkulku, kommunikaatio Työmenetelmät, ohjeistus Potilas ja omaiset Poikkeamille altistavat tekijät Poikkeamat toiminnassa Inhimilliset virheet poikkeamat Suojaukset Varautuminen Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157
Analyysiprosessi Päätös selvityksen käynnistämisestä Selvitystyöryhmän valinta Esim. johtajaylilääkäri Kokoonpano tapahtuman mukaan Tiedonhankinta Tapahtumien kulun kuvaaminen Poikkeamien tunnistaminen Myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi Suositusten tekeminen ja toimintasuunnitelma Haastattelut, dokumentaatio, ym. Faktoihin perustuen Analyysin rajaaminen Vaatii toimintatavan lisäksi osaamista Tavoitteena pitkävaikutteinen muutos
Analyysin eteneminen Tapahtumien kulun kuvaaminen Kuvataan kronologisesti mitä tapahtui Ei etsitä syy-seuraus suhteita Ei spekuloida mitä ehkä tapahtui Ei täydennetä aukkoja ilman tietoa
Analyysin eteneminen Poikkeamien tunnistaminen Missä kohtaa asiat eivät menneet suunnitellusti? Missä kohtaa potilaan turvallisuus vaarantui? Missä kohtaa turvallisuuden hallinnan keinot olivat puutteelliset tai eivät toimineet tarkoitetulla tavalla?
Analyysin eteneminen
Analyysin eteneminen