Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä Keuhkoahtaumatauti hoi06040 Päivitetty 13.6.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa Keuhkoahtaumatauti hoi06040 arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keuhkoahtaumatauti Keskeinen sanoma Keuhkoahtaumataudin diagnostiikkaa tulee parantaa, ja siihen tulee liittää tupakasta vieroitus. Tupakoinnin lopettaminen ja liikunta ovat keskeinen osa hoitoa. Lääkehoidolla vähennetään oireita, kuten rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta, ja estetään pahenemisvaiheita. 2 Kohderyhmät ja tavoite Hoitosuositus on tarkoitettu perusterveydenhuoltoon, työterveyshuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Tavoitteena on parantaa keuhkoahtaumataudin diagnostiikkaa ja luoda yhtenäinen hoito- ja seurantakäytäntö. Määritelmiä Keuhkoahtaumatauti (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) on yleinen estettävissä oleva sairaus, jota tulee hoitaa. Sille ovat tyypillisiä etenevä ilmateiden ahtaus ja krooninen tulehdus, joka syntyy, kun ihminen hengittäessään altistuu haitallisille hiukkasille ja kaasuille [1]. Sairauteen vaikuttaa neljä osatekijää, joiden keskinäinen merkitys vaihtelee potilaittain: krooninen keuhkoputkitulehdus ilmateiden ahtauma keuhkolaajentuma eli emfyseema keuhkojen ulkopuoliset vaikutukset (liitännäissairaudet). Krooninen keuhkoputkitulehdus määritellään pitkäaikaiseksi limannousuksi, jota ilmenee vähintään kolmena kuukautena vuodessa ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena, kun taustalla ei ole muuta keuhkosairautta (esim. bronkiektasiatautia eli keuhkoputkien laajentumatautia). Krooninen keuhkoputkitulehdus voi edeltää keuhkoahtaumatautia. Kroonisessa keuhkoputkitulehduksessa (ilman ahtaumaa) spirometrian tulos on normaali. Keuhkoputkien ahtaumassa uloshengitysvirtaus on hidastunut paitsi hengitysteiden ahtauman myös keuhkolaajentumaan (emfyseemaan) liittyvän keuhkojen kimmovoimien pienenemisen vuoksi. Keuhkolaajentumassa eli emfyseemassa on kyse pysyvästä laajentumasta, joka on syntynyt terminaalisten ilmateiden jälkeisten keuhkon ilmatilojen lähinnä keuhkorakkula-alueen kudostuhon kautta. Keuhkoahtaumatautiin liittyy myös keuhkojen ulkopuolisia muutoksia, joiden Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
taustalla lienee systeeminen tulehdus [2]. Sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä, osteoporoosi, masennus ja keuhkosyöpä ovat keuhkoahtaumatautipotilailla yleisempiä kuin ikä- ja tupakointikaltaistetulla vertailuväestöllä [3]. Myös lihaskato ja laihtuminen ovat tyypillisiä. Taudin myötä potilaan liikkuminen vähenee, ja hän kokee terveydentilansa heikoksi [4]. Keuhkoahtaumataudissa voidaan pahenemisvaiheiden esiintymisen, kroonisen bronkiitin oireiden, obstruktion ja emfyseeman vaikeusasteen sekä samanaikaisen astman perusteella erottaa useita fenotyyppejä. Ennuste, taudin kulku ja hoidon valinta vaihtelevat fenotyypeittäin. Epidemiologia Terveys 2000 -tutkimuksessa keuhkoahtaumataudin esiintyvyys vuosina 2000 2001 oli miehillä 4,3 % ja naisilla 3,1 % [5]. Diagnoosi perustui spirometriassa todettuun obstruktioon FEV 1 /FVC < LLN (Lower Limit of Normal) -määritelmän mukaan. Keuhkoahtaumatautia oli eniten 65 74-vuotiailla miehillä (13 %). Helsinkiläisessä väestöotannassa vuonna 2006 keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli LLN-määritelmän mukaan 5,9 % ja GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) -määritelmän (FEV 1 /FVC < 0,7) mukaan 6,8 %. Keskivaikean keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli määritelmästä riippumatta 3,0 % ja vaikean 0,6 %. Tutkituista miehistä tupakoi tutkimusajankohtana 34 % ja naisista 25 %. Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys tupakoimattomilla oli 3 %, alle 20 askivuotta tupakoineilla 4 %, 20 29,9 askivuotta tupakoineilla 12 % ja 30 askivuotta tupakoineilla 27 % (LLNmääritelmä) [6]. Keuhkoahtaumataudin ikävakioitu esiintyvyys on pysynyt 1990-luvulta 2000-luvulle ennallaan [5, 7]. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen mukaan astman ja keuhkoahtaumataudin samanaikainen esiintyvyys pahenemisvaiheen takia vuodeosastolla hoidetuilla potilailla oli 16 % [8]. THL:n tilastojen mukaan Suomessa oli vuosina 2000 2009 yhteensä 101 000 hoitojaksoa keuhkoahtaumataudin takia. Seuranta-aikana keuhkoahtaumatautipotilailla oli keskimäärin 3,4 hoitojaksoa ja samanaikaisesti astmaa ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla hoitojaksojen määrä oli lähes kaksinkertainen (6,0) [9]. Keuhkoahtaumatauti oli Britanniassa vuonna 1990 viidenneksi yleisin kuolinsyy ja 2010 jo neljänneksi yleisin [10]. Miesten kuolleisuus keuhkoahtaumatautiin suureni Yhdysvalloissa vuosien 1982 1988 ja 2000 2010 välillä lähes kaikissa ikäryhmissä, vaikka tupakoinnin määrä oli otettu huomioon [11]. Syytä tähän ei tiedetä. Suomalaisessa sairaalan osastolla tai poliklinikalla hoidettujen keuhkoahtaumatautipotilaiden kohortissa kuolleisuus oli viiden vuoden seurannassa (2007 2011) 15,3 %. Tupakoinnin jatkaminen suurensi kuolleisuutta (12 % vs. 21 %) [12]. Tilastokeskuksen mukaan Suomessa kuoli vuonna 2012 keuhkoahtaumatautiin 1 044 henkeä, heistä 721 miehiä [8]. Suomessa kuolleisuus keuhkoahtaumatautiin on pysynyt ennallaan viime vuosina. Vaaratekijät Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein aiheuttaja. Tupakoinnin lopettaminen parantaa jo todetun taudin ennustetta [13 21] A. Tupakointi suurentaa kokonaiskuolleisuutta ja riskiä kuolla keuhkoahtaumatautiin. Riski on sitä suurempi, mitä enemmän askivuosia potilaalla on takanaan, ja tupakoinnin lopettaminen pienentää kuolleisuutta [11, 12, 22]. Mitä runsaampaa altistuminen tupakansavulle on, sitä suurempi myös keuhkoahtaumataudin vaara on. Keuhkoahtaumataudin yleisyys korreloi suoraan väestön tupakointitapoihin parinkymmenen vuoden viiveellä. Tupakointi on moniin muihin vaaratekijöihin, kuten atopiaan, pieneen syntymäpainoon ja keuhkoputkien lisääntyneeseen su- 3 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 pistumisherkkyyteen, verrattuna hallitseva vaaratekijä. Ympäristön tupakansavualtistus ilmeisesti suurentaa keuhkoahtaumataudin riskiä [23 29] B. Keuhkoahtaumataudin työperäiseksi syyosuudeksi arvioidaan noin 15 % [30]. Työperäinen altistuminen pölyille ja kaasuille tai huuruille on yhteydessä keuhkoahtaumataudin tavallista suurempaan ilmaantuvuuteen etenkin tupakoivilla [31 34]. Työperäisen altistumisen jatkuminen saattaa nopeuttaa keuhkoahtaumatautia sairastavan keuhkojen toiminnan huononemista [35]. Jos tupakoimattomalla tai korkeintaan 10 askivuotta tupakoineella keuhkoahtaumatautipotilaalla on takanaan pitkäkestoinen ja runsas työperäinen altistuminen orgaanisille pölyille, epäorgaanisille pölyille, kaasuille tai huuruille, keuhkoahtaumatautia voidaan epäillä työperäiseksi. Alfa 1 -antitrypsiinin puutos on harvinainen keuhkoahtaumataudin (etenkin emfyseemafenotyyppi) vaaratekijä etenkin tupakoitsijoilla [36 38] A. Se selittää noin 2 % keuhkoahtaumatautitapauksista [39]. Alfa 1 -antitrypsiinin pitoisuus tulee määrittää nuorilta (< 45 vuotta) tai lyhyen tupakointihistorian (< 20 askivuotta) keuhkoahtaumatautipotilailta [6]. Aiemmin todettu astma suurentaa keuhkoahtaumataudin esiintyvyyttä [5] ja ilmaantuvuutta [34]. Ehkäisy Tupakoinnin ehkäisy kaikin mahdollisin tavoin on erittäin vaikuttava keino keuhkoahtaumataudin vähentämiseksi. Tehokkailla tupakanvastaisilla toimilla keuhkoahtaumataudista voitaisiin tehdä harvinainen sairaus. Ks. lisätietoa Käypä hoito -suosituksesta Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Työperäistä pöly-, kaasu- ja huurualtistumista tulee välttää. Diagnostiikka Keuhkoahtaumataudin diagnoosi perustuu altistushistoriaan, oireisiin ja bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittavaan keuhkoputkien ahtaumaan (obstruktioon). Altistavien tekijöiden kartoittaminen Keuhkoahtaumataudin riskitekijöistä selvitetään tupakointi askivuosina, passiivinen tupakointi ja työperäinen altistuminen aiemmat hengitystieinfektiot ja astma suvun hengitystiesairaudet (astma, keuhkoahtaumatauti). Oireet Keuhkoahtaumataudin tyypillisiä oireita ovat hengenahdistus, yskä ja limannousu [1]. Keuhkoahtaumataudin diagnoosia ei voi tehdä pelkästään oireiden perusteella, sillä potilas voi olla oireeton ja toisaalta oireet voivat johtua muista sairauksista [40]. Tyypilliset oireet tupakalle tai muulle vaaratekijälle altistuneella potilaalla ovat kuitenkin aihe spirometriaan ja muihin diagnostisiin tutkimuksiin. Keuhkoahtaumatautipotilaan oireet ja pahenemisvaiheet tulee kartoittaa, sillä ne vaikuttavat hoidon valintaan [1]. Ajan myötä oireet yleensä pahenevat etenkin, jos potilas tupakoi. Pitkälle edenneen taudin oireita ovat hengenahdistus vähäisessä rasituksessa tai levossa, yskä, laihtuminen, väsymys ja toistuvat pahenemisvaiheet [41]. Potilaan tutkiminen Keuhkoahtaumataudin diagnoosia ei voi tehdä pelkästään kliinisten löydösten perusteella, mutta ne voivat antaa viitteitä keuhkoahtaumataudista ja sen vaikeusasteesta [1]. Keuhkojen auskultaatiossa saatetaan kuulla uloshengityksen vinkunaa, rahinoita tai hengitysäänen hiljentymistä, mutta auskultaatiolöydös voi olla myös normaali. Vaikeaan tautimuotoon liittyvät lepohengenahdistus, hengitystaajuuden suurene- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Keuhkoahtaumatautiin liittyvän obstruktion vaikeusasteen ja taudin kliinisen vaikeusasteen määrittäminen. OBSTRUKTION (FEV 1 /FVC < 0,7) VAIKEUSASTE (bronkodilataation jälkeen) KEUHKOAHTAUMATAUDIN KLIININEN VAIKEUSASTE Lievä FEV 1 80 % Hyvä elämänlaatu (esim. CAT-testi < 10 pistettä), ei toistuvia pahenemisvaiheita ja FEV 1 > 50 %. Keskivaikea Vaikea 50 % FEV 1 < 80 % 30 % FEV 1 < 50 % Jos jokin seuraavista: FEV 1 < 50 % aiemmin vähintään 2 pahenemisvaihetta vuodessa tai vähintään 1 sairaalahoitojakso keuhkoahtaumataudin vuoksi keuhkoahtaumataudin vuoksi selvästi heikentynyt elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT-testi 10 pistettä) Erittäin vaikea FEV 1 < 30 % Jos jokin seuraavista: FEV 1 < 30 % krooninen hengitysvajaus keuhkoahtaumataudin vuoksi hyvästä hoidosta huolimatta toistuvia pahenemisvaiheita, sairaalahoitojaksoja tai hyvin heikko elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT-testi 20 pistettä) minen, apuhengityslihasten käyttö, lihasmassan väheneminen ja sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkit. Keuhkojen toimintakokeet Keuhkoahtaumataudin diagnostiikassa spirometriaan liitetään aina bronkodilataatiokoe [42]. Uloshengityksen sekuntikapasiteetin alentunut suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin (FEV 1 /FVC)< 0,7 bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa sopii keuhkoahtaumatautiin [1]. Määritelmä aiheuttaa jonkin verran ylidiagnostiikkaa iäkkäillä [43, 44] ja mahdollisesti naisilla [45] sekä alidiagnostiikkaa alle 45-vuotiailla [44], mutta se on herkkä lääkärin kliinisesti varmistaman keuhkoahtaumataudin toteamisessa [46 48]. Määritelmän mukainen ahtauman aste on verrannollinen kuolleisuuteen [49]. Viitearvot voivat muuttua vuonna 2015 uuden viitearvoyhtälön tullessa käyttöön [50]. Merkitsevä bronkodilataatiovaste (12 % ja vähintään 200 ml:n suurenema sekuntikapasiteetissa) voidaan todeta keuhkoahtaumataudissa 25 50 %:lla potilaista (ks. kohta Erotusdiagnoosi). Obstruktion asteen luokittelu spirometrian perusteella esitetään TAULUKOSSA 1, [1]. Keuhkoahtaumataudin vaikeusasteen määrityksessä se on kuitenkin vain yksi osatekijä. Kuvantamistutkimukset Keuhkoahtaumatautidiagnoosia ei tehdä keuhkojen röntgenkuvauksen perusteella, mutta se kuuluu perustutkimuksiin, koska sen avulla voidaan yleensä sulkea pois muita hengitystieoireita aiheuttavia sairauksia, kuten keuhkosyöpä, tuberkuloosi, pneumoniat sekä sydänsairaudet ja keuhkopussin sairaudet. Lievässä keuhkoahtaumataudissa keuhkojen röntgenlöydös on melkein aina normaali. Edenneessä taudissa radiologiset löydökset, kuten laakeat palleakaaret, tippamainen sydänvarjo, niukentunut keuhkojen ääriosien verekkyys tai emfyseemabullat, viittaavat keuhkoahtaumatautiin. Tietokonetomografiaa ei tarvita rutiininomaisesti keuhkoahtaumataudin diagnoosimenetelmänä, mutta sitä käytetään eri- 5 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 koissairaanhoidossa tarpeen mukaan ongelmatapauksissa diagnoosin tarkentamiseksi, erotusdiagnostiikassa (poikkeava röntgenkuva) sekä leikkaushoidon (keuhkojen pienennys, keuhkonsiirto) arvioinnissa [51]. Laboratoriotutkimukset Keuhkoahtaumatautidiagnoosia ei voi asettaa laboratoriokokeiden perusteella [1]. Laboratoriotutkimuksia käytetään muiden tautien sulkemiseen pois, akuutin infektion toteamiseen ja akuuttitilanteen arvioon taudin pahenemisvaiheen yhteydessä. Poikkeuksellisen nuorilta (alle 45-vuotiaat) tai lyhyen tupakointihistorian (alle 20 askivuotta) keuhkoahtaumatautipotilailta kannattaa määrittää seerumin alfa 1 -antitrypsiinipitoisuus. Yskösten bakteeriviljelystä ei ole hyötyä taudin stabiilissa vaiheessa. Keuhkoahtaumataudin kokonaisvaltainen arvio Oireiden ja elämänlaadun kartoittamisessa voidaan käyttää kyselylomakkeita, kuten laaja-alaisempaa CAT (COPD Assessment Test) -testiä www.catestonline.org/images/ pdfs/finlandcatest.pdf tai hengenahdistusta kartoittavaa mmrc (modified Medical Research Council dyspnea scale) -testiä. Keuhkoahtaumataudin vaikeusasteeseen vaikuttavat spirometriassa todetun obstruktion lisäksi potilaan oireet, pahenemisvaiheet ja liitännäissairaudet. Keuhkojen ulkopuoliset muutokset, liitännäissairaudet, kuten sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä, osteoporoosi ja masennus, ovat yleisempiä kuin muilla samanikäisillä yhtä kauan tupakoineilla. Mahdollinen samanaikainen sepelvaltimotauti tai keuhkosyöpä voivat olla oireiden taustalla. Ravitsemustila, erityisesti laihtuminen, kartoitetaan. Suorituskykyä arvioidaan vähintään kysymällä potilaan arviota esimerkiksi siitä, kuinka hyvin hän kykenee nousemaan portaita tai kuinka pitkän matkan hän jaksaa kävellä. Tarvittaessa suorituskyky testataan tarkemmin esimerkiksi 6 minuutin kävelytestillä tai rasitusergometrilla. Erotusdiagnoosi Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat astma, krooninen keuhkoputkitulehdus, hengitystieinfektiot (myös tuberkuloosi), keuhkosyöpä, keuhkoparenkyymin sairaudet ja sydänsairaudet. Yleinen ongelma on erottaa toisistaan keuhkoahtaumatauti ja astma. Vaikka molempia hoidetaan osittain samoilla lääkkeillä, ne ovat kuitenkin etiologialtaan, perusmekanismeiltaan, taudinkulultaan ja ennusteeltaan erilaisia sairauksia. Keuhkoahtaumataudin ja astman samanaikainen esiintyminen on tavallista. Erityisesti tupakoivalla astmaatikolla hengitystietulehdus ja hoitovaste muuttuvat keuhkoahtaumataudin suuntaan. Eräitä keuhkoahtaumataudin ja astman eroja on esitetty Käypä hoito -suosituksen Astma taulukossa 2: Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja. Potilaalla voi olla molemmat sairaudet yhtä aikaa. Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta [1, 52]. Bronkodilataatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista [1], koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja toisaalta noin 25 50 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste [53 55]. Glukokortikoidihoitokoe (kortisonihoitokoe) ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista [56], koska myös keuhkoahtaumatautipotilaista huomattava osa hyötyy glukokortikoidista [57] ja toisaalta jotkut astmapotilaat eivät juuri reagoi pelkkään glukokortikoidihoitoon [58]. Koska keuhkoahtaumataudissa vaste suun kautta otettavalle kortisonille ei ennusta vastetta inhaloitavalle glukokortikoidille [59, 60], kannattaa mahdollinen gluko- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
kortikoidihoitokoe tehdä keskisuurella (tai suurella) annoksella inhaloitavaa glukortikoidia (4 )8 viikon ajan. Jos glukokortikoidihoito normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti. Jos taas keuhkofunktio ei parane tai se paranee vain vähän eikä normalisoidu, kyseessä on todennäköisemmin keuhkoahtaumatauti kuin astma. Jos potilas hyötyy inhaloitavasta kortisonihoidosta, sitä kannattaa jatkaa diagnoosista riippumatta. Seulonta Pitkään tupakoineiden osalta suositellaan, että keuhkoahtaumataudin mahdollisuus huomioidaan terveydenhuoltokäyntien yhteydessä teettämällä spirometriatutkimus, vaikka näyttö spirometriaseulonnan hyödystä on ristiriitaista [61 64] D. Kun seulontaan yhdistetään tehokas tupakasta vieroitus, seulonnasta saavutetaan paras hyöty. Kun tutkitaan vähintään 20 askivuotta tupakoineita yli 40-vuotiaita spirometrialla tai oirekyselyllä, voidaan todeta uusia keuhkoahtaumatautitapauksia, joista osa on vaikeaasteisia [65 71] A. Oirekyselyiden merkitys seulonnassa korostunee lähivuosina. Työssään merkitsevästi pölyille, kaasuille ja huuruille altistuville tehdään lain perusteella spirometriatutkimus 1 3 vuoden välein. Mikrospirometria on ilmeisesti luotettava keuhkoahtaumataudin seulonnassa [72 74] B. Hoidon tavoitteet Keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteina ovat oireiden ja elämänlaadun paraneminen taudin etenemisen hidastuminen pahenemisvaiheiden ehkäiseminen kuolleisuuden pieneneminen. Kokonaisvaltainen hoito Lääkkeettömään hoitoon kuuluvat tupakasta vieroitus, liikkumiseen kannustaminen ja liikunnallinen kuntoutus. Tehokas tupakasta vieroitus on keskeinen osa keuhkoahtaumataudin pitkäaikaishoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Riski fyysiseen inaktiivisuuteen ja sen seurauksena huonokuntoisuuteen on keuhkoahtaumatautipotilailla suuri, joten heitä tulee kannustaa liikkumaan. Keuhkoahtaumatautipotilailla fyysinen aktiivisuus on vähentynyt [75] A. Liikunnallinen aktiivisuus pienentää kuolleisuutta ja vähentää sairaalahoitoja. Fyysinen inaktiivisuus taas ennustaa suurempaa kuolleisuutta [76, 77] A. Omahoito Toistuvista pahenemisvaiheista kärsivien potilaiden osalta omahoito-käsitettä on käytetty tilanteissa, joissa potilaita ohjataan tunnistamaan pahenemisvaihe ja aloittamaan lääkitys itse valmiiksi varalle kirjoitettujen kortisoni- ja antibioottireseptien avulla. Osalle potilaista omahoito sopii hyvin, mutta heikentyvän voinnin taustalla voi olla myös muita syitä, jotka jäävät tällöin toteamatta. Näyttö siitä, että omahoidon avulla voitaisiin vähentää sairaalahoitopäiviä, puuttuu vielä. Omahoito-ohjelma ei lyhentänyt aikaa seuraavaan pahenemisvaiheen sairaalahoitoon eikä kuolleisuutta, mutta siitä oli valikoiduilla potilailla hyötyä [78]. Puhelimitse annettu ohjaus ei vähentänyt sairaalahoitojaksoja eikä sairaalahoidon kustannuksia [79]. Liikunnallinen kuntoutus Fyysinen inaktiivisuus mahdollisena huonomman ennusteen riskitekijänä tulisi selvittää jokaisen keuhkoahtaumatautipotilaan osalta, ja siihen tulisi puuttua neuvonnalla, ohjauksella ja tarvittaessa tarjoamalla liikunnallista kuntoutusta. Liikunnallinen kuntoutus vähentää merkittävästi hengenahdistusta ja voimattomuutta, lieventää depressiota ja ahdistuneisuutta, parantaa fyysistä suorituskykyä ja pienentää sairaalahoitoon joutumisen ja 7 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 kuoleman riskiä. Liikunnallinen kuntoutus on ilmeisesti hyödyksi myös lievässä keuhkoahtaumataudissa, jos potilaan suorituskyky on heikentynyt [80] B. Keuhkoahtaumatautipotilaan kuntoutuksen tulee perustua tavoitteelliseen liikuntaharjoitteluun ja tähdätä pysyvästi aktiivisempaan elämäntapaan. Liikunnallinen kuntoutus parantaa keuhkoahtaumatautipotilaan suorituskykyä ja vähentää oireita sekä pahenemisvaiheita [81, 82] A. Liikuntaharjoitteluun perustuvaan kuntoutukseen tulee ohjata potilaat, joilla asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta on jatkuvasti oireita tai jotka kärsivät suorituskyvyn heikkenemisestä tai liikkuvat vähän. Liikunnallinen kuntoutus on mielekkäintä järjestää ryhmämuotoisena avokuntoutuksena [82]. Vain poikkeustilanteissa se kannattaa järjestää potilaan kotona tai laitoksessa. Liikunnallisen keuhkokuntoutuksen tulee sisältää ohjattua monipuolista liikuntaharjoittelua, esimerkiksi kuntosaliharjoittelua, ryhmävoimistelua tai vesiliikuntaa, kaikkiaan 45 90 minuuttia kolmesti viikossa ja vähintään kahdesti ohjattuna. Kuntoutusjakson tulee kestää 6 12 viikkoa, ja kuntoutujien yksilölliset mieltymykset tulee pyrkiä huomioimaan. Kova harjoittelu tuo enemmän tulosta, mutta se myös lisää keskeytyksiä. Sopiva harjoittelutaso on 60 80 % oireen rajoittamasta suoritustasosta. Harjoittelun tulee sisältää lihaskuntoa parantavia harjoituksia ja kestävyysharjoittelua. Potilasopetusta ja ohjausta on hyvä tarjota kuntoutuskurssin osana. Liikunnallisen keuhkokuntoutuksen tulokset tulee mitata vähintään suorituskykytestillä ja oirekyselyllä mutta mielellään myös elämänlaatukyselyn avulla. Tavoitteena ovat pysyvät liikuntatottumukset ja aktiivisempi elämä. (Käytännön ohje liikunnallisen keuhkokuntoutuksen järjestämisestä ks. Keuhkosairaudet Diagnostiikka ja hoito -oppikirja) [83]. Toistuvat pahenemisvaiheet invalidisoivat potilasta nopeasti. Liikunnallinen kuntoutus myös heti keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen on turvallista ja pienentää uuden sairaalahoidon ja kuoleman riskiä [84, 85] A. Liikunnallista keuhkokuntoutusta tulisi tarjota toistuvista pahenemisvaiheista kärsiville. Rasitushypoksemian korjaaminen rasituksenaikaisella happilisällä saattaa parantaa yksittäisen harjoitussuorituksen tulosta silloinkin, kun pysyvää happihoitokriteerit täyttävää hypoksemiaa eli valtimoveren hapenpuutetta ei ole kehittynyt, mutta tutkimusnäyttöä rasituksenaikaisen happilisän hyödystä pidemmällä aikavälillä ei ole [86] C. Potilasohjaus, perheenjäsenten neuvonta ja potilaan psykososiaalinen tukeminen on katsottu oleelliseksi osaksi keuhkoahtaumatautipotilaiden kuntoutusta, mutta näyttö niiden itsenäisestä vaikutuksesta kuntoutuksen tulokseen on melko vähäinen [87] C, [88]. Ravitsemustilan huomioiminen Sairaalaan tai kuntoutuslaitokseen joutuneista vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavista 25 % kärsii aliravitsemuksesta ja katabolisesta aineenvaihdunnasta. Huono ravitsemustila lisää akuutin hengitysvajauksen vaaraa ja ennustaa respiraattorihoidon tarvetta. Erityisruokavaliosta ei kuitenkaan ole hyötyä [89]. Anabolisesti vaikuttavilla lääkeaineilla voidaan lisätä potilaiden lihasmassaa, mutta näyttöä niiden vaikutuksesta suorituskykyyn tai ennusteeseen ei ole. Jos keuhkoahtaumatautipotilaan BMI (Body Mass Index) on alle 21, kyseessä on jo aliravitsemustila. Normaalipainoisen tai hoikan potilaan tahaton yli 10 %:n laihtuminen viimeisen puolen vuoden aikana voi olla merkki energian riittämättömästä saannista tai hengityslihasten lisääntyneen hapenkulutuksen aiheuttamasta lisääntyneestä energiankulutuksesta. Aliravittujen keuhkoahtaumatautipotilaiden paino ilmei- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
sesti nousee kalori- ja proteiinipitoisten ja useimmiten myös hivenaineita ja vitamiineja sisältävien lisäravinteiden avulla, ja niiden käyttöä voi harkita, ellei ravitsemusta muutoin saada korjatuksi [90] B. Merkittävästi keskivartalolihavien keuhkoahtaumatautipotilaiden on syytä laihduttaa. Rokotukset Yli 65-vuotiailla influenssarokotuksen on todettu yleisesti estävän keuhkokuumeita, sairaalahoitoja ja kuolemia 50 68 %. Suuri osa keuhkoahtaumatautipotilaista kuuluu juuri tähän ikäryhmään. Influenssarokote vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita [91] A. Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan kaikille keuhkoahtaumatautia sairastaville. Pneumokokkirokote ilmeisesti vähentää pneumokokin aiheuttamia keuhkokuumeita keuhkoahtaumatautipotilailla [92 94] B. Pneumokokkirokotusta suositellaan keuhkoahtaumatautipotilaille. Keuhkoahtaumataudin lääkehoito Säännöllisen pitkäaikaisen lääkehoidon periaatteet Lääkehoidon tarkoituksena on vähentää potilaan oireita ja pahenemisvaiheiden ilmaantuvuutta. Tietyn lääkeaineen käytön peruste voi olla kumpi tahansa tavoitteista tai molemmat tavoitteet yhdessä, ja lääkityksen jatkamista tai lopettamista arvioidaan sen mukaan, minkä tavoitteen täyttymistä tavoitellaan (KUVA 1). Jos jokin lääke on aloitettu potilaalle molempien tavoitteiden saavuttamiseksi, päätös sen jatkamisesta tehdään pahenemisvaiheiden vähentämistavoitteen mukaisesti. Keuhkofunktion korjaantumattomuus tai oireiden vähenemättömyys lääkehoidon aikana ei tarkoita, ettei lääke voisi vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita. Keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävät inhaloitavat lääkeaineryhmät ja lääkeaineet luetellaan taulukossa 2 suosituksen sähköisessä versiossa www.käypähoito.fi. Tupakoinnin lopettamisen, liikunnan ja lääkkeiden vaikutuksia kuvataan taulukossa 3 suosituksen sähköisessä versiossa www. käypähoito.fi ja tavallisimpia lääkkeiden käyttöön liittyviä näkökohtia ja haittavaikutuksia kohdassa Keuhkoahtaumataudin pitkäaikaisessa hoidossa käytettävät lääkkeet. Keuhkoahtaumataudin lääkehoito ja sen valinta pohjautuvat potilaan yksilölliseen sairauden fenotyyppiin, oireiden määrään ja pahenemisvaiheriskiin, joka kuvataan kohdassa Keuhkoahtaumataudin fenotyypit ja niiden lääkehoito. Potilaiden luokittelu kolmeen ryhmään lääkehoidon pohjaksi esitetään KUVASSA 2. Fenotyyppi ja sen mukainen lääkehoito tulee arvioida uudelleen jokaisen seurantakäynnin yhteydessä (KUVA 2), koska fenotyyppi saattaa taudin edetessä muuttua (erityisesti pahenemisvaiheiden riskin osalta) [95]. Toistaiseksi minkään lääkehoidon ei ole varmasti osoitettu vaikuttavan taudin etenemiseen (vuotuinen FEV 1 :n lasku) tai kuolleisuuteen [14, 96 101], mutta viitteitä asiasta on julkaistu. Lääkkeiden yhdistämisen periaatteet kuvataan taulukossa 4 suosituksen sähköisessä versiossa www.käypähoito.fi, [102]. Tarvittaessa otettava lyhytvaikutteinen avaava lääke on tarpeellinen useimmille potilaille tilanteessa, jossa peruslääkityksenä on pitkävaikutteinen avaava tai niiden yhdistelmä. Tämän lääkehoitosuosituksen perusteista ja taustalla olevien kliinisten tutkimusten ominaisuuksista on kerätty selittävä osio sähköiseen tausta-aineistoon. Keuhkoahtaumataudin pitkäaikaisessa hoidossa käytettävät lääkkeet Keuhkoputkia avaavat lääkkeet Lääkeaineita, jotka avaavat keuhkoputkia pääosin vähentämällä hengitysteiden sileän lihaksen supistusta, kutsutaan avaaviksi lääkkeiksi. Ne yleensä parantavat sekuntikapasiteettia (FEV 1 ) tai muita spirometrialla mitattavia arvoja. Lisäksi ne yleensä paran- 9 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Pitkäaikaisella, säännöllisellä lääkityksellä on keuhkoahtaumataudissa kaksi erillistä tavoitetta, mutta samalla lääkityksellä saatetaan saavuttaa hyötyä molempien tavoitteiden osalta Tavoite 1: Keuhkoputkien avaaminen lyhyt- tai pitkäaikaisesti ja siten päivittäisten oireiden vähentäminen: SABA: fenoteroli, salbutamoli, terbutaliini SAMA: ipratropium LABA: formoteroli, indakateroli, salmeteroli LAMA: aklidinium, glykopyrronium, tiotropium. LABA + LAMA teofylliini (?) Tavoite 2: Keuhkoahtaumataudin tulevaisuudessa ilmaantuvien pahenemisvaiheiden vähentäminen: LAMA: tiotropium, aklidinium, glykopyrronium ICS + LABA LABA: salmeteroli, formoteroli, indakateroli LABA + LAMA roflumilasti Miten arvioin lääkityksen tehoa ja päätän lääkityksen lopettamisesta tai jatkamisesta? Arvioi ensin, onko kyseinen lääke käytössä tavoitteen 1 vai tavoitteen 2 vai molempien vuoksi. Jos lääke on käytössä molempien tavoitteiden saavuttamiseksi, päätös sen jatkamisesta tehdään tavoitteen 2 perusteiden mukaisesti. Tavoite 1: Lääkityksen jatkamista puoltaa vakavien haittavaikutuksien puuttumisen lisäksi jokin tai useita seuraavista: oireiden vähentyminen oirekyselyt, esim. CAT-testi rasituksensiedon parantuminen keuhkofunktiomittausten (esim. FEV 1, FVC tai PEF) parantuminen (mutta EI ole lääkkeen jatkamisen edellytys) Tavoite 2: Lääkityksen lopettamista puoltaa jokin seuraavista: vakavan haittavaikutuksen ilmaantuminen sellaisen lievän, mutta toistuvasti ilmaantuvan kiusallisen haittavaikutuksen ilmaantuminen (esim. suun ja nielun hiivainfektiot tai ripuli), joka häviää lääkityksen loputtua Huom. oireiden tai keuhkofunktion pysyminen samanlaisena ei ole peruste lopettaa lääkitystä! Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteet, niiden saavuttamiseksi käytössä olevat lääkkeet ja lääkityksen jatkamisen periaatteet. SABA = lyhytvaikutteinen β2-agonisti, SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi, LABA = pitkävaikutteinen β2-agonisti, LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi, ICS = inhaloitava glukokortikoidi, CAT = COPD Assessment Test, FEV1 = sekuntikapasiteetti, FVC = nopea vitaalikapasiteetti, PEF = uloshengityksen huippuvirtaus. 10 tavat keuhkojen tyhjentymistä ja vähentävät ansailmaa (dynaaminen hyperinflaatio tai restriktio) sekä levossa että rasituksessa [103]. Näitä vaikutuksia ei kuitenkaan välttämättä pysty ennustamaan sen perusteella, miten hyvin lääke parantaa FEV 1 -arvoa [104 107]. Keuhkoputkia avaavia lääkkeitä käytettäessä annoksen pienellä suurentamisella ei yleensä saada aikaiseksi kovin merkittävää keuhkoputkia avaavan tehon lisääntymistä [102, 108 110]. Haittavaikutukset yleensä riippuvat annoksesta. Inhaloidun - agonistin tai antikolinergin annoksen suurentaminen kymmenkertaiseksi, erityisesti kun se annetaan nebulisoituna, helpottaa subjektiivista hengenahdistustuntemusta akuuttitilanteissa, muttei välttämättä auta stabiilin taudin hoidossa [111, 112]. Avaavia lääkkeitä on sekä lyhytvaikutteisia (avaavan vaikutuksen kesto yleensä 3 6 tuntia) että pitkävaikutteisia (avaavan vaikutuksen kesto yleensä 12 24 tuntia). Avaavia lääkkeitä on kahta eri ryhmää, joilla on pääosin samankaltainen keuhkoputkia avaava vaikutus mutta erilainen solutason vaikutusmekanismi. Näitä ovat -agonistit ja muskariinireseptoreita (M1, M2 ja M3) salpaavat aineet (ns. antikolinergit) [113, 114]. Molemmissa lääkeaineryhmissä on sekä lyhytvaikutteisia, että pitkävaikutteisia valmisteita. Avaavia lääkkeitä annostellaan yleensä joko tarpeen mukaan akuuttien oireiden helpottamiseksi tai säännöllisesti oireiden ilmaantumisen estämiseksi. Useimmilla potilailla on järkevää olla äkillisten oireiden varalta tarvittaessa otettava lyhytvaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke, vaikka hänellä olisi säännöllisessä käytössä myös pitkävaikutteinen avaava lääke. Sen sijaan säännöllisen, suuriannoksisen, useasti päivässä annettavan lyhytvaikuttei- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Milloin on syytä epäillä keuhkoahtaumatautia (COPD)? spirometriassa bronkodilataation jälkeen FEV 1 /FVC < 0,7 riskitekijöitä: yli 10 askivuoden tupakointi (joskus pitkäaikainen pölyaltistus tai alfa 1 -antitrypsiinin puute) Keuhkoahtaumataudin oireita: yskä, liman nousu, hengenahdistus (rasituksessa), hengityksen vinkuna HUOM. osa potilaista on oireettomia Onko sittenkin Jos obstruktio poistuu kokonaan (FEV 1 /FVC 0,7) hoidolla (hengitettävä glukokortikoidi; voi lisätä kyseessa pitkävaikutteisen -agonistin), kyseessä ei ole keuhkoahtaumatauti. hoitamaton astma? Mieti, täyttyvätkö astman kriteerit. Tee keuhkoahtaumatautidiagnoosi, jos Kaikille kuuluva hoito Fenotyypistä riippuva hoito mahdollisesta hoitokokeesta huolimatta on obstruktio (bronkodil. jälkeen FEV 1/FVC < 0,7) ja on riittävä selitys keuhkoahtaumataudille (vähintään 10 askivuoden tupakointi, runsas pölyaltistus tai alfa 1 -antitrypsiini puute) ja taudin kuva sopii keuhkoahtaumatautiin (ei esim. pitkään hoitamaton astma). HUOM. potilaalla voi olla sekä keuhkoahtaumatauti että astma; ks. alla. tupakoinnin lopettaminen säännöllinen liikunta (tarvittaessa aluksi kuntoutusjakso) influenssarokote vuosittain, pneumokokkirokote Onko keuhkoahtauma-astmafenotyyppi? Onko suuri riski pahenemisvaiheisiin? Onko kyseessä keuhkoahtaumaastmafenotyyppi? Onko ollut edeltävänä vuonna vähintään 2 pahenemisvaihetta tai edeltävänä vuonna sairaalahoitoinen pahenemisvaihe tai onko FEV 1 < 50 %? Ei Ei Kyllä Kyllä ks. kriteerit Kyseessä on keuhkoahtaumaastmafenotyyppi, jos 2 pääkriteeriä tai 1 pää- ja 2 sivukriteeriä täyttyvät Pääkriteerit erittäin merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV 1 paranee 15 % ja 400 ml) ysköksen eosinofilia tai uloshengitysilman NO-pitoisuus yli 50 ppb aiempi astmaoireilu (alkanut alle 40-vuotiaana) Sivukriteerit suurentunut kokonais-ige atopia toistuvasti merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV 1 paranee 12 % ja 200 ml) PEF-seurannan astmalöydös Pieni pahenemisvaiheriski Suuri pahenemisvaiheriski keuhkoahtaumaastmafenotyyppi Vähäoireinen (CAT-testi <10) SABA ja/tai SAMA tarvittaessa Runsasoireinen (CAT-testi 10) LABA ja/tai LAMA säännöllisesti harkitse vaihtoehtoista diagnoosia, huomioi erityisesti sydänsairaudet (Teofylliini) Kokeile näitä (voi myös yhdistää) Arvioi hyödyt ja haitat kustakin: LAMA ICS + LABA LAMA + LABA roflumilasti (jos toistuvat pahenemisvaiheet, kroonisen bronkiitin oireet ja FEV 1 < 50 %) Lääkehoito yhdistelmä keuhkoahtaumataudin ja astman Käypä hoito -suosituksista Huomioi molemmat sairaudet. Yleensä lääkitys vähintään ICS + LABA tai ICS + LABA + LAMA Harkitse keuhkolääkärin konsultaatiota diagnoosi epäselvä hoidollinen erityisongelma työkykyongelma happihoito-arvio (levossa SpO 2 alle 90 % ja potilas lopettanut tupakoinnin) Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Keuhkoahtaumataudin diagnostiikka ja arviointi sekä fenotyypin ja hoidon määräytyminen. SABA = lyhytvaikutteinen β2-agonisti, SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi, LABA = pitkävaikutteinen β2-agonisti, LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi, ICS = inhaloitava glukokortikoidi, CAT= COPD Assessment Test, FEV1 = sekuntikapasiteetti. sen avaavan tai niiden yhdistelmän (nebulisoituna tms.) yhdistämisestä pitkävaikutteisiin avaaviin pitkäaikaishoidossa ei ole näyttöä [1, 115]. Tällainen yhdistelmä on myös syytä varata vain vaikeimpien potilaiden hoitoon, ja samalla on huolellisesti arvioitava pitkävaikutteisten avaavien tarve ja potilaan kyky ottaa ne oikein. 11 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Lyhyt- ja pitkävaikutteiset -agonistit (SABA, LABA) -agonistien pääasiallinen vaikutus on hengitysteiden sileän lihaksen supistustilan laukeaminen. Lyhytvaikutteisten -agonistien keuhkoputkia avaava vaikutus kestää yleensä 3 6 tuntia. Tarvittaessa tai säännöllisesti käytettävät lyhytvaikutteiset -agonistit vähentävät oireita ja parantavat keuhkofunktiota esimerkiksi FEV 1 - tai FVC-arvolla mitattuna [116]. Pitkävaikutteisten -agonistien keuhkoputkia avaava vaikutus kestää 12 (formoteroli ja salmeteroli) tai 24 tuntia (indakateroli, olodateroli, vilanteroli). Indakaterolin keuhkoputkia avaava vaikutus alkaa nopeammin kuin salmeterolin ja kestää pidempään kuin formoterolin tai salmeterolin [102]. Indakateroli parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia (mm. FEV 1 ), vähentää rasitukseen liittyvää hengenahdistusta ja parantaa elämänlaatua. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden vähentymisestä on toistaiseksi vasta alustavaa näyttöä [102, 117 119]. Sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) parantumisella tai elämänlaadulla mitattuna indakaterolin teho on vähintään yhtä hyvä tai jonkin verran parempi kuin formoterolin tai salmeterolin tai pitkävaikutteisen antikolinergin, tiotropiumin [117, 120]. -agonistit ovat yleisesti ottaen hyvin siedettyjä. Niiden tyypillisiä haittoja ovat tärinä, vapina, sydämen nopealyöntisyys ja sydämentykytys, joita on yleensä raportoitu < 1 %:lla tutkituista. Päänsärky, lihaskrampit ja verensokeri- ja kaliumpitoisuuden suureneminen ovat myös mahdollisia, joskin lumelääkettä saaneilla niitä esiintyy lähes samalla tavalla [121]. On esitetty, että sydämen -reseptoreiden aktivoiminen -agonistilla saattaa lisätä iskemiaa, sydämen vajaatoimintaa, rytmihäiriöitä ja äkkikuolemia. Tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa viitteitä rytmihäiriöiden lisääntymisestä tai sydänkuolleisuuden lisääntymisestä keuhkoahtaumatautipotilailla ei ole havaittu [121]. Tapaus-verrokkitutkimuksen perusteella [122] vaikeiden rytmihäiriöiden lisääntyminen on mahdollista, joten pitkävaikutteisten -agonistien käyttöön vaikeaa sydänsairautta sairastavilla tulee suhtautua harkitsevasti [121]. Pitkävaikutteisten -agonistien käyttö astman hoidossa ilman samanaikaista hoitavaa lääkitystä on kielletty (ks. Käypä hoito -suositus Astma), koska on näyttöä siitä, että astman hoito pelkällä pitkävaikutteisella -agonistilla suurentaa astmakuolleisuutta [123]. Keuhkoahtaumataudin hoidossa pitkävaikutteista -agonistia sen sijaan voidaan käyttää ainoana lääkkeenä. Keuhkoahtaumataudin hoidossa pitkävaikutteinen -agonisti ei tutkimusten mukaan suurenna kuolleisuutta [121]. Kohorttitutkimusten mukaan se saattaa jopa pienentää sitä [124, 125]. Lyhyt- ja pitkävaikutteiset antikolinergit (SAMA, LAMA) Antikolinergit salpaavat muskariinireseptoreita ja estävät siten asetyylikoliinin aiheuttaman keuhkoputkien sileän lihaksen supistumisen. Lyhytvaikutteisen antikolinergin (ipratropium) keuhkoputkia avaava vaikutus kestää yleensä jonkin verran pidempään (jopa noin 8 tuntia) kuin lyhytvaikutteisten -agonistien, mutta vastaavasti niiden vaikutus alkaa hieman hitaammin [113, 114]. Pitkävaikutteisten antikolinergien keuhkoputkia avaava vaikutus kestää noin 12 tuntia (aklidinium) tai noin 24 tuntia (glykopyrronium, tiotropium). Näistä lääkkeistä tiotropium on ollut kauimmin käytössä ja on laajimmin tutkittu. Tiotropium vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita, parantaa keuhkofunktiota ja elämänlaatua ja vähentää keuhkoahtaumataudin oireita [126] A. Sen sijaan se ei vaikuta taudin etenemiseen, kun mittarina käytetään vuosittaista FEV 1 :n alenemista [127]. Tiotropium on mahdollisesti salmeterolia tehokkaampi vähentämään keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita [128]. Aklidiniumin ja glykopyrroniumin keuh- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
koputkia avaava vaikutus alkaa nopeammin kuin tiotropiumin. Molempien on osoitettu avaavan keuhkoputkia, parantavan keuhkofunktiota ja elämänlaatua ja vähentävän kohtauslääkkeen tarvetta [129, 130], ja niiden teho on suunnilleen tiotropiumin kaltainen. Sekä aklidiniumin että glykopyrroniumin on vuoden mittaisissa tutkimuksissa havaittu vähentävän keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita [131, 132], mutta niillä ei toistaiseksi ole tehty tiotropiumilla tehtyjen tutkimusten kaltaisia [127, 128] yli vuoden tutkimuksia. Inhaloitavat antikolinergit ovat yleisesti hyvin siedettyjä, ja niiden haittavaikutukset ovat melko harvinaisia. Inhaloitavien antikolinergien tavallisia haittavaikutuksia ovat niiden muskariinireseptorien salpauksesta johtuvat haitat, tavallisimpana suun kuivuminen. Muita tyypillisiä haittavaikutuksia ovat näköhäiriöt, kurkun ärsytys, nuha, ummetus ja pahoinvointi. Muita mahdollisia ovat syketaajuuden kasvu, virtsaamisvaikeudet, virtsaumpi ja silmänpaineen nousu ja ahdaskulmaglaukooman paheneminen tai puhkeaminen [133]. Varsinkin lyhytvaikutteisen antikolinergin, ipratropiumin, osalta on raportoitu epäilyjä sydämeen kohdistuvien haittavaikutusten lisääntymisestä [133]. Pitkävaikutteisten antikolinergien osalta vastaavasta sydämeen kohdistuvien haittavaikutusten lisääntymisestä ei ole varmoja havaintoja [133]. Neljä vuotta kestäneessä UPLIFT-tutkimuksessa tiotropiumia saaneiden ryhmässä oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän sydämeen kohdistuvia vakavia haittavaikutuksia ja kokonaiskuolleisuus oli numeerisesti muttei tilastollisesti merkittävästi pienempi [127]. Äskettäin on esitetty epäily, että tiotropiumin annostelu Respimat -laitteella aiheuttaisi enemmän kuolemia kuin sen annostelu Handihaler -laitteella [133]. Suorassa, keskimäärin noin 2,3 vuotta kestäneessä vertailussa ei kuitenkaan havaittu eroa kuolleisuudessa, vakavissa sydämeen kohdistuvissa haittavaikutuksissa tai keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden ilmaantumisessa [134]. Keuhkoputkia avaavien lääkkeiden yhdistäminen Vaikutusmekanismiltaan tai vaikutusajaltaan erilaisia keuhkoputkia avaavia lääkkeitä voi melko vapaasti yhdistää (ks. taulukko 4 suosituksen sähköisestä versiosta www. käypähoito.fi), ja yhdistäminen saattaa lisätä keuhkoputkia avaavaa tehoa [135]. Esimerkiksi lyhytvaikutteisen antikolinergin yhdistäminen joko lyhyt- tai pitkävaikutteiseen -agonistiin parantaa FEV 1 -arvoa paremmin kuin kumpikaan lääke yksin [135, 136]. Lyhyt- tai pitkävaikutteisen -agonistin yhdistämistä pitkävaikutteiseen antikolinergiin voidaan kokeilla, jos yksittäinen lääke ei korjaa oireita riittävän tehokkaasti [135 137]. Tiotropiumin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmä parantaa ilmeisesti elämänlaatua ja keuhkofunktiota hieman paremmin kuin tiotropium yksin [137] B. Lyhyt- ja pitkävaikutteisen antikolinergin yhtäaikaista käyttöä ei suositella. Vaikka yhdistelmä saattaa parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia, se suurentaa haittavaikutusten, ainakin virtsaummen, riskiä [138]. Lyhytvaikutteisen -agonistin yhdistäminen pitkävaikutteiseen antikolinergiin tuottaa vähintään yhtä hyvän vasteen keuhkojen toimintakokeiden tuloksiin ilman antikolinergisten haittavaikutusten riskin suurenemista, joten pitkävaikutteisen antikolinergin rinnalla on suositeltavaa tarvittaessa käyttää lyhytvaikutteista - agonistia [138]. Inhaloitavat glukokortikoidit (ICS) Inhaloitavien glukokortikoidien teho ja haittavaikutukset astman hoidossa riippuvat annoksesta [139]. Inhaloitavien kortisonivalmisteiden tehon ja haittavaikutusten annosvasteisuutta keuhkoahtaumataudissa ei sen sijaan tunneta [140, 141]. Pitkäaikaistutkimuksissa on käytetty vain keskisuuria ja suuria inhaloitavien glukokortikoidien annoksia [140, 141]. Säännöllinen pitkäaikainen (> 6 kk) hoito inhaloitavalla glukokortikoidilla vähentää pahenemisvaiheita ja hidastaa elämänlaadun huononemista keuhkoahtaumatau- 13 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 dissa [141]. Vastetta inhaloidulle glukokortikoidille ei ole mahdollista ennustaa oraaliselle glukokortikoidille ( tablettikortisoni ) tulevan vasteen, bronkodilataatiokokeen tai hyperreaktiviteetin mittaamisen pohjalta [141]. Inhaloitavan glukokortikoidihoidon lopettaminen voi joillakin potilailla aiheuttaa pahenemisvaiheen ilmaantumisen [142]. Inhaloitava glukokortikoidi yksin ei vaikuta keuhkoahtaumatautikuolleisuuteen tai keuhkofunktion (FEV 1 ) huononemisnopeuteen [141]. Sen käytön haittapuolena ovat nielun hiivatulehdusten lisääntyminen ja äänen käheys. Lisäksi on havaintoja siitä, että keuhkokuumeet ovat inhaloivalla glukokortikoidilla hoidetuilla lisääntyneet [141]. Muun hoidon lisäksi annettavaa pitkäaikaista hoitoa inhaloitavalla glukokortikoidilla suositellaan vain potilaille, joilla on keuhkoahtaumatauti-astmafenotyyppi tai suuri pahenemisvaiheriski (vaikea tai erittäin vaikea keuhkoahtaumatauti (FEV 1 < 50 %) tai toistuvia pahenemisvaiheita [143]. Inhaloitavan glukokortikoidin pitkäaikaista käyttöä ainoana lääkkeenä keuhkoahtaumataudin hoidossa ei suositella, koska inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmä on tehokkaampi vähentämään pahenemisvaiheita ja mahdollisesti jopa pienentämään kuolleisuutta sekä parantamaan keuhkojen toimintaa ja elämänlaatua [144]. Inhaloitavan glukokortikoidin pitkäaikaista käyttöä keuhkoahtaumataudin hoidossa ei suositella nykyisten indikaatioiden ulkopuolella, koska pitkäaikainen hoito inhaloitavalla glukokortikoidilla saattaa suurentaa keuhkokuumeen [140, 141], osteoporoosin ja luunmurtumien riskiä [145]. Inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen yhdistelmä Inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmä vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja parantaa keuhkofunktiota ja elämänlaatua [146, 147] A. Inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmä on tehokkaampi kuin lumelääke tai sen osakomponentit yksin parantamaan keuhkofunktiota ja terveydentilaa ja vähentämään keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita [144, 146, 148, 149]. Suuressa prospektiivisessa tutkimuksessa ei havaittu, että yhdistelmävalmisteella olisi merkittävää vaikutusta kuolleisuuteen [150], mutta myöhemmin tehdyssä metaanalyysissa todettiin, että sen käyttö saattaa pienentää kuolleisuutta (Number Needed to Treat NNT = 36; 95 % CI 21;258), [146]. Yhdistelmävalmisteen käyttöön liittyvät olennaisesti sen molempien osakomponenttien eli inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin tyypilliset haittavaikutukset. Merkittävimpänä niistä pidetään suurentunutta keuhkokuumeen riskiä [143, 146]. Toistaiseksi on epävarmaa, liittyykö suurentunut keuhkokuumeen riski kaikkiin yhdistelmävalmisteisiin vai vain salmeterolin ja flutikasonin yhdistelmään [151]. Vaikka keuhkoahtaumatauti on yleisesti alidiagnosoitu ja -hoidettu sairaus [115], äskettäin on raportoitu, että erityisesti lievää tai keskivaikeaa (spirometrinen GOLD-luokitus) keuhkoahtaumatautia on ylihoidettu inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmävalmisteella, mikä aiheuttaa ylimääräisiä haittavaikutuksia ja kuluja [152]. Inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmän lisääminen tiotropiumin rinnalle parantaa keuhkofunktiota ja elämänlaatua ja saattaa edelleen vähentää pahenemisvaiheita [153 156], mutta lisää ja pidempiä tutkimuksia asiasta tarvitaan. Kolmen lääkkeen yhdistelmän kustannusvaikuttavuudesta pelkkään pitkävaikutteiseen antikolinergiin nähden on alustavaa näyttöä myös Suomesta [157]. Roflumilasti Roflumilasti vaimentaa keuhkoahtaumatautiin liittyvää tulehdusreaktiota estämäl- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
lä fosfodiesteraasi 4 (PDE4) -entsyymiä ja suurentamalla solunsisäisen syklisen adenosiinimonofosfaatin (camp) pitoisuutta [102]. Roflumilasti annostellaan kerran päivässä suun kautta tablettina. Vaikka se ei suoranaisesti ole bronkodilataattori, sillä on myös jonkin verran bronkodilatoivaa vaikutusta. Salmeterolia tai tiotropiumia saavilla potilailla sen on osoitettu parantavan FEV 1 - arvoa keskimäärin 50 80 ml [102, 158 160]. Roflumilasti vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja parantaa keuhkojen toimintaa, mutta sillä on merkittäviä haittavaikutuksia [158, 161] A. Roflumilasti vähentää keskivaikeita (systeemistä kortisonia vaativa) ja vaikeita (sairaalahoitoon tai kuolemaan johtava) keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita potilailla, joilla on vaikea keuhkoahtaumatauti (FEV 1 < 50 %), krooninen bronkiitti ja toistuvia pahenemisvaiheita pitkävaikutteisesta avaavasta lääkityksestä huolimatta [102, 158, 159]. Sen sijaan vaikutukset elämänlaatuun ja oireisiin ovat vähäisempiä [102, 158]. Tyypillisimmät roflumilastin haittavaikutukset ovat mahasuolikanavan oireet ja päänsärky. Myös painon putoaminen on tavallista, minkä vuoksi painoa tulee seurata [102, 158, 159]. Muut pitkäaikaisessa hoidossa käytettävät lääkkeet Oraalinen glukokortikoidi Oraalisella glukokortikoidilla ( tablettikortisoni ) tehtävää hoitokoetta ei ole suositeltavaa käyttää selvittämään, hyötyykö potilas inhaloitavasta glukokortikoidista tai muusta lääkehoidosta, koska vasteen oraaliselle glukokortikoidille ei tiedetä ennustavan vastetta muille lääkkeille [56 60]. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, ettei pahenemisvaiheita tulisi hoitaa kuuriluonteisesti oraalisella glukokortikoidilla tai ettei hankalasti oireilevaa potilasta voisi kokeilla hoitaa kuurilla oraalista glukokortikoidia. Vaikka suuriannoksinen ( 30 mg prednisolonia/vrk) oraalinen glukokortikoidi parantaa keuhkojen toimintaa lyhyellä aikavälillä, pitkäaikaisen, pienemmällä annoksella käytetyn hoidon pitkäaikaisista hyödyistä ei ole näyttöä [162]. Sen sijaan haittavaikutusten lisääntymisestä on viitteitä [162]. Oraalisen glukokortikoidin pitkäaikaiseen käyttöön keuhkoahtaumataudin hoidossa tulee suhtautua pidättyvästi, koska on viitteitä siitä, että se jopa huonontaa potilaan ennustetta [163]. Oraalisilla glukokortikoideilla on useita merkittäviä haittavaikutuksia. Yksi tärkeimmistä haittavaikutuksista keuhkoahtaumataudin hoidossa on steroidimyopatia, johon erittäin vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavilla liittyvät lihasheikkous, vähentynyt toimintakyky ja hengitysvajaus [164]. Säännöllisellä oraalisella glukokortikoidihoidolla on hyvin tunnettuja merkittäviä haittavaikutuksia, minkä vuoksi sen käytöstä keuhkoahtaumataudin pitkäaikaisessa hoidossa ei ole tutkimuksia [115]. Teofylliini Teofylliinin tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta sillä on havaittu olevan sekä keuhkoputkia avaavia, että tulehdusreaktiota rauhoittavia ominaisuuksia. Teofylliinin farmakokinetiikka vaihtelee huomattavasti yksilöittäin ja on altis lääkeaineiden yhteisvaikutuksille [165, 166], joten lääkkeen veripitoisuuksia tulee seurata ja annostelu sovittaa niiden mukaan. Lisäksi tiedot hitaasti vapautuvien teofylliiniyhdisteiden vaikutuksen kestosta puuttuvat [115]. Raportit teofylliinin vaikutuksista keuhkoahtaumataudissa ovat ristiriitaisia. Teofylliini ilmeisesti parantaa keuhkofunktiota keuhkoahtaumataudissa, mutta haittavaikutukset lisääntyvät [167 169] B. Teofylliini saattaa myös parantaa sisäänhengityslihasten toimintaa [165]. Teofylliinin vaikutus keuhkojen toimintaan ja oireisiin keuhkoahtaumataudissa on vähäisempi kuin pitkävaikutteisten -agonistien formoterolin tai salmeterolin [168, 170]. Teofylliinin lisääminen salmeterolin rinnalle paransi FEV 1 :tä ja vähensi hengenahdistusta pa- 15 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 remmin kuin pelkkä salmeteroli [170]. Pieni annos teofylliiniä (100 mg kahdesti päivässä) vähensi pahenemisvaiheita tilastollisesti merkitsevästi muttei parantanut bronkodilataattorin annon jälkeen mitattua keuhkojen toimintaa [169]. Teofylliinin terapeuttinen leveys on kapea ja laaja-alainen toksisuus on helposti ongelmana [115, 165, 166]. Tavallisimpia teofylliinihoidon haittoja ovat mahaärsytys, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, päänsärky, keskushermoston liiallinen aktivaatio (hermostuneisuus, tuskaisuus ja levottomuus) ja sydämen sähköisen järjestelmän stimulaatio (takykardia, rytmihäiriöt) ja lisääntynyt diureesi [113, 114, 171]. Tästä syystä teofylliinin käyttö on vähentynyt ja sitä suositellaan keuhkoahtaumataudin hoitoon vain lisälääkkeenä vaikeasti oireilevilla potilailla. Mikrobilääkkeet Kuusi tutkimusta (kestoltaan 3 12 kk) sisältäneen meta-analyysin mukaan makrolidien (erytromysiini, klaritromysiini, atsitromysiini) säännöllisellä käytöllä on saatu vähennetyksi keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita 37 % lumelääkitykseen nähden. Sairaalahoidot puolestaan vähenivät 21 % ja pahenemisvaiheista kärsivien potilaiden osuus pieneni 68 % [172]. Makrolidien laajamittaista käyttöä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden estämiseksi hillitsee pelko bakteerien makrolidi-resistenssin lisääntymisestä [172]. Liman eritykseen tai koostumukseen vaikuttavat lääkkeet (mukolyytit) Käytössä on useammalla eri mekanismilla toimivia mukolyyttejä [113, 114]. Mukolyyttien säännöllistä käyttöä keuhkoahtaumataudissa on selvitetty useissa tutkimuksissa, ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia [115, 173]. Mukolyytit ilmeisesti vähentävät keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ilman merkittäviä haittavaikutuksia, mutta eivät paranna keuhkojen toimintaa [173] B. Keuhkoahtaumataudin fenotyypit ja niiden lääkehoito Keuhkoahtaumataudin lääkehoito ja sen valinta pohjautuvat kunkin potilaan yksilölliseen sairauden fenotyyppiin, oireiden määrään ja pahenemisvaiheriskiin. Potilaiden luokittelu kolmeen ryhmään lääkehoidon pohjaksi esitetään KUVASSA 2. Fenotyyppi ja sen mukainen lääkehoito tulee arvioida uudelleen jokaisen seurantakäynnin yhteydessä (KUVA 2), koska fenotyyppi saattaa taudin edetessä muuttua (erityisesti pahenemisvaiheiden riskin osalta) [95]. Pieni pahenemisvaiheriski Potilaalla on keuhkoahtaumataudin fenotyyppi, johon ei liity toistuvia pahenemisvaiheita, eikä hänellä ole keuhkoahtaumatauti-astmafenotyyppiä. Potilaalla voi olla vähän (CAT-pisteet < 10 tai mmrc < 2 pistettä) tai paljon ( 10 CAT-pistettä tai 2 mmrc-pistettä) taudista johtuvia oireita ja elämänlaatuun tai toimintakykyyn liittyviä rajoituksia. Vähäoireisilla potilailla hoitoon käytetään ensisijaisesti lyhytvaikutteista avaavaa - agonistia tai antikolinergia. Ellei yksi lääke riitä, voidaan kokeilla lyhytvaikutteisen - agonistin ja antikolinergin yhdistelmää, joskin asiasta on vain vähän näyttöä [135]. Jos lyhytvaikutteinen avaava lääke ei riitä oireiden helpottamiseksi tai potilaalla on runsaasti oireita, voidaan kokeilla pitkävaikutteista avaavaa -agonistia tai antikolinergia. Runsasoireisilla potilailla pitkävaikutteiset avaavat lääkkeet ovat tehokkaampia kuin lyhytvaikutteiset avaavat lääkkeet, joten ne ovat suositeltava vaihtoehto [136, 174]. Kumpaakaan pitkävaikutteisten ryhmää (antikolinergi tai -agonisti) taas ei nykyisin voida asettaa etusijalle, vaan pitkäaikaiseen oireen lievitykseen valittava lääke tulee ensisijaisesti valita sen mukaan, millaista hyötyä potilas kokee lääkkeestä saavansa. Tiotropiumin ja pitkävaikutteisen - agonistin yhdistelmä parantaa ilmeisesti elämänlaatua ja keuhkofunktiota hie- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
man paremmin kuin tiotropium yksistään [137] B, [117]. Pitkävaikutteisten avaavien lääkkeiden (glykopyrronium ja indakateroli) kiinteä yhdistelmävalmiste näyttää parantavan keuhkojen toimintakokeiden tuloksia ja elämänlaatua paremmin kuin kumpikaan osakomponentti yksin [175, 176] B. Teofylliini voidaan yhdistää mainittuihin lääkkeisiin, mutta näyttö sen tehosta yksin tai yhdistelmähoidossa on vähäinen. Teofylliini ilmeisesti parantaa keuhkofunktiota keuhkoahtaumataudissa, mutta sillä on merkittäviä haittavaikutuksia [167 169] B. Jos potilas on runsasoireinen mutta hänen keuhkofunktionsa on korkeintaan keskivaikeasti alentunut (FEV 1 50 %), on syytä ottaa huomioon myös muun sairauden, erityisesti sydänsairauden tai keuhkosyövän, mahdollisuus [95, 177]. Suuri pahenemisvaiheriski Potilaalla on joko aikaisemman pahenemisvaihehistorian tai huonon keuhkofunktion perusteella pahenemisvaiheisiin liittyvä fenotyyppi. Lääkehoidon tavoitteena on oireiden helpottamisen lisäksi vähentää pahenemisvaiheita ja lievittää niiden vaikeutta. Ensisijainen hoitovaihtoehto: Kiinteä inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmävalmiste tai pitkävaikutteinen antikolinergi: * Inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmä vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja parantaa keuhkofunktiota ja elämänlaatua [146, 147] A. * Tiotropium vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita, parantaa keuhkofunktiota ja elämänlaatua ja vähentää keuhkoahtaumataudin oireita [126] A. * Näiden hoitovaihtoehtojen keskinäistä paremmuutta ei tiedetä [178]. Muut hoitovaihtoehdot: Kahden eri pitkävaikutteisen avaavan yhdistäminen: * Pitkävaikutteiset antikolinergit [126] ja pitkävaikutteiset -agonistit [179] vähentävät keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita, joskin pitkäaikaistutkimukset kahdesta eri inhalaattorista otettavan pitkävaikutteisen avaavan yhdistelmähoidosta ovat toistaiseksi vähäisiä [137, 117]. * Pitkävaikutteisten avaavien lääkkeiden kiinteä yhdistelmävalmiste (glykopyrronium ja indakateroli) näyttää parantavan keuhkojen toimintakokeiden tuloksia ja elämänlaatua paremmin kuin kumpikaan osakomponentti yksin [175, 176] B. Se saattaa myös vähentää pahenemisvaiheita paremmin kuin pelkkä pitkävaikutteinen antikolinergi [175] ja voi siten tulla kyseeseen. Roflumilasti: * Jos potilaalla on myös krooninen bronkiitti, huono keuhkofunktio (FEV 1 < 50 %) ja toistuvia pahenemisvaiheita, hoitoon voidaan liittää muun lääkityksen (ainakin pitkävaikutteisen avaavan) lisäksi myös roflumilastilääkitys. * Roflumilasti vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja parantaa keuhkojen toimintaa, mutta sillä on merkittäviä haittavaikutuksia [158, 161] A. Kolmoislääkitys: * Jos potilaalla on runsaasti oireita, voidaan harkita kolmen lääkkeen inhalaatiosteroidin, pitkävaikutteisen -agonistin ja pitkävaikutteisen antikolinergin yhdistämistä. Näyttö hoidon tehosta perustuu ensisijaisesti lyhyisiin tutkimuksiin [153 156]. Inhaloitava glukokortikoidi ja pitkävaikutteinen antikolinergi: * Hoitomallista ei ole vahvaa näyttöä, mutta näytön puuttuminen johtunee enemmän lääketeollisuuden kiinnostuksen puutteesta kuin siitä, ettei hoitomalli olisi järkevä [115]. Pitkävaikutteinen -agonisti: * Pitkävaikutteinen -agonisti (formo- 17 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 teroli tai salmeteroli) vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja keuhkoahtaumataudista johtuvia sairaalahoitoja ja parantaa keuhkojen toimintaa [150, 179] A, [180]. Molemmat lääkkeet myös merkittävästi parantavat elämänlaatua ja vähentävät kohtauslääkkeen tarvetta mutteivät vaikuta keuhkoahtaumatautikuolleisuuteen tai keuhkofunktion huononemisnopeuteen [150, 179]. * Pelkkää pitkävaikutteista -agonistia ei kuitenkaan suositella ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi pahenemisvaiheiden estoon, koska tutkimuksia ei ole tehty pahenemisvaiheille herkillä potilasryhmillä [179] ja koska sekä inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen -agonistin yhdistelmän [146] että pelkän pitkävaikutteisen antikolinergin [126] tehosta tässä indikaatiossa on hyvä näyttö. Teofylliini: * Teofylliini voidaan yhdistää inhalaatiosteroidiin tai pitkävaikutteisiin avaaviin, mutta näyttö sen tehosta pahenemisvaiheiden vähenemisessä yksin tai yhdistelmähoidossa on hyvin vähäinen [169]. Mikrobilääkkeet: * Säännöllinen makrolidien (erytromysiini, klaritromysiini, atsitromysiini) käyttö vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita, mutta niiden laajamittaista käyttöä hillitsee pelko resistenssin lisääntymisestä [172]. Pitkäkestoinen hoito mikrobilääkkeillä tuleekin rajata vain erittäin vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastaviin, jotka kärsivät toistuvista pahenemisvaiheista ja ovat toistuvasti joutuneet sairaalahoitoon niiden vuoksi, vaikka heidän tautiaan on muutoin hoidettu asianmukaisesti ja kattavasti [140]. Tällaisen hoidon aloittaminen edellyttää aina keuhkolääkärin huolellista arviota ja seurantaa. Limaneritykseen tai koostumukseen vaikuttavat lääkeaineet (mukolyytit): * Mukolyytit ilmeisesti vähentävät keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ilman merkittäviä haittavaikutuksia, mutta eivät paranna keuhkojen toimintaa [173] B. Mukolyyttien pitkäaikaista säännöllistä käyttöä keuhkoahtaumataudin pitkäaikaishoidossa ei suositella, mutta jotkut hankalasta viskoosin liman erityksestä kärsivät kroonista bronkiittia sairastavat saattavat hyötyä niistä [173]. Toistaiseksi ei kyetä antamaan selkeää ohjetta siitä, mikä valmiste tulisi valita, millaisille potilaille se tulisi valita ja kuinka kauan hoidon tulisi kestää. Keuhkoahtaumatauti ja astma Potilaalla on keuhkoahtaumataudin fenotyyppi, jossa tautiin liittyy sekä keuhkoahtaumataudin että astman piirteitä (KUVA 2). Tähän ryhmään kuuluvat potilaat on suljettu pois useimmista keuhkoahtaumataudin tai astman lääkehoitoa käsittelevistä tutkimuksista [181 183]. Näyttöön perustuvaa suositusta lääkehoidosta on siten vaikea antaa eikä ole olemassa myöskään yleisesti hyväksyttyjä kriteereitä tämän fenotyypin tunnistamiseen [181, 184]. Inhalaatiosteroidia käyttävillä potilailla, joilla oli sekä astma että keuhkoahtaumatauti, tiotropium paransi keuhkojen toimintakokeiden tuloksia ja vähensi kohtauslääkkeen tarvetta [185]. Hoidon tulee kattaa molemmat sairaudet, ja yleensä lääkehoito sisältää vähintään inhaloitavan steroidin, johon yleensä lisätään pitkävaikutteinen avaava lääke (ks. Käypä hoito-suositus Astma). Inhalaatiolaitteen valinta Huomattava osa potilaista ei osaa käyttää inhalaattoriaan oikein [186], joten sen käyttöä on tärkeää opettaa lääkitystä aloitettaessa ja seurantakäynneillä. Jauheinhalaattorin käyttö ei vaadi potilaalta laitteen laukaisun ja sisäänhengityksen koordinointia, mutta se vaatii riittävän sisäänhengitysvoiman ja -nopeuden. Ponnekaasuaerosolin käyttö ei vaadi suur- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
ta sisäänhengitysnopeutta, mutta potilaan pitää osata koordinoida laitteen laukaisu sisäänhengityksen alkuun. Tilanjatkeen käyttö ponnekaasuaerosolien kanssa vähentää koordinaation tarvetta ja osalla laitteista vähentää suuhun ja nieluun jäävien suurien lääkepisaroiden määrää [187]. Vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavilla sisäänhengitysnopeus ei aina riitä jauheinhalaattorin käyttöön [188]. Tällöin tulisi käyttää ponnekaasuaerosolia. Koordinaatio-ongelmien vuoksi tarvitaan usein myös tilanjatke ja tarvittaessa maski ja avustaja. Sopivan inhalaattorin valinnan periaatteet esitetään taulukossa 5 suosituksen sähköisessä versiossa www.käypähoito.fi. Kotihappihoito Vaikealle keuhkoahtaumataudille on tyypillistä keuhkojen toiminnan ja hemodynamiikan vähittäinen huononeminen. Lopulta seurauksena saattaa olla valtimoveren happikyllästeisyyden pysyvä väheneminen ja sen seurauksena kudosten hapenpuute. Krooniseen hypoksemiaan voivat liittyä muun muassa keuhkovaltimopaineen suureneminen, sekundaarinen polysytemia, neuropsykologisten toimintojen heikkeneminen ja erityisesti yöllä esiintyvät sydämen rytmihäiriöt. Kotihappihoito ilmeisesti pienentää kuolleisuutta keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on vaikea hypoksemia [190 192] B. Yöllä annettava pienivirtauksinen happihoito vähentää valikoiduilla hypokseemisilla potilailla merkitsevästi keuhkoahtaumataudin aiheuttamaa kuolleisuutta, mutta paras vaikutus kuolleisuuteen saadaan ympärivuorokautisella (20 24 h/vrk) happihoidolla. Kotihappihoidosta ei ole ilmeisesti apua kuolleisuuden pienentämiseen lievässä tai keskivaikeassa hypoksemiassa [193, 194] B. Rasituksenaikainen tai lyhytaikainen oireenmukainen happilisä ei ilmeisesti lievitä merkittävästi hengenahdistusoiretta keuhkoahtaumataudissa potilaalla, jolla pitkäaikaishappihoidon kriteerit eivät täyty [195 200] B. Pysyvässä happihoidossa olevat potilaat saattavat hyötyä rasituksessa käytettävästä, mukana kannettavasta happilisästä [201 203] B. Kotihappihoidon aloittamisen kriteerit Potilaan tulee olla tupakoimaton ja riittävän yhteistyökykyinen. Potilaalla täytyy olla krooninen pitkälle edennyt keuhkosairaus. Lisäksi valtimoveren happiosapaineen tulee kahdessa erillisessä vähintään kolmen viikon välein otetussa näytteessä olla alle 7,3 kpa, kun potilas hengittää huoneilmaa ja on stabiilissa vaiheessa. Kriteeri täyttyy myös, jos happiosapaine on 7,3 8,0 kpa ja jokin seuraavista lisäkriteereistä täyttyy: merkkejä kohonneesta keuhkovaltimopaineesta, esimerkiksi turvotuksia sekundaarinen polysytemia (hematokriitti yli 55 %) oksimetrian avulla todettu ja happihoidolla korjautuva merkittävä yöunen aikainen hypoksemia, joka ei johdu samanaikaisesta uniapneataudista merkittävät neuropsykologiset oireet, jotka korjautuvat happihoidolla. happihoidolla saavutettu toivottu vaste (PaO 2 yli 8,0 kpa) ilman haitalliseksi katsottavaa valtimoveren hiilidioksidiosapaineen nousua. Happihoito toteutetaan sairaalan apuvälineyksiköstä lainattavalla happirikastimella ja kodin ulkopuolella happipullojen avulla. Kalliimpi vaihtoehto on nestehappi (kotisäiliö ja täytettävä kannettava säiliö). Nestehappi ja happipullot määrätään reseptillä. Potilas tilaa hapen kaasujen toimittajalta (www.linde-healthcare.fi, www.woikoski.fi) ja saa hapesta ja laitteiden vuokrasta sairausvakuutuksen peruskorvauksen. Kuntoutusohjaaja toimii asiantuntijana happihoidon aloituksessa, ohjauksessa ja kotiseurannassa. Happihoidon käyttämättömyys tai tupakointi happihoidon aikana on aihe kotihappihoidon lopettamiseen ja tämä tulee kirjata sairauskertomukseen. 19 Keuhkoahtaumatauti hoi06040
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Noninvasiivinen ventilaatio stabiilissa keuhkoahtaumataudissa Yönaikainen noninvasiivinen ventilaatio (NIV) stabiilissa keuhkoahtaumataudissa ei hyperkapnisilla potilailla todennäköisesti vähennä pahenemisvaiheita tai sairaalahoidon tarvetta eikä paranna kaasujenvaihtoa, rasituksensietokykyä, elämän laatua, hengityslihasvoimaa tai unen tehokkuutta, mutta se saattaa vähentää kuolleisuutta [196, 197, 204 210] C. Jos keuhkoahtaumatautipotilaalla on adekvaatin hoidon aikana krooninen hyperkapnia ja toistuvia pahenemisvaiheita, joiden aikana hän tarvitsee noninvasiivista tai invasiivista ventilaatiota, tai voimakas hyperkapnia happihoidon aikana ja oireita yöllisestä hypoventilaatiosta, yöllistä noninvasiivista ventilaatiota voidaan harkita (joko happihoidon kera tai ilman). Potilailla, joilla on sekä keuhkoahtaumatauti että obstruktiivinen uniapnea, CPAP-hoito pienentää kuolleisuutta ja sairaalahoidon tarvetta [211]. Laitteen käyttämättömyys on aihe laitehoidon lopettamiseen ja tämä tulee kirjata sairauskertomukseen. Keuhkoahtaumataudin kirurginen hoito Keuhkonsiirron ensisijaisena tavoitteena on aina elinajan piteneminen. Tässä suhteessa keuhkonsiirtotoiminnan parhaat tulokset saavutetaan muissa sairauksissa kuin keuhkoahtaumataudissa. Pitkä tupakointihistoria aiheuttaa useita liitännäissairauksia ja suurentuneen maligniteettiriskin, jotka voivat aiheuttaa esteen keuhkonsiirrolle. Jos kyseessä ei ole alfa 1 -antitrypsiinin puutokseen liittyvä keuhkoahtaumatauti tai emfyseema, keuhkonsiirtokriteerit täyttävä suorituskyvyn ja keuhkofunktion alenema kehittyy vasta melko korkeassa iässä. Keuhkoahtaumatauti ei myöskään etene yhdenmukaisesti tai suoraviivaisesti loppuvaiheessaan, joten mortaliteettia on vaikeaa ennustaa pelkän obstruktion vaikeusasteen perusteella. Keuhkoahtaumatautipotilaan oikeaa keuhkonsiirtoajankohtaa arvioidaan BODE-indeksin avulla [212]. BODE-indeksi on työkalu keuhkoahtaumatautipotilaan ennusteen arvioimiseksi, ja siinä otetaan huomioon painoindeksi, obstruktion vaikeusaste (FEV 1, % viitearvosta), hengenahdistuksen aste (mmrc) ja 6 minuutin kävelytestin tulos [213]. Keuhkojen pienennysleikkauksessa (Lung Volume Reduction Surgery) poistetaan keuhkoista pahimmin tuhoutuneita alueita vaikeaa emfyseemaa sairastavilta. Volyymireduktiokirurgia ilmeisesti hyödyttää oikein valittuja potilaita [214] B. Vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavan hoidossa voidaan joutua harkitsemaan keuhkonsiirtoa, jos muilla hoitokeinoilla ei ole saavutettu suotuisaa vastetta ja potilaan elinaikaennuste on alle 2 vuotta. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa potilaanhengitystieoireet äkillisesti vaikeutuvat tavanomaisesta päivittäisestä vaihtelusta. Pahenemisvaiheessa lääkitystä joudutaan väliaikaisesti tehostamaan [1]. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen diagnoosi on kliininen, ja sen merkkejä ovat lisääntynyt hengenahdistus yskä mahdollisesti märkäiset yskökset. Taipumus pahenemisvaiheisiin on yksilöllinen. Kaikilla potilailla ei esiinny pahenemisvaiheita, mutta osalla pahenemisvaiheita on toistuvasti. Alentunut keuhkotoiminta (FEV 1 alle 50 % viitearvosta) suurentaa taudin pahenemisvaiheiden riskiä. Sairastettu pahenemisvaihe on seuraavan pahenemisvaiheen merkittävin riskitekijä. Tärkeimmät pahenemisvaiheita laukaisevista tekijöistä ovat hengitystieinfektiot (60 80 % tapauksista) [215]. Yksi mahdollinen tekijä toistuvien pahenemisvaiheiden aiheuttajana on hengitysteiden mikrobikolonisaatio. Potilaista 10 %:lla syynä on altistus ilmansaasteille. Pahenemisvaiheeseen ajautuneen potilaan Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä