Skitsofrenia on nuorella iällä alkava, usein

Katsaus Skitsofrenian yhteydessä esiintyvät muut psykiatriset häiriöt Hannu Koponen, Kristiina Moilanen ja Matti Isohanni Skitsofreniapotilaat oirehtivat monimuotoisesti. Heillä esiintyvien masennus- ja ahdistustilojen sekä päihdehäiriöiden yleisyys ja vaikutukset psykoosin hoitoon ja ennusteeseen on opittu ymmärtämään viime vuosina paremmin. Samalla hoitoa on voitu suunnata paremmin potilaiden yksilöllisen kliinisen tilanteen mukaisesti. Tässä katsauksessa tarkastellaan skitsofreniapotilailla samanaikaisesti esiintyvien masennus-, ahdistus- ja päihdehäiriöiden esiintyvyyttä ja vaikutuksia hoitoon ja ennusteeseen. Skitsofrenia on nuorella iällä alkava, usein elinaikainen tauti, johon sairastuu noin 1 % väestöstä. Skitsofreniapotilailla esiintyy myös muiden psykiatristen häiriöiden diagnostiset kriteerit täyttäviä oireistoja. Tämä edellyttää usein hoitavan lääkärin huomiota ja toimenpiteitä. Psykoosivaiheen jälkeinen masennus on parhaiten tunnettu, mutta myös paniikkihäiriön, pakko-oireisen häiriön ja päihdehäiriöiden samanaikaista esiintymistä skitsofreniapotilailla on kuvattu. Joidenkin diagnoosien samanaikaista käyttöä rajoittaneet DSM-järjestelmän aiemmat versiot sekä psykiatristen häiriöiden tasodiagnostinen jaottelu psykooseihin, rajatiloihin ja neurooseihin pitivät näitä päädiagnoosiin eli skitsofreniaan liittyvinä oireina, mikä johti mm. tutkimus- ja hoitotulosten vaihtelevuuteen. Nykyinen kriteereihin perustuva psykiatrinen diagnostiikka antaa kuitenkin mahdollisuuden useamman samanaikaisen diagnoosin käyttöön ja siten potilaan tilan kattavaan kuvaukseen. Skitsofrenian kanssa samanaikaisesti esiintyvien muiden psykiatristen häiriöiden esiintymisluvut vaihtelevat huomattavasti (taulukko). Merkittävät erot johtuvat esiintyvyyden ilmoittamisesta eri aikaväleillä tai koko elämänkaaren aikana ja erilaisista diagnostisista kriteereistä. Bland ym. (1987) totesivat merkittäviä masennus- ja ahdistusoireita 85 %:lla avohoidossa olevista skitsofreniapotilaista. Psykiatrisessa sairaalassa hoidettavana olevilla vastaavien oireiden esiintyvyydeksi on todettu 20 58 % (Cassano ym. 1998, Hwang ja Bermanzohn 2001), mikä viittaa myös siihen, että muiden samanaikaisten sairauksien esiintyvyys voi olla erilainen avohoito- ja sairaalapotilailla. Blandin ym. (1987) tutkimuksessa vakavan masennustilan esiintyvyydeksi skitsofreniapotilailla todettiin 54,2 %. Pakko-oireisen häiriön ja paniikkihäiriön esiintyvyydet olivat 59,2 % ja 29,5 %. Bermanzohnin ym. (2000) aineistossa yksi tai useampi edellä mainituista häiriöistä todettiin 48,6 %:lla skitsofreniapotilaista. Suomalaisissa tutkimuksissa esiintyvyysluvut ovat olleet samaa luokkaa (Salokangas ym. 1997). Edellä mainitut häiriöt voivat edeltää psykoosien puhkeamista, ne ovat pitkäkestoisia, ja niiden esiintyminen saattaa olla yhteydessä skitsofrenian huonompaan ennusteeseen. Päihdehäiriöitä esiintyy noin 40 80 %:lla skitsofreniapotilaista, ja myös ne vaikuttavat oleellisesti hoidon toteutumiseen ja ennusteeseen. Skitsofreeniseen psykoosiin sairastuminen voidaan nähdä voimakkaasti traumatisoivana Duodecim 2003;119:43 9 43

Taulukko. Skitsofreniapotilaan muiden samanaikaisten psykiatristen häiriöiden esiintyvyys, merkitys ja mahdollinen hoito. Häiriö Esiintyvyys Merkitys Hoito (%) Paniikkihäiriö 20 32 terveyspalvelujen lisääntynyt käyttö, kognitiivinen terapia, serotoniiniselektiivinen itsemurhariski, päihdeongelmat masennuslääke, bentsodiatsepiini Pakko-oireinen häiriö 11 60 varhemmin alkava ja vaikeaoireisempi kognitiivinen tai käyttäytymisterapia, serotoniinipsykoosi, hoitoon reagoimattomuus selektiivinen masennuslääke, toisen polven tavallisempaa psykoosilääke Sosiaalisten tilanteiden 20 30 eristäytyminen ja elämänlaadun kognitiivinen terapia, serotoniiniselektiivinen pelko huononeminen masennuslääke, bentsodiatsepiini tai beetasalpaaja Masennus 7 75 enemmän psykoosin pahentumis- kognitiivinen tai interpersoonallinen terapia, vaiheita ja suurempi itsemurhariski masennuslääke, toisen polven psykoosilääke Päihdehäiriö 40 80 huonompi hoitomyöntyvyys ja serotoniiniselektiivinen masennuslääke, toisen ennuste, suurempi kuolleisuus polven psykoosilääke, tehostettu työryhmäpohjainen avohoito, muut päihdehuollon keinot tapahtumana, johon liittyy usein masennus- ja ahdistuneisuusoireita (Birchwood ym. 1993, Meyer ym. 1999), ja harhaoireiden subjektiivisesti koettu vaikeus saattaa myös selittää masennus- ja ahdistusoireiden esiintymistä (Emsley ym. 1999). Tässä katsauksessa kuvataan näiden häiriöiden esiintyvyyttä, tunnistamista ja huomioimista skitsofrenian hoidossa sekä niiden vaikutuksia potilaiden ennusteeseen. Masennus Skitsofrenian yhteydessä ilmenevien masennusoireiden esiintyvyys on vaihdellut välillä 7 75 % eri tutkimuksissa; keskimääräiseksi esiintyvyydeksi voidaan arvioida noin 25 % (Siris 1991). Esiintyvyyslukujen huomattava vaihtelu johtuu tutkimuksissa käytettyjen kriteerien erilaisuudesta. Ensimmäisenä vuonna psykoosivaiheen jälkeen masennusoireita on kuvattu esiintyvän noin viidenneksellä potilaista ja ensimmäisten kolmen vuoden aikana jopa 65 %:lla. Siten masennusoireita voi esiintyä pian avoimen psykoosijakson jälkeen, mutta myös varsinainen vakava masennustila saattaa liittyä skitsofreniaan (Birchwood ym. 1993). Skitsofreniapotilaalla näiden oireiden tunnistamista vaikeuttaa se, että osa masennusoireista (anhedonia eli mielihyväkokemuksen menetys, vähäenergisyys, tunne-elämän kapeutuminen) muistuttaa skitsofrenian negatiivisia oireita, kuten tunteiden latistumista ja puheen tuoton niukkenemista (Keefe ja McEvoy 2001). Samoin osa lääkehoitoon liittyneistä neurologisista ja psykologisista haitoista (akatisia, akinesia, väsymys, tarmottomuus) muistuttaa masennusoireita. Mainituista yhtäläisyyksistä huolimatta psykoosivaiheen jälkeistä masennushäiriötä pidetään itsenäisenä tilana, joka ei johdu psykoosilääkityksestä tai negatiivisten oireiden esiintymisestä (Birchwood ym. 1993). Skitsofreniapotilaan depressio-oireisto voi olla merkki huonommasta ennusteesta, koska masentuneilla skitsofreniapotilailla on todettu esiintyvän enemmän psykoosin uusiutumisvaiheita, ja masennushäiriö saattaa selittää jopa 80 % skitsofreniapotilaiden itsemurhavaarasta (Johnson 1988, Bartels ym. 1992, Birchwood ym. 1993, Heilä ym. 1999). Vaikka mielialahäiriöoireet ensimmäisen psykoosivaiheen yhteydessä voivat olla yhteydessä suotuisaan ennusteeseen (Emsley ym. 1999), on myöhemmin psykoosin aikana ilmaantuvia masennusoireita pidettävä edellä mainitun perusteella toimintakyvyn ja ennusteen kannalta kielteisinä. Tämä saattaa viitata siihen, että ensipsykoosien yhteydessä esiintyvät masennusoireet ovat etiologialtaan erilaisia kuin myöhemmin skitsofrenian yh- 44 H. Koponen ym.

teydessä tavattavat (Koreen ym. 1993). Pitempään sairastaneilla skitsofreniapotilaalla esiintyvät elämänhallintaongelmat voivat johtaa huonompaan elämänlaatuun ja masennushäiriön kehittymiseen (Huppert ym. 2001), kuten myös usein samanaikaisesti esiintyvät naimattomuus, työkyvyttömyys, yksinäisyys ja muu sosiaalisen pääoman niukkuus. Tällöin riittävän tukevan hoitosuhteen ja kuntoutustoimenpiteiden merkitys korostuu. Vuorovaikutuskeskeisten hoitojen (lähinnä tukea antava hoitosuhde ja yhteistyö perheen ja sosiaalisen verkon kanssa) lisäksi lääkitys on keskeisessä asemassa skitsofreniapotilaan masennushäiriön hoidossa. Jos oireistossa epäillään olevan mukana psykoosilääkityksen haittavaikutuksia, on siirtyminen toisen polven psykoosilääkkeen käyttöön perusteltua (Siris 2000, Koponen ja Lönnqvist 2001, Salokangas ym. 2001). Skitsofreniapotilaan masennuslääkehoidosta on tehty tutkimuksia trisyklisten masennuslääkkeiden, monoamino-oksidaasin estäjien ja selektiivisisten serotoniinin takaisinoton estäjien osalta. Eri tutkimuksissa käytetyt masennuslääkeannokset ovat olleet suunnilleen samat kuin vakavan masennustilan yhteydessä käytetyt. Siriksen ym. (1987 ja 1994) tulosten mukaan psykoosinjälkeisen masennushäiriön hoito imipramiinilla paitsi lievitti masennusoireita myös suojasi psykoosin uusiutumiselta. Uudempia serotoniin takaisinoton estoon perustuvia masennuslääkkeitä (SSRI) pidetään nykyään vähäisempien haittojen vuoksi suositeltavampina kuin trisyklisiä valmisteita (Suomen Psykiatriyhdistys ry. 2001). Masennuslääkkeiden käyttöön psykoosipotilailla on liitetty psykoosioireiden pahenemisen vaara, mutta useissa tutkimuksissa masennuslääkitystä on voitu käyttää skitsofreniaan liittyvien affektiivisten, negatiivisten ja aggressio-oireiden hoidossa samanaikaisen psykoosilääkityksen kanssa turvallisesti ilman psykoosioireiston pahentumista (Siris ym. 1987 ja 1994, Silver ja Nassar 1992, Vartiainen ym. 1995, Taiminen ym. 1997, Jockers-Scherubl ym. 2001). Hoitotulos on ollut parempi avohoitopotilailla ja niillä, joilla ei ole esiintynyt avointa harhaisuutta (Siris 2000, Hwang ja Bermanzohn 2001). Masennuslääkkeiden vaikutus saattaa välittyä useamman mekanismin kautta, koska ne voivat muun muassa salvata psykoosilääkkeiden aineenvaihduntaa ja johtaa suurempiin lääkepitoisuuksiin ja siten tehokkaampaan hoitovasteeseen (Koponen ym. 1996). Lisäksi masennuslääkkeiden aiheuttama beeta-adrenergisten reseptoreiden epäherkistyminen voi vähentää dopamiinivälitteistä hermotoimintaa ja psykoosioireiden esiintymistä (Siris ym. 1994). Skitsofreniapotilaiden lisäksi useissa hoitotutkimuksissa on ollut mukana myös skitsoaffektiivisesta häiriöistä kärsiviä, joiden vaste esimerkiksi toisen polven psykoosilääkehoitoon on ollut samanlainen kuin skitsofreniapotilailla (Tollefson ym. 1997, Volavka ym. 2002). Kuitenkin hoidettaessa skitsoaffektiivisesta häiriöstä kärsiviä, joilla on esiintynyt aiemmin maniavaiheita, voidaan tarvita myös mielialaa tasaavaa lääkitystä (Miller ym. 1999). Pakko-oireinen häiriö Pakko-oireiden kuten erilaisten pakkoajatusten ja pakkotoimintojen esiintyminen samanaikaisesti skitsofreniaoireiden kanssa on tunnettu pitkään. Tutkimuksissa niiden esiintyvyysluvut ovat vaihdelleet välillä 1,1 59,2 % (Bland ym. 1987) ja olleet tavallisimmin noin 15 30 % (De Haan ym. 2002, Craig ym. 2002). Erityisesti aggressiiviset ja saastaisuuteen liittyvät pakkoajatukset voivat muistuttaa harha-ajatuksia. Potilas kuitenkin tunnistaa yleensä pakkoajatukset ja -toiminnot itselleen vieraiksi, joskin myös huonosti tunnistettuja pakko-oireisen häiriön muotoja tavataan. Pakko-oireiden esiintyminen skitsofrenian yhteydessä voi viitata vaikeampaan häiriöön, koska näiden potilaiden psykoosi alkaa varhaisemmalla iällä, ja tällaiseen yhdistelmään liittyy huonompi ennuste kuin muilla skitsofreniapotilailla (Fenton ja McGlashan 1986). Pakko-oireita on todettu erityisesti potilailla, jotka eivät ole hyötyneet psykoosilääkehoidosta. Lisäksi joissain tutkimuksissa on havaittu jopa pakkooireiden lisääntymistä klotsapiini- ja olantsapiinilääkityksen aikana (De Haan ym. 2002). Varsinaisessa pakko-oireisessa häiriössä serotonii- Skitsofrenian yhteydessä esiintyvät muut psykiatriset häiriöt 45

nivälitteisen hermotoiminnan häiriötä pidetään keskeisenä, ja edellä kuvattu psykoosilääkkeiden käyttöön liittyvä pakko-oireiden lisääntyminen voi selittyä niiden serotoniinireseptoreja salpaavalla vaikutuksella. Skitsofrenian lisäksi pakko-oireisesta häiriöstä kärsivät potilaat saattavat tarvita erilaisten hoitomuotojen yhdistelmiä (psykoosilääkitys ja käyttäytymis- tai kognitiivis-behavioraalinen terapia tai psykoosilääkitys yhdistettynä SSRI-lääkkeeseen) (Bermanzohn ym. 1997). Pakko-oireista kärsivän skitsofreniapotilaan oireiden etiologiasta ja hoitovaihtoehdoista tarvitaan kuitenkin lisää kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia. Paniikkihäiriö ja sosiaalisten tilanteiden pelko Skitsofreniapotilaiden ahdistuneisuuden tunnistamista voi haitata kognitiivisten häiriöiden ja hajanaisuuden aiheuttama kommunikaation outous. Epidemiological Catchment Area -tutkimuksessa paniikkikohtauksia todettiin esiintyvän 28 63 %:lla skitsofreniapotilaista (Boyd 1986). Bermanzohnin ym. (2000) tutkimuksessa 10,8 %:lla diagnosoitiin paniikkihäiriö, ja Cutler ja Siris (1991) puolestaan totesivat paniikkikohtauksia 24,4 %:lla skitsofreniapotilaista, jotka kärsivät psykoosinjälkeisestä masennuksesta. National Comorbidity Surveyn tulokset viittaavat tässä potilasryhmässä useampien samanaikaisten psykiatristen häiriöiden kuten masennuksen ja traumaperäisen stressihäiriön esiintymismahdollisuuteen (Goodwin ja Davidson 2002). Viimeksi mainitun häiriön mahdollisuus voi johtua skitsofreniapotilaiden suuremmasta herkkyydestä erilaisille stressitekijöille, ja psykoosin puhkeamiseen liittyviä traumaperäisiä stressihäiriöitä on kuvattu (Myin-Germeys ym. 2002). Yleisyytensä lisäksi ahdistuneisuusoireet ovat merkittäviä myös siksi, että ne voivat olla merkki uhkaavasta psykoosin uusiutumisesta. Lisäksi ensimmäisen psykoosivaiheen yhteydessä todetut paniikkioireet ennustivat Craigin ym. (2002) tutkimuksessa positiivisten skitsofreniaoireiden eli harhaluulojen ja harhaaistimusten yleisempää esiintymistä kahden vuoden seurannassa. Sosiaalisten tilanteiden pelkoon liittyvät oireet alkavat usein nuorella iällä ja saattavat muistuttaa läheisesti paranoidisia oireita, minkä vuoksi niiden esiintymisen arviointi on vaikeaa erityisesti alkavan skitsofrenian yhteydessä. Samoin ennen avoimen psykoosioireiston ilmaantumista esiintyvä eristäytyvä tai psykoosipiirteinen persoonallisuus aiheuttaa usein merkittävää eristäytymistä ja sosiaalisissa tilanteissa ilmenevää ahdistuneisuutta, joka haittaa työtä tai sosiaalisia suhteita (Skodol ym. 2002). Argylen (1990) ja Zaraten (1997) tutkimuksissa 20 30 % sai sosiaalisten tilanteiden pelon diagnoosin skitsofreniadiagnoosin lisäksi. Skitsofreniapotilaiden sosiaalinen eristäytyneisyys voi myös osaltaan liittyä sosiaalisten taitojen puutteellisuuden lisäksi myös sosiaalisten tilanteiden pelkoon (Penn ym. 1994). Skitsofrenian yhteydessä esiintyvän paniikkihäiriön tai sosiaalisten tilanteiden pelon hoidosta ei ole käytettävissä riittävästi tutkimuksia suositusten antamiseksi näiden oireiden huomioimisesta skitsofrenian hoidossa. Kuitenkin kliinisen kokemuksen mukaan SSRI-lääkkeet, bentsodiatsepiinit ja beetasalpaajat voivat olla käyttökelpoisia kliinistä tilannetta vastaavan psykoosilääkityksen ja psykososiaalisten hoitomuotojen kuten kognitiivisen terapian lisäksi (Johns ja Thompson 1995, Lehman ym. 1998). Päihdehäiriöt Lääkkeiden ja päihteiden väärinkäyttö on tavallisin skitsofreniapotilailla todettava muu samanaikainen psykiatrinen häiriö. Sitä tavataan yleensä 40 80 %:lla skitsofreniapotilaista, ja ongelmakäyttö on tavallisempaa miehillä (Regier ym. 1990, Räsänen ym. 1998). Päihteiden väärinkäyttö vaikuttaa heikentävästi hoitotulokseen, pitkäaikaisennusteeseen ja kuolleisuuteen. Vaikea päihdeongelma on tavallisempi niillä potilailla, joiden päihteiden käyttö on alkanut ennen skitsofreniaan sairastumista (Buckley 1998). Skitsofreniapotilaan päihdeongelmien kehittymisessä on ilmeisen merkityksekästä päihteiden vaikutus mesolimbiseen dopamiinivälitteiseen mielihyvän säätelyjärjestelmään. Tästä syystä skitsofreniapotilaat saattavat olla erityisen herk- 46 H. Koponen ym.

kiä päihteiden vaikutuksille ja haittavaikutuksille. Päihteet näyttävät muun muassa lievittävän subjektiivisesti hankalia negatiivisia skitsofreniaoireita (Childress ym. 1999). Lisäksi skitsofreniaan noin kahdella kolmasosalla potilaista liittyvä kognitiivinen häiriö vähentää harkintakykyä ja voi vaikeuttaa suojautumista päihteiltä. Päihteiden käyttö on eräissä tutkimuksissa (Test ym. 1989) todettu keinoksi vähentää masennus- ja ahdistusoireita, yksinäisyyttä ja kyllästyneisyyttä sekä luoda sosiaalisia kontakteja. Skitsofreniapotilaiden tavallisin päihde on edelleen alkoholi, joka laukaisee myös tässä potilasryhmässä aistiharjoja ja harha-ajatuksia ja siten lisää psykoosista aiheutuvaa haittaa. Viime vuosina myös kannabinoidien, amfetamiinin ja opiaattien käyttö on lisääntynyt, ja nämä aineet saattavat aiheuttaa myös merkittäviä erotusdiagnostisia ongelmia erityisesti ensipsykoosipotilailla. Psykoosipotilaiden aikaisempaan hoitokäytäntöön liittynyt laajempi bentsodiatsepiinien käyttö on myös voinut johtaa bentsodiatsepiiniriippuvuuden kehittymiseen, joka tulee ottaa huomioon lääkitystä muutettaessa (Koponen ym. 1994). Vaikeasti päihdeongelmaisten skitsofreniapotilaiden käyvästä hoidosta ei ole olemassa hyvin tehtyjä kliinisiä tutkimuksia, mutta SSRI-lääkkeiden ja tehostetun työryhmäpohjaisen avohoidon käyttö on mahdollista muiden tavanomaisten päihdehuollon keinojen ohella. Alkoholinkäytöstä luopumista on myös mahdollista tukea disulfiraamilla. Hoidettaessa psykoosilääkkeillä päihteiden aiheuttamia vieroitusoireita ja psykoosioireiden pahentumisvaiheen hoidossa tulee muistaa näiden lääkkeiden kouristuskynnystä alentava vaikutus (Coffey ym. 1995). Skitsofrenian negatiivisten oireiden hoitoon tulee keskittyä erityisesti tässä potilasryhmässä, koska päihteet voivat vähentää niiden subjektiivista haittaavuutta. Siten myös toisen polven psykoosilääkkeiden käyttö näillä potilailla on perusteltua (Kopelowitz ym. 2000, Suomen Psykiatriyhdistys ry. 2001). Depressiivisten skitsofreniapotilaiden toimintakyky ja ennuste ovat osoittautuneet pitkäaikaisseurannassa huonommaksi kuin ei-depressiivisten potilaiden. Muiden samanaikaisten psykiatristen häiriöiden vaikutus skitsofreniapotilaan hoitoon ja ennusteeseen Skitsofreniaa pidetään monitekijäisenä häiriönä, jossa eräänä merkittävänä tekijänä on keskushermoston kehityksen säätelyhäiriö. Myöhemmin skitsofreniaan sairastuvilla on varhaiskehityksen aikana todettu poikkeavuuksia ja kehityksen viivästymiä, ja skitsofreniapotilaiden kuvantamistutkimuksissa on tullut esiin sikiöaikaisen kehityksen häiriytymiseen viittaavia hermoston kehityksen häiriöitä (Andreasen 1999, Byne ym. 2002). Myöhemmän elämänkaaren aikaisten tapahtumien lisäksi myös näiden hermoverkkojen välisten yhteyksien poikkeavuuden on esitetty voivan ilmetä psykoosioireiden lisäksi myös masennus- ja ahdistusoireina sekä tavallista suurempana herkkyytenä stressille (Myin-Germeys ym. 2002). Yli puolella skitsofreniapotilaista esiintyy samaan aikaan myös muita sairauksia. Paniikkihäiriön, sosiaalisten tilanteiden pelon, pakkooireisen häiriön tai päihdehäiriön samanaikainen esiintyminen saattaa edellä mainittujen tutkimusten perusteella olla tavallisempaa kuin näiden häiriöiden esiintyminen yksinään yleisväestössä yleensä. Koska tutkimuksia on tehty niukasti sellaisten skitsofreniapotilaiden hoidosta, joilla esiintyy myös jokin muu samanaikainen psykiatrinen häiriö, ei tuoreissakaan hoitosuosituksissa ole pystytty antamaan kattavia ohjeita näistä potilaista (American Psychiatric Association 1997, McEvoy ym. 1999, Miller ym. 1999, Suomen Psykiatriyhdistys ry. 2001, Kupfer ja Sartorius 2002). Taulukossa esitetyt ehdotukset hoitomenetelmiksi perustuvat epäsuorasti osin myös muilla potilasryhmillä tehtyihin tutkimuksiin. Koska osa tavanomaisten psykoosilääkkeiden haittavaikutuksista muistuttaa masennus- tai ahdistuneisuushäiriöissä tavattavia oireita, voidaan toisen polven psykoosilääkkeiden käyttöä näillä potilailla pitää ensisijaisena (Salokangas Skitsofrenian yhteydessä esiintyvät muut psykiatriset häiriöt 47

ym 2001). Suomessa hoidettiin vuonna 2001 39 % psykoosipotilaista toisen polven psykoosilääkkeillä (Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos, Suomen Lääketilasto 2001). Näiden lääkkeiden teho harhaoireisiin tulee esille 2 6 viikossa; masennus- ja ahdistuneisuusoireiin kohdistuvan vasteen esilletulo saattaa kestää kauemmin (Volavka ym. 2002). Tämän vuoksi vasteen riittävän pitkä seuranta ennen siirtymistä yhdistelmälääkitykseen on perusteltua. Depressiivisten skitsofreniapotilaiden toimintakyky ja ennuste ovat osoittautuneet pitkäaikaisseurannassa huonommaksi kuin ei-depressiivisten potilaiden (Heilä ym. 1999, Jin ym. 2001). Masennuslääkkeiden ja masennukseen hoitoon kehitettyjen psykososiaalisten hoitomuotojen laajempi käyttö tässä potilasryhmässä edellyttää kuitenkin lisätutkimuksia. Skitsofreniapotilaiden ahdistuneisuuden hoidosta masennuslääkkeillä, beetasalpaajilla tai bentsodiatsepiineilla ei myöskään ole käytettävissä riittävästi kontrolloituja kliinisiä lääketutkimuksia (Johns ja Thompson 1995, Lehman ym. 1998). Myös samanaikaisesta päihderiippuvuudesta kärsivien potilaiden hoito on vaikea ja vaikeasti tutkittava kliininen ongelma. Skitsofreniasta ja muusta samanaikaisesta psykiatrisesta häiriöstä kärsivien hoito on vaativaa; näiden potilaiden hoitomyöntyvyys ja hoitotulokset ovat olleet huonompia kuin muiden skitsofreniapotilaiden (Cassano ym. 1998). Heidän hoidossaan tarvitaan lääkityksen lisäksi tukevien psykososiaalisten hoitomuotojen käyttöä. Luottamuksellinen ja pitkäkestoinen hoitosuhde, riittävä ajankäyttö, potilaan kattava arviointi ja ohjaus sekä yhteistyöneuvottelut eri hoitotahojen kesken ovat keskeisiä toimintamuotoja, samoin yhteistyö potilaan perheen ja sosiaalisen verkon kanssa (Salokangas ym. 2001). Spesifisemmistä psykoterapeuttisista hoidoista muun muassa kognitiivisen, interpersoonallisen tai käyttäytymisterapian keinoin on tehty tutkimuksia, mutta näiden hoitomuotojen käyttö skitsofreniapotilaan muiden psykiatristen häiriöiden hoidossa edellyttänee niiden jatkokehittelyä. Lisäksi tehostettu työryhmäpohjainen avohoito ja muut työryhmätyöskentelyn muodot edellyttävät myös riittävää henkilöstöä ja koulutusta. Kirjallisuutta American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154(Suppl 4):1 63. Andreasen N. An unitary model of schizophrenia: Bleuler s»fragmenter Phrene» as schizencephaly Arch Gen Psychiatry 1999; 56:781 7. Argyle N. Panic attacks in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1990;157:430 3. Bartels SJ, Drake RE, McHugo GJ. Alcohol abuse, depression and suicidal behavior in schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149:394 5. Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB, ym. Are some neuroleptic-refractory symptoms of schizophrenia really obsessions. CNS Spectrums 1997;2:51 7. Bermanzohn PC, Porto L, Siris SG, ym. Hierarchical diagnosis of chronic schizophrenia: a clinical study of co-occurring syndromes. Schizophr Bull 2000;26:519 27. Birchwood M, Mason R, Macmillan F, ym. Depression, demoralization and control over psychotic illness: a comparison of depressed and non-depressed patients with chronic psychosis. Psychol Med 1993;23:387 95. Bland RC, Newman SC, Orn H. Schizophrenia: lifetime morbidity in a community sample. Acta Psychiatr Scand 1987;75:383 91. Boyd JH. Use of mental health services for the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1986;143:1569 74. Buckley PF. Substance abuse in schizophrenia; A review. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 3):26 30. Byne W, Buchsbaum MS, Mattiace LA, ym. Postmortem assessment of thalamic nuclear volumes in subjects with schizophrenia. Am J Psychiatry 2002;159:59 65. Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Rucci P, Dell Osso L. Occurrence and clinical correlates of psychiatric comorbidity in patients with psychotic disorders. J Clin Psychiatry 1998;59:60 8. Childress AR, Mozley PD, McElgin W, Fitzgerald J, Reivich M, O Brien CP. Limbic activation during cue-induced cocaine craving. Am J Psychiatry 1999;156:11 8. Coffey CE, Lucke J, Weiner RD, ym. Seizure treshold in electroconvulsive therapy. I. Initial seizure treshold. Biol Psychiatry 1995;37:713 20. Craig T, Hwang MY, Bromet EJ. Obsessive-compulsive and panic symptoms in patients with first-admission psychosis. Am J Psychiatry 2002;159:592 8. Cutler J, Siris SG.»Panic-like» symptomatology in schizophrenic and schizoaffective patients with postpsychotic depression: observations and implications. Compr Psychiatry 1991;32:465 73. De Haan L, Beuk N, Hoogenboom B, Dingemans P, Linszen D. Obsessivecompulsive symptoms during treatment with olanzapine and risperidone: a prospective study of 113 patients with recent-onset schizophrenia or related disorders. J Clin Psychiatry 2002;63:104 7. Emsley RA, Oosthuizen PP, Joubert AF, Roberts MC, Stein DJ. Depressive and anxiety symptoms in patients with schizophrenia and schizophreniform disorder. J Clin Psychiatry 1999;60:747 51. Fenton WS, McGlashan TH. The prognostic significance of obsessivecompulsive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 1986;143: 437 41. Goodwin R, Davidson L. Panic attacks in psychosis. Acta Psychiatr Scand 2002;105:14 9. Heilä H, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Marttunen M, Lönnqvist JK. Suicide victims with schizophrenia in different phases and adequacy of antipsychotic medication. J Clin Psychiatry 1999;60:200 8. Huppert JD, Weiss KA, Lim R, Pratt S, Smith TE. Quality of life in schizophrenia: contributions of anxiety and depression. Schizophr Res 2001;51:171 80. Hwang MY, Bermanzohn PC. Schizophrenia and comorbid conditions. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001. Jin H, Zisook S, Palmer BW, Patterson TL, Heaton RK, Jeste DV. Association of depressive symptoms with worse functioning in schizophrenia: a study in older outpatients. J Clin Psychiatry 2001;62: 797 803. Jockers-Scherubl MC, Godemann F, Pietzcker A. Negative symptoms of 48 H. Koponen ym.

schizophrenia are improved by paroxetine added to neuroleptics: a pilot study. J Clin Psychiatry 2001;62:573. Johns CA, Thompson JW. Adjunctive treatments in schizophrenia: pharmacotherapies and electroconvulsive therapy. Sch Bulletin 1995; 21:607 19. Johnson DAW. The significance of depression in the prediction of relapse in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1988;152:320 3. Keefe RES, McEvoy JP. Negative symptom and cognitive deficit treatment response in schizophrenia. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001. Kopelowitz A, Sarate R, Tripodis K, Gonzales V, Mintz J. Differential efficacy of olanzapine for deficit and nondeficit negative symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:987 93. Koponen HJ, Lepola U, Leinonen E. Benzodiazepine-alcohol withdrawal seizures occurring during buspirone treatment. A case report. Nord J Psychiatry 1994:48:187 8. Koponen HJ, Leinonen E, Lepola U. Fluvoxamine increases the clozapine serum levels significantly. Eur Neuropsychopharmacol 1996:6:69 71. Koponen H, Lönnqvist J. Psykoosilääkkeet. Hoidon periaatteet. Lääkelaitos, KELA, Kapseli 29, Tampere 2001. Koreen AR, Siris SG, Chakos M, Alvir J, Mayerhoff D, Lieberman J. Depression in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1993;150: 1643 8. Kupfer DJ, Sartorius N. The usefulness and use of second-generation antipsychotic medications. Curr Opin Psychiatry 2002:15(Suppl. 1):S1 S51. Lehman AF, Steinwachs DM, and the co-investigators of the PORT project. At Issue: Translating research into practice: The schizophrenia patient outcomes research team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998;24:1 10. Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos. Suomen lääketilasto 2001. Helsinki: Edita 2002. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. The expert consensus guideline series. Treatment of schizophrenia 1999. J Clin Psychiatry 1999; 60(Suppl 11):1 80. Meyer H, Taiminen T, Vuori T, Aijala A, Helenius H. Posttraumatic stress disorder symptoms related to psychosis and acute involuntary hospitalization in schizophrenic and delusional patients. J Nerv Ment Dis 1999;187:343 52. Miller AL, Chiles JA, Chiles JK, Crismon LM, Rush J, Shon SP. The Texas medication algorithm project (TMAP): schizophrenia algorithms. J Clin Psychiatry 1999:60:649 57. Myin-Germeys I, Krabbendam L, Jolles J, Deelspul PA, van Os J. Are cognitive impairments associated with sensitivity to tress in schizophrenia? An experience sampling study. Am J Psychiatry 2002; 159:443 9. Penn DL, Hope DA, Spaulding W, ym. Social anxiety in schizophrenia. Schizophr Res 1994;11:277 84 Regier DA, Farmer ME, Rae DS, ym. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuses. J Am Med Assoc 1990; 264:2511 8. Räsänen P, Tiihonen J, Isohanni M, Rantakallio P, Lehtonen J, Moring J. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior: a 26-year follow-up study of an unselected birth cohort. Schizophr Bulletin 1998;24:437 41. Salokangas RKR, Honkonen T, Saarinen S. Psykiatristen sairaansijojen väheneminen ja skitsofreniapotilaiden selviytyminen II. Kotiutettujen skitsofreniapotilaiden psykososiaalinen selviytyminen. Suom Lääkäril 1997;52:2811 8. Suomen Psykiatriyhdistys ry. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2001;117:2640 57. Silver H, Nassar A. Fluvoxamine improves negative symptoms in treated chronic schizophrenia: An add-on double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 1992;31:698 704. Siris SG. Diagnosis of secondary depression in schizophrenia: implications for DSM-IV. Schizophr Bull 1991;17:75 98. Siris SG, Morgan V, Fagerström R, ym. Adjunctive imipramine in the treatment of postpsychotic depression: a controlled trial. Ach Gen Psychiatry 1987;44:533 9. Siris SG, Bermanzohn PC, Mason SE, ym. Maintenance imipramine for secondary depression in schizophrenia: a controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1994;51:109 15. Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of»atypical» antipsychotic agents. Am J Psychiatry 2000;157:1379 89. Skodol AE, Gunderson JG, McGlashan TH, ym. Functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder. Am J Psychiatry 2002;159:276 83. Taiminen T, Syvälahti E, Saarijärvi S, ym. Citalopram as an adjuvant in schizophrenia: further evidence for a serotonergic dimension in schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol 1997;12:31 5. Test MA, Wallisch LS, Allness DJ, Ripp K. Substance use in young adults with schizophrenic disorders. Schizophr Bull 1989;15:465 76. Tollefson GD, Beasley CM, Tran PV, ym. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia, schizoaffective and schizophreniform disorders: Results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997;154:457 65. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A, ym. Citalopram, a selective serotonin reuptake inhibitor, in the treatment of aggression in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1995:91:348 51. Volavka J, Czobor P, Sheitman B, ym. Clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in the treatment of patients with chronic schizophrenia and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:255 62. Zarate R. The comorbidity between schizophrenia and anxiety disorders. 31th annual meeting of the Association for the Advancement of Behavioral Therapy, Florida, 1997. HANNU KOPONEN, professori, ylilääkäri hannu.koponen@reimari.net OYS:n psykiatrian klinikka ja Lapin sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue Totontie 9 97145 Totonvaara KRISTIINA MOILANEN, erikoislääkäri MATTI ISOHANNI, professori OYS:n psykiatrian klinikka PL 5000, 90014 Oulun yliopisto Skitsofrenian yhteydessä esiintyvät muut psykiatriset häiriöt 49