Katsaus TIINA LAINE Suomessa sairastuu vuosittain syöpään noin 130 lasta. Lasten syöpien hoito ja ennuste ovat erilaiset kuin aikuisten, ja 75 % lapsipotilaista paranee pysyvästi. Syövän yhdistelmähoito koostuu leikkauksesta, sädehoidosta ja solunsalpaajalääkityksestä. Hoidot ovat nykyisin yhä yksilöllisempiä: huonoennusteisten tautimuotojen hoito on tehostunut, ja toisaalta jättiannoksiset solunsalpaajalääkitykset ja luuytimensiirrot ovat lapsilla osa rutiinihoitoa. Munasarja vaurioituu herkästi sytotoksisten hoitojen vaikutuksesta, ja pysyvän tervehtymisen hintana voi olla munasarjan toiminnan loppuminen ja lapsettomuus. Prepubertaalisilla tytöillä ainoa keino suojata sukupuolirauhasia on pakastaa munasarjakudosta ennen hoitoja. Munasarjakudoksen pakastus ja transplantaatio ovat jo johtaneet ensimmäisen elävän lapsen syntymiseen näin hoidetulle naiselle. Tässä katsauksessa käsitellään nuoren tytön hedelmällisyyden säilyttämiseen liittyviä erityispiirteitä. S uomessa sairastuu vuosittain syöpään noin 130 150 lasta. On arvioitu, että vuoteen 2010 mennessä yksi 250 aikuisesta on sairastanut lapsena syöpää ja tervehtynyt siitä (Donnez ym. 2004). Lasten pahanlaatuisten tautien hoito ja ennuste ovat varsin erilaiset kuin aikuisten. Useimmat lasten syövät ovat mesodermaalista alkuperää, ja ektodermaalista alkuperää olevia kasvaimia esiintyy vain satunnaisesti. Lasten syövät ovat yleensä varsin herkkiä solunsalpaajalääkitykselle, ja siksi 75 90 % lasten syövistä paranee pysyvästi. Kliininen kokemus on osoittanut, että lapset sietävät syövän hoitoja paremmin kuin aikuiset, koska heidän aineenvaihduntansa on vilkkaampaa ja lääkkeiden ja toksisten aineiden poisto elimistöstä tehokkaampaa. Nuorella elimistöllä on hyvä uusiutumiskyky, ja lapsi selviää vaikeistakin komplikaatioista helpommin kuin aikuinen. Hoidot ovat nykyisin yhä yksilöllisempiä: lievempien tautimuotojen hoito on keventynyt ja toisaalta huonoennusteisten tehostunut. Jättiannoksiset solunsalpaajahoidot, joihin voidaan liittää koko kehon sädetys, Duodecim 2005;121:971 7 autologinen luuytimensiirto tai perifeeristen kantasolujen siirto, ovat lapsilla jo osa vaikeimpien syöpätautien rutiinihoitoa. Voimaperäisen lääkityksen toteuttamisessa auttavat pitkälle kehittyneet tukihoidot, jotka mahdollistavat aikaisempaa paljon intensiivisemmän tavanomaisen solunsalpaajalääkityksen (Saarinen 1993). Syövän hoitojen vaikutukset munasarjaan Munasarja vaurioituu herkästi sädehoidon ja solunsalpaajien vaikutuksesta (Larsen ym. 2003). Jo alle 2 Gy:n sädeannos tuhoaa puolet munasoluista (Wallace ym. 2003). Solunsalpaajista alkyloivat aineet ovat erityisen haitallisia munasarjoille. Yhdistelmähoitojen vaikutukset voivat olla kumulatiivisia, eikä kaikkia vaikutusmekanismeja ja interaktioita tunneta. Allogeeninen luuytimensiirto on suurempi riski munasarjojen toiminnalle kuin autologinen siirto (Tauchmanova ym. 2003). Allogeenisen luuytimensiirron jälkeen keskeinen sairastuvuuden aiheuttaja on akuutti ja krooninen käänteishyljintä. Siinä luovuttajan T-lymfosyytit hyökkäävät saajan 971
kudosta vastaan, mikä voi näkyä ihottumana, maksavauriona, ripulina tai verenkuvan muutoksina. Käänteishyljintä ja sen hoidoksi käytetty voimakas immunosuppressiivinen lääkitys voivat johtaa monen elimen vaurioitumiseen. Krooninen käänteishyljintä lisää munasarjavaurion riskiä entisestään, todennäköisesti immunologisten mekanismien välityksellä (Tauchmanova ym. 2003, Hovi ym. 2004). Munasarjan tehtävät ja munasarjakudoksen pakastuksen tavoitteet Munasarjalla on kaksi tärkeää tehtävää: hedelmöityskykyisten munasolujen ja hormonien tuotanto. Hormonit vaikuttavat auto- ja parakriinisesti munasarjassa ja endokriinisesti muissa elimissä, joista tärkeimmät ovat luusto, keskushermosto ja verenkiertoelimistö. Kun munasarjakudosta pakastetaan, tavoitteena on paitsi hedelmöityskyvyn myös rauhasen hormonitoiminnan säilyminen mahdollisimman pitkään (Falcone ym. 2004). Duodecim-lehdessä on hiljattain käsitelty mahdollisuuksia säilyttää syöpäpotilaan hedelmällisyys (Inki ja Tinkanen 2003), ja tämän katsauksen tarkoituksena on pohtia nuoren tytön munasarjan toiminnan säilyttämiseen liittyviä erityispiirteitä. Tuoreen munasarjakudoksen transplantaatio kuvattiin jo vuonna 1906 (Morris). Toimenpide johti tällöin raskauteen ja elävän lapsen syntymään. 1950-luvulta lähtien kehitetyt solunsuoja-aineet (kryoprotektantit) ovat mahdollistaneet kudosten pakastamisen ja säilyttämisen. Munasolujen pakastukseen liittyy erityisongelmia, jotka johtuvat munasolun suuresta koosta, runsaasta vesipitoisuudesta ja kromosomiston järjestymisestä meioottiseen sukkulaan. Yksittäisten pakastettujen munasolujen hedelmöittyminen on heikompaa kuin tuoreiden munasolujen. Syynä on ilmeisesti munasoluja ympäröivän zona pellucida -glykoproteiinivaipan kovettuminen ja munasolujen sytoplasmarakenteiden vaurioituminen. Munasarjakudoksen pakastuksessa pyritään hedelmällisyyden ja hormonitoiminnan säilyttämiseen sellaisilla potilailla, joilta munasoluja ei ole mahdollista kerätä (taulukko 1). Munasarjassa ilmentyy runsaasti erilaisia angiogeneettisten tekijöiden geenejä, mitä voidaan pitää fysiologisena etuna istutettaessa munasarjakudosta takaisin. Fysiologinen etu nuoren potilaan kudosta pakastettaessa on lisäksi se, että kudos sisältää runsaasti primordiaalifollikkeleita, jotka kestävät hyvin pakastusta ja sulatusta. Primordiaalimunasolujen pinta-alan ja tilavuuden suhde on suuri ja metabolinen aktiivisuus vähäistä, eikä niissä ole zona pellucidaa (kuva 1B). Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että munasarjakudoksen pakastus- ja sulatusprosessit tuhoavat vain pienen osan munarakkuloista. Suurin kudosvaurio syntyy hapenpuutteen seurauksena verisuonten uudismuodostuksen aikana kudoksen takaisinistutuksen jälkeen. Munasarjan siirto verisuoniliitoksen kanssa vähentäisi huomattavasti iskemia-reperfuusiovaurioita (Bedaiwy ja Falcone 2004), mutta toisaalta transplantaatio verisuoniliitoksen kanssa on huomattavasti vaativampi toimenpide kuin takaisinistutus ilman TAULUKKO 1. Mahdollisuudet naisen munasarjojen vähintään osittaisen toiminnan säilyttämiseen sytotoksisten hoitojen aikana. Menetelmä Käyttö Soveltuvuus Munasarjojen biokemiallinen suojaus Täysin kokeellista Tulevaisuudessa? Munasolujen keräys ja pakastus luonnollisen kierron keräys stimuloidun kierron keräys Kliinisessä käytössä lapsettomuuden hoidoissa Kliinisessä käytössä Aikuiset Aikuiset Alkioiden pakastus Kliinisessä käytössä Vakiintunut parisuhde, aikuiset Munasarjakudoksen pakastus Kliinisessä käytössä Lapset ja aikuiset Koko munasarjan pakastus Kokeellista Tulevaisuudessa lapset ja aikuiset? 972 T. Laine
KUVA. Hematoksyliini-eosiinivärjäys 33-vuotiaan naisen (A) ja nelivuotiaan tytön (B) munasarjakudoksesta. verisuoniliitosta. Nykyinen pakastustekniikka ei myöskään ole optimaalinen suuren kudospalan pakastukseen. Munasarjasta irrotetaan pala pakastusta varten yleensä laparoskooppisessa leikkauksessa. Kudospala kuljetetaan elatusaineessa laboratorioon, missä se pilkotaan pienempiin osiin ja pakastetaan useana eränä. Tulevaisuudessa paloja voidaan sulattaa monessa erässä. Pakastus ja sulatus tehdään kuten alkioiden pakastuksessa (Hovatta ym. 1996). Kun potilas toivoo raskautta, kudospalat transplantoidaan potilaaseen takaisin tarpeen mukaan useassa erässä, tai mahdollisesti munasolut kypsytetään tulevaisuudessa koeputkessa (taulukko 2). Syöpäpotilaan munasarjakudoksen transplantaatioon liittyvät ongelmat Pakastuksen ja sulatuksen jälkeen munasarjakudosta voidaan istuttaa takaisin joko alkuperäiselle paikalleen (ortotooppinen autotransplantaatio) tai muualle kehoon (heterotooppinen autotransplantaatio). Transplantaatio tehdään vasta raskautta toivottaessa, koska kudossiirteiden toimintaikä on rajallinen. Ortotooppisen transplantaation jälkeen normaali hedelmöit tyminen on mahdollista (Donnez ym. 2004). Useat tutkimusryhmät ovat transplantoineet munasarjakudosta heterotooppisesti, jolloin istutuspaikaksi on valittu esimerkiksi käsivarren tai vatsan ihon- TAULUKKO 2. Toimenpiteet munasarjakudoksen pakastuksen jälkeen. Menetelmä Edut Haitat Autotransplantaatio ortotooppisesti Autotransplantaatio heterotooppisesti Fysiologinen elintila siirteelle, spontaani raskaus mahdollinen Fysiologisempi elintila siirteelle, siirteen istutus ja seuranta helppoa Iskemiavauriot, syövän leviäminen? Iskemiavauriot, syövän leviäminen? Ksenotransplantaatio Ei syövän leviämisen riskiä Iskemiavauriot, eläinpatogeenit? Munasolujen kypsytys in vitro Ei syövän leviämisen riskiä Teknisesti vaativaa, kokeellista, onnistuuko esim. epigeneettinen kypsyminen? 973
alaiskudos (Oktay ja Buyuk 2004, Oktay ja Sonmezer 2004). Heterotooppisen transplantaation jälkeen munarakkuloita kypsytetään hormonien avulla, minkä jälkeen munasolut kerätään punktoimalla ja hedelmöitetään koeputkessa. Syöpäpotilaan autotransplantaatioon liittyy kuitenkin riski pahanlaatuisten solujen siirrosta ja syövän uusiutumisesta. Eläinkokeissa transplantoidun munasarjasiirteen mukana saajaeläimeen on siirtynyt lymfooma (Shaw ym. 1996). Tämän jälkeen useissa tutkimuksissa on osoitettu, että ainakaan Hodgkinin taudissa syövän uusiutuminen ei ole riski (Kim ym. 2001, Radford ym. 2001, Kim 2003, Radford 2004). Munasarjan etäpesäkkeen riski on suurin leukemioissa, neuroblastoomassa ja Burkittin lymfoomassa (Sonmezer ja Oktay 2004). Pakastetun ja sulatetun kudoksen takaisinistutus eläimeen (ksenotransplantaatio) eliminoi riskin pahanlaatuisten solujen ja syövän siirtymisestä potilaaseen. Munarakkuloiden kypsymistä voidaan edistää ja nopeuttaa hormonihoidoilla samoin kuin autotransplantaation yhteydessä. Ksenotransplantaation riskinä on kuitenkin eläinperäisten patogeenien siirtyminen ihmiseen, eikä se ole nykyisin realistinen hoitovaihtoehto. Jäännöstaudin diagnosoimiseksi ja syövän siirtymisen ehkäisemiseksi tehdään paljon tutkimustyötä, ja tulevaisuudessa kudoksesta kyetään mahdollisesti erottelemaan pahanlaatuiset solut entistä tarkemmin (Schröder ym. 2004). Kehitteillä on myös menetelmiä, joissa epäkypsiä munasoluja kypsytetään eräänlaisissa hautomoissa vieraiden somaattisten solujen avulla. Pahanlaatuisen taudin siirtyminen estetään varmimmin vain siten, että munasoluja kypsytetään koeputkessa. In vitro -kypsytykseen liittyvät vaikeudet Mitä nuorempi potilas on munasarjakudosta pakastettaessa, sitä enemmän talletettava kudos sisältää pakastuksen hyvin kestäviä primordiaalimunasoluja (kuva 1). Varhaisessa kasvuvaiheessa olevien munarakkuloiden kasvu antraalisiksi follikkeleiksi kestää normaalisti yli 85 päivää, primordiaalimunasolujen kehitys vielä pidempään. Näin pitkä kypsymisaika asettaa suuria haasteita varhaisten munasolujen kypsyttämiselle in vitro, ja toistaiseksi munasolun kypsytys kokonaisuudessaan ex vivo on onnistunut vain hiirellä (O Brien ym. 2003). Primordiaalimunasolut tarvitsevat alkuvaiheen kehitykseensä munasarjan tukisolukkoa eli stroomaa. Pitkän viljelyn aikana tukisolukon tila alkaa huonontua, munarakkuloiden kypsyminen estyy, ja vähitellen kudoksen solut kuolevat ohjelmoituneen solukuoleman mekanismilla (Otala ym. 2004). Sukusolun kypsyminen on erittäin monimutkainen prosessi. Se sisältää lukuisia erilaisia tapahtumia, joiden päämääränä on kyky jatkaa meioosia hedelmöityksen jälkeen (tuman kypsyminen) ja varmistaa alkionkehityksen ensimmäiset vaiheet huolehtimalla erilaisten solusyklin säätelijöiden oikea-aikaisesta ilmentymisestä ja kromatiinin uudelleen järjestymisestä (sytoplasman kypsyminen). Kolmas tärkeä kypsymistapahtuma on ns. epigeneettinen kypsyminen. Tunnetaan joukko geenejä, joiden luenta tapahtuu vain toiselta vanhemmalta perityistä kromosomeista. Tästä ilmiösta käytetään nimitystä geneettinen leimautuminen. Leimautumisen selittää sukupuolesta riippuva DNA:n metylaatio, joka vähentää geenien aktiivisuutta. Somaattisten solujen DNA:ssa on runsaasti metyloituneita emäksiä, mutta sukusolujen muodostuessa demetylaasientsyymit poistavat aluksi DNA:n metyyliryhmät. Myöhemmin sukusolujen erilaistuessa niiden geenit metyloituvat voimakkaasti uudestaan mutta siten, että siittiön ja munasolun metylaatioaste on osassa geenejä erilainen. Kaikki edellä mainitut kehitysvaiheet vaativat sukusolun ja sitä ympäröivien somaattisten solujen vuorovaikutusta ja usean eri tekijän oikea-aikaista ilmentymistä ja toimintaa, eikä ihmisen munasolujen kypsytys primordiaaliasteelta kypsäksi hedelmöityskykyiseksi munasoluksi ole toistaiseksi onnistunut. Tutkimus tällä haastavalla alalla on kuitenkin vilkasta (Hovatta 2004). Kehitysbiologian tutkimus ja syöpä - potilaiden hedelmällisyyden säilyttäminen Kehitysbiologian ja erityisesti kantasolututkimuksen yhtenä tärkeimpänä tavoitteena on op- 974 T. Laine
pia tuottamaan hallitusti soluja, jotka uusiutumis- ja erilaistumiskykynsä ansiosta kykenevät korvaamaan vanhenevaa tai vaurioitunutta solukkoa ja kudosta. Solukorvaushoitojen lisäksi kantasolut tulevat olemaan ratkaisevan tärkeitä tautien patogeneesin selvittämisessä: kantasoluihin voidaan siirtää sairaan solun tuma, jolloin solutason patogeneettisten mekanismien selvittäminen on mahdollista. Kaikissa elimissä on kantasoluja, mutta niiden määrä on vähäinen suhteessa erilaistuneisiin soluihin. Kantasolujen erilaistuminen ja biologia tunnetaan vielä melko huonosti, toisaalta suuria edistysaskeleitakin on otettu. Kahden viime vuoden aikana kolme tutkimusryhmää on osoittanut, että alkion kantasoluista pystytään erilaistamaan sukusoluja (Hubner ym. 2003, Toyooka ym. 2003, Geijsen ym. 2004). Tällaisten kantasolujen käyttöä mm. hedelmättömyyden hoidossa on väläytelty (Surani 2004). Kliinisessä lääketieteessä ollaan vielä pitkällä»synteettisten sukusolujen» käytöstä lapsettomuuden hoidossa. Kantasolututkimus tulee kuitenkin auttamaan lisääntymislääketiedettä ja lisäämään tietoa erilaisten solujen myös sukusolujen ominaisuuksista, kasvusta ja kypsymisestä. Sukusolujen osalta erityisen mielenkiintoista ja tärkeää tulee olemaan geneettisen leimautumisen mekanismien tutkimus. Naisella munasolun kantasolu, primaarinen oosyytti, on viimeistään heti syntymän jälkeen pysähtynyt kehityksessään meioosin ensimmäiseen jakaantumiseen. Bostonilainen tutkimusryhmä (Johnson ym. 2004) on osoittanut, että hiiren munasarjassa olisi vielä postnataalikauden jälkeenkin jakaantumiskykyisiä sukusolujen kantasoluja. Tämä tutkimus on herättänyt hyvin paljon keskustelua ja kritiikkiäkin (Albertini 2004). Jos ihmisenkin munasarjassa olisi vastaavanlaisia soluja, munasarjakudoksen pakastuksen mahdollisuudet hormonitoiminnan ja hedelmällisyyden säilyttämiseksi olisivat aivan toiset kuin nyt. Jatkotutkimukset ovat tarpeen löydöksen varmistamiseksi ja sen merkityksen selvittämiseksi, mutta jo nyt tutkimus on oiva esimerkki siitä, miten nopeasti vanhat totuudet voivat muuttua historiallisiksi uskomuksiksi. Lisääntymislääketiede on yksi nopeimmin kehittyvistä lääketieteen aloista, ja sen saavutuksia tulee tarkastella kriittisin mutta samalla avoimin mielin (Wallace ym. 2004). Lapsen munasarjakudoksen pakastukseen liittyvät eettiset kysymykset Kun aikuinen sairastuu syöpään, pohditaan potilaan, hoitavan onkologin ja toivottavasti yhä useammin myös gynekologin kesken hedelmällisyyden säilyttämisen mahdollisuuksia ennen hoitojen aloitusta. Ratkaisuihin vaikuttavat aina naisen ikä ja synnytysten määrä, sairauden ennuste ja perhetilanne (Inki ja Tinkanen 2003). Ratkaisun tulee olla aina yksilöllinen. Kun nuo- Y D I N A S I A T Lasten syöpien hoito ja ennuste ovat erilaiset kuin aikuisilla, ja jopa 75 90 % lapsipotilaista paranee pysyvästi pitkälle kehittyneiden tukihoitojen avulla toteutettujen voimaperäisten lääkitysten, sädehoidon ja luuytimensiirron tai kantasolujen siirron turvin. Munasarja vaurioituu herkästi syövän hoitojen vaikutuksesta, ja pysyvän tervehtymisen hintana voi olla munasarjojen toiminnan loppuminen ja lapsettomuus. Ainoa keino suojata prepubertaalisen tytön sukupuolirauhasia on pakastaa munasarjakudosta ennen voimaperäisiä hoitoja. Munasarjakudoksen pakastus ja transplantaatio ovat johtaneet ensimmäisen elävän lapsen syntymiseen. Syövän mahdollinen siirtyminen transplantaation yhteydessä, primordiaalisen munasolun pitkä kypsymisaika ja kohdun sädeherkkyys ovat ongelmia, joiden ratkaisemiseksi tehdään paljon tutkimustyötä. 975
ri tyttö sairastuu syöpään, vaihtoehtoja hedelmällisyyden säilyttämiselle on huomattavasti vähemmän (taulukko 1) ja vaihtoehdoista tulee keskustella koko perheen kanssa. Alaikäisen potilaan vanhemmilla on luonnollisesti oikeus päättää nuoren asioista, mutta kuten muissakin tilanteissa nuoren mielipidettä on kuunneltava ja kunnioitettava. Lääkärin tehtävä on kertoa perheelle eri vaihtoehdoista, eikä luovutetun munasolun, sijaissynnyttäjän käytön, adoption ja sijaisvanhemmuuden vaihtoehtoja tule jättää keskusteluiden ulkopuolelle. Hoitopäätöksiä tehtäessä riskit ja hyödyt pitää punnita tarkoin. HYKS:n lasten ja nuorten sairaalassa syöpää sairastavien tyttöjen munasarjakudosta on pakastettu yhteistyössä Väestöliiton lapsettomuusklinikan kanssa vuodesta 1999 lähtien. Klinikassamme on pakastettu myös muutaman Turnerin oireyhtymää sairastavan tytön munasarjakudosta. Munasarjakudoksen pakastuksen edellytyksenä on, että syövän hoidot kliinisen kokemuksen perusteella johtavat todennäköiseen munasarjojen vaurioitumiseen, pakastettava kudos on hyvälaatuista ja perhe haluaa pakastusta saatuaan ennen toimenpidettä tiedot siitä ja myöhemmästä menettelystä. Keskusteluissa käydään kaikkien perheiden kanssa läpi myös adoption ja sijaisvanhemmuuden vaihtoehdot. Munasarjakudosta otetaan sairaalassamme laparoskooppisesti samalla, kun potilas nukutetaan luuydinpunktiota tai keskuslaskimokatetrin asennusta varten. Lapselta pakastetaan pala toista munasarjaa. Toiseen sukupuolirauhaseen ei kosketa lainkaan, ja toimenpiteen kohteena olevaa rauhasta jätetään paikalleen mahdollisimman paljon. Toimenpiteeseen ei ole liittynyt komplikaatioita. Näin toimien riskit on minimoitu ja sukupuolirauhasta käsitellään mahdollisimman vähän. * * * Lopuksi Kiitokset FT Marjut Otalalle aikuisen naisen munasarjan histologisesta leikkeestä. Kun tiedetään, että koko kehon sädehoito (10 12 Gy) yhdessä solunsalpaajahoidon kanssa johtaa yli 90 %:n todennäköisyydellä nuoren tytön sukupuolirauhasten tuhoutumiseen, voidaan kysyä, onko eettisesti oikein olla tallentamatta kudosta mahdollista myöhempää käyttöä varten. Toisaalta jos syöpä voidaan hoitaa lievimmillä hoidoilla, munasarjoihin ei kohdisteta invasiivisia toimenpiteitä. Lampaan hedelmällisyyden säilyttäminen munasarjakudosta pakastamalla ja autotransplantoimalla onnistui vuonna 1994. Nyt kymmenen vuotta myöhemmin munasarjakudoksen pakastus ja transplantaatio ovat johtaneet ensimmäisen elävän lapsen syntymiseen (Donnez ym. 2004). Tähänastiset pakastukset ja transplantaatiot on tehty noin 30-vuotiaille naisille, joilla primordiaalifollikkeleiden määrä on paljon pienempi kuin lapsilla (kuva). Tulevaisuudessa nähdään, miten prepuberteetissa pakastetut ja aikuisena transplantoidut kudospalat toimivat. Nuorin potilaamme on ollut alle vuoden ikäinen ja useat 3 5 vuoden ikäisiä, kun munasarjakudosta on pakastettu. Näillä tytöillä lasten hankinta tulee ajankohtaiseksi aikaisintaan noin 20 vuoden kuluttua. Munasarjan pakastuskestävyyttä ei ole testattu näin pitkiä aikoja. Siittiöiden tiedetään olevan elinkykyisiä vielä 21 vuoden pakastuksen jälkeen (Horne ym. 2004). Kohdun suojaamiseksi sytotoksisten hoitojen vaikutuksilta ei nykyisin ole juuri keinoja, joten haasteita riittää. Munasarjakudoksen pakastaminen ei takaa varmasti hedelmällisyyttä tai hormonitoiminnan palautumista näillä tytöillä, mutta ainakin heillä on yksi mahdollisuus enemmän kuin ilman pakastusta. Kirjallisuutta Albertini DF. Micromanagement of the ovarian follicle reserve do stem cells play into the ledger. Reproduction 2004;127:513 4. Bedaiwy MA, Falcone T. Ovarian tissue banking for cancer patients. Reduction of post-transplantation ischaemic injury: intact ovary freezing and transplantation. Hum Reprod 2004;19:1242 4. Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, ym. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004;364:1405 10. Falcone T, Attaran M, Bedaiwy MA, Goldberg JM. Ovarian function preservation in the cancer patient. Fertil Steril 2004;81:243 57. 976 T. Laine
Geijsen N, Horoschak M, Kim K, Gribnau J, Eggan K, Daley GQ. Derivation of embryonic germ cells and male gametes from embryonic stem cells. Nature 2004;427:148 54. Horne G, Atkinson AD, Pease EHE, ym. Live birth with sperm cryopreserved for 21 years prior to cancer treatment: case report. Hum Reprod 2004;19:1448 9. Hovatta O. Cryopreservation and culture of human ovarian cortical tissue containing early follicles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113 Suppl 1:S50 4. Hovatta O, Silye R, Krausz T, ym. Cryopreservation of human ovarian tissue using dimethylsulphoxide and propanediol-sucrose as cryoprotectants. Hum Reprod 1996;11:1268 72. Hovi L, Saarinen-Pihkala UM, Taskinen M, Wikstrom AM, Dunkel L. Subnormal androgen levels in young female bone marrow transplant recipient with ovarian dysfunction, chronic GVHD and receiving glukokortikoid therapy. Bone Marrow Transplant 2004;33:503 8. Hubner K, Fuhrmann G, Christenson LK, ym. Derivation of oocytes from mouse embryonic stem cells. Science 2003;300:1251 6. Inki P, Tinkanen H. Mahdollisuudet säilyttää syöpäpotilaan hedelmällisyys. Duodecim 2003;119:20 5. Johnson J, Canning J, Kaneko T, Pru JK, Tilly JL. Germline stem cells and follicular renewal in the postnatal mammalian ovary. Nature 2004;428:145 50. Kim SS. Ovarian tissue banking for cancer patients. To do or not to do? Hum Reprod 2003;18:1759 61. Kim SS, Radford J, Harris M, ym. Ovarian tissue harvested from lymphoma patients to preserve fertility may be safe for autotransplantation. Hum Reprod 2001;16:2056 60. Larsen EC, Muller J, Schmiegelow K, ym. Reduced ovarian function in long-term survivors of radiation and chemotherapy-treated childhood cancer. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5307 14. Morris R. A case of heteroplastic ovarian grafting, followed by pregnancy, and the delivery of a living child. Med Rec 1906;69:697 8. O Brien MJ, Pendola JK, Eppig JJ. A revised protocol for in vitro development of mouse oocytes from primordial follicles dramatically improves their developmental competence. Biol Reprod 2003;68:1682 6. Oktay K, Buyuk E. Ovarian transplantation in humans: indications, techniques and the risk of reseeding cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113 Suppl:S45 S47. Oktay K, Sonmezer M. Ovarian tissue banking for cancer patients. Fertility preservation, not just ovarian cryopreservetion. Hum Reprod 2004;19:477 80. Otala M, Mäkinen S, Tuuri T, ym. Effects of testosterone dihydrotestosterone and 17B-estradiol on human ovarian tissue survival in culture. Fertil Steril 2004;82:1077 85. Radford J. Autotransplantation of ovarian tissue and the risk of disease transmission. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113 Suppl: S48-S49. Radford JA, Lieberman BA, Brison DR, ym. Orthotopic reimplantation of cryopreserved ovarian cortical strips after high dose chemotherapy for Hodgkin s lymphoma. Lancet 2001;357:1172 5. Saarinen U. Miksi lapsi paranee syövästä niin hyvin 1990-luvulla? Duodecim 1993;109:926 32. Schröder CP, Timmer-Bosscha H, Wijchman JG, ym. An in vitro model for purging tumour cells from ovarian tissue. Hum Reprod 2004;19:1069 75. Shaw JM, Bowles J, Koopman P, Wood EC, Trounson AO. Fresh and cryopreserved ovarian tissue samples from donors with lymphoma transmit the cancer to graft recipients. Hum Reprod 1996;11:1668 73. Sonmezer M, Oktay K. Fertility preservation in female patients. Hum Reprod Update 2004;10:251 66. Surani MA. How to make eggs and sperm. Nature 2004;427:106 7. Tauchmanova L, Selleri C, De Rosa G, ym. Gonadal status in reproductive age women after haematopoietic stem cell transplantation for haematological malignancies. Hum Reprod 2003;18:1410 6. Toyooka Y, Tsunekawa N, Akasu R, Noce T. Embryonic stem cells can form germ cells in vitro. Proc Nat Acad Sci 2003;100:11457 62. Wallace WHB, Thomson AB, Kelsey TW. The radiosensitivity of the human oocyte. Hum Reprod 2003;18:117 21. Wallace WH, Anderson R, Baird D. Preservation of fertility in young women treated for cancer. Lancet 2004;5:269 70. TIINA LAINE, LT, erikoislääkäri tiina.laine@hus.fi HUS:n lasten ja nuorten sairaala, lastenendokrinologinen yksikkö ja Biomedicum Helsinki, lisääntymis- ja kehitysbiologian tutkimusohjelma